ОФТАЛМ РЕВЮ >>>>

19 Декември 2014

/Cone – rod  дистрофия/

Облашка М., E. Илиева, С. Мургова*, Р. Георгиев**

ГПСМП ДЛЛОЗ „Светлина“ –гр. София

*Очна клиника при МУ гр. Плевен

**МБАЛ „ Александровска“ – Очна клиника, гр. София

 

Резюме:

Cone – rod  дистрофиите (CRDs) са група наследствени заболявания, принадлежаща към пигментните тапето-ретинни дегенерации.  Състоянието засяга и двата вида фоторецептори – конусчета и пръчици, има прогресивен  ход и често води до слепота. Поради малкия брой болни  с CRD, както и поради генотипното и фенотипно разнообразие на заболяването  си позволяваме да представим един сравнително рядък казус на 34- годишен мъж с горепосочената ретинна дегенерация.

Ключови думи: тапето-ретинни дегенерации, дистрофия на конусчета и пръчици,  пигментна дегенерация, никталопия, дисхроматопсия

Summary:

Cone rod dystrophies (CRDs) (prevalence 1/40,000) are inherited retinal dystrophies that belong to the group of pigmentary retinopathies.  CRD is characterized by primary cone involvement, or, sometimes, by concomitant loss of both cones and rods.

We would like to present a rare case of a 34-year-old man with above mentioned degeneration, because of few number of patients with CRD and because of gene-typed and phenol-typed variety of the disease.

 

Key words: Tapeto-retinal degeneration,  Cone rod dystrophies, Retinitis pigmentosa, nictalopia, dischromatopsia.

 

Определение: Cone – rod  дистрофиите (CRDs) са група наследствени заболявания, принадлежаща към пигментните ретинопатии.  Състоянието засяга и двата вида фоторецептори – конусчета и пръчици, има прогресивен  ход и често води до слепота.

Описание /характеристики/: За удобство и прегледност в изложението, както и според появата и последователността на доминиращите симптоми, заболяването може да се раздели в два стадия.

 В първият стадий основният симтом е намаляване на зрителната острота, който се проявява още в първата декада на живота. Оптичната корекция с очила е незадоволителна.  Децата често имат втренчен поглед в опитите си да фокусират с парафовеоларни области от ретината, които са по-слабо увредени. Другите симптоми са нарушено цветоусещане /дисхроматопсия/ в различна степен и подчертано  абнормална свръхчувствителност към светлина /фотофобия и никтолопия/. В този начален стадий пациентите имат запазено периферно зрение и нямат трудости при придвижване.  /1,6,9 /

На този етап е важно  отдиференцирането на заболяването  от  макулните дистрофии - Stargardt, дистрофия на конусчетата и други по-редки заболявания на макулата /вж.ДД/. Вторият стадий се характеризира с прогресивна загуба на  периферно зрение и нощна слепота /хемералопия/. Симптомите настъпват  обикновено след 20-годишна възраст.  /6,9/

 Субективните оплаквания следват  логичинят ход на първична увреда на конусчетата и по-късното включване на пръчиците в патологичния процес. Според някои автори е възможна и едновременна увреда на двата вида фоторецептори. /1/ Тези случаи също се разглеждат като CRDs, макар, че имат частично припокриване с други нозологични единици /вж. ДД/.

Хистология: Хистологичните проучвания показват регионална загуба на фоторецептори и ретинен пигментен епител с акумулация на липофусцин. /8/

Честота: Средната честота на заболяването е 1/40 000, т.е. около 10 пъти по-рядко срещано от пигментния ретинит. /1, 6,9/

Асоциации: В литературата не намерихме описани системни заболявания, асоциирани с CRDs. CRDs, обаче могат да бъдат част от други синдроми /синдромна  CRD/ като Bardet-Biedl Syr,спиноцеребеларна атаксия тип 7, неврофиброматоза тип1./ 4,5,10/

Някои ектодермални заболявания включват в клиничната си картина CRD : автозомно – рецесивна амелогенезис имперфекта с CRD /Jalili Syr/, хипотрихоза с ювенилна макулна дистрофия и алопеция, spondylometaphyseal dysplasia  /1,4, 5,10,11 /

Метаболитни нарушения при които се наблюдава  CRDs са заболяването на Refsum /with phytanic acid abnormality/ и  Alport синдром. /1,4,5,10/

Генетичен профил: Не - синдромните   CRDs   са генетично хетерогенни – унаследяват се както  автозомно- доминтно така и автозомно-рецесивно и  Х-свързано. Според повечето проучвания до момента са установени  13 различни гени, свързани със  заболяването. /1,4, 5,9,10,11 /. Тези гени могат да бъдат класифицирани в няколко категории.

Към първата категория се отнасят гени, основно отговорни за CRDs.

Мутации в  CRX  / ген, кодиращ производството на протеин,  отговорен за развитието на фоторецепторите/ причинява 5-10% от автозомно-доминантната   CRD. Има съобщения за доминантна конгенитална амавроза на Leber и пигментен ретинит с късно начало, свързани с мутации в същия този ген.

Два други гена са намерени само при CRD: RIM1 /съобщен при фамилия с автозомно-доминанта CRD/ и  HRG4  /съобщен при друга фамилия с неопределен тип на унаследяване/.

Към втората категория се отнасят гени, основно отговорни за макулни дистрофии. Касае се основно за един ген ABCA4, включен в метаболизма на ретиноидите  и причиняващ  Stargardt.  Мутации в този ген са отговорни и за 30 до  60%  от случаите на  автозомно-рецесивна  CRD. Към тази категория се причисляват и мутации в  GUCA1A – ген кодиращ протеин, активиращ гуанилат-циклазата  /описан при фамилия с автозомно-доминантна CRD/, докато друг вид мутации в този ген причиняват дистрофия на конусчетата.

Към третата категория се отнасят 2 гена, основно откривани при пациенти с пигментен ритинит – RDS / доминантна  CRD / и RPGR  /Х-свързана CRD/.

Четвъртата категория включва гени, участващи в патогенезата на конгениталната амавроза на Лебер / LCA/ - RPGRIP1,  AIPL1, GUCY2D.

Все още съществуват множество засегнати локуси /описани при различини фамилии с CRD /, чийто гени остават  да бъдат клонирани и картографирани. Може би тук е мястото да отбележим и  приносът на българските учени от 2012г , установили нов локус за автозомно-доминантна CRD – 10q26. /5/

Както става ясно от гореизложените данни, множество от гените отговорни за появата на CRD са включени и в патогенетичните механизми на други ретинни дистрофии. Ясно е, че мутации в горепосочените гени причиняват тежки ретинни дистрофии, включително и CRD. Все още, обаче  не е ясно защо в някои фамилии, едни от членовете  имат пигментен ретинит или макулна дистрофия, а други със същите мутации в гените развиват CRD.

Диагноза:

Диагнозата се базира на  анамнеза,  изследване на очно дъно, данни от  електроретинограмата / ERG/ и по възможност  генетично типизиране . /1 6,9/

Офталмоскопия –  очното дъно в началния стадий  може да изглежда нормално. Най-често , обаче се установява макулопатия;  възможно е да липсват или да има слаби пигментни промени в ретинната периферия  до настъпване на напредналите стадии, при които се откриват  пигментни струпвания  тип остеокласти, изтъняване на съдовете, восъчно побледняване на ДЗН и ретинна атрофия.

Периметрия – при компютърна периметрия се установяват начални централни скотоми с единични разхвъряни периферни дефекти, последвани от обширни такива в късните стадии.

FA and FAF- демонстрират картина на различностепенна атрофична ретинопатия, започваща като макулопатия.

SD OCTпредлага визуализация на атрофичните зони

AOSLO  – неинвазивна in vivo техника, позволяваща количествено измерване на загубите на фоторецептори. /8/

ERG / full-field, multifocal/  - full-field  ERG  е ключов тест, особено за случайте без промени във фундуса в началните стадии. Показателно е първично и преимуществено засягане на фотопичните отговори и  по-късно настъпващи  скотопични промени.Значително са намалени амплитудите  на  a- и b-вълните. Мултифокалната ERG е полезна при проследяване функцията на централната ретина. /1,3/

Генетични изследвания – към настоящият момент системни молекуларни тествания не се извършват рутиннопоради изключителното генетично многообразие на заболяването. Много генетични лаборатории, обаче разполагат с  бързи и широкообхватни скрининг- техники, което  позволява търсенето на мутации в най-често засегнатите гени - ABCA4, CRX, GUC1A. Молекуларна диагноза може да бъде направена само за някои от гените, но генетичната консултация  винаги  е препоръчителна и резонна, особено с оглед  бъдещо поколение.

Пренаталната диагностика – амниоцентеза или биопсия на хорион , повдига етични въпроси и не е рутинна процедура при тези случаи.

Диференциална диагноза:

1.Пигментен ретинит /RP/ -типичен RP, RP с ранно включване на макулата, ранно начало на RP и късни стадии на RP.

От дидактична гледна точка е редно да се отбележи разликата с rod- сone  дистрофиите /пигментен ретинит/ при които  типичните първични пигментни промени  са в  пръчиците и именно тяхната увреда дава началния  симптом  - хемералопия. По-късно настъпва вторична загуба и на конусчета, отразяващо се на субективните усещания на пациента. В крайните фази клиничната картина и при двете тапето-ретинни дегенерации е еднаква, но качеството на живот и скоростта на прогресия на заболяването са различини и от съществено значение за пациентите. Клиничният ход  на CRDs  по правило е по-тежък и бърз в сравнение с  пигментния ретинит. /1,3,4,5/ Пациентите по-рано губят своята самостоятелност, поради драстично влошеното зрение.

2. Конгенитална амавроза на Лебер

3. Макулопатии  Stargardt, конусчева дистрофия

4. Стационарни заболявания на ретината като есенциална ахроматопсия – засегнати са само конусчетета, няма еволюция и промени в очното дъно.

Лечение, поддръжка и прогноза:

Днес в световен мащаб не съществува лечение, което да спре заболяването и да доведе до възстановяване на зрението.  В резултат на това зрителната прогноза е лоша. Терапевтичните мерки  целят забавяне хода на дегенерацията, третиране на усложненията и помощ на пациентите при  справяне  със социалната и психологическа страна на драстично влошеното зрение  /ако и когато те имат нужда от това/. /1,10/

Препоръчително е носенето на слънчеви очила и  при необходимост – специализирани корекционни средства за ниско зрение /телескопична корекция/.

Налице са научни  проучвания за приложението на антиоксиданти /в частност шафран/ и  интраокуларен имплант с цилиарен невротрофичен фактор при множество наследствени дегенерации, засягащи по един или друг начин функцията на фоторецепторите – пигментен ретинит, синдром на Usher type 2, конусчева дистрофия, начална  AMD. /2,7/ 

Прилага се и генна терапия при мишки  и кучета, без това за момента да е приложимо при хора.

Представяне на клиничен случай

Поради малкия брой болни  с  CRD, както и поради генотипното и фенотипно разнообразие на заболяването  си позволяваме да представим един сравнително рядък казус на 34- годишен мъж с гореописаната тапето-ретинна дегенерация.

При набирането на информацията за конкретния случай са използвани данни от клиничните офталмологични  и невроофталмологични прегледи на пациента и резултатите от нашите изследвания.

1. Офталмологичното изследване включва - анамнеза; зрителна острота и рефракция; биомикроскопия; оглед с триогледалната леща на Голдман; флуоресцеинова ангиография, FAF, ERG, цветоусещане.

2. Параклинични  изследвания.

3. Консултации с невроофталмолог, вирусолог  и консултация в очна клиника  в Хайделберг.

От анамнезата: С.К.А.,  мъж на 34г

От ранна детска възраст пациентът съобщава за проблем с цеветното виждане и изключителна чувствителност към слънчева светлина, достигаща до непоносимост. От 2006г забелязал значителни трудности при адаптация от тъмно към светло , а от 2г. – драстично влошаване на цветоусещането в сравнение с периода  1995- 2000г. С годините зрението бавно намалявало, без пациентът да си дава ясна сметка, колко точно вижда. От 2012г се появяват тъмни подвижни мътнини пред двете очи.

През всички изминали години на пациента са направени множество консултации от офталмолози и невроофталмолози. От проведените изследвания са констатирани: намалена зрителна острота с предписана оптична корекция /без практичиска употреба от пациента/; нарушено цветоусещане; ФА-промени в макула, диагностицирани като макулопатия или хориоретинит; ЕРГ – тапето-ретинна дегенерация. От консултациите с колеги -невролози и невроофталмолози  са  назначени съдоразширяващи медикаменти. Към м.март, 2013г пациентът не е наясно със състоянието си.

 

Офталмологичен статус:

Ортофория,  Ковър тест – без установъчни движения; без нистагъм

Визус за далече:

VOD=0.5 н.к

VOS=0.3 н.к

Рефракция след циклоплегия с цикложил 1%:

ДО:+2.5dsph +0.25dcyl 92

ЛО: +1.75dsph +1.0dcyl 89

Цветоусещане / Ishihara 's Test/ – нарушено

ТОД –  9 mmHg; ТОС - 11 mmHg

ПОС: без особености

ЗОС:  Оглед с триогледалната леща на Голдман - промените в двете очи са еднотипни : витреуси  с микрофибрилерна деструкция. Заден полюс – ДЗН – б.о, отонсително по-тесни съдове и макули без ясен фовеоларен рефлекс, шагренирани. В ретинните преиферии - силно раздвижен пигмент, без типични пигментни отлагания тип“ осеокласти“, екваториални друзи и дискретна  скрежовидна дегенерация.

На фиг.1 и 2 са представени офталмоскопският изглед на промените в задния полюс  и картината при автофлуоресценция; на фиг.3 и 4 е представена флуоресцеиновата ангиография.

11 Март 2014

А.Андреев, И.Боршуков, Д.Статева*, Д.Петрова, Р.Рангелова

СБАЛОБ „ДЕН“ – София,*Очна клиника – МУ Плевен

Deep Anterior Lamellar Keratoplasty. A surgical technique and preliminary clinical results

Specialized Eye Hospital “DEN” – Sofia, * Eye clinic-Medical University of Pleven

 

Резюме:

 През последните десет години съществува един постоянно нарастващ интерес към методите на ламеларната кератопластика, които позволяват да бъде третиран само увреденият слой на роговицатa Целта на настоящия доклад е да се опишат етапите и представят първите резултати от приложението на един нов   метод на  ламеларна кератопластика  – дълбока предна ламеларна кератопластика/DALK/

 За период от 18 месеца/март2012 – септември 2013/ в СБАЛОБ“ ДЕН“ – София са оперирани 5 болни/ 2 със стромална дистрофия, 3 с кератоконус/.Всички интервенции са извършени при локална анестезия от един хирург,който има значителен опит в пенетриращата кератопластика.

 Първите резултати от прилагането на дълбоката предна ламеларна каратопластика/“big bubble” техника/ показват, че методът е успешна алтернатива и има редица предимства пред перфоративната кератопластика в случаите, при които десцеметовата мембрана и ендотела не са увредени.Методът е много сложен и се  изискват значителни усилия за овладяването му дори от опитни корнеални хирурзи.

 

 

 

Over the last ten years there has been an increasing interest in lamellar keratoplasty methods which allow treatment only of the damaged layer of the cornea.

The aim of this report is to describe the stages and to present the first results of the application of a new method for lamellar keratoplasty – deep anterior lamellar keratoplasty (DALK).

During an 18-month period (March 2012 – September 2013) in Eye Clinic “Den” – Sofia 5 patients had surgery (2 with stromal dystrophy and 3 with keratoconus). All interventions were performed under local anesthesia by a single surgeon with significant experience in penetrating keratoplasty.

The first results of the application of deep anterior lamellar keratoplasty (“big bubble” technique) show that the method is a successful alternative and has a number of advantages over penetrating keratoplasty in cases with intact Descemet’s membrane and endothelium. The method is very complex and requires a significant amount of effort to be mastered even by experienced corneal surgeons.

Key words: DALK, lamellar keratoplasty,  penetrating keratoplasty

                                                                     

 

Пенетриращата кератопластика  по – вече от 100 години  е средство на избор за лечение на дефинитивните увреждания на роговицата, водещи до загуба на нейната прозрачност/26/.

През последните десет години съществува един постоянно нарастващ интерес към методите на ламеларната кератопластика, които позволяват да бъде третиран само увреденият слой на роговицатa/1,2,4,5,6,9,10,11,15.16,17,19,20,21,22,24/

 При дълбоката предна ламеларна кератопластика/DALK**/, увредените предни слоеве на стромата  се отстраняват и заменят с нов трансплантат, докато задните слоева на роговицата /десцеметова мембрана и ендотел/ остават интактни. Това е прави успешна алтернатива на пенетриращата кератопластика при лечението на напреднал кератоконус и предни форми на роговична дистрофии./7,8,18,23,26/

Показанията за DALK са: кератоконус, стромални дистрофии на роговицата, повърхностни и стромални роговични мътнини,ектазии след рефрактивна хирургия и др.Казано по друг начин: показани са всички увреждания, при които ендотела и десцеметовата мембрана са интактни. /3,7,8,14,26,27/

Целта на настоящия доклад е да се опишат етапите и представят първите резултати от приложението на един нов   метод на  ламеларна кератопластика   дълбока предна ламеларна кератопластика/DALK/

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ

За период от 18 месеца/март2012 – септември 2013/ в СБАЛОБ“ ДЕН“ – София са оперирани 5 болни/ 2 със стромална дистрофия, 3 с кератоконус/.Всички интервенции са извършени при локална анестезия от един хирург,който има значителен опит в пенетриращата кератопластика.

 

ХИРУРГИЧНА ТЕХНИКА

Хирургичната процедура е извършена според така наречената  “big bubble” техника на Anwar/1,2/ и поради дидактични причини е представена в четири етапа.

 

Първи етап

Роговицата на реципиента се трепанира на 80% от своята дебелина със 7мм или 7,25мм вакуум трепан на Hessburg-Barron (Katena, Denville, NJ ) или мануален трепан/Morya/. Пахиметрията на роговицата в мястото на трепанацията е определена предоперативно. В случаите със стромална дистрофия, трепанираният слой се отстранява с кресцент нож. При кератоконус това рядко  се прави, защото често дебелината на роговицата в централната част е на санитарния минимум. фиг.1

Фиг.1. Трепаниране на стромата


ОФТАЛМ РЕВЮ >>>>
31 Януари 2014

Катедра по офталмология, Детско очно отделение, УМБАЛ “Александровска” – МФ, София 


РЕЗЮМЕ

     Представят се резултати от проведен клинико-генеалогичен анализ на 18 пациенти – пробанди с аниридия, които са се обучавали в Училище за зрително увредени – София. Осемнадесетте пробанди произхождат от 15 семейства на 15 родословия. Общият брой на болните с аниридия е 34 души, на възраст от 6 г. до 46 г. При 13 пробанди (72,2 %) заболяването е фамилно изявено [при 11 – автозомно-доминантно (АД) и при 2 – автозомно-рецесивно (АР)]. При 5 пробанди (27,8 %) заболяването е спорадично. Освен аниридията, при конкретни болни бяха установени и други увреждания, както очни, така също и общи. 

     Вътрефамилното, както и междуфамилното проучване на фенотипа при конкретни болни потвърди наличието на широк клинико-генетичен полиморфизъм на организмово ниво при разглежданите пациенти с аниридия. 

Ключови думи: вродена аниридия, генеалогичен анализ, фенотип-генотип корелации




GENEALOGICAL ANALISIS OF PATIENTS WITH CONGENITAL BILATERAL ANIRIDIA 


Popova 

Department of Ophthalmology, Children ocular compartment

University Hospital "Alexandrovska" – Medical Faculty, Sofia 



ABSTRACT

     Presents the results of a clinical and genealogical analysis of 18 patients - probands with Aniridia, who have been trained in school for visually impaired - Sofia. Eighteen probands come from 15 families of 15 pedigrees. The total number of patients with Aniridia is 34, aged from 6 to 46 years. In 13 probands (72.2%) the disease is manifested family [in 11 - autosomal dominant (AD) and 2 - autosomal recessive       (AR)]. At 5 probands ( 27.8% ) the disease is sporadic. Aniridia except in specific patients identified other disabilities, eye, as well as general.

     Intrafamilial and interfamilial study of phenotype in specific patients confirmed the presence of a broad clinical and genetic polymorphism in Aniridia of organismal level.

Keywords: Congenital Aniridia, genealogical analysis, genotype - phenotype correlations  



ГЕНЕАЛОГИЧЕН АНАЛИЗ НА ПАЦИЕНТИ С ДВУСТРАННА ВРОДЕНА АНИРИДИЯ  


А. Попова 

Катедра по офталмология, Детско очно отделение, УМБАЛ “Александровска” – МФ, София  



     Въведение

     Генеалогичният метод е основен и класически метод в медицинската генетика, респективно в офталмогенетиката. Този метод дава възможност за ранна клинико-генетична оценка на фенотипа при индивиди с вродена, наследствена или предполагаемо наследствена патология, включително на очите, както и за своевременна диференциална диагностика, особено в случаите когато се касае за известен фенотип. 

     Огромният брой на описаните наследствени заболявания при човека (Autosomal, X-linked, Y-linked, mitohondrial) е много голям (22 166) и непрекъснато се увеличава, непрекъснато нарастваброя на новите описани случаи (OMIM, january 2014). Нараства и навлизането на нови технологии за ранна диагностика, включително на молекулярно ниво, както и възможността от ефективно лечение на фенотипа на някои от наследствените заболявания, наложиха преоценка на клиничната диагноза при редица отдавна известни наследствени заболявания. 

     Вродената аниридия е предимно двустранна, моногенно детерминирана, изолирана очна патология, с водеща клинична проява тотална липса на ирисова диафрагма и предимно автозомно-доминантен тип на унаследяване. Днес някои автори отнасят аниридията към т.н. микроделеционни синдроми. Вече са известни и молекулярно-генетичните основи на някои от клиничните форми и вариантите със синдромната (обща ) увреда при пациенти с вродена аниридия. 


     Цел 

       Целта на настоящото проучване е, да се установи съществува ли възможност за отдиференциране на клинично ниво на болните с вродена аниридия, която показва конкретен тип на унаследяване. 


     Материал 

       Деца, обучаващи се в Училище за зрително увредени, София и техни кръвни родственици. 


     Методи 

      Проведен бе клинико-генеалогичен анализ по общоприетия в медицинската генетика методика [1, 9, 10, 13, 15, 32 – 34, 38, 52, 53, 64]. Хипотезата за наследственост бе тестувана с помощта на 19 генетико-математически методи [1,11], включени в програма за компютърна обработка [6]. По показания е провеждан цитогенетичен анализ [6].


     Обобщени резултати 

      Осемнадесетте пробанди, на възраст от 6г. до 18г., произхождат от 15 семейства на 15 родословия, като чрез генеалогичния анализ са обхванати общо 611 техни кръвни родственици. При 13 пробанди (72,2 %) заболяването е фамилно (при 11 пробанди – АД, а при 2 пробанди – АР). При 5 пробанди (27,8 %) заболяването е спорадично, като при 2 от пробандите е доказана изолатна обстановка, родителите отказват кръвно родство (АР?), при един пробанд се прие, че се касае за нововъзникнала АД мутация, а при 2-ма пробанди се прие, че се касае за фенокопия. При 28 болни (82,3 %) заболяването е АД, при 4 болни (11,8 %) – АР, при двама болни се касае за фенокопия (5,9 %). Общият брой на болните с аниридия е 34, които са на възраст от 6г. до 46 г. Разпределението по пол не показа статистическа достоверност (р < 0,001). Цитогенетичен анализ бе проведен при пробандите с аниридия, асоциирана с общи увреждания, като не бяха констатирани отклонения от нормата при нито един от тях. 

     При отделните болни с аниридия бяха установени следните асоциации: очни – птоза на клепачите (32,4 %), нистагъм (100 %), микрокорнеи (10,2 %), микрофталм (88,2 %), мегалокорнеи (2,9 %),  корнеа плана (2,9 %), кератопатия (5,8 %), сферофакия ( 2,9 %),  централни точковидни катаракти (58,8 %), колобоми на лещите (35,3 %), сублуксация на лещите (11,7 %), хипоплазия на макулите (100 %), атрофични промени в папилата (хипоплазия?) на зрителния нерв ( 10,2 %), вторична глаукома (26,5 %), миопия над 6 диоптъра (8,8 %), хиперметропия над 6 диоптъра (2,9 %), страбизъм (47,0 %), ниско зрение (100 %); общи: спазмус нутанс (2,9 %), обезитас (2,9 %), изоставане в растежа (2,9 %), вродена луксация на тазобедрените стави (2,9 %), частична синдактилия на пръстите на едната ръка (2,9 %), дислалия (2,9 %), пес планум (2,9 %), аномалии в растежа на зъбите – двойна горна зъбна редица (2,9 %). Не бяха констатирани статистически достоверни различия  в спектъра и честотата на отделните фенотипни изяви при болните с АД и на тези с АР начин на унаследяване на заболяването (р < 0,01), както и при сравнението им със спорадичните случаи на аниридия. Хипоплазията на ретината и на зрителния нерв при пробаните с аниридия е причина за ниското им зрение на по-добре виждащото око с оптимална корекция (от 0,09 до 0,001), а вторичната глаукома е причина за едноочното или двуочното им ниско зрение или за абсолютна слепота, при конкретни болни.

     При вътрефамилното изследване на болните с аниридия бяха установени в 4 родословия вътрефамилни корелации по отделните фенотипни изяви, освен аниридията (3 родословия са с АД и едно родословие е с АР унаследяване), а в 6 родословия бяха констатирани вътрефамилни дискорелации (всички са с АД унаследяване). Вътрефамилните дискорелации в родословията с АД унаследяване са главно в степента на клиничната експресия на отделните фенотипни стигми и се дължат, най-вероятно, на различната възраст на пациентите (деца-родители). Между някои от болните от конкретно родословие съществуват едновременно както вътрефамилни корелации, така също и вътрефамилни дискорелации по отделни фенотипни изяви, освен аниридията, виж Фиг.1 и Фиг.2.  

     При междуфамилното изследване на болните бяха установени при 4 родословия междуфамилни дискорелации по отделни фенотипни изяви, освен аниридията , а в 6 родословия съществуват както междуфамилни дискорелации по отделни фенотипни изяви, така също и междуфамилни корелации между някои от болните, виж Фиг.1, 2. 


    


  Обсъждане 

    Генеалогичният метод, създаден от Ф. Галтон в края на ХІХ-ти век [52], бе въведен  в клиничната практика през ХХ-ти век, първоначално от офталмолози [4, 31 – 33, 53, 64], а по-късно и от други специалисти [47, 52]. До днес този метод се прилага в медицинската клинична практика и спомогна за изучаването както на клиничния, така също и на клинико-генетичния полиморфизъм (КГП) на наследствената патология при човека, включително и тази на очите, включително и на аниридията [1 – 28, 31 –  39, 41 – 64]. 

     Генеалогичният метод спомогна за изучаването както на клиничния полиморфизъм, така също и на КГП на очната патология, водеща до слепота, на организмово ниво, включително и у нас [4 – 8, 11, 15, 31 – 33, 47, 50 –  53, 55, 64]. 

     Аниридията е рядка очна патология, с честота 1: 61000 ÷ 1: 96000 новородени [52]. Oт времето на първото и описание, от Barratta (1819), до днес, аниридията е обект на насочено изучаване в различни аспекти – клиничен, генетичен, клинико-генетичен от различни автори, включително и у нас [1 –28, 31 – 39, 41 – 60, 62 – 64]. Огромният брой на описаните наследствени заболявания при човека днес (общо 22 140), както и непрекъснатото нарастване на новите описани случаи [OMIM, 25 november 2013], а също така и навлизането на нови технологии за ранна диагностика, включително и за аниридията [19, 29, 30, 35, 40, 50 – 52, 56], включително на молекулярно ниво, както и възможността от ефективно лечение на фенотипа на някои от наследствените заболявания [52], наложиха преоценка на клиничната диагноза при редица отдавна известни наследствени заболявания. 

    Първото родословно изучаване на вродената двустранна аниридия е проведено от Guitbier през 1837 г. [цит. по  M.V. Kwitko, 1973], а у нас от К. Пашев [4], които доказаха АД и унаследяване.  

     Днес е известно, че изолираната вродена аниридия е хетерогенно заболяване [5, 6, 8, 11, 13, 14, 16, 22 – 24], което се отличава с богат КГП на организмово ниво [6, 8], което е характерно и за изследвания от нас контингент. Аниридията е част от фенотипа на редица синдроми (Wilms tumor-aniridia syndrome, WAGR syndrome, WAGRO syndrome, Gillespie syndrome или др.) [20, 21, 28, 36, 41, 43, 52, 59]. Освен това характерно за аниридията е  и широк полиморфизъм на молекулярно ниво [17, 22 – 24, 27, 37, 43 – 46, 48, 58, 59, 60]. 

     Някои автори отнасят аниридията към т.н. микроделеционни синдроми [23 –  25, 29, 52]. Вече са известни молекулярно-генетичните основи на някои клинични форми на аниридията – изолирана или асоцииирана с общи увреждания [17 – 24, 26 – 30, 35 – 37, 41, 43, 44 – 46, 50, 58 – 60], което позволява пренаталната и диагностика [24]. Вероятно поради високата цена на изследванията все още молекулярно-генетичните изследвания на пациенти с аниридия се прилагат рядко в ежедневната практика [24]. 

     Един бъдещ екзомен анализ би отговорил, може би, на въпросите и предположенията ни, дали при разглеждания от нас контингент вътрефамилните различия, както и междуфамилните прилики се дължат на хетерогенност или са обусловени от КГП на молекулярно ниво,  или се касае за нова КГ форма или за КГ вариант на аниридия (АД или АР).  

                                  

     


 Изводи 

При разглеждания контингент от болни аниридията е във висок процент (72,2 %)фамилна патология. 

Както при фамилните случаи (АД, АР), така също и при спорадичните случаи аниридията не е самостоятелен менделиращ признак. 

Аниридията е мултиструктурно, синдромно увреждане, което в цялостния си фенотип се съпътства от други очни и/или общи увреждания (т.н. от нас аниридия-синдром или аниридия+ синдром), независимо от клиничната  форма, както и от типа на унаследяване (АД, АР). 

Заболяването е хетерогенно (АД, АР) и се характеризира с богат клинико-генетичен полиморфизъм на организмово ниво.  

 

    Заключение 

     Оставена без своевременно лечение на усложненията (глаукома, кератопатия), аниридията, независимо от клинико-генетичната си форма [аниридия-синдром (АД, АР, спорадичнна) или аниридия+синдром (WAGR, WAGRO, Gillespie или др.)] аниридията води до невъзвратима, тежка загуба на зрителните функции до слепота. 

     Познаването на клинико-генетичния полиморфизъм при аниридията е от съществено значение както за ранна точна и пълна КГ диагноза, така също и за своевременното медико-генетично консултиране, а така също и за ранната профилактика и прогнозата на усложненията и (глаукома, кератопатия) и дефинитивната загуба на зрителни функции.


     Литература 

Абаджиев, М. Клинико-генетични методи в лекарската практика. С., ЦНМИ, 1973, 101 с. 

Аветисов, Э.С., Е.И. Ковалевский, А.В. Хватова. Руководство по детской офтальмологии. Москва, Медицина, 1987.  

Никова, М. Телескопична корекция при слабозрящи. Канд. Дис., София, 1988. 

Пашев, К. Офталмологични изследвания върху наследствеността у нас. Държавна печатница, София, 1943 г. 

Попова, А. Хетерогенност при аниридията. Първа научна конференция на северозападното офталмологично дружество, 18. Х. 1991 г., Плевен (публ. в сп. БОП, год. ХLIV, бр. 2, с. 20 – 25, 2000). 

Попова, А. Клинико-генетични форми и варианти на детската очна патология, водеща до слепота. Канд. Дис., София, 1994. 

Попова, А., Р. Тинчева, Е. Симеонов. Клинични проблеми и офталмогенетични аспекти при някои наследствени заболявания на очите при деца. Х-ти Конгрес на БДО, Варна 13-16.Х.2011. www.ophthalmreview.mylivepage.com - Find More Sites - Similarsites.com.  

Попова, А. Факторът време в диагностиката на някои наследствени заболявания при деца. Х-ти Конгрес на БДО, Варна13-16.Х.2011.  www. ophthalmreview. mylivepage.com - Find More Sites - Similarsites.com.  

Тончева, Д. Медицинска генетика в постгеномната ера. Геномна медицина, Изд. Симелпрес, 2010, 882 с.  

Тончева, Д.  Медицинска генетика в клиничната практика. Ръководство за лекари и студенти.  Сиела, 1999. 

Филипов, Е. Наследствените и вродените заболявания на окото в етиологията на детската срлепота и тяхната профилактика. Канд. Дис. София, 1979. 

Филипов, Е. Н. Основи на офталмогенетиката. В кн. Клинична офталмология, под ред. на Л. Луков, М. Ф., 1985, София.

Харпер, П. Практическое медико-генетическое консультирование. Москва, медицина, 1984.  

Хлебникова, О.В., А.В. Хватова. Актуальные направления развития офтальмогенетики и их практическое значение.  HYPERLINK http://www.ophthalmogenetics.ru/‎ www.ophthalmogenetics.ru/‎ 

Цонева, М. Медикогенетична консултация. М.Ф., София, 1984.

Цонева, М. Справочник на наследствените болести и предразположения. М.Ф., София, 1988, 354с.

Azuma N, Yamaguchi Y, Handa H, Hayakawa M, Kanai A, Yamada M. Missense mutation in the alternative splice region of the PAX6 gene in eye anomalies. Am J Hum Genet. 1999;65:656–63.  

Azuma N, Yamaguchi Y, Handa H, Tadokoro K, Asaka A, Kawase E, Yamada M. Mutations of the PAX6 gene detected in patients with a variety of optic-nerve malformations. Am J Hum Genet. 2003;72:1565–70. 

Brandt JD, Casuso LA, Budenz DL. Markedly increased central corneal thickness: an unrecognized finding in congenital aniridia. Am J Ophthalmol. 2004;137:348–50.   

Brémond-Gignac D, Crolla JA, Copin H, Guichet A, Bonneau D, Taine L, Lacombe D, Baumann C, Benzacken B, Verloes A. Combination of WAGR and Potocki-Shaffer contiguous deletion syndromes in a patient with an 11p11.2-p14 deletion. Eur J Hum Genet. 2005a;13:409. 

Brémond-Gignac D, Gérard-Blanluet M, Copin H., Bitoun P, Baumann C, Crolla JA, Benzacken B, Verloes A. Three patients with hallucal polydactyly and WAGR syndrome, including discordant expression of Wilms tumor in MZ twins. Am J Med Genet A. 2005b;134:422–5. 

Chavarria-Soley G, Michels-Rautenstrauss K, Caliebe A, Kautza M, Mardin C, Rautenstrauss B. Novel CYP1B1 and known PAX6 mutations in anterior segment dysgenesis (ASD). J Glaucoma. 2006;15:499–504. 

Churchill AJ, Booth AP, Anwar R, Markham AF. PAX 6 is normal in most cases of Peters' anomaly. Eye. 1998;12(Pt 2):299–303. 

Churchill AJ, Hanson IM, Markham AF. Prenatal diagnosis of aniridia. Ophthalmology. 2000;107:1153–6. 

Crolla JA, van Heyningen V. Frequent chromosome aberrations revealed by molecular cytogenetic studies in patients with aniridia. Am J Hum Genet. 2002;71:1138–49.  

Dansault A, David G, Schwartz C, Jaliffa C, Vieira V, de la Houssaye G, Bigot K, Catin F, Tattu L, Chopin C, Halimi P, Roche O, Van Regemorter N, Munier F, Schorderet D, Dufier JL, Marsac C, Ricquier D, Menasche M, Penfornis A, Abitbol M. Three new PAX6 mutations including one causing an unusual ophthalmic phenotype associated with neurodevelopmental abnormalities. Mol Vis. 2007;213:511–23. 

Ellison-Wright Z, Heyman I, Frampton I, Rubia K, Chitnis X, Ellison-Wright I, Williams SC, Suckling J, Simmons A, Bullmore E. Heterozygous PAX6 mutation, adult brain structure and fronto-striato-thalamic function in a human family. Eur J Neurosci. 2004;19:1505–12. 

Fischbach BV, Trout KL, Lewis J, Luis CA, Sika M. WAGR syndrome: a clinical review of 54 cases. Pediatrics. 2005;116:984–8. 

Database of Chromosomal Imbalance and Phenotype in Humans using Ensembl Resources (http://decipher.sanger.ac.uk/). 

Direct Genomic Value (http://projects.tcag.ca/variation/).  

Duane, T., Ed. Jaeger. Clinical Ophthalmology, 1988. 

Franceschetti, A.J. Pediatric ophthalmology, vol. 1, 2, 1965.

François, J. L’hérédité in ophthalmology. Paris, Masson, 1958.

Goldberg, M.F. Genetic and metabolic eye disease. Boston, 1974. 4, 784-793 (2003). 

Graw, J. The genetic and molecular basis of congenital eye defects. Nature Rev. Genet. 4, 876-888 (2003). 

Gronskov K, Olsen JH, Sand A, Pedersen W, Carlsen N, Bak Jylling AM, Lyngbye T, Brondum-Nielsen K, Rosenberg T. Population-based risk estimates of Wilms tumor in sporadic aniridia. A comprehensive mutation screening procedure of PAX6 identifies 80% of mutations in aniridia. Hum Genet. 2001;109:11–8.  

Gronskov K, Rosenberg T, Sand A, Brondum-Nielsen K. Mutational analysis of PAX6: 16 novel mutations including 5 missense mutations with a mild aniridia phenotype. Eur J Hum Genet. 1999;7:274–86. 

Harley, R.D. Pediatric Ophthalmology. Second Edition,1983.  

Harley, R.D., L.B. Nelson, S.E.Otilsky. Harley's pediatric ophthalmology. Lippincott Williams & Wilkins, 2005, 587 pp.  

International Standards for Cytogenomic Arrays ( HYPERLINK http://iscaconsortium.org/ http://iscaconsortium.org/..). 

Kokotas H, Petersen MB. Clinical and molecular aspects of aniridia. Clin Genet. 2010 May;77(5):409-20.  

Kwitko, M.L. Glaucoma In Infants AND Children. Appleton-Century-Crofts, Meredith corporation, New York, 1973.

Lee H, Khan R, O'Keefe M. Aniridia: current pathology and management. Acta Ophthalmol. 2008 Nov; 86(7):708-15. 

Lim HT, Seo EJ, Kim GH, Ahn H, Lee HJ, Shin KH, Lee JK, Yoo HW. Comparison between aniridia with and without PAX6 mutations: clinical and molecular analysis in 14 Korean patients with aniridia. Ophthalmology. 2012 Jun;119(6):1258-64. 

 Malandrini, A., Mari, F., Palmeri, S., Gambelli, S., Berti, G., Bruttini, M., Bardelli, A. M., Williamson, K., van Heyningen, V., Renieri, A. PAX6 mutation in a family with aniridia, congenital ptosis, and mental retardation. Clin. Genet. 60: 151-154, 2001. 

McCulley TJ, Mayer K, Dahr SS, Simpson J, Holland EJ. Aniridia and optic nerve hypoplasia. Eye. 2005;19:762–4. 

Mc Kussick, V.A. Mendelian inheritance in man. Catalogs of autosomal recessive and autosomal dominant and X-linked phenotype. 6-th ed., Baltimore, London, Johns Hopkins Univers. Press,1982, 975 pp.  

Negishi K, Azuma N, Yamada M. Various phenotypic expressions of familial aniridia with a PAX6 mutation. Br J Ophthalmol. 1999;83:991–2. 

Nelson J, Flaherty M, Grattan-Smith P. Gillespie syndrome: a report of two further cases. Am J Med Genet. 1997;71:134–8. 

Nelson LB, Spaeth GL, Nowinski TS, Margo CE, Jackson L. Aniridia. A review. Surv Ophthalmol. 1984;28:621–42. 

Okamoto F, Nakano S, Okamoto C, Hommura S, Oshika T. Ultrasound biomicroscopic findings in aniridia. Am J Ophthalmol. 2004;137:858–62. 

OMIM, 11 Janjuary 2014 [On line Mendelian Inheritance in Man ( HYPERLINK http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim)]. 

Sorsby, A. Ophthalmic genetics. Second edition, London, 1970. 

Tiller AM, Odenthal MT, Verbraak FD, Gortzak-Moorstein N. The influence of keratoplasty on visual prognosis in aniridia: a historical review of one large family. Cornea. 2003;22:105–10. 

Traboulsi, E. I. Malformations of the anterior segment of the eye. In: Traboulsi, E. I. (ed.): Genetic Diseases of the Eye. New York: Oxford Univ. Press 1998:81-88. 

Traboulsi EI. A Compendium of Inherited Disorders and the Eye. New York, NY: Oxford University Press, Inc; 2006: 22-25. 

Tsai JH, Freeman JM, Chan CC, Schwartz GS, Derby EA, Petersen MR, Holland EJ. A progressive anterior fibrosis syndrome in patients with postsurgical congenital aniridia. Am J Ophthalmol. 2005;140:1075–9. 

Tzoulaki I, White IMS, Hanson IM. PAX6 mutations: genotype-phenotype correlations. BMC Genetics. 2005;6:27–39.

Valenzuela A, Cline RA. Ocular and nonocular findings in patients with aniridia. Can J Ophthalmol. 2004;39:632–8. 

Vincent MC, Pujo AL, Olivier D, Calvas P. Screening for PAX6 gene mutations is consistent with haploinsufficiency as the main mechanism leading to various ocular defects. Eur J Hum Genet. 2003;11:163–9. 

VSX1 Gene. OMIM, 2013.

Whitson JT, Liang C, Godfrey DG, Petroll WM, Cavanagh HD, Patel D, Fellman RL, Starita RJ. Central corneal thickness in patients with congenital aniridia. Eye Contact Lens. 2005;31:221–4. 

Willcock C, Grigg J, Wilson M, Tam P, Billson F, Jamieson R. Congenital iris ectropion as an indicator of variant aniridia. Br J Ophthalmol. 2006;90:658–9. 

Waardenburg, P. J., A. Franceschetti, D. Klein. Genetics and ophthalmology, I-II. Blackwell Scientific Publication. Ltd. Oxford Royal van Gorcum, Publisher Assen, Netherlands, 1961; 1963.


28 Януари 2014

Ямболиева Зл.¹, Сивкова Н.¹, Маринов В.¹

 

¹Университетска Очна Клиника, УМБАЛ „Свети Георги” - ЕАД гр.Пловдив

 

 

 

RARE CASE OF UVEAL MALIGNANT MELANOMA

IN A 2 YEARS AND 7 MONTHS OLD CHILD

 

 

Yambolieva Zl ¹, Sivkova N.¹, Marinov V.¹

 

      ¹ University Eye Clinic, University Hospital “St.Geogre”- Plovdiv

 

 

 

Въведение: Малигненият меланом на увеята (MM) е най-честият първичен злокачествен интрабулбарен тумор в зряла възраст. Може да се наблюдава във всички възрасти, но преди пубертета е изключително рядък /3,5,6,8,9,11/.

Цел: Да представим клиничен случай на дете на 2 години и 7 месеца с хистологично доказан ММ на увеята.

Материал и методи: Клиничен случай и литературна справка.

Резултати: При екстериоризирал ММ енуклеацията на засегнатото око не е достатъчна.

Заключение: Преживяемостта и качеството на живот са функция на комплексната грижа на интердисциплинарните специалисти и близките на детето.

 

Ключови думи: първичен интрабулбарен тумор, малигнен меланом на увеята, дете, енуклеация.

 

Abstract

 

Introduction: Uveal malignant melanoma (MM) is the most common primary intraocular tumor in all age groups, but before puberty is exclusively rare. /3,5,6,8,9,11/.

Aim: To present a clinical case of a 2 years and 7 months old boy with histologically proved uveal malignant melanoma.

Material and methods: Clinical case report and literature reference.

Results: In case of exteriorized MM enucleation of the affected eye is not enough.

Conclusions: Survival and quality of life depend on the close collaboration of the interdisciplinary specialists and child’s relatives.

 

Key words: primary intraocular tumor, uveal malignant melanoma, child, enucleation.

 

Въведение: Най-често срещаният злокачествен тумор на ретината в детска възраст е ретинобластомът. /2,3/ Малигненият меланом  (ММ) на увеята е най-честият първичен злокачествен вътреочен тумор в зряла възраст. Може да се наблюдава във всички възрасти, но преди пубертета е изключително рядък /3,5,6,8,9,11/.

 

Анамнестични данни: Касае се за момченце, родено доносено от първа нормално протекла бременност и раждане чрез цезарово сечение. Фамилна анамнеза - необременена. От края на първия месец след раждането майката забелязала, че лявото око е с по-голям размер, а лявата зеница сивее. От приложената медицинска документация: На двумесечна възраст детето е прегледано от очен лекар в гр. Пловдив – изказано е предположение за  меланоцитоза /4,8,10/. След проведените  многократни консултации с офталмолози от страната и чужбина е предложена енуклеация, която родителите отказват. На едногодишна възраст – данни за вторична глаукома на ляво око. От Bscan на ляво око: голяма плътна интрабулбарна маса със средна към висока ехогенност и равномерна вътрешна структура. На ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) през м. април 2010 г. е установена интрабулбарна туморна формация (6-8 мм) в ляв булб, дислоцираща оптичния нерв /7/. От последващия  ЯМР след една година -  данни за нарастване (10-11 мм) на описаната туморна формация. На 2г. 6м. възраст детето е пролежало в Детска клиника на УМБАЛСв.Георги– Пловдив с диагноза: Tu oculi sin. Naevus Otta. Насочено е за преценка за оперативно лечение  на ляво око. Същото е болезнено и със сълзене от около месец по данни на родителите /1, 7, 8, 9,10, 11/.         

                                                                 

На 14.06.2011 г. детето на възраст 2 години и 7 месеца постъпва в Клиниката по очни болести при УМБАЛ”Свети Георги”- ЕАД гр. Пловдив.

Обективно:

 

Дясно око:

 

VOD – не може да се изследва поради възрастта на детето.

► Роговица – прозрачна.

► Предна камера – в норма, с бистро съдържимо.

► Ирис -  запазени структури.

► Зеница – кръгла, центрирана, реагира на светлина.

► Леща – с нормална структура, прозрачна.

► Стъкловидно тяло – просветлява се.

► Очно дъно – витална папила, макула, ретина, съдове - без патологични промени.

 

Ляво око:

 

►  VOS - не може да се изследва поради възрастта на детето.

► Булбова конюнктива – пигментирана туморна формация, с данни за екстериоризирал вътреочен  тумор предимно в долната част.

Булб в буфталм, изпълнен с пигментиран тумор, назад не се оглежда.  


24 Януари 2014

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно исследовательский институт медицинских проблем Севера» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

(ФГБУ «НИИМПС» СО РАМН)

 Красноярск, Россия

     Резюме. Провели анкетирование 182 школьников 12-18 лет. Выявлено, что зрительное утомление к концу уроков испытывают в 37,4 % школьников,  при выполнении домашнего задания испытывали зрительную усталость  13,6 %,  ответ - «немного устали» - 57,7 %, после работы на компьютере испытывали усталость – 13,7 %, ответ «немного устали» получен в 40,7 %. Максимальная зрительная нагрузка достигает 12,5 часов, минимальная – 6,5 часов. Структура зрительных нагрузок среди школьников 12-18 лет является трехкомпонентной – непосредственно школьная нагрузка, домашняя работа с заданиями и работа с персональным компьютером. Только ночной отдых позволяет восстановить динамические структуры глаза,  отвечающие за зрительную работу для близи.

     Ключевые слова: школьники, зрительная нагрузка, усталость.

   THE PECULIARITIES OF STRUCTURE OF VISION WORKLOAD IN SCHOOLCHILDREN

V.V. Ivanov

Federal Budget State Medical Research Institute for Northern Problems  Siberian Division Russian Academy of Medical Sciences

Krasnoyarsk, Russia

            Abstract: 

 We carried out the survey (by questionnaire) for 182 schoolchildren in the ages of 12-18 years. We found that 37.4 % schoolchildren feel visual fatigue at the end of classes; 13.6 % while doing homework, 57.7 % responded as «a bit tired», 13.7 % felt they were computer fatigue, 40.7 % were «a bit tired after working on a computer». Maximum vision workload reached 12.5 hours, minimum being 6.5 hours. The structure of visual workload among schoolchildren in ages of 12-18 years consists of three components: direct school workload, homework with exercises and work on personal computer. Only night sleep allows to recover dynamical structures of eyes, which are responsible for near vision.

            Key words: schoolchildren, vision workload, fatigue.

  Введение. Среди большого числа проблем подростковой медицины особое внимание уделяется массированному давлению на сенсорные системы, что может привести к психосоматизации заболеваний, в том числе к головным болям [1,2].

     Современные представления сводятся к безусловному признанию того, что бесконтрольная нагрузка на органы зрения, особенно для близи ухудшает ситуацию зрительного благополучия [6,7,8].

     Пациенты, переносящие астенопию, устойчиво увеличиваются и в связи расширяющимся использованием визуальных терминалов показа, таких как мониторы компьютеров и других гаджетов [5,6,7,8].

     При постоянном стимулировании цилиарной мышцы возникает уменьшение ее сократительной способности, последующее ее изнурение имеет клиническим следствием развитие астенопии. Такого же типа механизм постоянного конвергентного стимулирования глазодвигательных мышц так же приводит к  астенопии. Все это является пусковым механизмом для формирования головной боли напряжения [1,2,3,4].

     Изучение факторов риска астенизации органа зрения, разработка методов диагностики и профилактики является одной из значимых проблем подростковой медицины.        Исследование имеет значение для прогнозирования формирования астенопий и головных болей и их профилактики.

     Цель настоящего исследования - определить структуру зрительных нагрузок среди школьников.

     Задача. Провести анкетирование группы школьников, дать оценку структуры зрительных нагрузок для близи.

     Материал и методы. Проведено анкетирование 182 ученика обоего пола общеобразовательной школы. Был разработан оригинальный опросник учитывающий ответы усталости глаз после уроков, после дополнительных занятий, после выполнения домашнего задания, времени занятия за компьютером и последующей усталости.

     Результаты и обсуждение. Возраст школьников колебался от 12 до 18 лет. Все дети обучались в первую смену. Зрительная нагрузка составила в среднем пять академических часов. По окончании занятий на усталость  глаз жаловались 9,9 % подростков, ответили, что глаза устали «немного» 27,5 %. Таким образом, 37,4 % школьников испытывают зрительное утомление к концу уроков.

      На вопрос «Сколько времени тратите на домашнее задание?»   получены следующие ответы: до 1 часа – 26,9 %, до 2 часов – 31,8 %, до 3 часов – 25,3 % и 4 часа и более – 16 %. Усталость глаз испытывали 13,6 %,  «немного» - 57,7 %, не испытывают  усталость к концу занятий – 28,7 %.

     Учитывая, что выполнение домашнего задания происходит последовательно после школьной нагрузки, возникает нарастание  зрительного утомления по сравнению с окончанием собственно уроков.

     Кроме перечисленных зрительных нагрузок цивилизация внедрила еще один способ зрительной нагрузки, это работа с персональным компьютером, где зрительным объектом является монитор.

     На вопрос «Сколько времени посвящаете работе за компьютером?» ответы были следующими: до 1 часа – 19,8 %, до 2 часов – 29,7 %, до 3 часов – 25,8 %, 4 часа и более – 24,7 %.  При этом не жаловались на усталость – 45,6 %, испытывали усталость – 13,7 %, ответ «немного устали» получен в 40,7 %.

     По результатам этой части исследования можно судить о зрительной усталости, но в меньшей степени по сравнению с выполнением домашнего задания. По нашему мнению это связано с достаточной паузой перед работой с монитором,  развлечением, например играми, отсутствием ответственного напряжения.
     Одной из проблем зрительной работы за компьютером является ее неконтролируемость. Чем старше ребенок, тем больше свобода выбора и она в пользу компьютера.    

     Следует обратить внимание, что любая зрительная нагрузка современного школьника происходит в условиях гиподинамии и вынужденной позы тела, что создает в последующем дополнительные проблемы со здоровьем.

     Если суммировать зрительную нагрузку в течение суток, то получим следующую картину: максимальный вариант – 4,5 часа школьной нагрузки + 4 часа домашней зрительной нагрузки + 4 часа работы за монитором компьютера = 12,5 часов, то есть зрительная нагрузка может занимать более половину суток; минимальный вариант – 4,5 часов школьной нагрузки + 1 час домашней зрительной нагрузки + 1 час работы за монитором компьютера = 6,5 часов, что соответствует почти полному рабочему дню сотрудника офиса.

     Исходя из этих фактов, можно утверждать, что орган зрения современного школьника испытывает значительную нагрузку, при этом предусмотренные перерывы между академическими часами или отвлечениями не могут в достаточной мере обеспечить полноценный отдых цилиарных мышц и конвергирующих внутренних прямых мышц. Доказательством тому служит нарастание усталости при выполнении домашнего задания и превалированием усталости при работе с компьютером. Только ночной отдых способствует более полноценному восстановлению динамических зрительных структур, что позволяет выходить из зрительной нагрузки после уроков с меньшим количеством уставших.

     Выводы. Структура зрительных нагрузок школьников является трехкомпонентной – школьная нагрузка, домашняя работа с заданиями и как дань цивилизации – работа с монитором компьютера.

    Массивная зрительная нагрузка является предпосылкой развития астенопий и психосоматических отклонений.

    Полученные результаты могут являться поводом для разработки рекомендаций профилактических  мероприятий.

 

     Литература.

1.      Рачин А.П. Головная боль напряжения у школьников: Дис. … канд. мед. наук. М., 2002.

2.      Эверт Л.С., Васильева Л.В., Терещенко С.Ю. и др. Головная боль у детей и подростков // Методические рекомендации для студентов и врачей. – Красноярск: Изд-е НИИ МПС, 2010. - 35 с.

3.      Cooper J. S. Accomodative and vergens dysfunction. American Optometric Association. 2011. P. 99.

4.      Katsuyama I., Arakawa T. Nuvel in vitro model for screening and evaluation of anti-asthenopia drugs. J. Farmacol.  Sci. 93. P. 222-224 (2003).

5.      Kozeis J. Impact and computer use on childrens vision. Hippocratia 13(4) 2009, p. 230-231 .

6.      Verma S. B. Computers and vision. Journai of  Postgraduate Medicine 2001. 47: 119-120.

7.      Tiwari Rajnarayan R., Saha Asim, Parikh Jagdish R. Asthenopia (eyestrain) in working children of gem-polishing industries. Toxicology and Industrial Health. 2011 27:243-247.

8.      Triblei J., McClain S., Karbasi A., Kaidenberg J. Tips for computer vision syndrome relief and prevention  2011. P. 85-87.  Press and autors.

 

 

 

13 Септември 2013

 

Инициатива “Направи Добро”

 

Офталмологичен статус на деца в училищна възраст от три града в Северозападна България

 

А. Оскар1, С. Чернинкова2, К. Петрова1, А. Андрейнски1, А. Аройо3, В. Хайкин4, А. Леви4, Н. Маринов3, Б. Милчев5, Б. Струкански6, J. Spitzer7

 

1. Клиника по Очни болести, УМБАЛ “Александровска”, София

2. Клиника по Нервни болести, УМБАЛ “Александровска”, София

3. Специализирана Болница за Лечение по Детски Болести, София

4. Факултет по Медицина, МУ - София

5. МБАЛ “Света Петка”, Видин

6. МЦ “Професионално Здраве”, София

7. New York Eye and Ear Infirmary, NY, USA

 

Въведение:Инициативата “Направи Добро” на Организацията на евреите в България “Шалом” и Фондация “Американ Джойнт” е по повод на 70-тата годишнината от спасяването на 50,000 български евреи по време на Втората Световна война и почитане паметта на жертвите на холокоста. На всички деца, при които бе установена рефракционна аномалия, бяха закупени и дарени очила.

Цел: Оценка на офталмологичния статус на деца в училищна възраст.

Методи:Изследване на зрителната острота; ортоптичният статус; окуломоториката; определяне на рефракцията; офталмоскопия.

Пациенти:Изследвани са общо 1108 деца в училищна възраст (556 момчета и 552 момичета). Децата са ученици от три града в Северозападна България - Лом, Видин и Кула.

Резултати:Средна възраст на всички консултирани деца е 10 г. и 4м. Най-възрастният пациент е момиче на 18 години; най-младият е момче на 6 години и 6 месеца. За 90,5% от всички изследвани деца това  e първа офталмологична консултация. Оплаквания имаха 39,2% от децата (главоболие, неясно зрение, дразнене и дискомфорт в очите). Амблиопия установихме при 7,3% от децата. Отклонение в рефракцията установихме при 13,1% от всички изследвани деца. При 6,5% от децата установихме хиперметропия, при 3,7% -миопия и при 2,9% - астигматизъм. Всички деца с рефракционни аномалии получиха безплатно оптична корекция.

Заключение: Броят на децата в училищна възраст в Северозападна България, които не са консултирани от очен специалист е много голям.Това от своя страна е предпоставка за пропускане на редица заболявания (амблиопия, страбизъм), които ако не се диагностицират/лекуват навреме,могат да причинят необратимо увреждане на зрителните функции на децата.

 

Ключови думи: Амблиопия, Астигматизъм, Миопия, Рефракция, Страбизъм, Хиперметропия.

Do Good” Initiative -

ophthalmic status of school age children from North-western Bulgaria

 

А. Oscar1, S. Cherninkova2, К. Petrova1, А. Andreynski1, А. Aroyo3, В. Haykin4, А. Levi4, N. Marinov3, B. Milchev5, B. Strukanski6, J. Spitzer

 

1. Clinic of Ophthalmology, University “Alexandrovska” Hospital, Sofia

2. Clinic of Neurology, University “Alexandrovska” Hospital, Sofia

3.  Specialized Pediatric Hospital, Sofia

4. Faculty of Medicine, Medical University Sofia

5. “St. Petka” Hospital, Vidin

6. Medical Center “Professional Health”, Sofia

 

 

Introduction:The “Do Good” initiative of the Organization of the Jews in Bulgaria “Shalom” and the American Jewish Joint Distribution Committee is on the occasion of the 70th anniversary from the rescue of the Bulgaria Jews during WWII and honoring the memory of the victims of the Holocaust. All children who were diagnosed with a refractive abnormality and needed optical correction were donated eye glasses.

Goal:To evaluate the ophthalmic status of school age children.

Methods:Determination of BCVA, orthoptic status, oculomotor function, refraction, ophthalmoscopy.

Patients: We have examined a total of 1108 school age children (556 boys and 552 girls). The children are pupils from three towns from North-western Bulgaria - Lom, Vidin and Kula.

Results: The mean age of all examined children is 10 years and 4 months. The oldest patient is a 18 year old girl; the youngest one is a 6 and a half year old boy. For 90,5% of all examined children it was their first eye exam. Complaints (headache, blurred vision, ocular discomfort) reported 39,2% of the children. Amblyopia was found in 7,3% of the children. In 13,1% of the children we found refraction anomalies as follows: hyperopia in 6,5% of the children, myopia in 3,7% of the children and astigmatism in 2,9% of the children.

All children with refractive anomalies received optical correction for free.

Conclusion:The number of school age children from North-western Bulgaria who are not consulted by an ophthalmologist is very high. This is a serious prerequisite for the development of a number eye diseases including amblyopia and strabismus which if not diagnosed and treated on time could lead to an irreversible dysfunction of the visual system.

 

Keywords: Amblyopia, Astigmatismus, Hyperopia, Myopia, Refraction, Strabismus

 

 

 

 

 

 

 

Въведение:

 

         Екип от лекари от България и САЩ и студенти по медицина от МУ - София, посетиха град Лом като част от инициативата “Направи добро” на    

          Организацията на евреите в България “Шалом” и Фондация “Американ Джойнт”. Инициативата е по повод на 70-тата годишнина от спасяването на 50,000  български евреи по време на Втората Световна война и почитане паметта на 11,343 евреи от Беломорска Тракия, Македония и Пирот (10.03.1943 - 10.03.2013 г). Град Лом бе избран като място за начало на инициативата, тъй като от там са депортирани 4,300 евреи от Беломорска Тракия към лагерите на смъртта.

         Сто петдесет и три деца, които се нуждаеха от оптична корекция получиха безплатно очила.

         Северозападна България се счита за най-бедният регион в България. Официалната безработица е близо 50%. Много семейства нямат финансова възможност за провеждане редовни профилактични прегледи на децата. Голяма част от децата в училищна възраст не са консултурани офталмологично. Редица офталмологични заболявания, най-вече амблиопия, са напълно лечими, когато се диагностицират навреме.

         Амблиопията е заболяване, което засяга 2-5% от всички деца (3; 4; 11). Представлява намаление на зрението, най-често на едното, по- рядко и на двете очи, развиващо се в детството, което не се дължи на увреждане на окото и/или зрителните сензорни пътища. Причинява се от абнормна обработка на зрителната информация по време на ранните етапи от развитието на зрителната система. Тежестта на зрителна увреда варира от лекостепенно намаление на зрителната острота до степен на перцепция на светлина. Тотална загуба на зрение (липса на перцепция) не се наблюдава при пациенти с амблиопия.

         Ранното диагностициране и правилното лечение са от съществено значение за дългосрочната зрителна прогноза (5; 6; 9). В зависимост от факторите, които я причиняват, амблиопията може ефективно да бъде лекувана до 10-12 годишна възраст. След тази възраст намалението на зрителната острота става трудно лечимо (1; 2; 10).

         Много често амблиопията няма външни прояви и родителите не търсят лекарска помощ. Това е основната причина амблиопията да се диагностицира сравнително късно, а от там и лечението да не е толкова ефективно.

         Причините за развитието на амблиопия са четири: 1) депривация, най-често при наличие на конгенитална катаракта; 2) страбизъм, при който отклоненото око става амблиопично; 3) анизометропия, като окото с по-неблагоприятна рефракция развива амблиопия; 4) аметропия причиняваща двустранна амблиопия. Докато кривогледството (страбизма) има външна изява, което кара родиделите да търсят сравнително рано консултация със специалист, то нарушенията в рефракцията най-често нямат външна изява, което е основната причина за късното консултиране на децата, а от там и късното диагностициране на амблиопия.

         Лечението включва отстраняване на причината за развитие на амблиопия, корекция на рефракционната аномалия, оклузия на водещото око, зрителни упражнения за амблиопичното око (1; 2) . Правилно проведеното лечение почти винаги води до значително подобрение на зрителните функции (8).

 

Цел:

         Целта на настоящето проучване е да оценим офталмологичния статус на деца в училищна възраст от три града в Северозападна България; да установим на каква средна възраст се осъществява първата офталмологична консултация; на каква възраст диагностицираме амблиопия при децата от посочените три български града.

 

Пациенти:

         Изследвали сме  общо 1108 деца в училищна възраст (556 момчета и 552 момичета) от три български града в Северозападна България: град Лом - 353 деца (176 момчета и 177 момичета); град Видин - 604 деца (304 момчета и 300 момичета); град Кула - 151 деца (73 момчета и 78 момичета). Средната възраст на изследваните деце е 10г и 4м.

 

Методи:

         Всички деца бяха разпитани за налични оплаквания (главоболие, зрителни нарушения), след което бе снет подробен офталмологичен статус - изследване на зрителната острота; стереоскопично зрение; ортоптичен статус; измерване на рефракцията преди и след циклоплегия, директна и индиректна офталмоскопия.

 

 

Резултати:

 

Средна възраст

         Средната възраст на всички прегледани деца е 10г. и 4м. Най-голямото прегледано дете е момиче на 18 г от град Лом, със синдром на аддукционно-ретракционен синдром на Дюан на лявото око (липса на абдукция на окото и ретракция на същото око в аддукция). Най-малкото прегледано дете бе момче на 6г. и 6м.също от град Лом без отклонение в офталмологичния статус.

 

Средната възраст на децата от град Лом е 10г.и 9м.; за тези от град Видин 8г.и 4м.; и за град Кула 10г.и 2м.

Първа консултация

         За 83% от всички прегледани деца това бе първа офталмологична консултация. В град Лом 85% ; в град Видин  81%; и в град Кула 87% от децата не бяха консултирани от очен специалист до момента.

Оплаквания

         Оплаквания споделиха 39,2% от всички деца, като най-чести симптоми са главоболие, нясно зрение и дразнене и/или дискомфорт в очите.

Амблиопия

         Амблиопия установихме при 7,3% от всички деца със следното разпределение:  11,6% от децата в град Лом; 4,9% от децата в град Видин и 8% от децата в град Кула.

 

         Средната възраст на децата с амблиопия е 7г. и 8м. Най-висока - 8г. и 1м. бе за децата в град Кула; най-ниска - 7г. и 3м. за децата от град Видин. Средната възраст на децата с амблиопия в град Лом е 7г. и 9м.

Зрителна острота

         Нормална зрителна острота установихме при 75,5% от всички деца, като от тях 77 са от град Лом, 73% - от град Видин и 77,5% - от  град Кула.

Намалена зрителна острота, варираща от 0,9 до липса на перцепция,  установихме при 24,5% от всички деца.

 

На табл. 1 представяме разпределението на пациентите, както общо, така и по градове според зрителната им острота.

ОФТАЛМ РЕВЮ >>>>
29 Юли 2013

УМБАЛ „Св Анна“-София

 

Intrusion of scleral buckle band in the cornea of the right eye - case report

Authors:  V. Kamenova, B. Dabov

St. Anna Hospital -Sofia

 

Резюме:  Случай на интрузия на серклажна лента в роговицата

 

Цел:  Да се представи сучай на интрузия на серклажна лента в роговицата от 6 ч. до 1 ч.

 

Структура: Клиничен случай и литературна справка

 

Методи:  предно ОСТ пред- и следоперативно

 

Оперативна интервенция: Отстраняване на серклажната лента от роговицата,

 

Резултати: Подобряване субективната симптоматика на пациента, повишаване визуса и качеството на живот

 

Заключение: От литературната справка - корнеална реакция спрямо роговични импланти.



 

Abstract: A case of intrusion of scleral buckle band in the cornea

 

Objective: To present a case of intrusion of scleral buckle band in the cornea of ​​the right eye from 6 to 1 hour

 

Structure: Case report and literature reference

 

Methods: Front OCT pre-and postoperative

 

Surgery: Removal of suture strip of cornea

 

Results: Increasing the subjective symptoms of the patient, increase Visual acuity and quality of life

 

Conclusion: From literary reference - corneal response to corneal implants.

 

 

 

Въведение: Конвенционалната хирургия при отлепване на ретината е основен избор при много неусложнени регматогенни отлепвания на ретината. Налагането на серклажна лента променя преди всичко геометрията на окото, която промяна се определя преди всичко от използвания материал на серклажната лента, локализацията и притягането на склералните шевове, както и от притягането на самата циркумферентна серклажна лента. Промяната в геометрията на окото има клинично значение за пациента, което се изявява с редица ефекти. Те включват промяна в аксиалната дължина на очната ябълка, индуцирайки промяна в рефракцията - миопия и астигматизъм, промяна във вътреочните обеми и промяна в ригидността на склерата. Тук ще разгледаме освен чисто хирургичното поведение при постхирургично усложнение при налагане на серклажна лента, така и влиянието на интрузираната серклажна лента върху очните тъкани в имунологичен аспект.

Клиничен случай: Представяме  случай на 73 год мъж, с оплаквания от болка, дразнене, инекция, птоза на горен клепач и гноевидна секреция, многократно опериран и провеждано консервативно  лечение  с  антибиотични капки.

 Анамнестични данни :

Носи  миопична корекция от детска възраст.

03.2010 - Факоемулсификация + имплантация на ВОЛ на дясно око

05.2010 – Пломба + серклаж на дясно око

06.2010 - ППВ, пиилинг +имплантация на силиконово масло дясно око

06.2011 - ПП допълване със силиконово масло дясно око

07.2011 - започва се лечение с Азопт 2х1

07.2011-09.2012 - консерветивно лечение с антибиотични капки на рацидивиращи конюнктивити и блефарити.

 

 

Обективно състояние:

VOD=движ на ръка темпорално, ППЛЦ+

VOS=0,125 с -2, 25сф=0,5

TOD=7,1 mmHg  с Азопт 2х1

TOS=14,1 mmHg  с Азопт 2х1

 

Преден очен сегмент на дясно око: Киста на мастна жлеза на горен клепач, конюнктивна инекция, екструзирана серклажна лента в роговицата от 6 ч. до 2 ч.  с васкуларизация на роговицата перилимбално в този участък, предна камера - бистър ликвор, нормално дълбока,  ВОЛ в капсулен сак.

Заден очен сегмент на дясно око: Стъкловидно тяло - оперативно остранено, витреална кухина изпълнена със силикон. Очно дъно – ДЗН - блед, макула - без рефлекс, реаблацио на долната 1/2,  три руптури централно в областта на горна съдова дъга, аргон-лазер коагулати.

31 Май 2013

Галина Георгиева Димитрова

Главен асистент в Катедра по офталмология

Детско очно отделение, УМБАЛ-„Александровска”-София

 

дом тел: 02/ 958 55 07

сл тел: 02/ 9230576

gsm: 0888851540

e-mail: gadim62@yahoo.com


 Г. Димитрова, Г. Георгиев

 

Резюме

 

Конгениталната трохлеарна пареза е най-честата причина за очен тортиколис. Въпреки класическите симптоми-наклон на главата към „здравото” рамо, положителен 3 stepтест и очна плагиоцефалия (наличие на лицева асиметрия), диагнозата често бива неразпозната или забавена.

Цел: Да разгледаме диагностичния проблем от друга гледна точка, а именно състояния, наподобяващи клиничната картина на конгениталната трохлеарна пареза, при които сме изкушени от хипердиагностиката й.

Материал: Три клинични случая, които са с плагиоцефалия, тортиколис и страбизъм и могат да бъдат грешно диагностицирани като трохлеарна пареза.

Метод: Пълен офталмологичен и ортоптичен статус.

Дискусия: Един от пациентите бе опериран, а на другите двама бе предписана призмена корекция.

Заключение: Тортиколис от неочен произход, както и лицева асиметрия, недължаща се на тортиколис , в съчетание със страбизъм могат да наподобят конгениталната трохлеарна пареза.

Ключови думи: очен тортиколис, лицева плагиоцефалия, трохлеарна пареза

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Over-diagnosis of Congenital Trochlear Palsy

 

G Dimitrova, G Georgiev

 

Summary

 

Congenital trochlear palsy is the most common cause of ocular torticollis. In spite of the classical symptoms- head tilt towards the healthy side, positive 3-step test and ocular plagiocephaly ( facial asymmetry), the diagnosis is often not recognized or delayed.

Aim: To see the diagnostic problem from another point of view and discuss conditions which resemble congenital trochlear palsy and might be over-diagnosed.

Material: Three cases with plagiocephaly, torticollis and strabismus which resemble the clinical picture of congenital trochlear palsy and we are tempt to over-diagnose it.

Methods: Full ophthalmologic and orthoptic examination.

Discussion: One of the patient underwent surgery, the other two were given prism glasses.

Conclusion: Non ocular torticollis, as well as facial asymmetry of other origin in association with strabismus might resemble a congenital trochlear palsy.

Key words: ocular torticollis, plagiocephaly, trochlear palsy

 

 

 

 

 

 

 

Хипердиагностика на конгенитална трохлеарна пареза

 

Г. Димитрова, Г. Георгиев

 

Конгениталната трохлеарна пареза е най-честата причина за очен тортиколис. Независимо от етиологията, тортиколис означава наклонена или неестествена позиция на главата. Избирателното положение на главата може да е резултат от ортопедични, неврологични и очни причини. От педиатричните случаи 90% са с очна етиология и се дължат на вродена или придобита пареза на мускули с верикално и циклоротаторно действие. Най-честа причина за очен тортиколис е вродената трохлеарна пареза (von Noorden,1986 )

През1958г Parks създава 3-етапния тест (3-step test) за диагностика на пареза на вертикално действащ мускул, който е особено ценен и приложим в диагностиката на трохлеарната пареза.Чрез него от дванадесетте очедвигателни мускула на двете очи, на три стъпки се определя паретичният мускул. На първия етап се определя кое е окото в хипертропия –засегнати са или депресорите на това око, или елеваторите на другото око. Така остават четири възможни мускула. На втората стъпка- нарастване на  хипертропията при поглед надясно или наляво, отпадат още два мускула. Кой е паретичният от двата останали, се решава през третия етап, а именно чрез теста на куклената глава на Bilschowsky. Фиг 1

Въпреки класическата клинична картина на вродената трохлеарна пареза, често диагнозата се пропуска и забавя, което е причина за поява на лицева асиметрия или по-тежки усложнения като гръбначни изкривявания. Не сме застраховани и от хипердиагностиката й- т.е. не всеки тортиколис означава трохлеарна пареза.

Целта е да разгледаме диагностичния проблем от тази гледна точка, а именно състояния, наподобяващи клиничната картина на конгениталната трохлеарна пареза, при които сме изкушени от хипердиагностиката й.

Материал: Разгледани са три клинични случая, които са с плагиоцефалия, тортиколис и страбизъм и могат да бъдат грешно диагностицирани като трохлеарна пареза.

Метод: За правилната диагноза е необходим пълен офталмологичен и ортоптичен статус.

Клиничен случай 1: Касае се за 2 годишно момиче със изразен наклон на главата към ляво рамо. Детето е преглеждано и тонометрирано два пъти под обща упойка, при което е установена тотална колобома на увея на дясно око, леко намален размер на същото и нискостепенна хиперметропия на двете очи. Родителите нямат отговор защо детето криви главата към дясно рамо. При ортоптичният преглед се установи положителен 3-step test за десностранна трохлеарна пареза. Наклонът на главата бе към здраво рамо. В първа позиция имаше десностранна хипертропия, която растеше в левоверзио. Положителна беше и третата стъпка от теста-на куклената глава, а именно- елевация на дясно око при наклон на главата надясно. Фиг 2

Лечението бе хирургично-миектомия на долния кос мускул на дясното око  (отслабване на същестранния антагонист). Резултатът бе желаният-без избирателно положение в първа позиция и без елевация в аддулция на дясно око. Фиг 3

Остана под въпрос странната асоциация на трохлеарна пареза с тотална колобома в едно и също око. По наше знание не е описан случай с такава асоциация.

Типичните колобоми се причиняват от абнормно затваряне на ембрионалната цепка (феталната фисура) в 5-6 гс.Могат да са спорадични или с автозомно-доминантно, автозомно-рецесивно или X-свързано предаване. Могат да са асоциирани с множество други синдроми: CHARGE s-m: колобома, сърдечни заболявания, атрезия на хоаните,забавен растеж, генитална хипоплазия, аномалии на ухото;  хромозомни аномалии-тризомия 13 и 22; дефект на corpus callosum; ектопия на зеницата и луксация на лещата; фамилна колобома на ириса, краниосиностози и множество други синдроми- Goldenhar, Goltz, Hallerman-Streiff, Jourbert, Lenz, Meckel-Gruber, Noonan, Axenfeld-Rieger, Rubenstein-Taybi, Treacher-Collins и мн. др.

Това, което намерихме в литературата е, че преждевременна едностранна стеноза на коронарната сутура (плагиоцефалия) може да причини псевдопарализа на горния кос мускул с елевация в аддукция, поради десагитализация на равнините на тези мускули. По-задното разположение на трохлеата в тези случаи увеличава ъгъла между рефлектираната част на горния кос мускул и равнината на долния кос мускул. Това намалява вертикалния ефект на горния кос мускул, а увеличава инциклоротацията му и като резултат е налице нарушен баланс на мускулите антагонисти в полза на долния кос мускул. Т.е. краниостенози могат да дадат клинична картина на трохлеарна пареза. Поради асоциация на краниостенози с колобоми, възможно е нашата пациентка да е имала псевдопареза, а не истинска трохлеарна пареза. Дори при положителен 3- step тест може да се постави неправилна диагноза, макар и с успешно лечение. Изследването на циклоротацията като четвърта стъпка би дало яснота- при истинска пареза ще има ексциклоротация, а при псевдопарезата- увеличена инциклоротация. Фиг 4

Именно този клиничен случай ни аспирира да разгледаме хипердиагностиката на трохлеарната пареза като вероятен проблем.

Клиничен случай 2: Касае се за 9г. момиче, което бе прегледано на профилактичен преглед. Прави впечатление изразената лицева асиметрия-плагиоцефалия. При вродена трохлеарна пареза и избирателно положение на главата персистирало дълго време, е налице лицева хипотрофия от страната на наклона. Ако детето се откаже от тортиколиса и двуочното си зрение и изправи главата, резултатът е вертикален страбизъм в първа позиция. Лицевата асиметрия е необратима и дава информация за евентуална трохлеарна пареза, чието протичане се е отдалечило от класическата клинична картина. Тогава изискваме снимки на детето от ранните години, за да сме сигурни, че е имало избирателно положение на главата.

В нашия конкретен случай освен плагиоцефалията, имаше и десностранна хипертропия от 8∆ ( положителна първа стъпка на теста). Но детето никога не е имало тортиколис, а и втора и трета стъпка на теста са отрицателни.Фиг 5 Касае се за вродена лицева асиметрия. Бе изписана призмена корекция на вертикалния страбизъм.

Клиничен случай 3: Бе прегледано момче на 6г9м с анамнеза за кривогледство. Веднага направи впечатление наличието на тортиколис-глава към дясно рамо и лицева асиметрия-хипотрофия на дясна половина. Първата мисъл бе за трохлеарна пареза на ляво око. Но на закриващия тест имаше само екзофория/тропия. АРСТ от 16 ∆ бе частично компенсиран от двустранно изписване на 5∆ с база навътре. Детето наистина има тортиколис от рождение, заради родова травма на m sternocleidomastoideus. Фиг 6

Заключение: По наше знание не е описван случай на конгенитална трохлеарна пареза и колобома на увеята в едно и също око. Поради асоциация на колобома с краниосиностози и поради сходната клинична картина на трохлеарна пареза и псевдопареза при преждевременно срастване на коронарната сутура, вероятно в нашия първи случай се касае за псевдопареза, успешно третирана хирургично като истинска пареза.

Тортиколис от неочен произход, както и лицева асиметрия, недължаща се на тортиколис , в съчетание със страбизъм могат да наподобят конгениталната трохлеарна пареза

3 step test  е основен диагностичен метод, за да избегнем хипердиагностика, както и изследване на циклорорацията, т.е. 4 step test

 Книгопис:

1.Bagolini B, Campos EC, Chiesi C: Plagiocephaly causing superior oblique deficiency and ocular torticollis. A new clinical entity. Arch Ophthalmol 100:1093, 1982.

2. William Good; Creig Hoyt- Strabismus Management- Butterworth-Heinemann

3. Gunter K von Noorden –Binoculare Vision and Ocular Motility, 4-th edition, Mosby, 1990, p 384

4. Noorden,GK, Murray E, and Wong SY: Superior oblique paralysis. A review of 270 cases, Arch . Ophthalmol.104:1771,1986  


Всички фигури и снимки към материала ще намерите на страниците на списание "БЪЛГАРСКИ ОФТАЛМОЛОГИЧЕН ПРЕГЛЕД". 

 

31 Май 2013

Галина Георгиева Димитрова

Главен асистент в Катедра по офталмология

Детско очно отделение, УМБАЛ-„Александровска”-София

 


дом тел: 02/ 958 55 07

сл тел: 02/ 9230576

gsm: 0888851540

e-mail: gadim62@yahoo.com


Д-р Г. Димитрова

УМБАЛ-“Александровска”, София

 

Резюме

 

Избирателното положение на главата е наклонена или неестествена позиция на главата, независимо от етиологията- „caput obstipum”. Причините могат да бъдат ортопедични, очни или неврологични.

Цел: Да се обобщят причините от очен произход, които могат да доведат до избирателно положение на главата, тъй като те представляват 90% от педиатричните случаи.

Материал: Разгледани са случаи с конгенитална или придобита пареза на мускули с вертикално или циклоротаторно действие, особени форми на страбизъм- буквени синдроми, синдром на Duane, синдром на  Brown, DVD с характерното им избирателно положение на главата.

Метод: Oфталмологичен, ортоптичен статус, 3- степ тест, хирургично лечение.

Дискусия: За първи път „тортиколис” е споменат от  Hippocrates (c. 500 B.C.) и по-късно описан от Plutarch (356-232 B C). Тортиколис с очна етиология е описан най-напред от Ferdinand Cuignet през 1873г. като резултат от мускулен дисбаланс и начин да се избегне диплопията. Разгледаните тук случаи с трохлеарна пареза са с различна етиология ( конгенитални, травматични, след операция за мозъчен тумор) и с разнообразна клинична манифестация. Разгледани са принципите при третиране на други причини за избирателно положение на главата.

Заключение: Пациент с очен тортиколис нагажда главата си или за да слее двоен образ и преодолее диплопията, или за да подобри зрението си.

Ключови думи: ocular torticollis, trochlear palsy, nystagmus, head tilt, A and V pattern, binocular vision

                             

 

 

Ocular Torticollis

 

G. Dimitrova

University Alexandrovska Hospital

Children’s Eye Department, Sofia

 

Summary

 

 

Ocular torticollis- „caput obstipum”-is an unusual position of the head, which results from different causes-orthopaedic, neurologic and ophthalmologic.

Aim: To describe the ophthalmologic causes for head tilt, which represent 90% of all peadiatric cases.

Material: Patients with congenital or acquired oculomotor palsies, A and V pattern strabismus, Syndrom of Duane, Brown, DVD are shown with their typical head tilt and turn.

Method: Ophthalmologic and orthoptic examination, 3 step test, surgical treatment.

Discussion: Hippocrates (c. 500 B.C.) mentioned for the first time torticollis, but it was Plutarch (356-232 B C) who described it later. In 1873 Ferdinand Cuignet recognized ocular torticollis as a result of muscular unbalance and a way to avoid diplopia. We discuss patients with trochlear palsy (congenital and acquired ) with various clinical manifestation. Principles of treatment of other causes of head tilt are summarized.

Conclusion: A patient with ocular torticollis turns his head either to overcome diplopia or to improve vision.

Key words: ocular torticollis, trochlear palsy, nystagmus, head tilt, A and V pattern, binocular vision

 

 

 

 

Избирателно положение на главата

Избирателното положение на главата е предизвикателство за всеки очен лекар, тъй като 90% от всички случаи са офталмологични. Други причини могат да бъдат неврологични и ортопедични. ”Torticollis “ произтича от латински и се превежда „tortus”- „изкривен”и  collum”-„врат”. За първи път е споменат от Hippocrates (c. 500 BC), а по-късно описан от Plutarch (356-232 BC). Тортиколис с очна етиология е описан най-напред от Ferdinand Cuignet през1873г  като резултат от мускулен дисбаланс и начин да се избегне диплопията.

Целта е да се се обобщят причините от очен произход, които могат да доведат до избирателно положение на главата.

Материал: Разгледани са случаи на очен тортиколис: вродена или придобита пареза на мускули с вертикално или циклоротаторно действие; особени форми на комитентен страбизъм- буквени синдроми, синдром на Duane, синдром на Brown, дисоциирано вертикално отклонение; нистагъм. Не са включени по-редките причини астигматизъм и дефекти в зрителното поле.

Методите са офталмологични, ортоптични и хирургични.

Дискусия: Наклонът на главата към рамото обикновено се съпътства от обръщане на главата –наляво или надясно, и на брадата- нагоре или надолу, така че двете очи да са насочени в посока, в която мозъкът поддържа моторна и сензорна бифовеоларна фузия, т.е. нормално сливателно двуочно зрение.В серия от 188 пациента Kushner (1979) открива като най-честа причина за очен тортиколис трохлеарната пареза. Von Noorden докладва 270 случая с трохлеарна пареза за период от 10 години, като  най-висока е честота на конгениталната -39,5%. При 34%  парезата е  с травматична  етиология, 23,2% са идиопатичните и само 2,9% имат неврологично заболяване.През 1958гParks създава три етапния тест (3-step test) за диагностика на пареза на вертикално действащ очедвигателен мускул, който е особено ценен и приложим в диагностиката на трохлеарната пареза. От дванадесетте очедвигателни мускула следвайки три стъпки, се изолира паретичният мускул. Най-напред се определя кое око е в хипертропия-така от дванадесетте мускула остават четири  възможни-или елеваторите на едното око, или депресорите на другото око. Втората стъпка показва  дали хипертропията нараства в лево или декстроверзио и така отпадат още два мускула. Паретичният мускул се манифестира чрез третата стъпка на теста- тест на куклената глава на Билшовски. Фиг. 1, 2 и 3.

Лечението на трохлеарната пареза е хирургично-отслабва се същестранният антагонист- долният кос мускул на същото око. Ако това не е достатъчно и все още има хипертропия в първа позиция и остатъчно избирателно положение на главата, се отслабва и хетеролатералният синергист-долният прав мускул на другото око. Фиг.4

Когато очният тортиколис е от самото раждане и лечението е забавено, се наблюдава лицева плагиоцефалия-хипотрофия на лицевата половина откъм страната на наклона. По-малката лицева половина се съпровожда от извивка на върха на носа по посока на гравитацията, докато устните запазват хоризонтално разположение. Лицевата асиметрия показва, че тортиколисът е започнал рано и е персистирал дълго време. След операция на мускулите  и изправяне на главата, тя няма обратно развитие. Ето защо е важно навременното диагностициране и лечение на очния тортиколис. Фиг 5

Освен класическата клинична картина на трохлеарната пареза описана дотук, можем да се натъкнем и на други клинични варианти, когато след дълготрайни усилия, детето накрая се откаже да поддържа фузия в даденото избирателно положение на главата и изправи главата. Тогава се появява вертикален страбизъм в първа позиция и мозъкът реагира със супресия на образа на отклоненото око, за да избегне диплопия и конфузия. Тази монолатерална супресия може да предизвика страбизмена амблиопия ако детето е все още малко. Обикновено предпочитаната фиксация е със „здравото” око, като паретичното е в хипертропия. Още по-атипичен е случаят, когато детето предпочита да фиксира с паретичното око, обикновено поради рефракционни причини. Тогава е налице клинична картина, доста по-различна от класическата за трохлеарна пареза. Фиг 6

Освен конгенитална, трохлеарната пареза може да е в резултат от травма, неврологично или съдово заболяване.

При анамнеза за травма можем да се натъкнем на клинична картина на двустранна трохлеарна пареза със следните характеристики: наличие или не на вертикално отклонение в първа позиция; дясна хипертропия в левоверзия и лява хипертропия в декстроверзия; хиперфункция на долния кос мускул двустранно; дясна хипертропия при наклон към дясно рамо и лява хипертропия при наклон към ляво рамо; ексциклоторсия по-голяма от 8-10°.

Двустранната трохлеарна пареза може да е маскирана, т.е клинично проявена като едностранна и след операция на едното око, да стане явна и в другото. Отново ексциклоторсия, по-голяма от 8-10°, би прогнозирала наличие на двустранна пареза, дори когато е едностранно манифестирана. Фиг7

Други причини за избирателно положение на главата от очен произход са буквените синдроми. При тях има над 15∆ разлика в хоризонталното отклонение, което е по-голямо или по-малко при поглед нагоре, отколкото при поглед надолу. Най-честа е V-есотропията, последвана от  V-екзотропия, A-есотропия и A-екзотропия. Много по-рядко се срещат X и Y буквени синдроми. Избирателното положение на главата се изразява с брада нагоре или надолу, а понякога и наклон към рамо. Според някои автори се дължат на по-коса ориентация на инсерцията на правите мускули (Kushner,1991), а според  други-хиперфункция на косите мускули в резултат от ефекта на абдукция в полето му на действие-(Costenbader, 1965; Jampolsky,1965; Scott, 1968). Хиперфункцията на долния кос се свързва с V, а на горния кос мускул- с А буква.

Хирургичното лечение на буквените страбизми без наличие на клиника на хиперфункция на косите мускули се изразява в операция за хоризонталното отклонение и транспозиция на правите хоризонтални мускули 1/2 или 2/3 ширината на инсерцията- вътрешния прав мускул към върха, а външния прав-към основата на буквата.

При клиника от косите мускули, операцията наред за хоризонталното отклонение, включва и отслабване на хиперфункциониращите коси мускули. Фиг8

При синдрома на Duane (грешка в инервацията на външния прав мускул, който се контрахира и в аддукция –коконтракция с вътрешния прав мускул-антагонист) избирателното положение на главата цели да компенсира ъгъл в първа позиция. Обикновено главата е обърната наляво или надясно, така че очите са успоредни в обратна на невъзможната абдукция посока( тип 1). Фиг 9

При синдрома на Brown (вродени срастванияв областта на сухожилието на горния кос мускул) има депресия в аддукция и ограничена елевация на окото. Това се компенсира с брада нагоре, лице-обратно на засегнатата страна и очи-по посока на засегнатата страна, така че да се избегне аддукцията и компенсира елевацията. Фиг 10

Дисоциирано вертикално отклонение-DVD е вертикално отклонение на окото при прекъсване на фузията, неподчиняващо се на законите на Hering и Sherington. Може да се провокира като се постави полупрозрачен филтър пред окото. Рядко има диплопия, проблемът е по-скоро козметичен. Разликата с вертикален страбизъм е тази, че при DVD няма съпътстваща хипотропия в другото око. При двустранно DVD ако поставим червен филтър пред което и да е око, червеният образ е под фиксационната светлина. Обикновено тортиколисът е към страната на по-отклоненото око. DVD се отличава също от хиперфункцията на долния кос мускул. При нея има елевация в аддукция, докато при  DVD има вертикално отклонение и в аддукция, и в абдукция, и в първа позиция. Хипертропията  при DVDможе да се влоши при наклон на главата на противоположната страна. Двустранно DVD може да се изрази  с дясна хипертропия при наклон на главата към ляво рамо и лява хипертропия при наклон към дясно рамо. Фиг11

DVDе симптом, съпътстващ най-вече конгениталната есотропия, особено след хирургично изправяне на хоризонталното отклонение. По-рядко DVD се среща при екзотропия. Фиг 12

Всичко, което може да попречи на развитието на бинокулярната система в ранно детство, може също да даведе до DVD и очен тортиколис- едностранна загуба на зрение (катаракта, роговични мътнини, депривационна амблиопия).

Нистагъмът е втората по честота причина за избирателно положение на главата от очен произход. Бива сензорен ( в резултат от очна патология), неврологичен ( в резултат от неврологично заболяване) и конгенитален идиопатичен, при който няма нито очно, нито неврологично увреждане. При сензорен или идиопатичен нистагъм често имат блокажна (нулева) зона в дадено избирателно положение на главата. В блокажната зона амплитудата на нистагъма е редуцирана или нистагъмът-неутрализиран, а зрителната острота е най-висока. Такова постоянно нагаждане на главата може да бъде голям козметичен, социален или функционален проблем.

Лечението на очен тортиколис при нистагъм е довеждането на блокажната  зона в първа позиция- с помощта на: призми ( апекс към нулевата зона, база- към ИП) или хирургично. Операция по Kestenbaum представлява  придвижване на двете очи в еднаква степен  и по посока на  обръщане на лицето. Ако лицето е наляво, тогава придвижваме нулевата зона в първа позиция чрез ретропозиция (рецесия) на външния прав мускул на дясно око и вътрешния прав мускул на ляво око и  миектомия (резекция) на вътрешния прав мускул на дясно око и външния прав мускул на ляво око. Фиг13

Заключение: Разгледаните случаи показват, че пациент с очен тортиколис нагажда главата си или да слее двоен образ и преодолее диплопията, или да подобри зрението си. Ако при поставяне на оклудор пред едното око главата се изправи в нормална позиция, най-вероятно причината за тортиколиса е очна- нарушение в бинокулярното зрение.Разбира се, при дълго персистиращ очен тортиколис с вторични контрактури на шийните мускули, този тест не може да бъде достоверен. Важно е пациент с избирателно положение на главата да се диагностицира и лекува своевременно от офталмолози, ортопеди и невролози, за да се предотвратят усложнения като лицева плагиоцефалия, гръбначни изкривявания и други. За целта е необходима колаборация между тези специалисти. 

Книгопис:

1.    William Good; Creig Hoyt- Strabismus Management- Butterworth-Heinemann

2.    Helveston EM;Ellius FD-Rediatric Ophthalmology Practice-Mosby, 1980

3.    Noorden,GK, Murray E, and Wong SY: Superior oblique paralysis. A review of 270 cases, Arch . Ophthalmol.104:1771,1986

4.    HermannJS. Masked bilateral superior oblique paresis-J ped Ophthalmol Strab,1981

5.    Costenbader FD- Clinical course and management of esotropia- strab ophthalmic symposium, Mosby, 1965,325

6.    Goldstein JH- Monocular vertical displacement of the horizontal rectus muscles in the A and V patterns, Am J Ophthalmol, 1967;64:265-267

7.    Jampolsky A- Oblique muscles surgery in  A-V patterns, J Pediatr Ophthalmol, 1965;2:31-36

8.    Kestenbaum A, A nystagmus operation.Proceedings of the XVII International Congress on Ophthalmology,1954;2:1071  

В

Всички фигури и снимки към материала ще намерите на страниците на списание "БЪЛГАРСКИ ОФТАЛМОЛОГИЧЕН ПРЕГЛЕД". 

 


 

16 Май 2013

Галина Георгиева Димитрова

Главен асистент в Катедра по Очни болести

Детско очно отделение

УМБАЛ-„Александровска”, София

 


сл тел: 02/ 9230576

дом тел: 02/ 958 55 07

gsm: 0888851540

 e-mail: gadim62@yahoo.com

 

 

 Стоян Георгиев Доков

Главен асистент в Катедра по очни болести

Второ очно отделение по витреоретинална хирургия

УМБАЛ-„Александровска”, София

 

сл адрес: бул ”Св Георги Софийски” № 1

gsm: 0888659609

 

 

Рядко срещана  наследствена ретинопатия, наподобяваща ретинопатия на недоносеното

 

Д-р Г. Димитрова,  Д-р Ст. Доков

 

Резюме

 

Цел: Да се представи  случай с наследствена ретинопатия, наподобяваща ретинопатия на недоносеното ( ROP) с цел диференциална диагноза.

Материал: Доносено дете от мъжки пол на 1 годишна възраст, родено от нормално протекла бременност и раждане с тегло 3250г.

Методи на изследване: Пълен офталмологичен, ортоптичен статус, В –ехография и Retcam.

Дискусия: Налице са есотропия над 40 ∆ и ексцентрична фиксация на лявото око. В очните дъна на двете очи има находка, наподобяваща различна по тежест регресирала форма на ROP, въпреки че никога не е провеждана кислородотерапия. Поради фамилната анамнеза по майчина линия се реши, че става дума за фамилна ексудативна витреоретинопатия (FEVR).

Заключение: Вероятно ROP и FEVR  имат подобна клинична картина поради сходната патогенеза. При всяко дете с кривогледство трябва да се направи пълен офталмологичен преглед.

 

Ключови думи: фамилна ретинопатия, наследствена ретинопатия, ретинопатия на недоносеното.

 

 

                                       Rare hereditary retinopathy, similar to retinopathy of prematurity

 

G Dimitrova, St. Dokov

 

Summary

 

 Aim: To present a rare case of hereditary retinopathy similar to retinopathy of prematurity.

 

Material: One year old boy born mature with a birth weight of 3250, not having been under oxygen treatment.

 

Methods: Full ophthalmological, orthoptical examination, B-scan and Retcam.

 

Discussion: Esotropia of 40 ∆ and excentric fixation of left eye is found. Although no oxygen treatment has ever been applied, the fundus of both eyes shows different in severity retinopathy, similar to retinopathy of prematurity in regression. The mother has a case history of “retinopathy of prematurity”, but also has been maturily born and never treated with oxygen. That is why we suggested hereditary retinopathy.

 

Conclusion: Familial exudative vitreoretinopathy and retinopathy of prematurity have a similar clinical finding because of a similar pathogenesis. All strabismus cases should undergo full ophthalmologic examination, because strabismus might mask another severe eye disease.

 

Key words: familial retinopathy, hereditary retinopathy, retinopathy of prematurity

 

                     Рядко срещана  наследствена ретинопатия, наподобяваща                  ретинопатия на недоносеното

 

Ретинопатия на недоносеното (ROP) е нерядко очно засягане на незрели по термин и тегло бебета, оцелели благодарение на кислородотерапия в кувьозa. Кислородът,обаче, има токсично действие върху незрелите съдове, които реагират първоначално с вазоспазъм, засилващ още повече исхемията на ретината. В отговор организмът отделя вазогенен фактор и така компенсаторно се образуват неосъдове. Новообразуваните съдове са изградени само от ендотел, лесно кървят и повличат след себе си разрастване на съединителна тъкан. Тази фиброваскуларна пролиферация довежда до усложнение- отлепване на ретината. Така ретинопатията на недоносеното протича в няколко стадия- демаркационна линия, разграничаваща васкуларизираната от аваскуларната ретина, вал, вал с фиброваскуларна пролиферация, частично или тотално отлепване на ретината, фиброплазия на ретината. Рискови фактори за развитието на ROP е незрялост на плода и парциалното налягане на кислорода в кувьоза.

Целта ни е да представим  случай с наследствена ретинопатия, наподобяваща ретинопатия на недоносеното ( ROP) с цел диференциална диагноза.

Материал: Касае се за доносено дете от мъжки пол на 1 годишна възраст, родено от нормално протекла бременност и раждане с тегло 3250г. Не е било в кувьоз. Поводът за преглед е изкривяване на ляво око към носа от три месечна възраст. На пациента е била назначена пенализация с атропин. Родителите са слабо зрящи и самите те не вярват, че детето има „само” страбизъм. Бащата е с пигментна дегенерация на ретината. По-интересна е фамилната анамнеза на майката. Тя има епикриза с диагноза „ретинопатия на недоносеното-регресирала форма” без да е била в кувьоз, тъй като е родена доносена с тегло 3600. Има първи братовчед по бащина линия със същата диагноза, който е роден с тегло 5000 и също никога не е бил в кувьоз.

Методи: Бе извършен пълен офталмологичен, ортоптичен статус, В –ехография и Retcam.

Обективно в първа позиция е налице езотропия на ляво око +20°по Хиршберг. Фиг 1.При закриващ тест лявото око не поема фиксация, а пациентът не търпи закриване на дясното око. Фиксиращото дясно око се довежда в аддукция (блокаж на нистагъм в аддукция?), абдукцията на двете очи е ограничена. Предният очен сегмент е нормален, пречуpващите среди-прозрачни. Очните дъна показват картина, подобна на различна по тежест регресирала форма на ROP.Фиг 2

Бе направена B ехография на майката и на детето. Лявото око на майката е в субатрофия, а ретиналните бридове и кондензации в стъкловидното тяло на по-доброто й дясно око изглеждат подобни на тези в по-тежко засегнатото ляво око на детето. Този факт предполага прогресия на заболяването. Фиг 3

Дискусия: Така явната фамилна анамнеза показва, че става дума за наследствена ретинопатия. През 1969 г VG Criswick и CL Schepens описват в American Journal of Ophthalmology двама пациенти с клинична картина на ретинопатия на недоносеното, но без анамнеза за преждевременно раждане или кислородолечение. Наричат я фамилна ексудативна витреоретинопатия (FEVR) и я нареждат в групата на витреоретинените дистрофии. FEVR е рядко наследствено заболяване, характеризиращо се с преждевременен стоп на васкуларизацията на периферната ретина и със значително генотипно и фенотипно разнообразие. И все пак честотата не е добре проучена, тъй като много от формите могат да протечат безсимптомно и да не достигнат до вниманието на офталмолозите. FEVR се среща навсякъде по света, във всички етноси. Най-честа е автозомно доминантната форма на унаследяване, но са описани и автозомно рецесивни и  X-свързаните форми.

Симптомите на FEVR се изразяват в бавно прогресиращи промени в задния очен сегмент-стъкловидно тяло и ретина: задно отлепване на стъкловидното тяло; опацитати в стъкловидното тяло под формата на снежинки; аваскуларна периферия на ретината, абнормни съдове –неосъдове и кръвоизливи; субретинени и интраретинени ексудати в периферната ретина; витреоретинени бридове и тракции във всички квадранти; хетеротопия на макулата с темпорални тракции; локализирано отлепване на ретината; ретинена гънка; по-рядко-катаракта, ригидна зеница, поради слепване на ириса за лещата и вторична глаукома.

FEVR е прогресиращо заболяване. Може да се разграничат три клинични стадия. В първия стадий има лека степен на протичане- безсимптомно, но с наличие на обективна находка, а именно-бяло с или без натиск, кистоидна дегенерация; аваскуларни зони в периферната ретина и аномалии в микроциркулацията - телеангиектазии, микроаневризми и артериовенозни шънтове. Вторият стадий е ексудативен и пролиферативен- с неоваскуларизация, хеморагии, суб и интраретинена ексудация, фиброваскуларна пролиферация и ектопия на макулата. Третият стадий е цикатрициален- тракционно, регматогенно или ексудативно тотално или частично отлепване на ретината или фалциформени гънки ( едностранни или двустранни), атрофия на зрителния нерв, катаракта, глаукома, кератопатия.

Диагнозата на FEVR се поставя с индиректна офталмоскопия, оглед с триогледално стъкло на Goldman, FA, Retcam, B-ехография. При най-агресивните форми е проявена от рождение, най-често се диагностицира до 18 годишна възраст. Клиничната картина е от безсимптомно протичане, до тежко засягане на зрителните функции и слепота, често асиметрично на двете очи. Може да прогресира и от безсимптомна форма да даде клиника в по-късна възраст или по-нататъчни усложнения. Така че е необходим периодичен контрол и проследяване. В първи и втори стадий е показана лазертерапия или криотерапия, а в трети стадий- хирургично лечение.

Напоследък генетичните проучвания помогнаха за по-пълното проучване на заболяването. Известни са мутации в четири гена, причиняващи различни форми на FEVR.В кратката си версия се означават като FZD4, LRP5, TSPAN12 и NDP гени.Te осигуряват инструкция за синтез на белтъци, които участват в химична верига, имаща роля в развитието на клетките и тъканите, особено на кръвоносните съдове.FZD4, LRP5 и TSPAN12 са отговорни за доминантните и рецесивните случаи на FEVR.LRP5 протеините също спомагат за образуването на костното вещество.NDP мутации могат да причинят нарушено кръвоснабдяване и на вътрешното ухо.

Заключение: Сходната клинична картина на ROP и FEVR може да се обясни със сходната патогенеза- исхемия на периферната ретина. При ROP тя е резултат от незавършена реканализация на съдовете и токсичното действие на кислорода върху тях, а при FEVR- от стоп на ангиогенезата. И при двете заболявания следват подобни усложнения, които произтичат от опита на организма да преодолее исхемията- формиране на неосъдове, фиброваскуларна пролиферация и отлепване на ретината. Всяко новородено с фамилна анамнеза за FEVR трябва да се проследява и лекува както пациент с  ROP. Нашият конкретен скучай е доказателство, че всяко дете със страбизъм подлежи на пълен офталмологичен преглед, тъй като кривогледството може да крие друго сериозно очно заболяване.

4 Декември 2012

Л. Мишев, И. Мишева.

Резюме:

Цел: Да се представи диагностичната стойност на комбинацията автофлуоресценция и SD-OCT  при пациенти с различна патология на ретината.

Материал и методика: Изследването обхваща пациенти с :

МДСВ и Полипоидална хороидална васкулопатия,Централен серозен хориоретинит,Макулна дупка,Диабетен макулен едем,Болест на Щаргард,

X - свързана Хороидеремия,Травматична макулопатия,Меланобластом

Методика:

••       Използвана е  хибридна мидриатична/нонмидриатична фундус камера Canon CX-1 със стандартна резолюция 15 mpx/ ISO 100-1600

••         Модифицирана с тяло EOS 5D mark II с резолюция 21 mpx / ISO100-6400

с   "full frame" сензор

••         SD-OCT Optovue RT-100

••         сканиране с хоризонтална резолюция 4096 пиксела (2048 пиксела фабричен вариант)

••          вертикална пенетрация 2.79мм (1.96 мм стандартно);

••         прилагане на алгоритъм за увеличаване дължината на скана от 12мм на 18мм

••           прилагане на алгоритъм за повишаване на съотношението сигнал/шум в получения образ ( frame averaging)

Резултати:

Представени са SD-OCT  : b-scan и "en-face" и FAF при изследваните пациенти.

Изводи:

••          SD-OCT и FAF са неинвазивни методи на изследване на патологията на ретината в заден полюс.
•          Прилагането на SD-ОСТ и FAF в диагностиката на ретинните заболявания  е необходим и рационален подход .
•          SD-OCT и FAF позволяват изследване на количествени изменения в пигментния епител при ВСМД
•          SD-OCT и FAF съчетават морфологични с качествени и количествени изменения, което дава възможност за по-точна диагностика и преценка на индикациите  за терапия и очаквания ефект от тази терапия.

Ключови думи : SD-OCT ,FAF, Автофлуоресценция (FAF) ,Оптична кохерента томография (OCT), Щаргард ,Хороидеремия ,CSR,Меланобластом,Макулна дупка , Полипоидална хороидална васкулопатия,Диабетен макулен едем

 

Purpose: To demonstrate the diagnostic value of combining fundus autofluorescence with SD-OCT in patients with different retinal pathology.
Methods and material: The study includes patients with AMD, Central serous chorioretinitis, polypoidal choroidal vasculopaty, macular hole, diabetic macular edema, Stargardt’s disease, X-related choroideremia, traumatic maculopathy, melanoblastoma. We used the hybrid mydriatic/nonmydriatic fundus camera Canon CX-1 with standard resolution of 15mpx/ ISO 100-1600 modified with an EOS5D mark II body with resolution of 21mpx/ ISO 100-6400 with full frame sensor  and SD-OCT Optovue RT – 100. The scans were made with horizontal resolution of 4096 pixels (2048 pixels standard version), vertical penetration of 2/79mm (1.96mm strandard), application of an algorithm for increasing of the length of the scan from 12mm to 18mm and application of an algorithm for increasing the ratio signal/noise (frame averaging)
Results: We have given the SD-OCT:b-scan and “en-face” and FAF of the examined patients.
Conclusions:
• SD-OCT and FAF are non-invasive methods  for examination of the retinal pathology in the posterior pole
• The use of SD-OCT and FAF in the diagnostics of the retinal diseases is a rational and useful approach
• SD-OCT and FAF allow examination of the quantitative changes in the retinal pigment epithelium in patients with AMD
• SD-OCT and FAF combine morphological with quantitative and qualitative changes, which enables a more precise diagnosis and evaluation of the indications for therapy and the expected results of it.
Key words: SD-OCT, Autofluorescence (FAF), Optical coherence tomography (OCT), Stargardt’s disease, Choroideremia, CSR, Melanoblastoma, Macular hole, Polypoidal choroidal vasculopathy, Diabetic macular edema

 

Автофлоресценцията е неинвазивен метод за
in vivo визуализация на физиологични и най-вече патологични  флуорофори (химични вещества, предизвиквщи флуоресценция) в очно дъно, oсноваващ се на феномена  автофлоресценция, възникващ при наличието на липофусцинови отлагания в клетките на ретинния пигментен епител.  В клетъчните лизозоми, везикули и цитоплазма  се натрупва пигмент с определени спектрални свойства. Говорим за липофусцин, когато този пигмент възниква в резултат на клетъчно стареене, а когато в основата на отлагането му стоят патологични процеси -  за цероид, като за офталмологичната практика това разделение няма особена клинична стойност.

Обсъждат се различни пътиша на натрупване на липофусцин (ЛФ), като най-вероятно те не действат изолирано, а синергично. Така от една страна липофусцинова акомулация може да се изяви при промени на лизозомно ниво - нарушена ензимна функция в лизозомите. Тя от своя страна може да има различна патогенеза -  мутация в гените, кодиращи лизозомните ензимни системи, нарушена хомеостаза , повишено рН  в лизозомата. При тези условия се наблюдава субрегулация на ензимите, отговорни за деградацията на различни продукти от клетъчната обмяна, водеща до повишеното отлагане на ЛФ/цероид в клетката (1)

Друг процес от значение е автофагията - при нормални условия това е транспортирането на макромолекули и органели в лизозозомите за деградация, за да бъдат използвани като прекурсори за по-нататъчното клетъчно рециклиране. С напредване на вързрастта обаче, процесите на автофагия се забавят (2-4), което служи като предпоставка за натрупване на липофусцин (5)

Безспорна е и ролята на клетъчния стрес в патогенезата на липофусциновото натрупване, като този стрес може да бъде от различно естество. Все по-голямо внимание се обърща на свободните кислородни радикали (ROS - reactive oxygen species) - химични съединения от рода на кислородни йони и пероксиди, които поради съдаржанието на несвързани електрони във външната си електронна обвивка, са нестабилни и изключително реактивни. ROS възникват нормално в хода на процесите на окисление в митохондриите, като няколко ензимни системи са отговорни за "обезвреждането" им - митохондтриални и цитоплазмени каталази, глутатион пероксидаза, супероксид дисмутаза. В условия на стрес обаче, тези системи се оказват недостатъчно ефективни и различно количество свободни радикали се изплъзват от контрола им, дифундират свободно из клетъчното пространство поради своята мембранопроницаемост, като увреждат протеини, органели, нуклеинови киселини и липиди, които срещат по пътя си. Като доказателство за значението на този процес се сочи фактът, че липофусциновите молекули съдържат окислени липиди в състава си (6).  При клетъчно гладуване, което също е форма на клетъчен стрес, се наблюдава автофагия на неесенциални протеини и органели в лизозомите с последващото им разграждане с цел получаване на градивни елементи, необходими за оцеляването на клетката, което също е свързано с образуване на ЛФ. От друга страна в условията на глад буферните ензимни системи за обезвреждане на ROS са с намалена активност, докато много молекули са транспортирани в хипероксидативната среда на лизозомите. Допълнително увреждащо действие има дефицитът на нутриенти, като например на антиоксидаднта Витамин Е, което също се свързва с натрупване на ЛФ/ цероид (7).

Натрупването на липофусцин е типично за високометаболитни постмитотични тъкани (напр. Нервна тъкан, хепатоцити, сърце), към които спада и ретината. Мястото на отлагане на липофусциновите гранули е ретинния пигментен епител (РПЕ), където при натрупване на големи количества от пигмента се стига до дисфункция и дегенерация на фоторецепторите (8).  Разпространението на липофусциновите отлагания съвпада с разположението на пръчиците по хода на ретината, което насочва, че основен субстрат за липофусциново образуване са външните сегменти на фоторецепторите (9). На възраст от 70 и повече години от 20% до 33% от свободното цитоплазмено пространство на РПЕ клетките е заето от липофусцинови гранули и меланофусцинови гранули (съединение, представляващо свързан меланин с липофусцин) (10).

Клиничното значение на липофусцина се демонстрира от много проучвания. При пациенти с AMD има сериозни доказателства, свързващи липофусцина с етиологията на заболяването. От една страна, липофусцин се открива още в ранните друзи, които могат да служат като по-нататъчен имунологичен стимул за локална активация на дендритните клетки и отлагане на про-инфламаторни фактори. От друга, субретинна екзоцитоза на липофусцинови гранули се оказва често срещано явление във възтастта над 60 години и има като последствие деградацията на тези гранули в екстрацелуларното суб-РПЕ пространство (11). Най-високо липофусциново съдържание се наблюдава в централните части на ретината, където количеството на външните фоторецепрорни сегменти е най-голямо и които съвпадат с предилекционното място на загуба на пръчици при AMD (12). Наблюдавано е по- значително отлагане на липофусцин при представители на бялата раса, отколкото на негроидната (13), което може да се свърже и с по-честата изява на AMD при бялата раса в сравнение с негроидната (14). Oсвен това, фото-оксидативни продукти на А2Е (молекула компонент на липофусцин) могат да активират комплемента, с което да допринесат за хроничния възпалителен процес, наблюдаван при AMD (15).

Визуализирането на автофлуоресценцията може да помогне в ранното разпознаване на патологични процеси на макулата и ретината, развиващи се на функционално, метаболитно ниво, все още недоловимо от други методи на изследване като флуоресциновата ангиография. Информативно е и при пациенти с неизяснена загуба на зрение или позитивна фамилна анамнеза за наследствени заболявания на ретината (16). При пациенти с хороидална неоваскуларизация или възпалителни заболявани, фундус-автофлуоресцентни абнормности обикновено се разпростират отвъд онгиографски видимите изменения, показващи по-обширно засягане (17). Според едно скорошно проучване демонстрира по-силна корелация между Фундус-автофлуоресцентни промени и зрителна острота отколкото признаците дължина и размер на лезията (18). Вероятна прогностична стойност на фундус-автофлуоресцентния метод е демонстрирана при лечение с Аnti-VEG препарати (19), а именно постигане на по-добра зрителна острота е по-рядко наблюдавано при пациенти с първоначално увеличена централна ФАФ.

Гореизложените клинични предимства на метода изискват провеждане на изследването на едно високо ниво, недопускащо грешки от насложени артефакти. Основата част от сигнала при автофлуоресценция се генерира от липофусциновите пигменти, когато са възбудени с ултравиолетова или синя светлина, визуализиращи се като ярки оранжево-червени или златисто-жълти гранули. Полученият образ обаче може да бъде компроментиран от абсорбция от страна на очните среди, макулния пигмент, ретиналните съдове и меланина в ретинния пигментен епител. Отделно, съществуват вторични флуорофори - колаген (20), хиалуронова киселина (21) в стъкловидно тяло, еластин, колаген, порфирини, меланоцитен меланофусцин и макрофаги в хороидеята (20,22).

Цел:

 

Да се представи диагностичната стойност на комбинацията автофлуоресценция и SD-OCT  при пациенти с различна патология на ретината.

Материал и методика:

Изследването обхваща пациенти с :

1.МДСВ и Полипоидална хороидална васкулопатия

2.Централен серозен хориоретинит

3.Макулна дупка

4.Диабетен макулен едем

5.Болест на Щаргард

6.Пигментна дегенерация на ретината

7.Травматична макулопатия

8.Меланобластом

Методика:

••         Използвана е  хибридна мидриатична/нонмидриатична фундус камера Canon CX-1 със стандартна резолюция 15 mpx/ ISO 100-1600

••         Модифицирана с тяло EOS 5D mark II с резолюция 21 mpx / ISO100-6400

с   "full frame" сензор

••         SD-OCT Optovue RT-100

••         сканиране с хоризонтална резолюция 4096 пиксела (2048 пиксела фабричен вариант)

••          вертикална пенетрация 2.79мм (1.96 мм стандартно);

••         прилагане на алгоритъм за увеличаване дължината на скана от 12мм на 18мм

••           прилагане на алгоритъм за повишаване на съотношението сигнал/шум в получения образ ( frame averaging)

 

 

Резултати и обсъждане:

1.МДСВ

Нативна снимка на МДСВ - суха форма  , с единични и конфлуиращи друзи на Брухова мамбрана

Зони на хипофлуоресценция кореспондиращи с локализацията на     увредата на пигментния епител

OCT на макулата показваща нивото на хипофлуоресцентните промени

OCT  "en-face" скан показващ хиперфлуоресценти изменения  дължаща се на флуоресценцията на меланина в хороидеята поради атрофия на пигментния епител .

Полипоидална хороидална васкулопатия

Полипоидална хороидална васкулопатия

FAF показва интактен пигментен епител и относително нормална флуоресценция .

OCT -надигане на пигментния епител от  ,без пенетрация и без наличие на CNV

А                                                            Б

OCT "en-face" сканове на различно ниво : А- на ниво надигнат пигментен епител  Б- ниво под надигнатия пигментен епител ( наличие на хипорефлективни зони отразяващи поглъщане на OCT сигнала характерно за съдови структури ).

Централен серозен хориоретинит ( рецидивиращ )

Централен серозен хориоретинит

•·       

•·         FAF - наличие на отлагане на хиперфлуоресцентни флуорофори в зоната на серозното отлепване

OCT наличие на епителиопатия с удължаване на телата на фоторецепторите и отлепване на невросензориума  в зоната на макулата и парамакуларно ,бурса премакуларис ,и разширени хороидални съдове.

3 .Макулна дупка  ( атрофична )

макулна дупка

FAF - хипофлуоресценция в зоната на макулната дупка показваща увреден пигментен епител

OCT - макулна дупка в 4 стадии с надигнати и кистично изменени ръбове.в зоната на пигментния епител в центъра на дупката хиперрефлективност на брухова мембрана ,хороидея и склера дължаща се на редукция на RPE

3D OCT върху "en-face" scan

4.Диабетен макулен едем

 

 

Дифузен едем  с хиперфлуоресциращи флуорофори и твърди ексудати в дясно око ,фокален едем в ляво око.

 

Дълго персистиращ макрокистоиден макулен едем , със задна хиалоидна тракция

Фокален едем с микро и макрокистоидна компонента ,парциално отлепване на невросензориума

"en-face" сканове показващи микро и макрокистоидните изменения на ниво вътрешен плексиформен слой.

 

 

5.Болест на Щаргард

 

FAF  хипофлуоресцентни зони в двете макули

 

Редукция и липса на слоя на пигментния епител и фоторецепторите ( хиперефлективност на брухова мембрана и подлежаща хороидея )

 

"En-face"  показващ редукция на пигментен епител и ануларна атрофия на фоторецепторите

6.Пигментна дегенерация

 

 

7.Травматична макулопатия

8.Меланобластом

 

 

Изводи :

••          Използването на SD ОСТ  и FAF в диагностиката на макулните заболявания  е необходим и рационален подход .

••          Неинвазивни методики

••          Изследване на количествени изменения в пигментния епител при ВСМД

••          Двете изследвания съчетават структурни с качествени изменения ,което дава възможност за по-точна преценка на индикациите  за терапия и очаквания ефект от тази терапия

 

Библиография:

Holopainen JM,Saarikoski J, Kinnunen PK, et al. Elevated pH in neuronal ceroid lipofuscinoses (NCLs) Eur J Biochem 2001; 268:5851 - 5856

•2.       Cuervo AM, Dice JF. Age-related decline in chaperone-mediated autophagy. J Biol Chem 2000; 275:31505 - 31513.

•3.       Donati A, Cavallini G, Paradiso C, et al. Age-related changes in the autophagic proteolysis of rat isolated liver cells: effects of anti-aging dietary restrictions. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56:B375-B383

•4.       Donati A, Cavallini G, Paradiso C, et al. Age-related changes in the regulation of autophagic proteolysis in rat isolated  hepatocytes. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56:B288 - B293

•5.       Stroikin Y, Dalen H, Loof S, et al. Inhibition of autophagy with 3-methyladenin results in impaired turnover of lysosomes and accumolation of lipofuscin-like material. Eur J Cell Biol 2004; 83: 583- 590

•6.       Brunk UT, Terman A. The mitochondrial-lysosomal axis theory of aging: accumulation of damaged mitochondria as a result of imperfect autophagocytosis. Eur J Biochem 2002; 269: 1996-2002

•7.       Fattoretti P, Bertoni-Freddari C, Casoli T, et al. Morphometry of age pigment (lipofuscin) and of ceroid pigment deposits associated with vitamin E deficiency. Arch Gerontol Geriatr 2002; 34:263-268

•8.       Sparrow JR, Boulton ME. RPE lipofuscin and its role in retinal pathology. Exp Eye Res 2005; 80: 595-606

•9.       Marshall J. The ageing retina: physiology or pathology? Eye 1987; 1: 282-295

•10.    Feeney-Burns L, Hilderbrand ES, Eldridge S. Aging human RPE: morphometric analysis of macular, equatorial, and peripheral cells. Invest Ophtalmol Vis Sci 1984;25:195-200

•11.    Noemi L, John VF. Fundus Autofluorescence 2009; 22-24

•12.    Curcio CA, Medeiros NE, Millican CL. Photoreceptor loss in age-related macular degeneration. Invest Ophtalmol Vis Sci 1996; 37: 1236 - 1249

•13.    Dorey CK, Wu G, Ebstein D, et al. Cell loss in aging retina. Relationship to lipofuscin accumulation and macular degeneration. Invest Ophtalmol Vis Sci 1989; 30: 1691-1699

•14.    Friedman DS, O'Colmain BJ, Munoz B, et al. Prevalence og AMD in the United States. Arch Ophtalmol 2004; 122:564-572

•15.    Zhou, J, Jang YP, Kim SR, et al. Complement activation by photooxidation products of A2E, alipofuscin constituent of the retinnal pigment epithelium. Proc Natl Acad Sci USA 2006; 103: 16182-16187

•16.    Poloschek CM, Hansen LL, Bach M. (2007) Annular fundus autofluorescence abnormality in a case of macular dystrophy. Doc Ophthalmol 2008 Mar;116(2):91-5. Epub 2007 Nov 16.

•17.    Dandekar SS, Jenkins SA, Peto T, et al. Autofluorescence imaging of choroidal neovascularization due to age-related macular degeneration. Arch Ophthalmol 2005;123:1507-1513.

•18.    Vaclavik V, Vujosevic S, Dandekar SS, et al. Autofluorescence Imaging in Age-Related Macular Degeneration Complicated by Choroidal Neovascularization: A prospective Study. Ophtalmology. 2008 Feb; 115 (2): 342-6 Epub 2007 Jun 28

•19.    Heimes B, Lomatzsch A, Zeimer M, et al. Foveal RPE autofluorescence as a prognostic factor for anti-VEGF therapy in exudative AMD. Graefe's Arch Clin Exp Ophtalmol 2008; 246(9): 1229-34. Epub 2008 May 29.

•20.    Мonici M. Cell and tissue autofluorescence research and diagnostic applications. Biotechnol Annu Rev 2005; 19: 1172 - 1186

•21.    Ueno N, Chakrabarti B. Liquefaction of human vitreous in model aphakic eyes by 300-nm UV photolysis: monitoring liquefaction by fluorescence. Curr Eye Res 1990;9: 487-492

•22.    McMenamin PG. The distribution of immune cells in the uveal tract of the normal eye. Eye (London, England) 1997;11:183-193


 

4 Декември 2012

 Б. Кючуков

Очна клиника

УМБАЛ „Александровска"

София

Tecnis 1 implantation according to the corneal spherical aberration

B. Kutchoukov

Department of ophthalmology

University Hospital "Alexandrovska"

Sofia

За кореспонденция:

д-р Борислав Кючуков, дм

УМБАЛ „Александровска"

Очна Клиника

Бул. „Св. Георги Софийски" №1

София 1431

kutchoukov@abv.bg

GSM: 0888556724

Проучването е докладвано на:

Национална конференция на софийския клон на БДО „Новости в офталмологията" 27-28 ноември 2009, София

Резюме

Цел: Чрез подбор на пациента според предоперативната роговична сферична аберация (Z [4,0]) имплантацията на асферична леща Tecnis 1 може да елиминира сферичната аберация на окото като цялостна оптична система.

Методи: За периода 1.02-30.09.2010 на 17 очи с катаракта /14 пациенти/ с корнеален топограф Optikon-Scout се измери Z [4,0] ≥+0,23 µm на централна 6-милиметрова оптична зона на роговицата.  Извърши се стандартна факоемулсификация през роговичен тунел 2,5 mm на 10-11часа,  с 0.9 mm flared ABS 30° ултразвуков връх и апарат Infinity (Alcon). Диоптричната сила на вътреочната леща се изчисли по формула SRK-T чрез имерсионна биометрия (ехограф I3 на Innovative Imaging). В капсулния сак се имплантира асферична /-0,27  µm Z [4,0] / хидрофобна моноблок леща Tecnis 1 (AMO) с 360° квадратен ръб на оптиката. Един месец след операцията отново се направи корнеална топография за оценка на постоперативните астигматизъм и роговична Z [4,0], както и аберометрия на вълновия фронт на светлината /Hartman-Shack аберометър COAS на Wavefront Sciences/ при 6 mm зеница за измерване Z [4,0] на цялото око.

Резултати: При всичките 17 очи липсва индуциран постоперативен астигматизъм или допълнителна Z [4,0] на роговицата. Z [4,0] на цялото око е  близка до 0 µm.

Заключение: Елиминирането на сферичната аберация на окото посредством предоперативно измерване на роговичната Z [4,0] и избор на подходяща асферична леща е възможно. При очи с роговична Z [4,0]  ≥+0,23 µm имплантацията на Tecnis 1 води до близка до 0 µm сферична аберация.

Ключови думи:  сферична аберация, факоемулсификация, асферична ИОЛ  


Abstract
Purpose: The implantation of the aspheric IOL Tecnis 1 can eliminate the total spherical aberration (Z [4,0]) of the eye in patients, selected upon their preoperative corneal spherical aberration.

Patients and methods: For the period 1.02-30.09.2010 17 eyes with cataract have shown on topography (Optikon-Scout) to have spherical aberration Z [4,0] ≥+0,23 µm within the central 6 mm optical zone of the cornea. Routine phacosurgery was performed through clear corneal tunnel 2,5 mm at 10-11o'clock,  with a 0.9 mm flared ABS 30° ultrasound tip and phacomachine Infinity (Alcon). The IOL power was calculated through SRK-T after immersion ultrasound biometry (I3 of Innovative Imaging). The aspheric single piece hydrophobic IOL Tecnis 1 (AMO) /-0,27  µm Z [4,0]/  with 360° square edge was implanted in the bag. One month later second topography exam was performed in order to evaluate the postoperative astigmatism and corneal spherical aberration. The wavefront aberrometry through 6 mm pupil /Hartman-Shack aberrometer COAS of Wavefront Sciences/ calculated Z [4,0] of the eye as an entire optical system.

Results: In al 17 eyes there was no induced postoperative astigmatism or additional corneal Z [4,0]. The total spherical aberration was close to 0 µm.

Conclusion: The elimination of the spherical aberration through preoperative measurement of the corneal Z [4,0] and choice of an appropriate aspheric IOL is possible. In eyes with corneal Z [4,0]  ≥+0,23 µm the Tecnis 1 implantation results in total spherical aberration close to 0 µm.

Key words: spherical aberration, phacosurgery, IOL

Въведение:
Целта на съвременната факохирургия е не само да възстанови намалената зрителна острота, но и да осигури максимално качество на зрението на пациента. Знанията от аберометрията на вълновия фронт на светлината намират приложение при създаването на вътреочни лещи с нов дизайн. Асферичните лещи имат за цел да коригират сферичната аберация на роговицата. Счита се, че като последица от стареенето, се променя равновесието между положителната сферична аберация на роговицата и отрицателната аберация на прозрачната човешка леща /1-2/. С възрастта човешката леща придобива положителна сферична аберация, ето защо след катарактна хирургия е препоръчително да се имплантира асферична леща. Така ще се намали или елиминира роговичната сферична аберация и подобри качеството на зрение в сравнение със сферичния имплант /3, 4/.

Според пручване върху 696 здрави очи /5/ се оказва , че стойността на роговичната сферична аберация варира в широк диапазон  - от +0,041 µm до +0,632 µm, като нерядко има значителна разлика в стойностите на двете очи на един пациент. Ето защо, за да се постигне стойност на сферичната аберация на окото, близка до нулата, е необходимо нейното предоперативно измерване и избор на подходяща асферична ИОЛ.

Цел:

Чрез подбор на пациента според предоперативната роговична сферична аберация (Z [4,0]) имплантацията на асферична леща Tecnis 1 да елиминира сферичната аберация на окото като цялостна оптична система.

Материал и методика:

За периода 1.02.2010-30.09.2009 на 17 очи с катаракта /14 пациенти/ чрез топографа Optikon-Scout се измери Z [4,0] ≥+0,23 µm на централна 6-милиметрова оптична зона на роговицата. Извърши се факоемулсификация през роговичен тунел 2,5 mm на 10-11часа,  с 0.9 mm flared ABS 30° ултразвуков връх и апарат Infinity (Alcon). За изчисление на диоптричната сила на импланта се използва формулата SRK-T. Дължината на предно-задната очна ос се определи чрез имерсионна биометрия (ехограф I3 на Innovative Imaging).  Имплантира се асферична /-0,27  µm Z [4,0] / хидрофобна моноблок леща с правоъгълен ръб Tecnis 1 (AMO). След 1 месец се повтори корнеалната топография за наличие на постоперативен астигматизма и ново измерване на роговичната сферична аберация. Тогава се извърши и аберометрия на вълновия фронт на светлината чрез Hartman-Shack аберометър COAS на Wavefront Sciences за измерване Z [4,0] при зеница във мезопични условия.

Резултати:
При всичките 17 очи липсва значим индуциран постоперативен астигматизъм или допълнителна сферична аберация Z [4,0] на роговицата. Сферичната аберация на окото като цялостна оптичана система Z [4,0] е  близка до 0 µm. Представяме две очи от общо 17 -те, включени в проучването.

Пациент 1.  Мъж на 61 г., със задна субкапсуларна катаракта на ДО, VOD=0,1 нк, фундус без патологични промени. Аксиалната биометрия е 22,91 mm, К1=44,47/104 и К2=43,95/14 според роговичната топография,  Z [4,0]=+0,26 µm /Фиг.1А/. Факоемулсификацията протече без компликации, като постоперативната топография /Фиг. 1Б/ един месец по-късно показва непроменени К1=44,18/103 и К2=43,84/13, Z [4,0]=+0,24 µm. На постоперативната аберометрия на вълновия фронт на светлината /Фиг. 1В/ рефракцията е +0,09dsph -0,92dcyl/109 и тоталната сферична аберация клони към 0 µm /OSA (4.0)=0,014 µm/. Зрителната острота без корекция е 1, а субективното задоволство на пациента от операцията е високо.

Пациент 2. Жена на 60 г., ДО с нуклеокортикална катаракта,  VOD=0,4 нк, фундус без патологични промени. Аксиалната биометрия е 22,42 mm, К1=44,28/90 и К2=43,63/0 според роговичната топография,  Z [4,0]=+0,28 µm /Фиг.2А/. Факоемулсификацията протече гладко, на контролната постоперативна топография /Фиг. 2Б/ един месец по-късно К1=44,29/70 и К2=43,51/160, Z [4,0]=+0,27 µm. На постоперативната аберометрия на вълновия фронт на светлината /Фиг. 2В/ рефракцията е -0,24dsph -1,22dcyl/109 и тоталната сферична аберация клони към 0 µm /OSA (4.0)=0,057 µm/. Зрителната острота без корекция е 0.9-1,0 а задоволство на пациента от операцията е много високо.

Дискусия: Оптичните предимствата на асферичните лещи /с отрицателна сферична аберация/ пред сферичните са безспорни. В същото време те имат и своите ограничения - индуцират високостепенна аберация тип кома при децентрация и накланяне /tilt/. Не трябва да се имплантират при очи след ексимерна лазерна корекция за хиперметропия, поради хиперпролатната роговица и вече наличната висока отрицателна сферична аберация. За отлични постоперативни резултати е необходима прецизна биометрия, обучен хирург, астигматично неутрален тунел, имплантация в сака, както и индивидуален подход при избора на асферични ИОЛ в зависимост от изходните стойности на роговичната сферична аберация - има такива с по-ниска сферична аберация /Acrysof IQ  с -0,20  µm Z [4,0]/ и с нулева /Akreos AO с 0,0  µm Z [4,0]/.

Заключение:

Елиминирането на сферичната аберация на окото посредством предоперативно измерване на роговичната Z [4,0] и избор на подходяща асферична леща е възможно. При очи с роговична Z [4,0]  ≥+0,23 µm имплантацията на Tecnis 1 води до близка до 0 µm сферична аберация.
Книгопис:
•1.                  He JC, Gwiazda J, Thorn F, Held R. Wave-front aberrations in the anterior corneal surface and the whole eye. J Opt Soc Am A Opt Image Sci Vis 2003; 20:1155-1163

•2.                  Brunette I, Bueno JM, Parent M, Hamam H, Simonet P. Monochromatic aberrations as a function of age, from childhood to advanced age. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003; 44:5438-5446.

•3.                  Barbero S, Marcos S, Jime´nez-Alfaro I. Optical aberrations of intraocular lenses measured in vivo and in vitro. J Opt Soc Am A Opt Image Sci Vis 2003; 20:1841-1851

•4.                   Holladay JT, Piers PA, Koranyi G, van der Mooren M, Norrby NES. A new intraocular lens design to reduce spherical aberration of pseudophakic eyes. J Refract Surg 2002;18:683-691

•5.                  Beiko GH, Haigis W, Steinmueller A. Distribution of corneal spherical aberration in a comprehensive ophthalmology practice and whether keratometry can predict aberration values. J Cataract Refract Surg. 2007;33:848-858.

4 Декември 2012

А. Оскар, В. Чернодринска, Н. Велева, И. Петкова

Клиника по Очни Болести

УМБАЛ “Александровска” - София

Резюме

Ретинопатия на недоносените (ROP) е сериозно, застрашаващо зрението заболяване, развиващо се при преждевременно родени деца. Навременната диагноза и лечение могат значително да намалят риска от тежки зрителни усложнения. Лечението включва крио- или лазерна фотокоагулация на аваскуларната периферна ретина, а от няколко години и интравитреалното приложение на  anti-VEGF медикаменти.

Представяме два клинични случая на деца с двустранна ROP III-та степен, своевременно диагностицирани и лекувани в Очна Клиника на УМБАЛ “Александровска” чрез интравитреална апликация на Avastin (Bevacizumab). Две седмици след лечението децата са консултирани отново, като е установена значителна редукция в активността на патологичния процес.

Ключови думи: anti-VEGF медикаменти, Bevacizumab, Avastin, ROP.

Treatment of ROP

with Intravitreal Application of Avastin (Bevacizumab) - two clinical cases

A. Oscar, V. Chernodrinska, N. Veleva, I. Petkova

Clinic of Ophthalmology

University Hospital “Alexandrovska” - Sofia

Abstract

Retinopathy of prematurity (ROP) is a serious, vision-threatening condition of prematurely born infants. Timely diagnosis and treatment can significantly reduce the risk of severe visual complications. Treatment options include cryo- or laser-photocoagulation of the avascular peripheral retina and recently intravitreal application of anti-VEGF drugs.

We report two cases of prematurely born children with bilateral ROP III grade who were treated by intravitreal application of Avastin (Bevacizumab). Two weeks following the treatment the children were consulted again with significant reduction of the activity of the disease.

Keywords: anti-VEGF drugs, Bevacizumab, Avastin, ROP.

Ретинопатията на недоносените (Retinopathy of prematurity или ROP), в миналото известна като “ретролентална фиброплазия”, е сериозно, застрашаващо зрението състояние, наблюдаващо се при преждевременно родени деца [9]. Заболяването представлява нарушение на развиващото се ретинално кръвоснабдяване. То може да протича, както като леко, обратимо увреждане на ретината, без сериозно нарушение на зрителните фукнции, така и като тежко, необратимо увреждане на ретината, водещо до пълна загуба на зрение в засегнатото око.

Рискът от развитие на ROP е правопропорционален на степента на недоносеност, като основният рисков контингент са децата, родени преди 32 гестационна седмица и тегло при раждане по-ниско от 1500 грама. Кислородната токсичност, която в миналото се приемаше за водещ рисков фактор, по настоящем се приема, че играе допълнителна роля за развитието на ретинопатията.

Най-висок риск за развитие на ROP съществува в периода около очаквания термин, като вероятността за появата на заболяването значително намалява с всяка седмица след термина.

Международната класификация на ROP използва три критерия за определяне тежестта на заболяването – зона (3 зони), стадий (5 стадия) и разпространение на процеса в часови сектора. Колкото по-ниска е зоната, в която се развива болестта и колкото по-висок е стадият на заболяването, толкова по-голяма е тежестта на ретинопатията [2]. Наличието на т.нар. “плюс” болест – нагънати и дилатирани ретинални съдове, също е важен фактор при определяне прогнозата на заболяването, сроковете за провеждане на следващия офталмологичен преглед и сроковете и метода на лечение.

Според тежестта и характеристиката на клиничната симптоматика заболяването протича в пет стадия:

I ст. – наличие на демаркационна линия между васкуларизирана и аваскуларизирана ретина.

II ст. – наличие на вал с елевация на ретината между васкуларизираната и аваскуларизираната ѝ част.

III ст. – поява на екстраретинални фиброваскуларни пролиферации на ретината.

IV ст. – наличие на парциално отлепване на ретината:

IVA – със съхранение на макулата

IVB. – с ангажиране на макулата.

V ст. – тотално отлепване на ретината.

Първият клиничен стадий най-често претърпява спонтанно обратно развитие. Втори стадий крие висок риск от прогресия на заболяването. Трети стадий налага своевременно лечение. Четвърти и пети стадий налагат оперативно лечение, като в тези случаи засягането на зрителните функции е много тежко, достигащо до пълна слепота.

Съвременното лечение на ROP цели да прекрати прогресията на патологичния процес от периферията към центъра [3]. Методите, които се използват включват криокоагулация на периферната ретина, лазерна фотокоагулация, а от няколко години и интравитреална апликация на anti-VEGF медикаменти.

Avastin (Bevacizumab) е моноклонално антитяло, което блокира васкуларния ендотелен растежен фактор А (VEGF-A). VEGF-A стимулира ангиогенезата в различни органи и системи. Първоначално Avastin намира приложение за лечение на колоректален карцином, по-късно белодробен карцином и карцином на млечната жлеза. Поради мощното си инхибиращо действие по отношение на съдовата пролиферация в ретината, Avastin широко се използва за лечението на пациенти с влажна форма на МДСВ, както и на пациенти с пролиферативна форма на диабетна ретинопатия [8]. През последните години Avastin (Bevacizumab) намира приложение и в лечението на ROP или като самостоятелно лечение, или в комбинация с лазерна фотокоагулация [1,3,5,6,7,10].

Представяме два клинични случая на недоносени деца от мъжки пол, своевременно диагностицирани и лекувани в Очна Клиника на УМБАЛ “Александровска” с интравитреална апликация на Avastin (Bevacizumab) по повод на ROP III ст. Децата са консултирани отново 2 седмици след проведеното лечение, като бе установено значително подобрение на състоянието с редукция на активността на заболяването.

Клиничен случай 1

Д. М., дете от мъжки пол, родено от първа нормално протекла бременност в 28 г.с. с тегло 900 грама. При рутинно скринингово изследване с индиректна офталмоскопия в 8 седмица след раждането (изравнена 36 г.с.) бе установена патологична васкуларизация на ретината на двете очи, отговаряща на ретинопатия 3 ст, с ангажиране на 2-ра зона (за дясното око) и 1-ва зона (за лявото око), което бе документирано в последствие с дигиталната ретинална камера RetCam. Тъй като патологичният процес ангажираше централните зони на ретините на двете очи, беше преценено, че крио- или лазертерапията не са подходящи на този етап и беше проведено лечение с интравитреално приложение на Avastin (Bevacizumab) под обща анестезия в оперативни условия.

Клиничен случай 2

П. П., дете от мъжки пол, родено от първа нормално протекла бременност в 33 г.с. с тегло 1600 грама. При рутинно скринингово изследване с индиректна офталмоскопия 5 седмици след раждането (изравнени 38 г.с.) бе установена патологична васкуларизация на ретината на двете очи, отговаряща на ретинопатия 3 ст, с ангажиране на 2-ра зона (за дясното око) и 1-ва зона (за лявото око), което бе документирано впоследствие с дигитална ретинална камера RetCam. Тъй като патологичният процес ангажираше централните зони на ретините на двете очи, беше преценено, че крио- или лазертерапията не са подходящи на този етап и беше проведено лечение с интравитреално приложение на Avastin (Bevacizumab) под обща анестезия в оперативни условия.

На фиг. 5 и фиг. 6 представяме очното дъно на дясното и лявото око преди иницииране на лечението.

Фигура 5. Очно дъно на дясното око. Наблюдавя се вал, с ЕРФВ и неоваскулари-зация; съдовете са тортуозни и дилатирани. Находката отговаря на ROP III ст във 2 зона, в силно активна фаза.

Фигура 6. Очно дъно на ляво око. Наблюдава се циркумферентен вал, обхва-щащ ретината в трета зона, тортуозни и дилатирани съдове. Находката отговаря на ROP II към III ст. в 3 зона,  активна фаза. 

На фиг. 7 и фиг. 8 представяме очното дъно на дясното и лявото око след интравитреална апликация на Avastin (Bevacizumab).

Фигура 7. Очно дъно на дясното око две седмици след интравитреална апликация на Avastin.

Наблюдава се липса на вал. Дилатацията и туртоозността на съдовете са значително редуцирани в сравнение с периода преди апликацията на медикамента.

Фигура 8. Очно дъно на лявото око две седмици след интравитреална апликация на Avastin. 

Наблюдава се липса на вал, а съдовете са с нормален ход и лумен.

Заключение

ROP остава сериозен медицински проблем, водеща причина за детска слепота в страните с развита неонатологична грижа, въпреки значителния напредък в диагностиката и лечението на забпляването. Описаните два клинични случая на деца с ROP III ст. представляват интерес, както поради ранната диагностика и своевременно инициираното лечение с интравитреална апликация на Avastin, така и поради много доброто повлияване и при двете деца. Въпреки нашите положителни начални резултати от лечението с Avastin, все още липсва дистатъчно опит и продължително проследяване на деца с ROP, третирани с anti-VEGF медикаменти. 

Литература:

1. Топов А. Даскалов В. Ефект от интравитерално прилагане на bevacizumab (avastin) при пациенти с ретинопатия на недоносеното. Книжка с резюмета, XII Националната конференция на СОЛБ,  Боровец, 04-06 юни 2009.

2. Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. An International Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol. 1984;102:1130-1134.

3. Drenser KA. Anti-angiogenic therapy in the management of retinopathy of prematurity. Dev Ophthalmol. 2009;44:89-97.

4. Good W. V., Hardy R. J. Dobson V. et al. Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. The incidence and course of retinopathy of prematurity: findings from the early treatment for retinopathy of prematurity study. Pediatrics. 2005 Jul;116(1):15-23.

5. Hård AL, Hellström A. On safety, pharmacokinetics and dosage of bevacizumab in ROP treatment - a review. Acta Paediatr. 2011 Dec;100(12):1523-7.

6. Lee JY, Chae JB, Yang SJ, Yoon YH, Kim JG. Effects of intravitreal bevacizumab and laser in retinopathy of prematurity therapy on the development of peripheral retinal vessels.

Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2010 Sep;248(9):1257-62.

7. Micieli JA, Surkont M, Smith AF. A systematic analysis of the off-label use of bevacizumab for severe retinopathy of prematurity. Am J Ophthalmol. 2009 Oct;148(4):536-543.

8. Mintz-Hittner HA, Best LM. Antivascular endothelial growth factor for retinopathy of prematurity. Curr Opin Pediatr. 2009 Apr;21(2):182-7.

9. Reynolds, J. D.

Retinopathy of prematurity. In: Nelson, L. B., Olitsky, S. E. (eds.).
Harley’s Pediatric Ophthalmology, 5th edn, pp. 67-83. Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia (2005).

10. Wu WC, Yeh PT, Chen SN, Yang CM, Lai CC, Kuo HK. Effects and complications of bevacizumab use in patients with retinopathy of prematurity: a multicenter study in taiwan. Ophthalmology. 2011 Jan;118(1):176-83.

Д-р Александър Оскар, д.м.

Клиника по Очни болести на УМБАЛ “Александровска”

GSM: +359 898 747 258

e-mail: alekoscar@shalom.bg

4 Декември 2012

В. Маринов, Н. Сивкова, Т. Боева, Д. Колева-Георгиева

Университетска Очна Клиника, УМБАЛ „Св.Георги" - Пловдив

РЕЗЮМЕ:

ЦЕЛ: Да представим ранните резултати от лечението на Тип 1 предпрагова ретинопатия на недоносените (РН) в пловдивска област.

ПАЦИЕНТИ И МЕТОДИ: За периода септември 2009 - септември 2011 бяха скринирани 122 недоносени деца, съобразно приетата през юли 2009 Национална стратегия за скрининг и лечение на ретинопатия на недоносените в България. Прегледите се извършваха посредством бинокуларна индиректна офталмоскопия с 28-диоптрова лупа, най-малко от двама офталмолози, след медикаментозна мидриаза и локална анестезия. За оглед на крайна ретинена периферия се използваше склеропресор. От септември 2011 година скринингът и проследяването на децата се извършва и документира с помощта на RetCam ІІІ - Shuttle. Находките в очното дъно се класифицираха съобразно ревизираната Международна класификация за РН.

РЕЗУЛТАТИ: От скринираните 122 деца, признаци на РН наблюдавахме при 25 деца (20.49%), като при 15 от тях (12.29%) заболяването прогресира до Тип 1 предпрагова РН, налагаща лечение, а при 10 деца (8.2%) се стигна до спонтанна регресия. При тези 15 деца (28 очи) проведохме криоаблация на аваскуларната ретина под обща анестезия и пряк визуален контрол. Благоприятен резултат (регрес) наблюдавахме при 13 от децата (24 очи), а при другите 2 деца (4 очи) заболяването прогресира, въпреки проведеното лечение. При 3 от третираните деца се разви страбизъм (при 2 от тях поради рефракционна аномалия, при третото - поради структурни промени в задния полюс). При двете деца с неблагоприятен изход се наблюдава нистагъм. Проследяването на децата продължава и до настоящия момент.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Своевременното лечение на Тип 1 предпрагово заболяване води до много добри ранни анатомични резултати в болшинството от случаите. Необходимо е активно проследяване на тези деца с оглед установяването на късните анатомични и функционални последици както от самата РН, така и от проведеното лечение с цел осигуряване на максимално добро зрение от ранна детска възраст.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Ретинопатия на недоносените (РН), лечение, ранни резултати

Адрес за кореспонденция: д-р Васил Георгиев Маринов +359887905918 e-mail: vas_marinoff@yahoo.com

Катедра Очни Болести, МУ Пловдив; Университетска Очна Клиника УМБАЛ "Св. Георги" Пловдив

Гр Пловдив, бул "Пещерско шосе" № 66, ет ІV, тел 032/602 780

Early results from treatment of Type 1 prethreshold retinopathy of prematurity in Plovdiv region

V. Marinov, N. Sivkova, T. Boeva, D. Koleva-Georgieva

University Eye Clinic, University Hospital „St. Georgi" - Plovdiv

ABSTRACT:

AIM: To present our early results from  the treatment of Type 1 prethreshold retinopathy of prematurity (ROP) in Plovdiv region.

PATIENTS AND METHODS: One hundred and twenty two prematurely born children were screened from september 2009 to september 2011 according to the National strategy for screening and treatment of ROP in Bulgaria, accepted in july 2009. Examinations were performed by at least 2 ophthalmologists, using binocular indirect ophthalmoscopy with  (+) 28 - diopter lens after mydriasis and under topical anaesthesia. Scleral depressor was used in order to see the retinal periphery. Since september 2011 screening and follow up of the prematurely born children was performed with RetCam ІІІ - Shuttle. Findings in ocular fundi were classified according to the Revised International Classification of ROP.

RESULTS: From 122 screened children, any ROP was observed in 25 children (20.49%). In 15 of them (12.29%) the disease progressed to Type 1 prethreshold ROP, requiring treatment,  while in 10 children (8.2%) spontaneous regression occured. In all these 15 children (28 eyes) cryoablation of the avascular retina under general anaesthesia and direct visual control was performed. Regression after treatment was observed in 13 of the treated children (24 eyes), while in the other 2 children (4 eyes), the disease progressed further. In 3 of the treated children squint occured (in 2 of them because of refractive changes, and in 1 - because of structural changes in the posterior pole). Nystagm occured in 2 of the children with progression despite treatment.  Active follow up of these children goes on.

CONCLUSION: Timely treatment of Type 1 prethreshold ROP leads to very good early anatomic results in majority of cases. Active follow up of these children is necessary to establish the late anatomic and functional sequellae from ROP itself, as well as from the treatment applied. All these measures will provide good vision from infancy in prematurely born children.

KEY WORDS: Retinopathy of prematurity (ROP), treatment, early results

ВЪВЕДЕНИЕ:

Ретинопатията на недоносените (РН) е сред водещите причини за предотвратима детска слепота в страните със средно развити и развиващи се икономики, към които се отнася и България (1-5). Стриктното проследяване на рисковите пациенти, рано поставената диагноза и своевременната и адекватна терапевтична намеса са от голямо значение за правилното развитие на зрителния анализатор от ранна детска възраст. Съвременната класификация на заболяването е предложена през 1984 (6). През 1987 е допълнена (7), а през 2005 година - ревизирана (8). Въведени и общо приети са термините „плюс", „пре-плюс" заболяване и „AP - ROP" (Агресивна задна форма на РН) (8). Данните от последните проучвания ясно показват ползите (както анатомични, така и функционални) от ранното лечение на РН, а именно - на „Тип 1 предпрагова РН" (9, 21, 22, 27) (Табл. 1). През 2009г на работна среща в град Варна се прие и „Национална програма за скрининг и лечение на РН в България" (10). Тя дефинира ясно подлежащите на скрининг рискови групи деца, специалистите, извършващи прегледа, начина на провеждане и документиране на находката в очното дъно, показанията  и методите за лечение на заболяването.

ЦЕЛ:

Да представим нашите ранни резултати от лечението на Тип 1 предпрагова ретинопатия на недоносените (РН) в пловдивска област.

ПАЦИЕНТИ И МЕТОДИ:

За периода септември 2009 - септември 2011 бяха скринирани общо 122 рискови недоносени деца, които покриваха критериите, приети за нашата страна (10):

1.      Всички недоносени деца, родени под 1500гр или преди 32 навършена гестационна седмица (гс).

2.      Всички недоносени деца с тегло при раждането (ТР) 2000 гр и по-ниско при:


Ø      Апаратна вентилация
Ø      Вътречерепни кръвоизливи
Ø      Обменни кръвопреливания
Ø      Тежка интрапартална асфиксия
Ø      Сепсис

3.      Недоносени деца извън горепосочените групи по преценка на неонатолога.

Скринингът за РН започваше не по-рано от 4 седмици след раждането на детето и се извършваше през една или две седмици според находката в очното дъно и по преценка на скриниращия офталмолог. Контролните прегледи продължаваха до пълна васкуларизация на ретината или до регрес на находката при два последователни прегледа. Проследяването се извършваше посредством бинокуларна индиректна офталмоскопия (БИО) с 28-диоптрова лупа най - малко от двама офталмолози. От септември 2011г - вече с помощта на RetCam III - Shuttle (Clarity Medical Systems, Pleasanton, CA) (Фиг. 1). Това е широкоъгълна контактна система за получаване на висококачествено изображение от очното дъно при 130˚ огледно поле.

Мидриаза се постигаше с трикратно накапване през 15 минути на „коктейл" от Neosynephrine 2,5% и  Tropicamide един час преди изследването. С посочените медикаменти се осигуряваше максимално широка зеница при всички скринирани деца. Не сме наблюдавали нежелани лекарствени реакции, каквито са описвани в литературата (11). Преди поставянето на блефаростат (Фиг. 2) се накапваше еднократно Alcaine. При прегледите с БИО се използваше и склеропресор за оглед на крайна ретинена периферия.  След въвеждането на RetCam III - Shuttle (Clarity Medical Systems, Pleasanton, CA), отпадна необходимостта от склеродепресия. След огледа се поставяше еднократно антибиотичен колир и антибиотичен унгвент в конюнктивалния сак на децата. Досега в нашата серия от пациенти не са наблюдавани възпалителни усложнения след прегледа (11).

РЕЗУЛТАТИ:

За представения период, признаци на РН се наблюдаваха при 25 от 122 скринирани деца (20.49%). Засегнати бяха 48 очи (при две от децата заболяването се прояви само в едно от очите). Находките в очното дъно бяха описвани съобразно ревизираната през 2005 г Международна класификация за РН (8). Лечение сме предприемали съобразно настоящите показания, утвърдени от „Национална програма за скрининг и лечение на РН в България"

При 15 деца (12.29% от цялата скринирана група), заболяването прогресира до Тип 1 предпрагова РН, което наложи лечение. Засегнатите очи бяха 28 (две от децата показаха засягане само на едното око). При 10 деца (8.2% от скринираните или 20 очи), се наблюдаваше спонтанна регресия. Лечението се извърши посредством криоаблация на аваскуларната ретина под обща анестезия и пряк визуален контрол. При две от децата се осъществи конюнктивотомия по лимба и криоапликация директно върху склерата, а при останалите 13 деца - криоаблацията се извърши трансконюнктивално.  След лечението на децата се назначаваше терапия за една седмица с комбиниран колир от антибиотик и кортикостероид, както и „мек" мидриатик с цел предотвратяване на развитието на синехии. Въпреки това, при едно от децата се развиха нежни секторни   задни синехии само в едното око, които се разкъсаха без затруднения при последващите контролни прегледи. Всички третирани деца бяха прегледани повторно една седмица след лечението, а активното им проследяване продължава и до настоящия момент.      

По тегло при раждане (ТР), петнадесетте третирани деца бяха разпределени както следва: 600-999гр - 2 деца; 1000-1499гр - 11 деца и 1500-1999гр - 2 деца (Фиг. 3). Гестационната им възраст при раждането бе: 26-28гс - 4 деца; 29-30гс - 5 деца; 31-32гс - 5 деца и >32гс - 1 дете (Фиг. 4), а степента им на недоносеност: Іст - 0; ІІ-ст - 2; ІІІ-та ст - 11 и ІV-ст - 2 (Фиг. 5).

Всички 15 деца (28 очи) бяха третирани еднократно и прегледани една седмица след лечението. Регрес наблюдавахме при 13 от децата (24 очи). При тях на контролния преглед се виждаше значително намален тортуозитет  и калибър на съдовете в задния очен полюс, слягане и избледняване, в последствие и пълно изчезване на вала на границата васкуларна/аваскуларна ретина и оформяне на пигментиращи се криокоагулати в аваскуларната ретина (Фиг. 6). В някои от третираните очи се наблюдаваха и ретинални гънки, недостигащи фовеята и без налична активна тракция (Фиг. 7). При две от децата, заболяването прогресира, въпреки проведеното лечение. При едно от тях се стигна до витреална хеморагия, последвана от macular "dragging" („завличане на макулата") (28), а при второто - до локално отлепване на ретината, ангажиращо и макулата (РН стадий ІVB) (Фиг. 8).В последствие при него се извърши 25G парс плана витректомия, която доведе до задоволителен анатомичен резултат (Фиг. 9) - слягане на ретината, но с остатъчни ретинални гънки, преминаващи непосредствено под фовеите. И при двете деца се наблюдава бавен, нискоамплитуден хоризонтален нистагъм, което е лош прогностичен белег по отношение на функцията.

Към настоящия момент при три от третираните деца се наблюдава конвергентен конкомитентен страбизъм. При едното от тях това се отдава на структурни промени в задния полюс, а при другите две - на рефракционна аномалия. Те се подготвят за циклоплегия и скиаскопия с последващ опит за оптична корекция.   

ОБСЪЖДАНЕ:

Съвременната медицина позволява спасяването на все по-незрели и преждевременно родени деца, които изискват мултидисциплинарен подход. Ретинопатията на недоносените е само едно от сериозните и предотвратими заболявания, пред които се изправят тези деца, родителите им, лекарите и обществото ни. В България не съществува национален регистър, нито данни за честотата на тази патология. Съобщават се цифри от 1.7% до 32.8%. Те са посочени от различни авторски колективи от Университеските Болници в някои от големите градове на страната, както и от училищата за деца с намалено зрение (12-20). Честотата на РН в нашата група (20.49%) се доближава до съобщаваната в последни публикации от С. Николова и колектив (22.9%) за 12 годишен период на скрининг и лечение, където авторите наблюдават тревожно нарастване на заболяването сред скринираните от тях деца, както и нарастване на честотата на РН в Зона 1, но отбелязват и „значимо понижение на броя на очите с ретинопатия, завършила с неблагоприятен изход" (19).

В представената от нас група недоносени деца за двегодишен период на проследяване не сме наблюдавали Агресивна задна форма на РН, нито засягане на ретината в Зона 1. Това може да се обясни с факта, че по-голяма  част от тях са родени в 29-30 гс (5 деца) и 31-32 гс (5 деца), както и че 11 деца са с тегло при раждане между 1000 и 1499 грама. Болшинството от тези деца са със сравнително морфологично зрели тъкани и органи, включително и ретина, което обуславя и благоприятният изход от своевременното и адекватно проведено лечение.

Това да голяма степен се дължи и на приетата, и активно прилагана програма за скрининг и лечение на РН (10), съобразена с демографските и социално-икономически особености на нашата страна. Недоносените деца трябва да бътат активно проследявани продължително време за да се установят своевременно промените в ретините (ако настъпят), тяхното развитие, ранните и късни последици както от заболяването, така и от проведеното лечение (когато се налага такова). Резултатите от ранното лечение на Тип 1 Предпрагова РН са много добри (9). Това позволява запазване за в бъдеще на добра зрителна острота (21), зрително поле (22) и намалява наполовина рискът от тотално отлепване на ретината в следващите 10 години (27). Въпреки това, сред тези деца се наблюдават по-често страбизъм (23, 24), ранни и късни витреални хеморагии (25), миопия (26), ранно и късно отлепване на ретината (27), което налага продължителен периодичен и стриктен контрол от офталмолог.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Ретинопатията на недоносените (РН) показва индивидуален и специфичен ход. Не всички недоносени и преждевременно родени деца развиват заболяването. От децата, показали някакви признаци на РН, повечето регресират спонтанно. Своевременното лечение на Тип 1 предпрагово заболяване води до много добри ранни анатомични резултати в болшинството от случаите.         Необходимо е активно и продължително проследяване на тези деца с оглед установяването на късните анатомични и функционални последици както от самата РН, така и от проведеното лечение с цел осигуряване на максимално добро зрение от ранна детска възраст.


БИБЛИОГРАФИЯ:

1. Gilbert C. ROP as a cause of blindness in children: the "third epidemic". International ROP workshop, Varna, Bulgaria, July 2009

2. Gilbert C., Foster A. Childhood blindness in the context of VISION 2020 - The Right to Sight; Bulletin of the World Health Organization, 2001; 79 (3): 227 - 231

3. Gilbert C., Fielder A., Gordillo L. et al. Characteristics of Infants With Severe Retinopathy of Prematurity in Countries With Low, Moderate and High Levels of Development: Implications for Screening Programs. Pediatrics 2005; 115: e518-e525

4. Steinkuller P. G., Du L., Gilbert C. et al. Childhood Blindness. J AAPOS 1999; 3: 26-32

5. Wheatley C. M., Dickinson J. L., Mockey D. A. et al. Retinopathy of prematurity: recent advances in our understanding. Br J Ophthalmol 2002; 86: 696-700

6. An International Classification of Retinopathy of Prematurity Arch Ophthalmol. 1984; 120: 1130 - 1134

7. An International Classification of Retinopathy of Prematurity. II. The Classification of Retinal Detachment Arch Ophthalmol. 1987; 105: 906 - 912

8. The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited Arch Ophthalmol. 2005; 123: 991 - 999

9. Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Revised Indications for the Treatment of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol 2003; 121: 1684-1696

10. Национална Работна Среща Ретинопатия на Недоносеното с Международно участие - Програма за Скрининг и Лечение. 20-22 Юли, 2009г. Варна, България

11. Hered R. W., MD; Gyland E. A., MSN, ARNP The Retinopathy of Prematurity Screening Examination: Ensuring a Safe and Efficient Examination While Minimizing Infant Discomfort Neonatal Network; 2010; 29 (3): 143 - 151

12. Филипов Е. Н. Наследствените и вродени заболявания на окото в етиологията на детската слепота и тяхната профилактика. Канд. дисерт. София, 1979

13. Контрова Е., Митов Т., Димова Л. и кол. Ретинопатия на недоносените - анализ на резултатите от 10 годишно наблюдение. Реферативен бюлетин по офталмология № 1; 1997: 41-43

14. Контрова Е., Митов Т., Филева Г. и кол. Състояние на зрителната система при недоносени деца. Български офталмологичен преглед №2; 1999: 3-7

15. Контрова Е. Един систематичен подход при децата, рискови за ретинопатия на недоносеното. Реферативен бюлетин по офталмология №6; 2001: 34-39

16. Лолова Р., Луалън С., Филипов Е., Василева П. и кол. Проучване върху училищата за деца с намалено зрение  в България. Български офталмологичен преглед бр 3; 1998: 42

17. Цветкова С., Черноокова В., Контрова Е. и кол. Ретинопатия на недоносеното. Рискови фактори, асоциирани с ретинопатия на недоносеното. Скрининг. Сп Акушерство и гинекология 2000; 39: 9-12

18. Чернодринска В. Възможности за лечение на ретинопатия на недоносените. Български офталмологичен преглед 2003; 1: 17-22

19. Николова С., Контрова Е., Златарова З. и кол. Ретинопатия на недоносеното - резултати от скрининг и лечение за 12 годишен период. Реферативен бюлетин по  офталмология 2009(6): 27-32

20. Николова С., Контрпова Е. Агресивна задна ретинопатия на недоносеното. Реферативен бюлетин по офталмология 2010(3): 42-48

21. C - S Yang,  A- G Wang, C - S Sung et al. Long-term visual outcomes of laser treated threshold retinopathy of prematurity: a study of refractive status at 7 years. Eye 2010; 24, 14 - 20

22. Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group - Effect of Retinal Ablative Therapy for Threshold Retinopathy of Prematurity. Results of Goldmann Perimetry at the age of 10 years. Arch Ophthalmol. 2001; 119: 1120 - 1125

23. Anna R. O'Connor, Terence Stephenson, Ann Johnson et al. Long-Term Ophthalmic Outcome of Low Birth Weight Children With and Without Retinopathy of Prematurity. Pediatrics 2002; 109: 12 - 18

24. Anna R. O'Connor, PhD; Terence J. Stephenson, DM, FRCPCH; Ann Johnson, MD et al. Strabismus in Children of Birth Weight Less Than 1701 g. Arch Ophthalmol. 2002; 120: 767 - 773

25. Adrienne Ruth, MD; Amy K. Hutchinson, MD; and G. Baker Hubbard, MD Late vitreous hemorrhages in patients with regressed retinopathy of prematurity. J AAPOS 2008; 12: 181 - 185

26. Paul S. Baker and William Tasman Myopia in Adults with Retinopathy of Prematurity. Am J Ophthalmol 2008; 145: 1090 - 1094

27. Адамс Дж. Международна работна среща за Ретинопатия на Недоносените, Варна, Блгария, Юли, 2009

28. Kanski J. J. Retinopathy of Prematurity, Clinical ophthalmology, a systemic approach, 7-th edition, Elsevier, 2011

4 Декември 2012

Ч. Балабанов, Д. Статева, Е. Кривошийска

Очна клиника, УМБАЛ „Д-р Георги Странски” – Плевен

 

APLICATION OF MUCOSAL GRAFT IN RECONSTRUCTIVE SURGERY OF CONJUNCTIVAL DEFECTS OF THE EYLYDS AND THE BULB

Ch. Balabanov, D. Stateva, E. Krivoshiiska
Eye Clinic, University Hospital “Dr. Georgi Stranski” - Pleven

 

Резюме

Цел: Да се оцени ефективността на устен мукозен трансплантат, използван за покритие на конюнктивни дефекти, след туморна ексцизия и при реконструкция на конюнктивна цикатризация и синблефарон. 

Материал и методи: Проследени и анализирани са 5 добре документирани пациенти със следоперативни дефекти на конюнктивата, третирани хирургично със свободен устен мукозен трансплантат в Очна клиника на Университетска многопрофилна болница за активно лечение (УМБАЛ) – Плевен за период от 5 години. Описана е хирургичната техника.

Резултати: При всички пациенти устните мукозни трансплантати витализират и зарастват добре в първите 3 следоперативни дни. В късния период мукозният трансплантат остава с по-груба структура и с по-червен цвят от околната конюнктива и ретрахира 1/4 до 1/3. При всички е постигнат задоволителен анатомичен и функционален резултат.

Заключение: Устната мукоза е с тъканна характеристика, близка до тази на конюнктивата и е подходяща за покриване на обширни конюнктивни дефекти. При добра хирургична техника, мукозният трансплантат витализира и зараства добре още в първите следоперативни дни. Процедурата е лесна, бърза и без съществени рискове от компликации. Необходима е допълнителна хирургична квалификация.

Ключови думи: реконструктивна хирургия, конюнктивни тумори, устна мукозна трансплантация

 

Abstract  
Aim:  Evaluation of efficacy of transplantation of mucosal graft on large conjunctival defects after tumor excision and in case with reconstructive surgery of conjunctival scar or symblepharon.

Material and methods:  Five well documented patients with large postoperative conjunctival defect, treated with free oral mucosal graft in Pleven’ University Eye Clinic for the last 5 years were followed and analyzed.  The surgical procedure is described.
Results:  The oral mucosal graft vitalized and healed well in all patients in the first 2-3 days. In the late postoperative period the grafts remained with coarse surface, in redder color and contracted by a 20 to 25%. The anatomic and functional results in all patients were acceptable.

Conclusions:  Oralу mucosa has the same tissue properties as conjunctiva and is suitable for   closure of large conjunctival defects. With proper surgical technique the oral mucosal graft vitalized and healed well in the first 2-3 days. The procedure is easy, fast and without serious complications. The special surgical skills are required to conduce the procedure.

Key words: reconstructive surgery, conjunctival tumors, oral mucosal transplantation

 

Въведение

В реконструктивната хирургия мукозни трансплантати се използват за лечение на симблефарон, цикатрициален ентропион и за претапициране на контрахирала конюнктива в орбитната кухина1-7,11-16. Една от най-честите индикации за приложението им е  при хирургичното лечение на туморите на клепача. Малигнените неоплазми са често причина за обширни дефекти на конюнктивата на клепачите и булба в резултат на директна деструкция и поради необходимостта от отстраняване на засегнатата тъкан до здрава тъкан19,27,30-32. Целта на реконстуцията при тези случаи е анатомичното и функционално възстановяване на конюнктивата. При необходимост от приложение на мукозна трансплантация, като донор може да се използва автоложна конюнктива, устна мукоза или мукозен трансплантат от назалния септум или от небцето21-22,24,30-32,35. От всички донорни локализации най-лесно, бързо и с най-малко усложнения е вземането на мукозен трансплант от устната кухина, което е и обичайната практика у нас.

 

Цел

Да се оцени ефективността на устен мукозен трансплантат, използван за покритие на конюнктивни дефекти, след туморна ексцизия и при реконструкция на конюнктивна цикатризация и синблефарон.

 

Материал и методи

Анализирани са 5 добре документирани случаи, третирани хирургично със свободен орален мукозен трансплантат в Очна клиника при УМБАЛ – Плевен за период от 5 години. Подбрани са болни с различна локализация на засягане, за да може да се демонстрират възможностите на хирургичния метод: 1 с тумор на конюнктивата на горния клепач, 1 с тумор на конюнктивата на булба, 1 с цикатризация след ексцизия на тумор на конюнктивата на булба, 1 след ексцизия на тумор на целия долен клепач и 1 дефект на конюнктивата на булба и горен форникс, след екстракция на голямо предноорбитално чуждо тяло. Контролни прегледи се извършват според статуса. Фотодокументация

Хирургична техника

Първична хирургична обработка: включва ексцизия на тумора и цикатриксите, екстракция на чуждото тяло и оформяне на подходящ за мукозната трансплантация конюнктивен дефект. Реконструктивната хирургия беше извършвана след получаване на хистоморфологичния резултат. В случаите, когато туморът не беше отстранен напълно, беше извършена допълнителна ексцизия.

Мукозна трансплантация: при всички болни мукоза в пълна дебелина беше взета от бузата [фиг. 1] или от долната устна [фиг. 2], според необходимите за процедурата размери на донора. Субмукозно беше инфилтриран lidocaine 1% и 1:2000 адреналин за анестезия и за отсепариране на мукозата от подлежащата тъкан. Трансплантатите с размер 0.5 до1 mm по-голям от реципиентния дефект бяха изрязани с електронож и ножичка [фиг. 1]. Бяха отстранени субмукозните тъкани [фиг. 2]. При взимане на трансплантат от бузата беше избегнат паротидния дуктус. Донорният дефект беше адаптиран с шевове 4-0 коприна. След опресняване на ексцизионното легло, трансплантатът беше фиксиран с прекъснати шевове 7-0 коприна и 8-0 Vicryl към ръбовете на дефекта [фиг. 1]. При необходимост бяха поставени матрачни шевове през средата на трансплантата към реципиентното легло за постигане на добър контакт. Беше направена временна блефарорафия за имобилизация на клепачите. Постоперативно бяха приложени кортикостероиди и антибиотичен унгвент локално. Конците бяха свалени след 6 до 9 дни, включително и на блефарорафията.

 

Резултати

 

Пациент 1: ПЙГ, 73 г., с неходжкинов лимфом, обхващащ булбова конюнктива на ляво око с размер 20x5 mm, с неангажиран клепач [фиг. 1]. Беше отстранен тумора до здрава тъкан. Отпрепариран беше мукозен трансплантат от бузата. На 2-рия ден трансплантатът беше зарастнал добре, витален, с характеристика на орална мукоза. Постигнато беше пълно анатомично и функционално възстановяване, но и след  2 г. структурата на трансплантата се различаваше от нормалната булбова конюнктива с малко по-грубия си релеф и по-червен цвят.

Обсъждане

След ексцизия на малки и средни тумори на конюнктивата на булба, ръбовете на раната се възстановяват лесно чрез директно затваряне. При обширен дефект, достигащ до форникса, това не е възможно и се създават условия за развитие на цикатризация и парциален синблефарон. За възстановяване на дефекта е необходима допълнителна епителна тъкан. Приложението на устна мукоза в пълна дебелина е възможно най-простата хирургична трансплантационна процедура в случаите, когато конюнктива или тарз не могат да се вземат23 Устната мукоза е подходяща донорна тъкан и поради еднаквите й характеристики с тези на конюнктивата30-31.

При дефекти в резултат на ексцизия на тумор на конюнктивата на клепача терапевтичният подход зависи от техния размер и локализация. Малки и средни дефекти на горния клепач може да се оставят да заздравеят спонтанно. Тарзът не позволява разрастващата  се съединителна тъкан да контрахира. При големи дефекти, разпространяващи се към форникса, се прилага трансплантация на орална мукоза18,25. В случаите с ексцизия на тарза се препоръчва трансплантация на мукоза с твърда основа, взета назално или от небцето, за да се осигури не само мукозно покритие, но и да замести функцията на тарза. За изпълнение на тази процедура хирургът трябва да е запознат с анатомията на тези зони и да познава потенциалните сигнификантни интраоперативни проблеми, напр. неконтролирано кървене и да натрупа опит в тази насока чрез асистиране на орален хирург11-13,21-22,25,32.

Основни моменти при мукозната трансплантация са: правилен подбор на донорното място, диаметърът на трансплантата да е 4-5 mm по-голям от размера на реципиентния дефект, щателно отстраняване на субмукозната тъкан, плътна адаптация на трансплантата към подлежащото реципиентно легло с поставяне на матрачни шевове, временна блефарорафия и компресивна превръзка.

При коректна хирургия устният мукозен трансплантат витализира и зараства по-бързо от кожен трансплантат още през първите 2-3 дни. Мукозата остава с по-дебела,  по-груба структура и е по-червена, което повече личи на фона на конюнктивата на булба. Трансплантатът при всички случаи ретрахира в късния следоперативен период от  20 до 25 %, което трябва да се има предвид при определяне на размера му17,19. 

Основни постоперативни усложнения са дезадаптация на трансплантата и хеморагия под него. В тези случаи се налага незабавна хирургична корекция, за да се възстанови добрия контакт с реципиентното легло13.

 

Заключение
Устната мукоза е с тъканна характеристика, близка до тази на конюнктивата и е подходяща за покритие на обширни конюнктивни дефекти. При добра хирургична техника мукозният трансплантат витализира и зараства добре още в първите следоперативни дни. Процедурата е лесна, бърза и без съществени рискове от компликации. Трансплантатът трябва да е с по-голям размер от конюнктивния дефект и да се фиксира плътно към реципиентното легло, за да се компенсира настъпващата в късния следоперативен период различна по степен контракция. При големи дефекти на клепачната конюнктива се препоръчва трансплантация на мукоза с твърда основа, взета от мукозата на носа или устното небце, за да се осигури покритие и стабилизиране на тарза.

 

Книгопис
1. Зайкова, МВ. Пластические операции в офтальмологии. М., Медицина, 1969;(47):104-107.

2. Каллахан А. Хирургия глазных болезней. Москва, Медгиз, 1963.

3. Константинов Н. Хирургия на клепачите, глава 1. Под ред. на Константинов Н., Дъбов Ст. Офталмохирургия, том 2. София: Медицина и физкултура, 1984, 11­­­-12.

4. Пашев КМ. Обща офталмология. София: ТТ Драгиевь & С-ие, 1930, 443-445, 453-454.

5. Хантова К. Хирургия на конюнктивата, глава 3. Под ред. на Константинов Н., Дъбов Ст. Офталмохирургия, том 2. София: Медицина и физкултура, 1984, 78­­­-85.

6. Янков Л. Хирургично лечение на очите и на придатъците им при изгаряния в острия стадий, глава 7. Под ред. на Константинов Н., Дъбов Ст. Офталмохирургия, том 2. София: Медицина и физкултура, 1984, 183-185.

7. Arruga, H. Chirurgie oculaire. Paris, Masson & Cie Editers, 1953, 114-119.

8. Huang AJW. Oral mucosal graft for chronic cicatricial conjunctivitis. OCULAR SURGERY NEWS U.S. EDITION July 10, 2011

9. Chiou AGY, Florakis GJ, Kazim M. Management of conjunctival cicatrizing diseases and severe ocular surface dysfunction. Surv Ophthalmol, 1998;43:19-46.

10. Chung JH, Cho KH, Lee DY, et al. Human oral buccal mucosa reconstructed on dermal substrates: A model for oral epithelial differentiation. Arch Dermatol Res, 1997,189:677,

11. Collin J.R.O. Entropion and trichiasis. In: A Manual of Systematic Eyelid Surgery, UK: Butterworth Heinemann, 2006:29-56.

12. Conlon MR, Leatherbarrow B, Nerad JA. Late repair of soft-tissue deformities. In: Stewart WB, ed. Surgery of the eyelid, orbit, and lacrimal system vol.2, AAO, 1994, 266-271.

13. Iliff WJ, Pacheco EM. Flaps, grafts, and alloplastic materials in lid reconstruction and repair. Duane’s Clinical Ophthalmology on CD-ROM  2002 Edition

14 Duverger C, Velter E. Affections chirurgicales des paupieres. In: Therapeutique Chirurgicale Ophtalmologique, Paris: Masson, 1950:57-100.

15. Duverger C, Velter E. Affections chirurgicales de la conjonctive. In: Therapeutique Chirurgicale Ophtalmologique, Paris: Masson, 1950:101-110.

16. Duverger C, Velter E. Autoplasties palpebro-conjonctivales. In: Therapeutique Chirurgicale Ophtalmologique, Paris: Masson, 1950:111-145.

17. Elder MJ, John K G Dart JKG, Collin R. Inferior retractor plication surgery for lower lid entropion with trichiasis in ocular cicatricial pemphigoid. Br. J. of Ophthalmology 1995; 79: 1003-1006.

18. Flanagan JC, Mazzoli RA, Bigham WJ. Reconstruction of lower eyelid. In: Stewart WB, ed. Surgery of the eyelid, orbit, and lacrimal system vol.2, AAO, 1994:223-224.

19. Henderson HW, Collin JR: Mucous membrane grafting. Dev Ophthalmol; 2008; 41:230-42.

20. Heiligenhaus A, Shore JW, Rubin PA, Foster CS. Long-term results of mucous membrane grafting in ocular cicatricial pemphigoid. Implications for patient selection and surgical considerations, 1993; 100:1283-1288.

21. Izumi K, Takacs G, Terashi H, et al: Ex vivo development of a composite human oral mucosal equivalent. J Oral Maxillofac Surg 1999;57:571.

22. Jingbo Liu, Hosam Sheha, Yao Fu, Matthew Giegengack, Scheffer C.G. Tseng. Oral mucosal graft with amniotic membrane transplantation for total limbal stem cell deficiency.      American Journal of Ophthalmology. 2011; 152(5):739-747.

23. Leone ChRJr, Hollsten DA. Management of conjunctival diseases and chalazion. In: Stewart WB, ed. Surgery of the Eyelid, Orbit, and Lacrimal System vol.1, AAO, 1993,136-155.

24. Nakamura T, Takeda K, Inatomi T, Sotozono C, Kinoshita S. Long-term results of autologous cultivated oral mucosal epithelial transplantation in the scar phase of severe ocular surface disorders [published online ahead of print Nov. 19, 2010]. Br J Ophthalmol. doi:10.1136/bjo.2010.188714.

25. Nunery WR. Reconstruction of the upper eyelid. In: Stewart WB, ed. Surgery of the eyelid, orbit, and lacrimal system vol.2, AAO, 1994,225-226.

26. Rycroft B. The surgery of ocular pemphigus. Proc R Soc Med, 1961; 54:111-2.

27. Hazarbassanov RM, de Freitas D, Gomes JAP. Sant’Anna AEBPP.  Br J Ophthalmol doi:10.1136/bjo.2010.199901  Published Online First 27 April 2011

28. Shore JW, Foster CS, Westfall CT, Rubin PA. Results of buccal mucosal grafting for patients with medically controlled ocular cicatricial pemphigoid. Ophthalmology 1992;99: 383-95.

29. Shore JW, Foster CS, Westfall CT, Rubin PA. Results of buccal mucosal grafting for patients with medically controlled ocular cicatricial pemphigoid. Ophthalmology. 1992;99(3):383-395.

30. Tyers AG, Collin JRO. Ch.2: Basic techniques in ophthalmic plastic surgery. Grafts for reconstruction of the posterior eyelid lamella. In: Colour atlas of ophthalmic plastic surgery. Sec.ed. Butterworth Heinemann, Edinburgh, 2003,36-41.

31. Tyers AG, Collin JRO. Ch.6: Entropion. cicatricial entropion. In: Colour atlas of ophthalmic plastic surgery. Sec.ed. Butterworth Heinemann, Edinburgh, 2003,81-83.

32. Tyers AG, Collin JRO. Ch.16: Eyelid reconstruction – posterior lamella. Grafts to reconstruct the posterior lamella. In: Colour atlas of ophthalmic plastic surgery. Sec.ed. Butterworth Heinemann, Edinburgh, 2003,314-315.

33. Yao Fu, Jingbo Liu, Scheffer C.G. Tseng. Oral mucosal graft to correct lid margin pathologic features. In: Cicatricial ocular surface diseases. American Journal of Ophthalmology Volume, 2011; 152(4): 600-608.

34. Yen MT. Surgical therapy for ocular surface disorders. In: Pflugfelder SC, Beuerman RW, Stern ME, ed. Dry eye and ocular surface disorders, New York: Marcel Dekker, 2004:325-342.

35. Yoshizawa M, Feinberg SE, Marcelo, CL, Elner VM. Ex vivo produced human conjunctiva and oral mucosa equivalents grown in a serum-free culture system. J Oral Maxillofac Surg 2004:62:980-988.

27 Април 2015


ОБЗОР


Доц. д-р Красимир Коев, д.м.

Медицински университет София

Катедра по спешна медицина

 

 Абстракт:

Синдромът на Пиер Робин е вродено заболяване, което се характеризира с малка челюст, разцепено небце, ушни инфекции, малък отвор на покрива на устата и др. Синдромът на Пиер Робин е последователна комбинация от проблеми, които се проявяват по време на бременността с микрогнатия (малка челюст). Ако челюстта е твърде малка, няма достатъчно място за езика да стои неподвижно в устата, затова той се опира в задната част на устата ( глосоптоза ). Има множество причини, поради които бебето може да се роди с малка долна челюст. Една от тях може да бъде, че челюстта не расте с нормална скорост. Последователността на Пиер Робин  е свързана с редица очни усложнения, включително късогледство, страбизъм, синдром Мьобиус, обструкция на назолакрималния канал, глаукома, катаракта, микрофталмия, колобома на хороидеята и отлепване на ретината. При някои бебета с последователност на Пиер Робин , се наблюдават проблеми с растежа на костите на лицето и челюстните кости са твърде малки. Освен  тежко късогледство, при  деца със синдром на Стиклър, често се наблюдава катаракта, глаукома и отлепване на ретината. Миопията и дегенерацията на стъкловидното тяло са доминиращи очни прояви при синдрома на Стиклър тип I. Задното витреално отлепване е често срещан проблем.  Катарактата също е очно усложнение, свързано със синдрома на Стиклър. Случаите със синдром на Стиклър с вероятни зрителни усложнения са рядко срещани.  При някои пацинети се наблюдава  едностранен хидропс с едностранен кератоконус. Очните аномалии включват високо късогледство, аномалии на стъкловидното тяло и висок риск от отлепване на ретината (с последваща слепота).

 

 

Abstract:

Pierre Robin syndrome is an inherited disorder that is characterized by an undeveloped small jaw, cleft palate, ear infections, a small opening of the roof of the mouth etc. Pierre Robin syndrome is a consistent combination of problems that occur during pregnancy with micrognathia (small jaw) . If the jaw is too small there is not enough room for the tongue to lie flat in the mouth and it rests in the back of the mouth ( glosoptosis ). There are many reasons why a baby may be born with a small jaw. One of them may be that the jaw is not growing at a normal speed. Pierre Robin sequence is associated with a number of ocular complications  including myopia, strabismus, Moebius syndrome, nasolacrimal duct obstruction, glaucoma, cataracts, microphthalmia, choroid coloboma and retinal detachment. Some babies with Pierre Robin sequence have problems with facial bones development which  results in too small jaw bones. Apart from severe myopia in children with Stickler syndrome cataracts, glaucoma and retinal detachment are often observed. Myopia and vitreous degeneration are peculiar ocular manifestations of the Stickler syndrome type I. Rarely vitreous detachment is a common problem. Cataracts is a frequent ocular complication associated with the Stickler syndrome. Some patients present with unilateral hydrops and  unilateral  keratoconus. Ocular abnormalities include severe myopia, vitreous abnormalities and increased risk of retinal detachment ( which subsequently cause blindness).

 

Синдромът на Пиер Робин  е състояние, което присъства още от раждането. При този синдром детето има по-малка от нормалното долна челюст, изпадане назад на корена на езика и затруднено дишане (1).

 

Причини за заболяването

Точните причини за синдрома на Пиер Робин са неизвестни. Той може да бъде част от множество генетични синдроми (2).

Долната челюст се развива бавно преди раждането, но може да се ускори през първата година от живота (3).

 

Симптоми при синдром на Пиер Робин

• разцепено твърдо небце

• много малка челюст и малка брадичка

• челюст, вдадена към гърлото

• повтарящи се ушни инфекции

• малък отвор в покрива на устата, което може да доведе до задавяне или регургитация на течности през носа

• пренатална поява на зъби

• език, по-голям в сравнение с челюстта (4)

 

 

Краниофациални аномалии при синдром на Пиер Робин

Синдромът на Пиер Робин е последователна комбинация от патологични изменения, които се проявяват по време на бременността с микрогнатия (малка челюст). Ако челюстта е твърде малка, няма достатъчно място за езика да стои неподвижно в устата, затова той се опира в задната част на устата ( глосоптоза ).  Последователността на Пиер Робин е описана за първи път от Сент-Илер през 1822 година, а Пиер Робин въвежда термина глосоптоза, поради което неговото име остава в историята.  Когато езикът се опира в задната част на устата, той може да попречи на небцето да се затваря, в резултат се появява цепнатина на небцето ( заешката устна обикновено не се свързва със синдрома на Пиер Робин). Цепнатината на небцето при децата обикновено може да се коригира на възраст между 12 и 18 месеца (5).

 

Тъй като езикът се сгъва и се опира в задната част на устата,  дихателните пътища може да бъдат частично блокирани и при  бебетата може да се появят дихателни проблеми (6). При тежките състояния, се налага прилагане на  трахеотомия. Може да се наблюдават затруднения при храненето на бебето. Това се дължи на проблеми с координирането на дишането и смученето. Ако бебето не е в състояние да получи достатъчно храна през устата, се  налага вкарването на гастростомна  сонда.

Изолираните случаи на синдром на Пиер Робин често не са състояния за цял живот. Челюстта на засегнатото дете често може да порасне и да достигне нормален размер. В действителност, много от децата имат напълно нормални лицеви характеристики, докато тръгнат на училище.

 

Ако бебето страда от синдром на Пиер Робин, съществува малък риск  родителите, други членове на семейството  или самото дете в по –късен етап от живота да имат още едно дете с този  синдром.  Рискът той  да се прояви отново при бебетата на  засегнатото дете или при бебетата на неговите родители е между 1 и 5% (7).Съществува вероятност  95-99 %, че това няма да се случи отново. Рискът за други членове на семейството е още по-малък.

 

 

 

Има множество причини, поради които бебето може да се роди с малка долна челюст. Една от тях може да бъде, че челюстта не расте с нормална скорост. Когато бебето се развива преди раждането, главата се навежда срещу гръдния кош и небцето (покрива на устата) е разделено на две части, които трябва да се съберат. Тъй като бебето расте, главата се повдига нагоре, а долната челюст пада и устата се отваря. Това причинява неправилно разположение на езика  и  двете страни на небцето се съединяват. Ако това не се случи, небцето не се затваря правилно и при бебето се появява нацепено небце.

Тъй като тези неща се случват последователно, този проблем е наречен последователност на Пиер Робин (8).

 

Очни прояви при синдрома

Последователността на Пиер Робин  е свързана с редица очни усложнения, включително късогледство, страбизъм, синдром Мьобиус, обструкция на назолакрималния канал, глаукома, катаракта, микрофталмия, колобома на хороидеята и отлепване на ретината. Изследвано е момче на десет дни, при което се наблюдава микрогнатия, глосоптоза и цепнатина на небцето, както и множество вродени аномалии. Чрез офталмологично изследване е установена двустранна макулопатия, с фокусни области на ретината и ретинална атрофия на пигментния епител.

 

Последователността на Пиер Робин може да бъде единствен проблем при бебето или  може да е една част от група от проблеми, наречена синдром. При някои бебета с последователност на Пиер Робин, се наблюдават проблеми с растежа на костите на лицето и челюстните кости са твърде малки. При половината от бебетата с последователност  на Пиер Робин се проявяват и други  проблеми (9).

 

При бебета с последователност на Пиер Робин  може да се наблюдава синдромът на Стиклър. Той включва група от прояви, включително малки кости на лицето, очни аномалии, ставни проблеми,  както и загуба на слуха. Синдромът на Стиклър обикновено се причинява от мутации (промени) в гена за колаген и се предава директно от родител на дете. Това може да възникне и в резултат на нови промени в колагена и да се появяви при бебета, които нямат други засегнати роднини в семейството. Децата с последователност на Пиер Робин се излседват и  за признаци на синдром на Стиклър и други генетични заболявания (10).

 

Съществува известна връзка между кератоконуса и последователността на Пиер Робин.  Изследвана е 30-годишна жена със синдром на последователност на Пиер Робин, при която се наблюдава остър едностранен хидропс като първо проявление на двустранен кератоконус. Първоначалното лечение включва превързване на очите, хипертоничен физиологичен разтвор и циклоплегия. Въпреки това, не се очаква значително зрително подобрение в дългосрочен план при този пациент, поради наличието на централно помътняване на роговицата и невъзможността за подобрение чрез контактни лещи. Пациентката не е подходящ кандидат за кератопластика, поради тежка умствена изостаналост.

 

Симптоми при синдром на Стиклър (11)

Очни проблеми

Очсвен  тежко късогледство, при  деца със синдром на Стиклър, често се наблюдава катаракта, глаукома и отлепване на ретината.

Миопията и дегенерацията на стъкловидното тяло са доминиращи очни прояви при синдрома на Стиклър тип I. Задното витреално отлепване е често срещан проблем.  Витреоретиналната  дегенерация  прогресира и до второто десетилетие се срещат регматогенни отлепвания при половината от засегнатите пациенти.

 

Слухови затруднения (12)

 Степента на загуба на слуха варира между пациентите, които страдат от синдром на Стиклър. Той обикновено засяга способността за чуване на високите честоти.

 

Костни  аномалии

 Често децата със синдром на Стиклър имат прекалено гъвкави стави и склонност за развиване на необичайно икривяване на гръбначния стълб, като сколиоза. Артрозата може да започне и през юношеството.

 

 

Много хора със синдром на Стиклър имат силно късогледство (висока миопия), поради формата на очите. Пациентите, при които има засягане на очите, имат склонност към  повишено очно налягане (очна хипертензия), което може да доведе до глаукома и разкъсване или отлепване на ретината (светлочувствителната част на окото). Катарактата също е очно усложнение, свързано със синдрома на Стиклър. Желе-подобното вещество в окото (стъкловидното тяло) има отличителен външен вид при синдрома на Стиклър, свързан с гените COL2A1 и COL11A1 (13).

 

Случаите със синдром на Стиклър с вероятни зрителни усложнения са рядко срещани.  При някои пацинети се наблюдава  едностранен хидропс с едностаранен кератоконус. Очните аномалии включват високо късогледство, аномалии на стъкловидното тяло и висок риск от отлепване на ретината (с последваща слепота).

 

Клинична диагноза

Диагностицирането на синдрома на Стиклър се извършва  въз основа на наличието на характерни клинични прояви. При  типовете 1-3 могат да се наблюдават различни зрителни оплаквания. Тип 4, който включва само очно прояви, може да протече безсимптомно, преди установяването му чрез рутинен очен преглед или развитие на отлепване на ретината на очите. Тъй като съдържа голямо количество колаген, стъкловидното тяло е основната очна зона, която се засяга от синдрома на Стиклър. Стъкловидното тяло при това заболяване се описва като " оптически празно", въпреки че са описани  различни фенотипове въз основа на констатациите чрез биомикроскоп: така наречените мембрани на стъкловидното тяло се проявяват като струпване на гел в непосредственото ретролентално пространство, в задната част ограничено от мембранна кондензация (14).

 

 

Осем деца ( шест момчета и две момичета) със синдром на Стиклър и последователност на Робин се проследяват последвано на всеки 6 месеца, поради високото късогледство. Подложени са на офталмологични прегледи, които включват циклоплегична рефракция и преглед с биомикроскоп. Извършена е казерна фотокоагулация ( при  2 от случаите ) за лечение на дегенерация на ретината или операция ( при  3 от случаите) за отлепване на ретината (15).

 

От осемте пациента, пет не се нуждаят от терапия, две деца имат дегенерация на ретината на лявото око и отлепване на ретината на дясното око, докато едно дете  има отлепване на ретината само на дясното око. Приложена е успешна лазерната фотокоагулация за двете  леви очи с дегенерация на ретината.  Хирургично лечение се прилага на трите очи с отлепване на ретината,  като едната интервенция е успешна, а другите две -  неуспешни,което довежда до пълна слепота. Освен тези три деца, едно остава без зрително влошаване на двете очи по време на периода на проследяване (15).

 

.

 

Литература:

1. M Gewitz, R Dinwiddie, T Yuille, F Hill, C O Carter, Cleft palate and accessory metacarpal of index finger syndrome: possible familial occurrence., J Med Genet. 1978 April; 15(2): 162–164.

2. Noopur Gangopadhyay, Derick A. Mendonca, Albert S. Woo, Pierre Robin Sequence

Semin Plast Surg. 2012 May; 26(2): 76–82. 

 3. M P Snead, A M McNinch, A V Poulson, P Bearcroft, Stickler syndrome, ocular-only variants and a key diagnostic role for the ophthalmologist Eye (Lond) 2011 November; 25(11): 1389–1400. 

4. David A. Stevenson, John C. Carey New Syndrome: A Novel Multiple Congenital Anomaly-Mental Retardation Syndrome with Pierre RobinSequence and Cerebellar Hypoplasia in Two Sisters, Am J Med Genet A. Author manuscript; available in PMC 2011 December 18., Published in final edited form as: Am J Med Genet A. 2007 October 1; 143A(19): 2221–2226. doi: 10.1002/ajmg.a.31945

5. Selvi R, Mukunda Priyanka A, Role of SOX9 in the Etiology of Pierre-Robin Syndrome

Iran J Basic Med Sci. 2013 May; 16(5): 700–704.

6. Horácio Zenha, Luis Azevedo, Leonor Rios, Bilateral Mandibular Distraction Osteogenesis in the Neonate with Pierre Robin Sequence and Airway Obstruction: A Primary Option, Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2012 March; 5(1): 25–30. 

7. Tom B Davidson, Pedro A Sanchez-Lara, Linda M Randolph,  Microdeletion del(22)(q12.2) encompassing the facial development-associated gene, MN1 (meningioma 1) in a child with Pierre-Robin sequence (including cleft palate) and neurofibromatosis 2 (NF2): a case report and review of the literature, BMC Med Genet. 2012; 13: 19. 

8. Kelly N. Evans, Kathleen C. Sie, Richard A. Hopper,  Robin Sequence: From Diagnosis to Development of an Effective Management Plan, Pediatrics. 2011 May; 127(5): 936–948. 

9. Linda P Jakobsen, Reinhard Ullmann, Steen B Christensen, Pierre Robin sequence may be caused by dysregulation of SOX9 and KCNJ2, J Med Genet. 2007 June; 44(6): 381–386. 

10. A Wilson, D Moore, M Moore, A Martin, R Staugas, Late presentation of upper airway obstruction in Pierre Robin sequence, Arch Dis Child. 2000 November; 83(5): 435–438. 

11. J G Hall, H Herrod, J Med Genet , The Stickler syndrome presenting as a dominantly inherited cleft palate and blindness.. 1975 December; 12(4): 397–400.

12. Allan J Richards, Gregory S Fincham, Annie McNinch, Alternative splicing modifies the effect of mutations in COL11A1 and results in recessive type 2 Sticklersyndrome with profound hearing loss, J Med Genet. 2013 November; 50(11): 765–771. 

13. Khanh-Nhat Tran-Viet, Vincent Soler, Valencia Quiette, Mutation in collagen II alpha 1 isoforms delineates Stickler and Wagner syndrome phenotypes, Mol Vis. 2013; 19: 759–766. 

31 Януари 2015

Д-р А. Топов, Д-р В. Косталевска, Д-р С. Стоянова-болница „Токуда”

Femtosecond laserassisted cataract surgery-point and principles

Dr. A.Topov, Dr. V.Kostalevska, Dr. S. Stoyanova-„Tokuda”-hospital

 

Резюме

Цел: Да се представи и опише същността и принципите в използването на фемтосекунден лазер в нашата ежедневна практика.

Материал и методи: Литературни данни.  За период от 1 година в Очно отделение на болница „Токуда”-София, са извършени   91 операции с фемтосекунден лазер до днешна дата-Януари 2015г..

Изводи: Клиничните изпитвания показват, че този лазер може да направи най-точният капсулорексис и да намали времето на ултразвука в сравнение при стандартната факоемулсификация. По-прецизният капсулорексис води до точна центрация на ВОЛ в сравнение с мануалните техники, използвани до сега. Рискът от интра и постоперативни усложнения е сведен до минимум /<2%. /.

Abstract

Aim: To present and describe the nature and principles using femtosecond laser in our clinical practice.

Material and methods: Lettered datas. About a year, in “Tokuda” hospital,  performed  91 operations with femtosecond laser till now-January 2015.

Conclusion: The clinical trials show us, that this technique can do the perfect rexis, reduces the ultrasound time against the standart facoemulsification. The accurate rexis lead to best position on IOL against manual techniques. Yhe risk of complications is very low (<2%. ).

 

 

 

Иновативна технология от бъдещето, осигуряваща по-добър контрол на хирурга и по-висока надеждност за пациента, при извършване на отделните стъпки при операцията на катаракта.

Тази авангардна система е предназначена да осигури по-голяма точност, отколкото мануалните техники при интервенциите. Фемтосекундните лазери излъчват оптични импулси с изключително малка продължителност в размер на фемтосекунди /1 квадрилион от секундата/. Тези ултра-къси импулси не предизвикват топлина и колапс на тъканите, както могат да предизикат мануалните процедури. Тази технология се разработва още от 90-те години на миналият век. Сега с изпитани и прецизни резултати, можем да достигнем до съвършенството в наши дни.

Лазерът осигурява гъвкавост, прецизност, качество,  визуализация, създаден предимно да подобри комфорта на пациента и по-бърз, ранен възстановителен следоперативен период.

Лазерът действа посредством приспособление, наречено „интерфейс-конус”. Анатомично проектиран , стерилен, за еднократна употреба, намалява апланацията на роговицата и контрол върху налягането,/ фиг.1/. 

                                                                                                                                                                                   

            

25 Януари 2015

Хр. Видинова,   П. Гугучкова,  Г. Михайлова , М. Миткова

 СОБАЛ „ Зрение”, София.

 Абстракт.

 

Цел:

Целта на настоящето изследване е да   представим нашите първи резултати от приложението на EYLEA ( aflibercept)  при лечението на  пациенти с влажна форма на МДСВ.

Материал и методи:

 Представяме  4 клинични случая на пациенти с влажна форма на МДСВ,  2 от които лекувани преди с друг анти-VEGF  препарат. На всички бяха направени подробни офталмологични изследвания, включително ОСТ  (RTVue). Бяха оценени както промените в ретинната морфология така и промените в ретинната дебелина. На пациентите се направи препаратът EYLEAинтравитреално ,като се направиха поне 2 апликации през 4 седмичен интервал.

Резултати:

  При двама от пациентите бяха прилагани предварително инжекции с Avastin  без особен ефект. Приложението на препарата EYLEA доведе до сигнификантно намаляване на ретинния едем и ретинната дебелина. При едната пациентка  отлепването на РПЕ се възстанови почти напълнои зрителната острота се подобри с 2 реда. При пациентите ,при които  EYLEA  беше препарат на първи избор , наблюдавахме стабилизиране на състоянието, намаляване  големината на неоваскуларната мембрана и редуциране на ексудативната компонента.

Дискусия:

Препаратът  EYLEA ( aflibercept), протеин създаден да блокира васкуларния ендотелен растежен фактор (VEGF)  и плацентарния растежен фактор,  дава обещаващи резултати при пациенти с  влажна форма на МДСВ.  Той е средство на  избор при  пациенти, при които не се постига добър ефект с другите анти-VEGF  препарати. Едно от основните предимства е по-големият интервал на инжекциите, които могат да се прилагат през  8 седмици, за разлика от другите препарати прилагани на 4 седмици.

 

Ключови думи:  EYLEA ( aflibercept), МДСВ, ОСТ. 


Summary.

 

 Aim:

 The aim of our study is to  report our first results in using  EYLEA ( aflibercept )   in patients with wet form of AMD.

 Material and methods:

 We present 4 clinical cases of patients with wet AMD, two of which has previously been treated  with other anti-VEGF drugs. All of them were examined fully ophthalmologically including with OCT  (RTVue).  We estimated the changes in the retinal morphology as well as retinal thickness. All patients had intravitreal injections of EYLEA at least two  applications in 4 weeks interval.

 Results:

   In two of the patients with previous applications of Avastin, the application of EYLEA lead to a significant reduction of the macular edema and retinal thickness. In one of the patients  the detachment of the RPE was almost totally  reduced and the visual acuity increased with 2 lines. In those patients where  EYLEA was a drug of first choice, we had stabilization of the condition with reduction of the exudative component.

 Discussion:

  EYLEA ( aflibercept),  a protein aiming to block vascular endothelial growth factor(VEGF)  and placental growth factor,  is giving promising results in patients with wet form of AMD. It is a drug of first choice after failure of other anti-VEGF drugs.  One of the main advantages over the other treatment options is the bigger interval of admission- every 8 weeks, in contrast to every 4 weeks with other anti- VEGF drugs.

Key words:  EYLEA, AMD, OCT.

 

 

Макулната  дегенерация свързана с възрастта (МДСВ) е едно социално значимо заболяване, водещо до трайно увреждане на зрителната острота, поради засягане на   централната зона на окото. Среща се  най-често при хора над  65 год. възраст и е една от водещите причини за слепота в икономически развитите страни. В САЩ и Великобритания макулната дегенерация свързана с възрастта е причина за 50% от  случаите на слепота и честотата и се увеличава с удължаване продължителността на живота на населението. Смята се, че до 2025 година случаите биха се увеличили двойно. Големи  епидемиологични проучвания показват, че заболяването се среща в 2% от населението на възраст  55-65 години и в 11% от населението над 65 годишна възраст. При  хората на 80 и повече години рискът от развитието на тази патология нараства

 4 пъти.

 

Определение:

 

Макулната  дегенерация свързана с възрастта (МДСВ) е заболяване, при което се засяга задният очен сегмент- макулната област, образуват се друзи с последваща атрофия на ретинните пигментно епителни клетки или  се развива неоваскуларна субреттинна мембрана и в крайните етапи се оформя фиброваскуларен цикатрикс в зоната отговорна за най-финното зрение. Разграничават се две клинични форми- суха”, атрофична форма и “влажна”, ексудативна форма на МДСВ. Сухата форма представлява 85% от случаите, а ексудативната 20%. Макар да се среща в  по-малък процент от случаите, на нея се дължи слепотата вследствие МДСВ  в световен мащаб. Протича сравнително бързо за месеци, а дори  има и такива форми, когато прогресията е за дни. Формират се неосъдови мембрани в субретинното пространство, като в крайните стадии се оформя един фиброваскуларен цикатрикс с трайно увреждане на зрителната острота.

Една от най- модерните терапии за  лечение на влажната форма на МДСВ са вътреочните инжекции с антипролиферативни вещества и най-вече с anti-VEGF  вещества. Те блокират една или всички изоформи на вазопролиферативния растежен фактор VEGF  и пречат на образуването на неосъдове при ексудативната форма на заболяването. Инжекциите се правят през 4-6 седмици. Използуват се следните медикаменти: Macugen, Lucentis , Avastin.  През последната година се прилага и един сравнително нов препарат на фирмата  Byer, наречен EYLEA(aflibercept) е  рекомбинантен протеин, който съдържа част от  човешки  VEGF рецептор. Той е димерен гликопротеин с молекулно тегло около 97 kDA.  Основните му приложения са за влажна форма на МДС и при макулен едем след оклузия на ретинните вени.

 

 

 

 

Цел:

Целта на настоящето изследване е да   представим нашите първи резултати от приложението на EYLEA ( aflibercept )  при лечението на  пациенти с влажна форма на МДСВ.

Материал и методи:

 Представяме  4 клинични случая на пациенти с влажна форма на МДСВ,  2 от които лекувани преди с друг анти-VEGF  препарат. На всички бяха направени подробни офталмологични изследвания, включително ОСТ  (RTVue). Бяха оценени както промените в ретинната морфология, така и промените в ретинната дебелина. На пациентите се направи препаратът EYLEA  (40 mg/ml) интравитреално ,като се  поставиха  2 апликации през  4 седмичен интервал.Пациентите  бяха проследени непосредствено след апликацията на препарата и на всеки месец след това. Като активно бяха търсени промени в зрителната острота, дебелината и архитектониката на ретината както и някакви странични ефекти от приложението на препарата. Такива са;

 

·           Поява на светкавици и мътнини;

·          Фотофобия, светлочувствителност към светлина;

·         Оплаквания от общ характер- главоболие, отпадналост , световъртеж..

 

Резултати:

 

  Първата ни пациентката беше … год. жена от  Бургас, с изразена влажна форма на МДСВ на лявото си око. Визусът при  първоначалното и диагностициране беше 0,01 без да може да се подобри с корекция. ОСТ изследването показа наличието на голямо отлепване на РПЕ с наличие на изразен едем на ретината в околността. Дебелината на макулата беше многократно увеличена от порядъка на ….. мк.  Анамнестично пациентката съобщи ,че са и направени 3 последователни през 1 месец апликации на Аvastin  преди една година, без субективно тя да усеща промяна в зрителната острота.

 При  прегледа след проведеното до този момент лечение имахме следната ОСТ находка-  ( Фиг.1)

23 Януари 2015

-  Дъбов  Б.– УМБАЛ „Св.Анна”

                                Combination of operation techniques in diabetic retinopathy

                                              Dabov B.- Universanal Hospital “St.Anna”

 

Адрес за кореспонденция:

София

Бул.”България” 55 бл. 5

e-mail: office@hospitalbg.com

 

 Correspondence address

Sofia

Bul.’’Bulgaria’’55 bl.5

e-mail: office@hospitalbg.com

 

Резюме:

За периода януари 2010 – януари 2014г. с комбинация от техники бяха оперирани 158 диабетни болни с различни стадий на витреална тракция. Различните конфигурации бяха разпределени по следния начин:

  1. Тракция по дъгите без отлепване на ретината -43
  2. Тракционно отлепване тип „палатка”- 58
  3. Тракционно отлепване на макулата- 26
  4. Комбинирано отлепване на ретината- 31

Използвани бяха 3 техники:

  1. Деламинация съчетана с en bloc
  2. Бимануална техника- ендоосветление с кука и пинсет.
  3. Сегментация

Анализирани са резултатите и предимствата на вски вид техника.

Ключови думи: деламинация, сегментация

Abstract:

In the period January 2010 – January 2014, 158 diabetic eyes were operated. The vitreоus traction has the following configuration:

  1. Traction on the arquades without retinal detachment- 43
  2. “Tent” like retinal detachment- 58
  3. Tractional detachment of the macula- 26
  4. Combined retinal detachment- 31

Three techniques were used:

  1. Delamination combined with “en bloc’’ excision.

Delamination is separation of retina from epiretinal vascular membranes. It must be done in the “correct” plane and is usefull to use the anterior-posterior tractions of the posterior hyaloidea as a “second” hand.

  1. Bimanual technique

In this technique the anterior-posterior traction is done from the second hand of the surgeon through vitreal forceps.

  1. Segmentatio

The bridges between the proliferations are cut through vertical scissor.

The results and positives and negatives of each techniques are analised.

Key words: delamination, segmentation.

Въведение:

Пролиферативната диабетна ретинопатия се характеризира с разрастване на неосъдове върху ретината (под и над MLI) и в задния кортекс на стъкловидното тяло. Два са основните фактора при PDR:

Площа на исхемичните ретинални зони ( Kohner   1976)(1) и състоянието на стъкловидното тяло. При диабет стъкловидното тяло намалява по обем (Davis  1965)(2), задната хиалоидея се свива и се отделя от ретината в средната периферия. Сепарация няма в областта на базата и по съдовите дъги, където са обикновенно витреоретиналните адхезии. Смята се, че сепарация се получава и в областта на макулата в т.нар. Bursa нa Worst, но в последните години с въвеждането на ОСТ се установиха директни витреомакуларни адхезии, които промениха представите  ни за патогенезата на PDR.

Цел:

Целта на проучването бе въз основа на постоперативните резултати да се изтъкнат предимствата и недостатъците на трите използвани оперативни метода – „ Деламинация и en blok , бимануална техника и сегментация”.

Материал и методика:

За периода януари 2010 - ануари 2014 с комбинация от техники бяха оперирани 158  диабетни очи с различни стадии на витреоретинална тракция.

Различните конфигурации бяха разпределени по следния начин:

1.       Тракция по дъгите с парциално отлепване на ст. тяло, без отлепване на ретината - 43.

2.       Тракционно отлепване на ретината по дъгите тип „палатка“- 58

3.       Тракционно отлепване на макулата - 26

4.       Комбинирано тракционно- регматогенно отлепване на ретината - 31

 

 

 

 

 

Оперативни техники:

Използвани бяха 3 техники:

1.       Мономануална  „деламинация“ съчетана с en bloc техника- използвахме я при 43 очи без отлепване на ретината и 58 очи с отлепване тип „палатка“.

2.        Бимануална техника: комбинация на ендоилюминация с кука и пинсет. По този начин оперирахме 26 очи с тракционно отлепване на макулата и 31 очи с комбинирано отлепване на ретината.

3.       Сегментация - 8 от 31 очи с комбинирано отлепване на ретината.

 

Резултати:

При I гр.  пациенти – тракции по дъгите без  отлепване се използва техниката „деламинация“ съчетана с “en bloc“. Добър анатомичен и функционален резултат се получи при 100%. При 12/43 ( 27,9 % ) се получи временно кървене  в периода 12-36 дни постоперативно, което отзвуча с резорбтивна терапия за 18-48 дни. При 3 очи поради персистиращ хемофталм се наложи реоперация със силиконова тампонада.

При II гр. пациенти -тракционно отлепване тип „палатка“ се приложи деламинация с “en bloc“ при 30 очи. При други 28-бимануална техника. При тези 58 пациенти, при 40 се направи чиста витректомия, при 18 се съчета със силиконова тампонада поради появата на ятрогенни руптури. При всички 58 очи се получи анатомично слягане.

При III гр. пациенти- тракционно отлепване на макулата,  бе приложена бимануална хирургия. Важно бе влизането под допълнителната епиретинална мембрана. Прецизната деламинация с осветената  пика е задължителна. Получиха се 4 ятрогенни руптури. При всички 26 пациенти се наложи тампонада със силиконово масло.

При IV гр. пациенти – комбинирано тракционно – регматогенно отлепване на ретината -31 очи. Приложи се бимануална техника с осветена пика или сегментация. При 9 очи поради скъсена ретина тампонирания силикон мина субретинално.

 

Дискусия

Кратко описание на видовете техники:

I  Мономануална „деламинация“ , съчетана с “en bloc“ техника.

1.       Деламинацията има за цел отстраняването на епиретинални мембрани, които при диабета са неоваскуларизирани. Тъй като в оформянето им значение има и частично отлепеното стъкловидно тяло, трябва да се влезе в „правилното“ ниво между ретината и мембраната отчитайки факта, че понякога има две мембрани- главна и допълнителна поради  често  срещаното  „витреосхизис”(Z.Gregor-персонално съобщение). Деламинация се осъществява с хоризонтални витреални ножички. Тъй като тук се манипулира с една ръка, полезно е да се използват предно-задните тракции от частично отлепеното стъкловидно тяло, т.е. то не се изрязва в началото, а накрая “en bloc“ заедно с деламинираните мембрани  ( Abrams 1987) ( 3). Премахването на стъкловидното тяло обикновенно спира екстраретиналните фиброваскуларни пролиферации. (R. Michels 1986)(4). За значението от премахването на задната хиалоидеа и епиретиналните мембрани  и промяна в клиничния ход на диабетната ретинопатия публикуват и други автори – Thanpson (1987)(5) и  Packer (1987)(6).

2.       Бимануалната техника има предимството на активна деламинация в течно ниво, като тук предно-задната тракция се осъществява не от отлепеното ст. тяло,а от ръката на хирурга. Има две модификации:

а) отделен вход за ендоосветление и две свободни ръце- за пинсет и хоризонтална ножичка. Предимство-голяма ефективност на ножичката. Недостатък- недостатъчно осветление.

б) комбинация фиброоптика-кукичка в едната ръка и пинсет в другата. Предимства- добро локално осветление. Недостатък- недостатъчна ефективност на режещата повърхност на кукичката.

3. Сегментация

В случайте, когато масивни фиброваскуларни пролиферации не могат да бъдат отделени „en bloc от ретината, или това би довело до големи ятрогенни руптури се пристъпва към изолиране на отделни островчета на  изходните места на фиброваскуларните мембрани. С вертикални нижички се срязват мостовете между корените на пролиферациите , като по този начин се неутрализират тангенциалните тракции и ретината се отпуска. Предимство -по- малък риск от ятрогенни руптури. Недостатък- изходните места на пролиферациите остават извор на репролиферации.

Комбинираните тракционно – регматогенни отлепвания изискват комбинация от техники (Деламинация, Сегментация, Бимануална хирургия, Декалино-силиконов обмен).(Gonvers 1990)(7).

 

Литература:

1.kohner EM et al.: The role of avascular retina in new vesel formation.Metab ophth., 1976,1:15

2.Davis MD:Vitrens contraction in PDR Arch. ophth., 1965,74,1:741

3.Abrams G. et al. “en bloc’’ excision of diab.membrana.Am. J.ophth,1987,103,302

4.Michels R: Vitrens Surg. for PDR eds Blankenship,Fidia, Res.series.Vd.II,263,1986

5. Thampson JT et al: Arch et ophth. 1987; 105:497-502

6. Packer AJ et al: Arch et ophth. 1987; 105:1679-1683

7. Gonvers M. Graetes Arch Clin. Exp. Ophth. 1990; 228:415

19 Декември 2014

Крайни  кръвоносни капиляри в окото

                                   И.Маждракова  

 

   Резюме

   При оглед на видеозаписи на лимфографии на конюнктивата се видя, че използуваното багрило Патентблау-В освен в лимфните съдове попада и в кръвоносните съдове на конюнктивата. Освен другите находки си установи, че при кръвоносните капиляри, които стигат до лимба, стените на върха на примката им имат повишен пермеабилитет и пропускат бързо и интензивно багрилото.Подобно явление е наблюдавано при близо разположени възпалителни огнища, при новообразувани съдове, при кръвоносни съдове на лимба от носене на контактни лещи.Тук обаче няма нито една от тези причини. Поради постоянното съществуване на този феномен на видеозаписите, се прие, че повишената пропускливост на кръвоносните съдове към върха до лимба е нормално трайно състояние. Дължи се на необходимостта от тези кръвоносни капиляри да се осигуряват метаболизма на безсъдовата роговица. Със сигурност подобно е положението и в други сходни ситуации – при капилярите, достигащи до ръба на макулата в ретината и др.

    Ключови думи – капиляри, лимб, макулна дегенерация, свързана с възрастта.

             Ending  blood capillaries in the eye

                          I. Maжdrakova*

    Abstract

  When we observe  a videorecords of lymphographies of the conjunctiva, we saw, that the dye Patentblau V droped down  simultaneously in the lymphatic and blood vessels. Exept the other findings, we fixed that when the blood capillaries achieve the limbus, the walls of the loop has had increased permeability and intensivly admit the dye. Analogical phenomenos is

observed, when there is a close inflammatory focus or neovascularisation  after wearing   

of contact lenses. But we does`t find the above mentioned condition here.Because we observe this finomen very freguently on the videorecords, we considerd that the increased permeability of the blood vessels at the apex, near the limbus is a normal condition. It is due to the necessity of these blood capillaries to nourish the cornea, because there is not vessels. For sure the situation  is similar in other circumstances at the capillaries, that reaches the edge of the macula in retina and ect.

   Key words – capillaries, limbus, age related macular degeneration.

 

     Въведение.

   Кръвоносните капиляри на конюнктивата са изучавани доста подробно /1,3/, но рядко са ползвани багрила при тези наблюдение.Това обяснява „случайната”находка при направени лимфографии на конюнктивата с цел изучаване на лимфните съдове .

     Цел.

  Да се установи, дали наблюдавания повишен пермеабилитет на върха на кръвоносните капиляри, достигащи лимба се дължи на патологични промени или е нормално състояние.

     Материал и методика

   Направени са видеозаписи /видеокамери Panasonik” / при лимфографии на конюнктивните лимфни съдове на пациенти с различни очни заболявания /катаракта, глаукома и др./. Използувано бе лимфотропното багрило Патентблау В 2,5% р-р по приетия метод.

   

*Ж- A letter of the Cyrillic alphabet.It has no equivalalent in Latin alphabet.It is

pronounced as j in jardin (Fr.), and g in trangiren(Fr.)

 

 

Резултати.

     При многократно оглеждане на видеозаписите на лимфографиите направи впечатление, че използуваното лимфотропно багрило Патентблау-в прониква и в кръвоносните съдове.Често започва да дифундира извън стените както на лимфните, така и на кръвоносните съдове с различна скорост и интензивност, което беше отчитано и докладвано в други трудове.Това, което се открои от пъстрата картина на лимфографиите бе, че винаги върхът на кръвоносните капиляри, които достигат лимба и са в контакт роговицата, е с повишен пермеабилитет и багрилото дифундира най-бързо и най-интензивно от върха.Това се наблядава при всички случаи, при които е заснет лимба при лимфогрофиите.

Снимка 1./Субконюнктивно депо от патентблау-в. Крайните кръвоносни капиляри, отиващи към лимба, са изпълнени с багрило.Най-интензивна е дифузията от върха на капилярите в роговицата.Има arcus senilis/

    При флуоресцеинова ангиография на неосъдове в роговица при зайци при експеримент също се оказва, че само върхът на растящия неосъд пропуска бързо и интензивно багрилото /2/. Като се съпоставят данните от флуоресцеиновата ангиогрофия на роговичните неосъдове с ултраструктурната им характеристика се оказва, че неосъдовете пропускат обилно флуоресцеина там, където ендотелните клетки са още млади и показват недиференцирана пермеабилитетна функция с трансцелуларен пренос  на макромолекули от плазмен произход и с непълноценна базална мембрана.Когато се оформи диференцирана везикуларна транспортна система и типичните фенестри, затворени с характерна еднослойна мембрана, тогава този съд вече не пропуска  флуоресцеина /2/.

    От патофизиологията се знае, че ако кръвоносен съд минава близо до възпалително огнище, то най-близо разположената част от стената на съда повишава пермеабилитета си под влияние на растежни фактори, дифундирали от възпалената тъкан и от тази част на кръвоносния съд започват да проникват в интерстициалното пространство течности, левкоцити и др.съставки на кръвта/1/. Често там  започва да нараства неосъд в посока на възпалението.Но това повишаване на пермеабилитета на съдова стена е временно и с овладяване на възпалението неосъдът може да изчезне /апоптоза/, а пермеабилитетът се нормализира.

   При носене на контактни лещи конюнктивните съдове на лимба често започват да нарастват към роговицата и естествено от върховете на тези неосъдове багрилата също  дифундират бързо и интензивно.Но при сваляне на контактните лещи тези неосъдове търпят обратно развитие, ако са млади.

  Явно е, че и в двата случая, на повишен пермеабилитет при неосъдове и при възпаление, състоянието е временно и е възможно  да бъде променено. Не е така при

нормалните конюнктивни кръвоносни съдове, които достигат до лимба.Те трябва постоянно да осигуряват транспорта на кръвни съставки към безсъдовата роговица и обратно –на отпадни продукти от метаболизма на роговицата към кръвоносното русло .

Поради тази причина върховете на тези капиляри са много пропускливи  и то не само спрямо нормалните съставки на кръвта, но и към метални соли, лекарства и др.  

    Обсъждане

   Безсъдови тъкани в окото са роговица, леща, стъкловидно тяло, макула, а в целия организъм са още хрущяли, сухожилия, аорта и епител на кожата. Всички те съдържат някои вещества /кератан-сулфат, дерматан-сулфат, хондроитин 4/6 сулфат, хиалуронова киселина и др./, за които се приема, че не допускат навлизането на кръвоносни съдове в съответната тъкан.Все пак метаболизма на тези тъкани се осъществява от достигащите до тях кръвоносни капиляри и за да се улесви преминаването на серумни съставки и клетки от кръвта, логично е стената на капиляра на върха на примката да е свободно пропусклива за тях. Това осигурява осъществяването на нормалния метаболизъм на съответната тъкан.При предните слоеве на роговицата разбира се в този процес участвуват сълзите, при задните слоеве -  преднокамерната течност, при вътрешните слоеве на аортата – преминаващата през нея кръв и т.н., но основното изхранвани на безсъдовите тъкани в организма  се осъществява от върховете на достигащите до тях капиляри.

   По-голяманта пропускливост на върха на кръвоносните капиляри, достигащи до лимба обяснява отлагането на липиди под формата на старческа дъга /arcus senilis/ в роговицата, отлагането на органични медни отложения при пръстена на Кайзер-Флайшер, отлагане на метални соли при халкоза и сидероза, на злато при лечение със златни препарати, на кристали на пикочна киселина при подагра, на амилоид при амилоидоза и на много лекарства, които дават кератопатии.

    Като се вземе в предвид, че кръвоносните капиляри, разположени в парамакуларната зона също са крайни и трябва да изхранват безсъдовата част на макулата със сигурност имат връх с висок пермеабилитет. Естествено тук  има условия да преминават течни съставки от серума и да се получава лесно оток, да преминават групи от еритроцити, които имат вид на микрохеморагии, да се отлагат липиди, тежки метали, медикаменти и др.

И когато се прибави фактора възраст, често настъпват типичните за сенилната дегенерация на макулата патологични промени.С възрастта крайните капиляри на тялото започват да получават недостатъчно кръв, някои от тях от време на време се изпълват с кръв, а понякога остават празни, някои от тях облитерират и започват атрофичните процеси на недохранените тъкани.И ето че крайниците на възрастните хора са вече студени, функциите им са затруднени и размерите на тялото бавно намаляват.

    Същите промени настъпват сигурно при крайните капиляри край макулата.Недостатъчният приток на кръв към тези капиляри води до исхемия и недостиг на хранителни съставки.Като компенсаторна реакция от съседни капиляри започват да приминават групи от еритроцити, които проявяват таксис към хипоксични тъкани и там отдават кислорода си.Тези еритроцити могат да се върнат обратно в кръвоносното русло и тогава наблюдаваната от офталмолозите микрохеморагия изчезва. Но исхемията само временно може да бъде преодоляна от тези еритроцити. Персистиращата исхемия и недостига на хранителни вещества от своя страна водят до загиване на клетки в слоевете на ретината.А разрушената органична материя е източник на васкулогенни растежни фактори. Когато тези фактори дифундират в оточната тъкан и достигнат до запазени капиляри в парамакуларната зона, те стимулират развитието на неосъдове, които да се справят.с хипоксията и изхранването на безсъдовите слоеве на макулата.Тези неосъдове никога не могат спонтанно да изчезнат, както става при сваляне на контактни лещи или при прорастване на неосъдове след еднократно васкулогенно изгаряне на роговицата при зайци. При експериментът с роговична васкуларизация когато възстановителният процес на в роговицата след еднократно изгаряне  е завършен, всички неосъдове изчезват, макор и след дълго време.        Може да останат само някои по-едри, застаряли съдове.Но при дегенерация на макулат, свързана с възрастта първопричината за настъпилата неоваскуларизация персистира /възрастта е налице, дори напредва/.Унищожаване на неосъдове в макулата с лазер или с медикаментозно повлияване също не може да е ефикасно по подобна причина – факторите за появата им продължават да съществуват.Такива съдове могат да изчезнат, само ако цялата безсъдова тъкан на макулата се унищожи. Тогава няма тъкан, която да се нуждае от изхранване и при офталмоскопия офтамологът може да види оголената склера без съдове по нея като при старо хориоидно огнище.

     Ако приемем описаните механизми за получаване на някои от промените при макулната дегенерация свързана с възрастта, можем да се насочим и към съответно въздействие /лечение/при това тежко напоследък  зачестяващо заболяване.Още щом се появят оток и микрохеморагии може да се опита лечение с някои средства, стимулиращи кръвотворенето, за да се подобри притокът на кръв към крайните капиляри. Така напр. вит В 12 повишава броя на кръвните клетки и волумена на кръвоносните съдове, помага при алкохолна енцефалопатия, полиневрит, диабетна невропатия и др. Може би да помогне при макулната дегенерация, свързана с възрастта. Но и да не помогне, в никакъв случей няма на навреди т.е. първото правило на медицината   ще е спазено – primum non nocenter.А има и съвременни препарати като фибробластни активатори, които действуват в посока на расрастване на кръвоносни съдове.И ако възрастните хора прибягват до грейки, ръкавици и др.за да предизвикат затопляне на крайниците си и локална хиперемия, тук в очното дъно тези средства не могат да се ползват. Но може да се надяваме, че специалистите по лазерите могат да конструират лазерен апарат, с който в очното дъно температурата да достига 39-40 градуса, а не да предизвиква коагулация на белтъците.И ако с него се въздействува върху крайните капиляри на парамакуларната зона, може би ще има ефект, да се получи локална хиперемия.

   Заключение

Съвременното лечение на болестите трябва да е насочено в същата посока, в която природата е изградила компенсаторни механизми, а не да се противопоставя на тях.

 

    1. Ичев Кирил – Ултраструктурни основи на капилярния пермеабилитет- Медицина и физкултура, София, 1978

     2.Маждракова Искра –Неоваскуларизация на роговицата и кератопротезиране – Дисертация- Плевен, Висш Медицински Институт, 1987

     3.Kunitomo Noboru – Microcirculation of Human conjunctiva – 1974, Igaku Tosho Shupan LTD , Tokyo

   

 

 

 

 Сн.1. Депо от Патентблау-В подконюнктивно, кръвоносните капиляри, отиващи към лимба са изпълнени с багрило.Най-интензивна е дифузията на върха на капиляра към роговицата.Има аркус сенилис.

  

Този труд е резултат от многогодишна работа на двете авторки, които са майка и дъщеря.Проф.Маждракова е публикувала в годините няколко статии върху наблюденията си на лимфните съдове на конюнктивата в сп.”Български офталмолоичен преглед”   Обсъжданеи една в Klinische Monatsblatter fur Augenheilkunde. Д-р Демерджиева

за три години подготви и защити дисертация на тема „Сифилис и системни дерматози-

промени в конюнктивните лимфни и кръвоносни съдове”-2006.След пенсионирането на проф.Маждракова  заедно с д-р Демерджиева обобщават данните си, прибавят нови случаи, преглеждат многократно видеозаписите за неотчетени още данни. Решават да издадат настоящата монография, за да направят достояние на повече колеги интересните си находки при лимфните и кръвоносни съдове на конюнктивата.                   

С настоящата тема д-р. Анани Тошев
спечели първа награда на конкурса за млад специалист
" Проф. Стоимен Дъбов " на конференцията на Софийския
клон на БДО - ноември 2013



Нова система за определяне стадия на структурните изменения при първична откритоъгълна глаукома базиранa на морфометричен анализ на диска на зрителния нерв извършен с Хайделберг ретинен томограф II (версия 3.1.2)


А. Тошев

Катедра по офталмология, МУ, УМБАЛ ,,Александровска“, София


New system for stage determination of the structural changes in primary open-angle glaucoma based on morphometric analysis of the optic disk performed by Heidelberg Retina Tomograph II (version 3.1.2)

A. Toshev

Department of Ophthalmology, Medical University, Alexandrovska Hospital, Sofia


Резюме

Цел: Да се определи диагностичната точност на топографските параметри (ТП) на диска на зрителния нерв (ДЗН) при откриване на първична откритоъгълна глаукома (ПОЪГ). Да се разработи система за определяне стадия на структурните изменения при ПОЪГ като се използват глобални и секторни ТП на ДЗН получени с помощта на Хайделберг ретинен томограф (HRT) II.

Материал и методи: Изследвани са общо 178 очи на 107 лица (на средна възраст 61±10 г.) като от тях 39 са мъже (70 очи) и съответно 68 са жени (108 очи). Пациентите са разпределени в две групи както следва: здрави доброволци и пациенти с начална ПОЪГ според класификацията на Hodapp-Parrish-Anderson. При всички извършихме пълен офталмологичен преглед, стандартна компютърна периметрия (SITA standard 30-2) и изследване с HRT II (3.1.2).

Резултати: ТП на ДЗН с най-високи диагностични възможности са: показателя измерващ форма на екскавацията, вертикално отношение на екскавация /ДЗН, площно отношение на невроретинален пръстен (НРП)/ДЗН, площ на НРП и обем на НРП. Разработи се система за определяне стадия на структурните изменения при ПОЪГ базирана на глобални и секторни ТП на ДЗН, получени при изследване с HRT II. Тя включва четири отделни стадия - начален, развит, напреднал и терминален като всеки от тях се характеризира с интервал от стойности на избрани ТП.

Изводи: Предложената комбинирана система за класифициране на промените при ПОЪГ отразява едновременно степента и локализацията на дефектите в ДЗН, както и наличието на някои рискови фактори за прогресия на заболяването. Възможността за приложението ѝ при оценка на глаукомната прогресия се определя от наличието на стандартизирани критерии.

Ключови думи: първична откритоъгълна глаукома, Хайделберг ретинен томограф II, система за определяне на стадия, топографски параметри.


Abstract

Purpose: Assessment of the diagnostic accuracy of the topographic parameters (TP) of optic nerve head (ONH) in primary open-angle glaucoma (POAG) discrimination. To establish staging system of glaucomatous structural damage based on global and sectorial TPs of ONH obtained by Heidelberg retina tomograph (HRT) II.

Material and methods: 178 eyes of 107 patients (mean age 61±10), 39 (70 eyes) men and 68 (108 eyes) women were examined. They were separated in two groups: healthy volunteers and POAG patients at early stage of the disease according to the Hodapp-Parrish-Anderson classification. We performed comprehensive ophthalmic examination, standard automated perimetry (SITA standard 30-2) and examination with HRT II (3.1.2).

Results: The TPs of ONH which have highest diagnostic value are: cup shape measure, vertical cup/disc ratio, rim/disc area ratio, rim area and rim volume. The staging system of glaucomatous structural damage based on global and sectorial TPs of ONH obtained by HRT II was established. It consists of four different stages: early, developed, advanced and terminal. Each of them is characterized by the interval of the chosen TP values.

Conclusion: The proposed combined glaucoma staging system presents both the degree and the localization of the ONH defects together with some disease progression risk factors. The presence of standardized criteria allows its use in glaucoma progression follow-up.

 Keywords: primary open-angle glaucoma, Heidelberg retina tomograph II, staging system, topographic parameters.



Въведение

Глаукомата има различна прогноза и лечение в различните стадии на заболяването [23]. Ето защо е много важно да се извършва своевременно класифициране на структурните и функционалните промени при всеки конкретен пациент с цел оптимизиране неговота терапия по отношение на цена и ефективност. Освен това определянето на стадия на глаукомния процес има важно значение и за по-правилно планиране и разпределение на ограничените ресурси, които са предназначени за засегнатите от това заболяване пациенти.

Глаукомата е преди всичко една оптична невропатия, поради което е съвсем естествено оценката на диска на зрителния нерв (ДЗН) да е от съществено значение в диагностиката, групирането и проследяването на заболяването. Освен това в достъпната литература има достатъчно доказателства за това, че при по-голям процент от индивидите с глаукома, структурните промени в ДЗН и слоя на ретинните нервни влакна (СРНВ) предхождат появата на най-ранните периметрични дефекти [2, 7]. Тези факти са основна причина за разработването на голям брой системи за класифициране на глаукомните структурни промени [20].

Хайделберг ретинната томография (конфокална лазер-сканираща офталмоскопия) е един доказан метод за диагностика и проследяване на структурните глаукомни промени на база морфометричен анализ на ДЗН [8, 9]. Този анализ е базиран на генерираните при изследването количествени данни за редица топографски параметри (ТП) [11]. Тези данни могат по-нататък да се използват и за създаването на една практически лесно приложима и клинично ориентирана система за степенуване на глаукомните изменения. 

В последните препоръки на European Glaucoma Society (EGS) за определяне на глаукомния стадий е заложена единствено функционална система, при която се използват данните от стандартната автоматизирана периметрия [6]. Липсата на адекватна система за категоризиране на структурните изменения в ДЗН, базирана на точни количествени параметри оправдава бъдещите усилия за нейното разработване. Такава е необходима на клиницистите офталмолози, за да могат по-бързо и лесно да правят точна прогноза при глаукома и да определят правилния лечебен подход. Този въпрос е предмет на настоящата научна разработка.



Цел

Да се определи диагностичната точност на ТП на ДЗН при откриване на първична откритоъгълна глаукома (ПОЪГ). Да се разработи система за определяне стадия на структурните изменения при ПОЪГ като се използват някои глобални и секторни ТП на ДЗН, получени с помощта на HRT II.


Материал и методи

В настоящото клинично проучване са включени общо 178 очи на 107 лица (на средна възраст 61±10 г.) като от тях 39 са мъже (70 очи) и съответно 68 са жени (108 очи). Пациентите са разпределени в две групи както следва: една контролна група от здрави доброволци и една група пациенти с начална ПОЪГ според функционалната класификация на Hodapp-Parrish-Anderson (H-P-A) [7] (Табл. 1).


Tабл. 1. Основни характеристики на пациентите по групи.

                           Характеристики

ГрупипациентиочимъжеженивъзрастI група

(здрави доброволци)

34

65

11

23

56±13

II група

(I начален стадий на ПОЪГ)

73

113

28

45

66±10

Общо

107

178

39

68

61±10


Включващите критерии за пациентите с ПОЪГ отговарят на изискванията, посочени в последните препоръки на EGS (2008 г.): начало на заболяването след 35 г.; асимптоматично протичане до появата на дефекти в зрителното поле; повишено ВОН ˃ 21mmHg без лечение (установено при построяване дневна крива на ВОН); характерни за глаукома придобити изменения в ДЗН и/или СРНВ (дифузни или локални дефекти); обичайно установими глаукомен тип дефекти в зрителното поле, кореспондиращи с тези в ДЗН; открит преднокамерен ъгъл при гониоскопия.

Като здрави доброволци са подбрани хора без очна патология и без данни за общи заболявания и/или употреба на лекарства, имащи отражение върху зрението. Основните критерии за здрав доброволец са три: витален ДЗН (Е ˂ 0.5 ПД при липса на асиметрия), нормална компютърна периметрия (Glaucoma Hemifield Test – within normal limits, P ˃ 0.05 за MD и PSD), ВОН ˂ 21mmHg на двете очи.

Изключващи критерии: максимална коригирана зрителна острота ≤ 20/40; сферични рефрактивни нарушения ˃ 5 dpt аметропия и цилиндър ˃ 2.5 dpt; наличие на заболявания на прозрачните пречупващи очни структури, ретината, зрителния нерв (различни от ПОЪГ) както и съпътстваща неврологична патология, които могат да предизвикат промени в зрителното поле; изключени са също състояния като наклонени дискове, друзи на папилата, колобома и дупка (pit) на ДЗН, които предизвикват периметрични дефекти и затрудняват оценката на ДЗН; вътреочни операции в последните три месеца; изключени са всички очи с площ на папилата извън интервала 1.6 - 2.8 mm2.

При всички включени пациенти е проведен пълен офталмологичен преглед, включващ: изследване на рефракция, определяне на максимална зрителна острота, биомикроскопия, контактна ултразвукова пахиметрия, тонометрия по Goldmann, индиректна гониоскопия, индиректна фундусбиомикроскопия с 90 dpt леща. При стандартизирани условия се направи САП като се използва програмата SITA Standard 30-2 на HFA II М745 (Carl Zeiss Meditec, Dublin, California, USA). В клиничното пручване се включиха само достоверни периметрични изследвания - загуба на фиксация, фалшиво позитивни и фалшиво негативни резултати < 25%. На всеки пациент се направиха по две последователни компютърни периметрии с необходимата оптична корекция за близо, за да се потвърди периметричната находка и да се избегне ефекта на научаване. Сканирането на ДЗН се извърши при стандартизирани условия и умерена медикаментозна мидриаза като за целта се използва Глаукомния модул на апарат HRT II (Heidelberg Engineering GmbH, Dossenheim, Germany) със софтуерна версия 3.1.2. Хайделберг ретинната томография се извърши от двама опитни оператори (Б. Д. А. и А. П. Т.) като в клиничното проучване са включени само изследвания с високо качество (SD ≤ 30µm), добре центрирани папили и без значими артефакти.

Обработката на получените резултати се направи със софтуерна версия 17.0 на статистически пакет SPSS (SPSS, Inc, Ghicago, IL, USA). Извърши се ROC (Receiver Operating Characteristic - приемно-операционна характеристика) анализ, който е широко застъпен в медицинската наука за определяне диагностичната точност на различни показатели и методи. Тази статистическа методика се използва най-вече при параметрични променливи - в нашия случай това са ТП на ДЗН, като обобщено изразява тяхната диагностична точност чрез показателя AUROC (Area Under the Receiver Operating Characteristic Curve - площ под кривата на приемно-операционна характеристика).

Резултати

Данните за всички изследвани от нас показатели се подложиха на Колмогоров-Смирнов тест и се установи, че тяхното разпределение е нормално (p ˂ 0.001). 

Резултатите от направения ROC анализ са представени на Таблица 2, чрез съответната стойност на AUROC за всеки от изследваните глобални ТП на ДЗН.

Табл. 2. AUROC за изследваните глобални ТП на ДЗН.

Показател

AUROC

SE

p

95% CI

LB

UB

disc area [mm2]

0.528

0.041

0.500

0.447

0.609

cup area [mm2]

0.701

0.034

<0.001

0.634

0.767

rim area [mm2]

0.711

0.033

<0.001

0.647

0.776

cup/disc area ratio

0.714

0.033

<0.001

0.650

0.778

rim/disc area ratio

0.714

0.033

<0.001

0.650

0.778

cup volume [mm3]

0.645

0.037

<0.001

0.572

0.717

rim volume [mm3]

0.706

0.033

<0.001

0.642

0.770

mean cup depth [mm]

0.626

0.039

0.002

0.550

0.702

maximum cup depth [mm]

0.517

0.042

0.677

0.435

0.599

height variation contour [mm]

0.599

0.037

0.018

0.526

0.671

cup shape measure

0.778

0.031

<0.001

0.716

0.839

mean RNFL thickness [mm]

0.709

0.034

<0.001

0.642

0.776

RNFL cross sectional area [mm2]

0.708

0.035

<0.001

0.640

0.776

horizontal cup/disk ratio

0.656

0.036

<0.001

0.585

0.727

vertical cup/disk ratio

0.721

0.033

<0.001

0.656

0.785

reference height [mm]

0.530

0.040

0.474

0.451

0.608

SE - standard error (стандартна грешка); CI - confidence interval (доверителен интервал); LB - lower bound (горна граница); UB - upper bound (долна граница).


Направения статистически анализ показа, че ТП cup shape measure има статистически достоверно (p < 0.001), най-висока AUROC, респ., най-висока диагностична точност (Фиг. 1).








 SHAPE  \* MERGEFORMAT 

Фиг. 1. ROC крива на показателя с най-висока диагностична точност - cup shape measure.


На Фигура 2 са изобразени заедно ROC кривите на показателите - площ НРП (rim area), обем на НРП (rim volume) и площното отношение НРП/ДЗН (rim/disk area ratio), които се отличават с висока и относително сходна диагностична точност.


 SHAPE  \* MERGEFORMAT 

Фиг. 2. ROC криви на показателите - площ НРП, обем на НРП и площното отношение НРП/ДЗН.


Колкото стойността на AUROC е по-близо до 1, толкова е по-висока диагностичната стойност на изследвания показател, а колкото тя е по-близо до 0.5 - тази способност намалява. Като имаме предвид това уточнение, можем да заключим, че показателите площ на ДЗН, височина на референтната равнина и максимална дълбочина на екскавацията нямат практическа стойност в диагностиката на ПОЪГ.

Получените резултати от ROC анализа се взеха предвид при разработването на новата комбинирана система за определяне стадия на глаукомните изменения в ДЗН. Тя включва четири отделни стадия: I-ви стадий - ранен (I-st stage - early), II-ри стадий - развит (II-nd stage - moderate), III-ти стадий - напреднал (III-th stage - advanced), IV-ти стадий - терминален (IV-th stage - terminal). Всеки от тях се характеризира с определен интервал от стойности на четири ТП: площ на НРП (Rim area), обем на НРП (Rim volume), площно отношение НРП/ДЗН (Rim/disk area ratio) и показателят, измерващ формата на екскавацията (Cup shape measure). Тези показатели са избрани поради техните високи диагностични възможности. Конкретните стойности на тези четири ТП се вземат от стандартната разпечатка на всяко базово изследване с HRT II.

Вторият съществен елемент е отразяване разположението нa локални дефекти в НРП - ако има такива, като за целта се използват данните от някои секторни ТП на ДЗН: площ и обем на НРП в горнотемпоралната (Rim area ST, Rim volume ST) долнотемпоралната (Rim area IT, Rim volume IT), горноназалната (Rim area SN, Rim volume SN) и долноназалната (Rim area IN, Rim volume IN) част на ДЗН. Когато измерената стойност на някой от тези секторни показатели е статистически значимо извън границите на нормата, която е автоматично определена от HRT II, тогава това се отбелязва с букви (показващи локализацията на увредения сектор) след номера на стадия, например: I стадий ГТ (stage I ST) или III стадий ГТ/ДТ (stage III ST/IT) и т.н.

От гледна точка на клиничната практика е важно да се отбележи локализацията на секторните промени в ДЗН преди всичко в първите два стадия на комбинираната класификационна система. В този смисъл ние сме приели това като задължителен елемент при оценката им, докато при трети и четвърти стадий записването на увредените сектори има пожелателен характер.

Последният елемент от така конструираната система има за цел да отрази наличието или отсъствието на два съществени рискови фактора, които имат отношение към появата и прогресирането на глаукомния процес. Това са β - зоната на перипапиларна атрофия (ППА) и цепковидните хеморагии на ДЗН. Изследването на папилата с HRT II позволява не само да се установи наличието на β - зона на ППА, но и да се определи нейната площ. Освен това чрез Хайделберг ретинна томография може да се визуализират и документират цепковидните хеморагии на ДЗН, което на практика е сравнително рядко поради непостоянния им характер. Отбелязването на тези два фактора става като се добави един „+“, когато някой от тях или и двата присъстват едновременно на т. нар. карта на отражението (reflectance map) при изследване с HRT II. Ако вземем по-горните примери и предположим, че при първия от тях няма, а при втория има налична изразена β - зона на ППА - то конкретният запис ще изглежда по следния начин: I стадий ГТ– ( stage I ST– ) и III стадий ГТ/ДТ+ (stage III ST/IT+) и т.н. Когато тези рискови фактори липсват, може да се постави знак „–“ или да не се постави такъв - според предпочитанията на всеки офталмолог като във втория случай той се подразбира.

Включването на тези рискови фактори при определяне на глаукомния стадий има голям клиничен смисъл, защото показва каква е тенденцията за прогресия на установените дефекти в ДЗН. Тази информация по-нататък се използва при избора на правилен терапевтичен подход.

Предложената система е наречена комбинирана, защото отразява едновременно дифузните и локалните изменения като използва данните от глобалните и секторните ТП на ДЗН. Друг съществен момент е съвместната употреба на структурни показатели и рискови фактори с цел извършването на по-пълна оценка на състоянието, определянето на стадия на структурните поражения и тяхната тенденция към прогресия. В този смисъл комбинирането на познанията за морфологията на папилата в норма и при глаукома, заедно със съвременните възможности за нейния количествен топографски анализ и документиране, осигурени при изследване с HRT II са още един повод настоящата система да носи името комбинирана. В цялостен вид тя е представена на Фигура 3.

Тази комбинирана система за класификация на глаукомната невропатия е предназначена да допълва и улеснява ежедневната клинична практика. Нейното приложение е бързо и лесно като се основава на топографските характеристики на ДЗН установени още при първото му изследване с HRT II.

Важно практическо уточнение е, че когато измерените стойности на два или повече ТП попаднат в границите на определен стадий, това е достатъчно условие, за да се отнесе целия зрителен нерв към него. Макар и много рядко, но се случва стойностите на четирите използвани показателя да се разпределят два по два в съседни стадии. В такъв случай се взема предвид и големината на ДЗН като се процедира по следния начин - когато се касае за диск с малка площ го класифицираме в по-напреднал стадий, а когато неговата площ е голяма - обратно избираме по-ранния стадий.


Фиг. 3. Комбинирана система за определяне стадия на глаукомните изменения в ДЗН.



нормален ДЗН


Rim area (mm2) ˃ 1.31

Rim volume (mm3) ˃ 0.30

Rim/disc area ratio ˃ 0.75

Cup shape measure ˂ -0.15



I-ви стадий - Ранен


Rim area (mm2) 1.31 – 1.20

Rim volume (mm3) 0.30 – 0.21

Rim/disc area ratio 0.75 – 0.55

Cup shape measure -0.15 – -0.12




II-ри стадий - Развит


Rim area (mm2) 1.20 – 0.80

Rim volume (mm3) 0.21 – 0.14

Rim/disc area ratio 0.55 – 0.35

Cup shape measure -0.12 – -0.07




III-ти стадий - Напреднал


Rim area (mm2) 0.80 – 0.40

Rim volume (mm3) 0.14 – 0.07

Rim/disc area ratio 0.35 – 0.25

Cup shape measure -0.07 – -0.03




IV-ти стадий - Терминален


Rim area (mm2) 0.40 – 0.00

Rim volume (mm3) 0.07 – 0.00

Rim/disc area ratio 0.25 – 0.10

Cup shape measure -0.03 ˃

 


Като второстепенен критерий в случаи на еквивалентно разпределение може допълнително да се използва наличието или липсата на рисковите фактори – β - зоната на ППА и цепковидна хеморагия на папилата. Съвсем логично е, когато някой от тях присъства да се предпочете по-напредналия стадий и обратно.

Обсъждане

Системите за класифициране на глаукомните промени еволюират в различни аспекти с увеличаване на познанието за структурата на ДЗН. Един от дискутабилните въпроси е свързан с оптималния брой стадии, които една клинична система трябва да има, за да отразява максимално точно динамиката на глаукомния процес. Тук е в сила правилото, че колкото е по-голям броят на стадиите, толкова е по-висока чувствителността при отчитане на настъпващите промени. Когато, обаче, стадиите са прекалено много и близки по между си - трудно се установяват границите между тях и се загубва смисъла на степенуването. В такива случаи може да се установи влошаване на даден пациент, например от 20 до 25 стадий, а всъщност това да е резултат от вариациите в самия метод на изследване. При обратния вариант, когато броят на стадиите е прекалено малък, например 3, съответната система няма необходимата чувствителност да открива клинично сигнификантни промени. Това може да се разбира двупосочно т.е. от една страна могат да се подценят съществени промени, а от друга да се надценят клинично незначими изменения. Вземането на решение за броя стадии на дадена класификационна система преди всичко зависи от нейната цел - дали тя е ориентирана за употреба в ежедневната офталмологична практика или е предназначена за използване основно в клиничните проучвания. При първия случай са въведени понятията - клинично значимо разделяне и клинично значими групи. В този смисъл можем да кажем, че функционалната система на H-P-A е толкова широко възприета, защото разделя пациентите с глаукома в три клинично значими групи и това разделение е свързано с прогнозата на заболяването и терапевтичния подход. Предложената от нас система също е ориентирана към клиничната практика като, обаче, се състои от четири стадия. От гледна точка на стадиите, двете системи се различават по това, че в нашата фигурира един допълнителен стадий. В него е предвидено да попаднат случаите с ранни предпериметрични промени. Разбира се, за да се докаже тази наша хипотеза е необходимо да се установи наличието на съответна корелация между стадиите на тези две системи, чрез бъдещи изследвания.

Най-широко използваната система за количествено класифициране на глаукомните изменения в ДЗН е създадена през 1960 г. от Armaly [1]. Тя се основава на измененията във вертикалното отношение екскавация/ДЗН - един от ТП с висока диагностична точност, която обаче, не е достатъчна за целите на ранната диагностика. При комбинираното използване на няколко ТП, техните сумарни диагностични възможности са по-големи от тези на индивидуалните показатели. Това наблюдение стои в основата на разработения от Schulz et al., специален метод за 60 секундна оценка на резултатите от изследване с HRT II [17]. Като се имат предвид тези факти е целесъобразно да се използват няколко ТП вместо един както е в нашия случай.

Еволюцията на структурните класификационни системи е свързана с изместване на фокуса от измерване големината на екскавацията към изследване особеностите на НРП [10, 16]. Всъщност тази промяна е наложена след осъзнаването на факта, че според големината на ДЗН варира и големината на нормалната екскавация.

В своята система Richardson et al., за първи път обръщат внимание на глобалните и секторните изменения в НРП [16]. Тази концепция е разработенa много по-детайлно в класификацията предложена от J. Jonas [10] Този подход впоследствие се превръща в един своеобразен стандарт, който е възприет и в разработването на предложената от нас система. Едновременното отчитане на дифузните и локалните дефекти позволява да се определи подтипа на развиващата се глаукомна невропатия, което допълнително подпомага проследяването на патологичния процес [13, 14].

Дълъг период от време е бил необходим, за да се осъзнае необходимостта от отчитане големината на ДЗН, когато неговите ТП се използват за откриване и класифициране на глаукомните дефекти. Системите на Spaeth и Brussini са примери за различни начини на коригиране влиянието на големината на ДЗН [3, 19]. В първия случай поради наличието на относително голям брой стадии (10 стадия) има възможност при малките дискове номера на стадия да се увеличи с 1, а при големите съответно да се намали с 1 [19]. Във втория случай е въведено разпределяне на папилите според големината на техния вертикален диаметър в три групи: малки, средни и големи. Може да се твърди, обаче, че тази корекция е частична и има отношение по-скоро към определяне на критериите за нормален диск, тъй като тя практически не се взема предвид при проследяване на измененията в НРП [3]. Разработената от нас система не отразява директно големината на ДЗН, тъй като в някаква степен тя е автоматично отчетена предварително при самото изследване с HRT II. В тази връзка всеки изследван ТП е съпроводен със статистически граници на нормата, които са адаптирани към конкретната големина на ДЗН. Освен това ние сме подбрали повече показатели, базирани на особеностите на НРП, които се повлияват в по-малка степен от размера на ДЗН в сравнение с тези на екскавацията. Единствения случай, в който големината на ДЗН се използва директно при определяне стадия на глаукомните изменения е, когато стойностите на четирите ТП на новата система се разпределят два по два в съседни стадии. При този вариант, за да се избере правилния стадий се използва частично подхода предложен от Spaeth - при малък диск се избира по-напредналия стадий и обратно.

В последните години се натрупаха достатъчно данни, доказващи голямото значение на β - зоната на ППА и цепковидните хеморагии на папилата като предвестници на глаукомната прогресия [4, 12, 15, 18, 21, 22]. От друга страна изследването на ДЗН с HRT II позволява тяхното установяване и документиране. Съчетанието на тези факти с нашата цел - да разработим максимално полезна класификационна система, ни подтикна да намерим начин да отчетем тяхното наличие. Включването на РФ в система за степенуване на патоморфологични изменения не е нов подход в областта на глаукомата - такава идея е прокарана в смесената структурно-функционална класификация на Richardson [16]. В тази връзка може да се каже, че включването на РФ е взаимствано по-скоро от класификацията на заболяването - Ретинопатия на недоносените, където освен степенуване на патологичния процес са отразени и промените в хода и калибъра на съдовете (т. нар. „+“ болест), които са своеобразен РФ за неговата прогресия [5].

Валидирането на предложената система върху различни популации е предмет на бъдещи разработки. Това, обаче, е задължителено условие преди нейното широко използване в ежедневната клинична практика, каквото е първоначалното ѝ предназначение.


Изводи

Данните от морфометричния анализ на ДЗН, извършен с помощта на HRT II могат да се използват за ранна диагностика, определяне на стадия и проследяване на ПОЪГ. Диагностичната точност на нито един от изследваните ТП не е достатъчно висока, за да позволи неговото самостоятелно използване при диагностициране на ПОЪГ.

Предложената клинична система за класифициране на промените при ПОЪГ отразява едновременно степента и локализацията на дефектите в ДЗН, както и наличието на някои рискови фактори за прогресия на заболяването. Възможността за приложението ѝ при оценка на глаукомната прогресия се определя от наличието на стандартизирани критерии.


Литература:

Armaly MF: The optic cup in the normal eye. I. Cup width, depth, vessel displacement, ocular tension and outflow facility. Am J Ophthalmol 1969; 68:401-7.

Bowd C, Zangwill LM, Medeiros FA, et al. Confocal scanning laser ophthalmoscopy classifiers and stereophotograph evaluation for prediction of visual field abnormalities in glaucoma-suspect eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004; 45(7):2255-62.

Brusini P, Zeppieri M, Tosoni C, et al. Optic disc damage staging system. J 

С настоящата тема д-р. Анани Тошевспечели първа награда на конкурса за млад специалист" Проф. ...С настоящата тема д-р. Анани Тошев
спечели първа награда на конкурса за млад специалист
" Проф. Стоимен Дъбов " на конференцията на Софийския
клон на БДО - ноември 2013 



Нова система за определяне стадия на структурните изменения при първична откритоъгълна глаукома базиранa на морфометричен анализ на диска на зрителния нерв извършен с Хайделберг ретинен томограф II (версия 3.1.2)


А. Тошев

Катедра по офталмология, МУ, УМБАЛ ,,Александровска“, София


New system for stage determination of the structural changes in primary open-angle glaucoma based on morphometric analysis of the optic disk performed by Heidelberg Retina Tomograph II (version 3.1.2)

A. Toshev

Department of Ophthalmology, Medical University, Alexandrovska Hospital, Sofia


Резюме

Цел: Да се определи диагностичната точност на топографските параметри (ТП) на диска на зрителния нерв (ДЗН) при откриване на първична откритоъгълна глаукома (ПОЪГ). Да се разработи система за определяне стадия на структурните изменения при ПОЪГ като се използват глобални и секторни ТП на ДЗН получени с помощта на Хайделберг ретинен томограф (HRT) II.

Материал и методи: Изследвани са общо 178 очи на 107 лица (на средна възраст 61±10 г.) като от тях 39 са мъже (70 очи) и съответно 68 са жени (108 очи). Пациентите са разпределени в две групи както следва: здрави доброволци и пациенти с начална ПОЪГ според класификацията на Hodapp-Parrish-Anderson. При всички извършихме пълен офталмологичен преглед, стандартна компютърна периметрия (SITA standard 30-2) и изследване с HRT II (3.1.2).

Резултати: ТП на ДЗН с най-високи диагностични възможности са: показателя измерващ форма на екскавацията, вертикално отношение на екскавация /ДЗН, площно отношение на невроретинален пръстен (НРП)/ДЗН, площ на НРП и обем на НРП. Разработи се система за определяне стадия на структурните изменения при ПОЪГ базирана на глобални и секторни ТП на ДЗН, получени при изследване с HRT II. Тя включва четири отделни стадия - начален, развит, напреднал и терминален като всеки от тях се характеризира с интервал от стойности на избрани ТП.

Изводи: Предложената комбинирана система за класифициране на промените при ПОЪГ отразява едновременно степента и локализацията на дефектите в ДЗН, както и наличието на някои рискови фактори за прогресия на заболяването. Възможността за приложението ѝ при оценка на глаукомната прогресия се определя от наличието на стандартизирани критерии.

Ключови думи: първична откритоъгълна глаукома, Хайделберг ретинен томограф II, система за определяне на стадия, топографски параметри.


Abstract

Purpose: Assessment of the diagnostic accuracy of the topographic parameters (TP) of optic nerve head (ONH) in primary open-angle glaucoma (POAG) discrimination. To establish staging system of glaucomatous structural damage based on global and sectorial TPs of ONH obtained by Heidelberg retina tomograph (HRT) II.

Material and methods: 178 eyes of 107 patients (mean age 61±10), 39 (70 eyes) men and 68 (108 eyes) women were examined. They were separated in two groups: healthy volunteers and POAG patients at early stage of the disease according to the Hodapp-Parrish-Anderson classification. We performed comprehensive ophthalmic examination, standard automated perimetry (SITA standard 30-2) and examination with HRT II (3.1.2).

Results: The TPs of ONH which have highest diagnostic value are: cup shape measure, vertical cup/disc ratio, rim/disc area ratio, rim area and rim volume. The staging system of glaucomatous structural damage based on global and sectorial TPs of ONH obtained by HRT II was established. It consists of four different stages: early, developed, advanced and terminal. Each of them is characterized by the interval of the chosen TP values.

Conclusion: The proposed combined glaucoma staging system presents both the degree and the localization of the ONH defects together with some disease progression risk factors. The presence of standardized criteria allows its use in glaucoma progression follow-up.

 Keywords: primary open-angle glaucoma, Heidelberg retina tomograph II, staging system, topographic parameters.



Въведение

Глаукомата има различна прогноза и лечение в различните стадии на заболяването [23]. Ето защо е много важно да се извършва своевременно класифициране на структурните и функционалните промени при всеки конкретен пациент с цел оптимизиране неговота терапия по отношение на цена и ефективност. Освен това определянето на стадия на глаукомния процес има важно значение и за по-правилно планиране и разпределение на ограничените ресурси, които са предназначени за засегнатите от това заболяване пациенти.

Глаукомата е преди всичко една оптична невропатия, поради което е съвсем естествено оценката на диска на зрителния нерв (ДЗН) да е от съществено значение в диагностиката, групирането и проследяването на заболяването. Освен това в достъпната литература има достатъчно доказателства за това, че при по-голям процент от индивидите с глаукома, структурните промени в ДЗН и слоя на ретинните нервни влакна (СРНВ) предхождат появата на най-ранните периметрични дефекти [2, 7]. Тези факти са основна причина за разработването на голям брой системи за класифициране на глаукомните структурни промени [20].

Хайделберг ретинната томография (конфокална лазер-сканираща офталмоскопия) е един доказан метод за диагностика и проследяване на структурните глаукомни промени на база морфометричен анализ на ДЗН [8, 9]. Този анализ е базиран на генерираните при изследването количествени данни за редица топографски параметри (ТП) [11]. Тези данни могат по-нататък да се използват и за създаването на една практически лесно приложима и клинично ориентирана система за степенуване на глаукомните изменения. 

В последните препоръки на European Glaucoma Society (EGS) за определяне на глаукомния стадий е заложена единствено функционална система, при която се използват данните от стандартната автоматизирана периметрия [6]. Липсата на адекватна система за категоризиране на структурните изменения в ДЗН, базирана на точни количествени параметри оправдава бъдещите усилия за нейното разработване. Такава е необходима на клиницистите офталмолози, за да могат по-бързо и лесно да правят точна прогноза при глаукома и да определят правилния лечебен подход. Този въпрос е предмет на настоящата научна разработка.



Цел

Да се определи диагностичната точност на ТП на ДЗН при откриване на първична откритоъгълна глаукома (ПОЪГ). Да се разработи система за определяне стадия на структурните изменения при ПОЪГ като се използват някои глобални и секторни ТП на ДЗН, получени с помощта на HRT II.


Материал и методи

В настоящото клинично проучване са включени общо 178 очи на 107 лица (на средна възраст 61±10 г.) като от тях 39 са мъже (70 очи) и съответно 68 са жени (108 очи). Пациентите са разпределени в две групи както следва: една контролна група от здрави доброволци и една група пациенти с начална ПОЪГ според функционалната класификация на Hodapp-Parrish-Anderson (H-P-A) [7] (Табл. 1).


Tабл. 1. Основни характеристики на пациентите по групи.

                           Характеристики

ГрупипациентиочимъжеженивъзрастI група

(здрави доброволци)

34

65

11

23

56±13

II група

(I начален стадий на ПОЪГ)

73

113

28

45

66±10

Общо

107

178

39

68

61±10


Включващите критерии за пациентите с ПОЪГ отговарят на изискванията, посочени в последните препоръки на EGS (2008 г.): начало на заболяването след 35 г.; асимптоматично протичане до появата на дефекти в зрителното поле; повишено ВОН ˃ 21mmHg без лечение (установено при построяване дневна крива на ВОН); характерни за глаукома придобити изменения в ДЗН и/или СРНВ (дифузни или локални дефекти); обичайно установими глаукомен тип дефекти в зрителното поле, кореспондиращи с тези в ДЗН; открит преднокамерен ъгъл при гониоскопия.

Като здрави доброволци са подбрани хора без очна патология и без данни за общи заболявания и/или употреба на лекарства, имащи отражение върху зрението. Основните критерии за здрав доброволец са три: витален ДЗН (Е ˂ 0.5 ПД при липса на асиметрия), нормална компютърна периметрия (Glaucoma Hemifield Test – within normal limits, P ˃ 0.05 за MD и PSD), ВОН ˂ 21mmHg на двете очи.

Изключващи критерии: максимална коригирана зрителна острота ≤ 20/40; сферични рефрактивни нарушения ˃ 5 dpt аметропия и цилиндър ˃ 2.5 dpt; наличие на заболявания на прозрачните пречупващи очни структури, ретината, зрителния нерв (различни от ПОЪГ) както и съпътстваща неврологична патология, които могат да предизвикат промени в зрителното поле; изключени са също състояния като наклонени дискове, друзи на папилата, колобома и дупка (pit) на ДЗН, които предизвикват периметрични дефекти и затрудняват оценката на ДЗН; вътреочни операции в последните три месеца; изключени са всички очи с площ на папилата извън интервала 1.6 - 2.8 mm2.

При всички включени пациенти е проведен пълен офталмологичен преглед, включващ: изследване на рефракция, определяне на максимална зрителна острота, биомикроскопия, контактна ултразвукова пахиметрия, тонометрия по Goldmann, индиректна гониоскопия, индиректна фундусбиомикроскопия с 90 dpt леща. При стандартизирани условия се направи САП като се използва програмата SITA Standard 30-2 на HFA II М745 (Carl Zeiss Meditec, Dublin, California, USA). В клиничното пручване се включиха само достоверни периметрични изследвания - загуба на фиксация, фалшиво позитивни и фалшиво негативни резултати < 25%. На всеки пациент се направиха по две последователни компютърни периметрии с необходимата оптична корекция за близо, за да се потвърди периметричната находка и да се избегне ефекта на научаване. Сканирането на ДЗН се извърши при стандартизирани условия и умерена медикаментозна мидриаза като за целта се използва Глаукомния модул на апарат HRT II (Heidelberg Engineering GmbH, Dossenheim, Germany) със софтуерна версия 3.1.2. Хайделберг ретинната томография се извърши от двама опитни оператори (Б. Д. А. и А. П. Т.) като в клиничното проучване са включени само изследвания с високо качество (SD ≤ 30µm), добре центрирани папили и без значими артефакти.

Обработката на получените резултати се направи със софтуерна версия 17.0 на статистически пакет SPSS (SPSS, Inc, Ghicago, IL, USA). Извърши се ROC (Receiver Operating Characteristic - приемно-операционна характеристика) анализ, който е широко застъпен в медицинската наука за определяне диагностичната точност на различни показатели и методи. Тази статистическа методика се използва най-вече при параметрични променливи - в нашия случай това са ТП на ДЗН, като обобщено изразява тяхната диагностична точност чрез показателя AUROC (Area Under the Receiver Operating Characteristic Curve - площ под кривата на приемно-операционна характеристика).

Резултати

Данните за всички изследвани от нас показатели се подложиха на Колмогоров-Смирнов тест и се установи, че тяхното разпределение е нормално (p ˂ 0.001). 

Резултатите от направения ROC анализ са представени на Таблица 2, чрез съответната стойност на AUROC за всеки от изследваните глобални ТП на ДЗН.

Табл. 2. AUROC за изследваните глобални ТП на ДЗН.

Показател

AUROC

SE

p

95% CI

LB

UB

disc area [mm2]

0.528

0.041

0.500

0.447

0.609

cup area [mm2]

0.701

0.034

<0.001

0.634

0.767

rim area [mm2]

0.711

0.033

<0.001

0.647

0.776

cup/disc area ratio

0.714

0.033

<0.001

0.650

0.778

rim/disc area ratio

0.714

0.033

<0.001

0.650

0.778

cup volume [mm3]

0.645

0.037

<0.001

0.572

0.717

rim volume [mm3]

0.706

0.033

<0.001

0.642

0.770

mean cup depth [mm]

0.626

0.039

0.002

0.550

0.702

maximum cup depth [mm]

0.517

0.042

0.677

0.435

0.599

height variation contour [mm]

0.599

0.037

0.018

0.526

0.671

cup shape measure

0.778

0.031

<0.001

0.716

0.839

mean RNFL thickness [mm]

0.709

0.034

<0.001

0.642

0.776

RNFL cross sectional area [mm2]

0.708

0.035

<0.001

0.640

0.776

horizontal cup/disk ratio

0.656

0.036

<0.001

0.585

0.727

vertical cup/disk ratio

0.721

0.033

<0.001

0.656

0.785

reference height [mm]

0.530

0.040

0.474

0.451

0.608

SE - standard error (стандартна грешка); CI - confidence interval (доверителен интервал); LB - lower bound (горна граница); UB - upper bound (долна граница).


Направения статистически анализ показа, че ТП cup shape measure има статистически достоверно (p < 0.001), най-висока AUROC, респ., най-висока диагностична точност (Фиг. 1).








 SHAPE  \* MERGEFORMAT 

Фиг. 1. ROC крива на показателя с най-висока диагностична точност - cup shape measure.


На Фигура 2 са изобразени заедно ROC кривите на показателите - площ НРП (rim area), обем на НРП (rim volume) и площното отношение НРП/ДЗН (rim/disk area ratio), които се отличават с висока и относително сходна диагностична точност.


 SHAPE  \* MERGEFORMAT 

Фиг. 2. ROC криви на показателите - площ НРП, обем на НРП и площното отношение НРП/ДЗН.


Колкото стойността на AUROC е по-близо до 1, толкова е по-висока диагностичната стойност на изследвания показател, а колкото тя е по-близо до 0.5 - тази способност намалява. Като имаме предвид това уточнение, можем да заключим, че показателите площ на ДЗН, височина на референтната равнина и максимална дълбочина на екскавацията нямат практическа стойност в диагностиката на ПОЪГ.

Получените резултати от ROC анализа се взеха предвид при разработването на новата комбинирана система за определяне стадия на глаукомните изменения в ДЗН. Тя включва четири отделни стадия: I-ви стадий - ранен (I-st stage - early), II-ри стадий - развит (II-nd stage - moderate), III-ти стадий - напреднал (III-th stage - advanced), IV-ти стадий - терминален (IV-th stage - terminal). Всеки от тях се характеризира с определен интервал от стойности на четири ТП: площ на НРП (Rim area), обем на НРП (Rim volume), площно отношение НРП/ДЗН (Rim/disk area ratio) и показателят, измерващ формата на екскавацията (Cup shape measure). Тези показатели са избрани поради техните високи диагностични възможности. Конкретните стойности на тези четири ТП се вземат от стандартната разпечатка на всяко базово изследване с HRT II.

Вторият съществен елемент е отразяване разположението нa локални дефекти в НРП - ако има такива, като за целта се използват данните от някои секторни ТП на ДЗН: площ и обем на НРП в горнотемпоралната (Rim area ST, Rim volume ST) долнотемпоралната (Rim area IT, Rim volume IT), горноназалната (Rim area SN, Rim volume SN) и долноназалната (Rim area IN, Rim volume IN) част на ДЗН. Когато измерената стойност на някой от тези секторни показатели е статистически значимо извън границите на нормата, която е автоматично определена от HRT II, тогава това се отбелязва с букви (показващи локализацията на увредения сектор) след номера на стадия, например: I стадий ГТ (stage I ST) или III стадий ГТ/ДТ (stage III ST/IT) и т.н.

От гледна точка на клиничната практика е важно да се отбележи локализацията на секторните промени в ДЗН преди всичко в първите два стадия на комбинираната класификационна система. В този смисъл ние сме приели това като задължителен елемент при оценката им, докато при трети и четвърти стадий записването на увредените сектори има пожелателен характер.

Последният елемент от така конструираната система има за цел да отрази наличието или отсъствието на два съществени рискови фактора, които имат отношение към появата и прогресирането на глаукомния процес. Това са β - зоната на перипапиларна атрофия (ППА) и цепковидните хеморагии на ДЗН. Изследването на папилата с HRT II позволява не само да се установи наличието на β - зона на ППА, но и да се определи нейната площ. Освен това чрез Хайделберг ретинна томография може да се визуализират и документират цепковидните хеморагии на ДЗН, което на практика е сравнително рядко поради непостоянния им характер. Отбелязването на тези два фактора става като се добави един „+“, когато някой от тях или и двата присъстват едновременно на т. нар. карта на отражението (reflectance map) при изследване с HRT II. Ако вземем по-горните примери и предположим, че при първия от тях няма, а при втория има налична изразена β - зона на ППА - то конкретният запис ще изглежда по следния начин: I стадий ГТ– ( stage I ST– ) и III стадий ГТ/ДТ+ (stage III ST/IT+) и т.н. Когато тези рискови фактори липсват, може да се постави знак „–“ или да не се постави такъв - според предпочитанията на всеки офталмолог като във втория случай той се подразбира.

Включването на тези рискови фактори при определяне на глаукомния стадий има голям клиничен смисъл, защото показва каква е тенденцията за прогресия на установените дефекти в ДЗН. Тази информация по-нататък се използва при избора на правилен терапевтичен подход.

Предложената система е наречена комбинирана, защото отразява едновременно дифузните и локалните изменения като използва данните от глобалните и секторните ТП на ДЗН. Друг съществен момент е съвместната употреба на структурни показатели и рискови фактори с цел извършването на по-пълна оценка на състоянието, определянето на стадия на структурните поражения и тяхната тенденция към прогресия. В този смисъл комбинирането на познанията за морфологията на папилата в норма и при глаукома, заедно със съвременните възможности за нейния количествен топографски анализ и документиране, осигурени при изследване с HRT II са още един повод настоящата система да носи името комбинирана. В цялостен вид тя е представена на Фигура 3.

Тази комбинирана система за класификация на глаукомната невропатия е предназначена да допълва и улеснява ежедневната клинична практика. Нейното приложение е бързо и лесно като се основава на топографските характеристики на ДЗН установени още при първото му изследване с HRT II.

Важно практическо уточнение е, че когато измерените стойности на два или повече ТП попаднат в границите на определен стадий, това е достатъчно условие, за да се отнесе целия зрителен нерв към него. Макар и много рядко, но се случва стойностите на четирите използвани показателя да се разпределят два по два в съседни стадии. В такъв случай се взема предвид и големината на ДЗН като се процедира по следния начин - когато се касае за диск с малка площ го класифицираме в по-напреднал стадий, а когато неговата площ е голяма - обратно избираме по-ранния стадий.


Фиг. 3. Комбинирана система за определяне стадия на глаукомните изменения в ДЗН.



нормален ДЗН


Rim area (mm2) ˃ 1.31

Rim volume (mm3) ˃ 0.30

Rim/disc area ratio ˃ 0.75

Cup shape measure ˂ -0.15



I-ви стадий - Ранен


Rim area (mm2) 1.31 – 1.20

Rim volume (mm3) 0.30 – 0.21

Rim/disc area ratio 0.75 – 0.55

Cup shape measure -0.15 – -0.12




II-ри стадий - Развит


Rim area (mm2) 1.20 – 0.80

Rim volume (mm3) 0.21 – 0.14

Rim/disc area ratio 0.55 – 0.35

Cup shape measure -0.12 – -0.07




III-ти стадий - Напреднал


Rim area (mm2) 0.80 – 0.40

Rim volume (mm3) 0.14 – 0.07

Rim/disc area ratio 0.35 – 0.25

Cup shape measure -0.07 – -0.03




IV-ти стадий - Терминален


Rim area (mm2) 0.40 – 0.00

Rim volume (mm3) 0.07 – 0.00

Rim/disc area ratio 0.25 – 0.10

Cup shape measure -0.03 ˃

 


Като второстепенен критерий в случаи на еквивалентно разпределение може допълнително да се използва наличието или липсата на рисковите фактори – β - зоната на ППА и цепковидна хеморагия на папилата. Съвсем логично е, когато някой от тях присъства да се предпочете по-напредналия стадий и обратно.

Обсъждане

Системите за класифициране на глаукомните промени еволюират в различни аспекти с увеличаване на познанието за структурата на ДЗН. Един от дискутабилните въпроси е свързан с оптималния брой стадии, които една клинична система трябва да има, за да отразява максимално точно динамиката на глаукомния процес. Тук е в сила правилото, че колкото е по-голям броят на стадиите, толкова е по-висока чувствителността при отчитане на настъпващите промени. Когато, обаче, стадиите са прекалено много и близки по между си - трудно се установяват границите между тях и се загубва смисъла на степенуването. В такива случаи може да се установи влошаване на даден пациент, например от 20 до 25 стадий, а всъщност това да е резултат от вариациите в самия метод на изследване. При обратния вариант, когато броят на стадиите е прекалено малък, например 3, съответната система няма необходимата чувствителност да открива клинично сигнификантни промени. Това може да се разбира двупосочно т.е. от една страна могат да се подценят съществени промени, а от друга да се надценят клинично незначими изменения. Вземането на решение за броя стадии на дадена класификационна система преди всичко зависи от нейната цел - дали тя е ориентирана за употреба в ежедневната офталмологична практика или е предназначена за използване основно в клиничните проучвания. При първия случай са въведени понятията - клинично значимо разделяне и клинично значими групи. В този смисъл можем да кажем, че функционалната система на H-P-A е толкова широко възприета, защото разделя пациентите с глаукома в три клинично значими групи и това разделение е свързано с прогнозата на заболяването и терапевтичния подход. Предложената от нас система също е ориентирана към клиничната практика като, обаче, се състои от четири стадия. От гледна точка на стадиите, двете системи се различават по това, че в нашата фигурира един допълнителен стадий. В него е предвидено да попаднат случаите с ранни предпериметрични промени. Разбира се, за да се докаже тази наша хипотеза е необходимо да се установи наличието на съответна корелация между стадиите на тези две системи, чрез бъдещи изследвания.

Най-широко използваната система за количествено класифициране на глаукомните изменения в ДЗН е създадена през 1960 г. от Armaly [1]. Тя се основава на измененията във вертикалното отношение екскавация/ДЗН - един от ТП с висока диагностична точност, която обаче, не е достатъчна за целите на ранната диагностика. При комбинираното използване на няколко ТП, техните сумарни диагностични възможности са по-големи от тези на индивидуалните показатели. Това наблюдение стои в основата на разработения от Schulz et al., специален метод за 60 секундна оценка на резултатите от изследване с HRT II [17]. Като се имат предвид тези факти е целесъобразно да се използват няколко ТП вместо един както е в нашия случай.

Еволюцията на структурните класификационни системи е свързана с изместване на фокуса от измерване големината на екскавацията към изследване особеностите на НРП [10, 16]. Всъщност тази промяна е наложена след осъзнаването на факта, че според големината на ДЗН варира и големината на нормалната екскавация.

В своята система Richardson et al., за първи път обръщат внимание на глобалните и секторните изменения в НРП [16]. Тази концепция е разработенa много по-детайлно в класификацията предложена от J. Jonas [10] Този подход впоследствие се превръща в един своеобразен стандарт, който е възприет и в разработването на предложената от нас система. Едновременното отчитане на дифузните и локалните дефекти позволява да се определи подтипа на развиващата се глаукомна невропатия, което допълнително подпомага проследяването на патологичния процес [13, 14].

Дълъг период от време е бил необходим, за да се осъзнае необходимостта от отчитане големината на ДЗН, когато неговите ТП се използват за откриване и класифициране на глаукомните дефекти. Системите на Spaeth и Brussini са примери за различни начини на коригиране влиянието на големината на ДЗН [3, 19]. В първия случай поради наличието на относително голям брой стадии (10 стадия) има възможност при малките дискове номера на стадия да се увеличи с 1, а при големите съответно да се намали с 1 [19]. Във втория случай е въведено разпределяне на папилите според големината на техния вертикален диаметър в три групи: малки, средни и големи. Може да се твърди, обаче, че тази корекция е частична и има отношение по-скоро към определяне на критериите за нормален диск, тъй като тя практически не се взема предвид при проследяване на измененията в НРП [3]. Разработената от нас система не отразява директно големината на ДЗН, тъй като в някаква степен тя е автоматично отчетена предварително при самото изследване с HRT II. В тази връзка всеки изследван ТП е съпроводен със статистически граници на нормата, които са адаптирани към конкретната големина на ДЗН. Освен това ние сме подбрали повече показатели, базирани на особеностите на НРП, които се повлияват в по-малка степен от размера на ДЗН в сравнение с тези на екскавацията. Единствения случай, в който големината на ДЗН се използва директно при определяне стадия на глаукомните изменения е, когато стойностите на четирите ТП на новата система се разпределят два по два в съседни стадии. При този вариант, за да се избере правилния стадий се използва частично подхода предложен от Spaeth - при малък диск се избира по-напредналия стадий и обратно.

В последните години се натрупаха достатъчно данни, доказващи голямото значение на β - зоната на ППА и цепковидните хеморагии на папилата като предвестници на глаукомната прогресия [4, 12, 15, 18, 21, 22]. От друга страна изследването на ДЗН с HRT II позволява тяхното установяване и документиране. Съчетанието на тези факти с нашата цел - да разработим максимално полезна класификационна система, ни подтикна да намерим начин да отчетем тяхното наличие. Включването на РФ в система за степенуване на патоморфологични изменения не е нов подход в областта на глаукомата - такава идея е прокарана в смесената структурно-функционална класификация на Richardson [16]. В тази връзка може да се каже, че включването на РФ е взаимствано по-скоро от класификацията на заболяването - Ретинопатия на недоносените, където освен степенуване на патологичния процес са отразени и промените в хода и калибъра на съдовете (т. нар. „+“ болест), които са своеобразен РФ за неговата прогресия [5].

Валидирането на предложената система върху различни популации е предмет на бъдещи разработки. Това, обаче, е задължителено условие преди нейното широко използване в ежедневната клинична практика, каквото е първоначалното ѝ предназначение.


Изводи

Данните от морфометричния анализ на ДЗН, извършен с помощта на HRT II могат да се използват за ранна диагностика, определяне на стадия и проследяване на ПОЪГ. Диагностичната точност на нито един от изследваните ТП не е достатъчно висока, за да позволи неговото самостоятелно използване при диагностициране на ПОЪГ.

Предложената клинична система за класифициране на промените при ПОЪГ отразява едновременно степента и локализацията на дефектите в ДЗН, както и наличието на някои рискови фактори за прогресия на заболяването. Възможността за приложението ѝ при оценка на глаукомната прогресия се определя от наличието на стандартизирани критерии.


Литература:

Armaly MF: The optic cup in the normal eye. I. Cup width, depth, vessel displacement, ocular tension and outflow facility. Am J Ophthalmol 1969; 68:401-7.

Bowd C, Zangwill LM, Medeiros FA, et al. Confocal scanning laser ophthalmoscopy classifiers and stereophotograph evaluation for prediction of visual field abnormalities in glaucoma-suspect eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004; 45(7):2255-62.

Brusini P, Zeppieri M, Tosoni C, et al. Optic disc damage staging system. J Glaucoma 2010; 19:442-9.

Cho BJ, Park KH. Topographic correlation between β-zone parapapillary atrophy and retinal nerve fiber layer defect. Ophthalmology. 2013 Mar; 120(3):528-34.

Davitt BV, Wallace DK. Plus disease. Surv Ophthalmol 2009 Nov-Dec; 54(6):663-70.

European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. Savona, Italy, IIIrd Edn, 2008 ( HYPERLINK "http://www.eugs.org" www.eugs.org).

Feiner L, Piltz-Seymour JR. Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study: a summary of results to date. Curr Opin Ophthalmol 2003; 14:106-11.

Ferreras A, Pablo LE, Pajarín AB, et al. Diagnostic ability of the Heidelberg Retina Tomograph 3 for glaucoma. Am J Ophthalmol 2008 Feb; 145(2):354-359.

Iliev ME, Meyenberg A, Garweg JG. Morphometric assessment of normal, suspect and glaucomatous optic discs with Stratus OCT and HRT II. Eye (Lond) 2006 Nov; 20(11):1288-99.

Jonas JB, Gusek GC, Naumann GO: Optic disc morphometry in chronic primary open-angle glaucoma. II. Correlation of the intrapapillary morphometric data to visual field indices. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1988; 226:531-8.

Kuroyedov AV, Golubev SYu, Shafranov GV. [Morphometric criteria optic nerve head and possibilities of modern laser diagnostics equipment]. Glaucoma 2005; 2:7-18.

Lee EJ, Kim TW, Weinreb RN. β-Zone parapapillary atrophy and the rate of retinal nerve fiber layer thinning in glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011 Jun 22; 52(7):4422-7.

Nicolela MT, Drance SM. Various glaucomatous optic nerve head appearences: clinical correlations. Ophthalmology 1996; 103:640-9.

Omodaka K, Nakazawa T, Otomo T, et al. Correlation between morphology of optic disc determined by Heidelberg Retina Tomograph II and visual function in eyes with open-angle glaucoma. Clin Ophthalmol 2010; 4:765-772.

Prata TS, De Moraes CG, Teng CC. Factors affecting rates of visual field progression in glaucoma patients with optic disc hemorrhage. Ophthalmology 2010 Jan; 117(1):24-9. 

Richardson KT. Glaucoma and glaucoma suspects, In Richardson KT, eds. Glaucoma: Conceptions of a Disease, Pathogenesis, Diagnosis, Therapy. Philadelphia, WB Saunders, 1978, p 2-6.

Schulz S, Mardin CY,  Diller M, et al. Improvement of Glaucoma Classification based on HRT using a Multi Parameter Analysis and the Relationship to Spectralis RNFL Thickness Measurements. ARVO - abstracts 2011, Fort Lauderdale, Florida.

See JL, Nicolela MT, Chauhan BC. Rates of neuroretinal rim and peripapillary atrophy area change: a comparative study of glaucoma patients and normal controls. Ophthalmol 2009; 116:840-7.

Spaeth GL, Henderer J, Steinmann W: The disc damage likelihood scale: its use in the diagnosis and management of glaucoma. Highlights Ophthalmol 2003; 31:4-16.

Spaeth GL, Lopes JF, Junk AK et al. Systems for staging the amount of optic nerve damage in glaucoma: a critical review and new material. Surv Ophthalmol 2006 Jul-Aug; 51(4):293-315.

Teng CC, De Moraes CG, Prata TS, et al. Beta-Zone parapapillary atrophy and the velocity of glaucoma progression. Ophthalmology 2010 May; 117(5):909-15.

Teng CC, De Moraes CG, Prata TS, et al. The region of largest β-zone parapapillary atrophy area predicts the location of most rapid visual field progression. Ophthalmology 2011 Dec; 118(12):2409-13.

Traverso CE, Walt JG, Kelly SP, et al. Direct costs of glaucoma and severity of the disease: a multinational long term study of resource utilisation in Europe. Br J Ophthalmol 2005; 89:1245-9.



Настоящото проучване е частично финансирано от МУ-София по договор № 15-Д/2013 г., проект № 24-Д/2013 г.

This study is partly funded from Medical University, Sofia - contract № 15-D/2013, project № 24-D/2013.