ОФТАЛМ РЕВЮ >>>>

9 Май 2016

С. Костова, А. Оскар, В. Хайкин

Катедра по офталмология, МУ - София,

Клиника по Очни болести, УМБАЛ “Александровска”

 

Въведение: Глаукомата в детска възрсат е сравнително рядко, но сериозно застрашаващо зрението заболяване. По литературни данни засяга 1 на 10 000 до 12 500 новородени. Заболяването има значителни различия по отношение на етиопатогенезата, клиниката и лечението в сравнение с глаукомата при възрастни.

Цел:  Целта на настоящата статия е да представи алгоритъм за диагностика и проследяване на деца с глаукома, както и резултатите от изследване на деца с първична конгенитална глаукома.

Материали и Методи: Под обща маскова анестезия са изследвани 18 очи на 9 деца. Изследвани са вътреочното налягане, централната роговична дебелина и  хоризонтален  роговичен диаметър.

Резултати: При 3 от децата заболяването засяга само едното око, а при останалите 6 и двете очи. Средната възраст на изследваните деца е 6 месеца и 5 дни.

Заключение: Глаукомата в детска възраст е актуален, значим, широко дискутиран медико-социален проблем. При всички деца с глаукома или съмнение за такава трябва да се предложи пакет от изследвания, които се правят в определена последователност, струват пари и отнемат време. Без тяхна помощ обаче е абсолютно невъзможна правилната диагноза, стадирането на болестта и предлагането на адекватна терапия. Повече от половината от пациентите с ПКГ стигат до слепота.

 

 

 

Childhood glaucoma

S. Kostova, A. Oscar, V. Haykin

Department of Ophthalmology, MU - Sofia

Clinic of Ophthalmology, University “Alexandrovska” Hospital, Sofia

 

Introduction: Childhood glaucoma is a relatively rare but seriously sight threatening disease. According to the literature it affects  1 out of 10 000 to 12 500 newborns. It has ethiopathological, clinical and therapeutic differences from the adult glaucoma.

Aim: The aim of the current study is to present an algorithm for diagnosis and follow-up of patients with glaucoma and the results of the examination of 9 children with primary congenital glaucoma

Methods and Materials: We have examined under general mask anestesia 18 eyes of 9 children (3 boys and 6 girls): intraocular pressure of each eye; central corneal sickness and horizontal corneal diameter.

Results: Three of the children had unilateral disease and in the rest the diseases affected both eyes. The average age of the examined children was 6 months and 5 days.

Conclusion: Childhood glaucoma is a relevant, significant and widely-discussed medico-social problem. In all cases of children with glaucoma or suspicion for such a package of tests should be performed which are costly and time-consuming. However, without these tests it is absolutely impossible to give an accurate diagnosis and hence initiate a proper therapy. More than half of the patients with primary congenital glaucoma become blind.

Въведение: Глаукомата в детска възраст е сравнително рядко, но сериозно застрашаващо зрението заболяване. По литературни данни засяга 1 на 10 000 до

 12 500 новородени. Заболяването има своите характерни особености, както в клиничен, така и в етиологичен и терапевтичен аспект, които я отличават от глаукомата при възрастните. Представлява сериозен офталмологичен и социален проблем, който изисква системен подход и тясно сътрудничество между очния лекар и педиатър. Ранното разпознаване на проблема, адекватното му лечение и стриктно проследяване би променило и подобрило съдбата на много деца.

В настоящата статия  ще бъдат разгледани първична конгенитална глаукома (ПКГ), която е и най – разпространената. Тя се открива обикновено  до навършването на 2 годишна възраст на детето.

Ще се представи алгоритъм за диагностика и проследяване на деца с първична конгенитална глаукома или съмнение за такава, наблюдавани в Очна клиника на Александровска болница за период от 4 години (2012 г до 2015 г).

Първичните конгенитални форми (ПКФ) на глаукома според последното ръководство на Европейското глаукомно дружество (European Glaucoma Society/EGS/2014) са:                                   

1.Първична конгенитална глаукома (ПКГ) от раждане до > 2годишна възраст

1.1.ПКГ в неонатален период или ПКГ на новородените (0-1месец след раждане ) .

1. 2.Ранна инфантилна проява на ПКГ– от 1месец след раждането до 24 месечна възраст.

1.3.Късно проявена или късно разпозната  ПКГ– след 24 месечна възраст.

1.4.Спонтанни непрогресиращи случаи с нормално ВОН, но типични белези за ПКГ.

ПКГ е най-често срещаната клинична форма на детска глаукома и е един от най-актуалните проблеми в офталмологията [1,2,3]. Тя е една от най-честите причини за необратима двуочна слепота и намалено зрение в детска възраст, както по света, така и в България. Това я превръща във водещ медико-социален проблем. [2,4] .

ПДГ е доста по-рядка от ПКГ. Етиологията и патогенезата на двете форми на ПКФ е една и съща, но при ПДГ клиничните промени са изразени в по-слаба степен [7,9].

ПКГ и ПДГ се дължат на трабекуларна дисгенеза (Trabeculodysgenesis), а именно непълно развитие на трабекуларната мрежа (ТМ) преди или непосредствено след раждането. Причината за трабекулната дисгенеза е спесифичен наследствен дефект в преднокамерния  ъгъл (ПКЪ), водещ до влошаване на оттока на вътреочна течност (ВОТ), повишение на вътреочно налягане (ВОН) и типични глаукомни дeфекти в очното дъно [5]. ПКГ се среща в 0,1% от очно болните. Честотата е около 1 на 10,000-12,500 новородени. При 70-75% от случаите протича сдвустранно засягане на очите. В 65% от случаите засегнатите са момчета. Наблюдава се 5-10 пъти по-висок риск при фамилна обремененост [2]. Доказано е, че болшинството от клиничните форми на глаукома в детска възраст са генетични обусловени с полигенно  унаследяване [2,10,11,12]. Необходимо е провеждането на генетични тестове и при родителите на пациентите с ПКГ.

 По принцип субективните оплаквания са слабо изразени и често липсват, което затруднява ранното разпозване на проблема. Съобразно възрастта на пациентите водеща е щателната анамнеза, снета от родителите. Те могат да ни съобщат за следните оплаквания при децата им: фотофобия (фотобоязън), блефароспазъм, сълзене.

При обстоен офталмологичен преглед се наблюдава следната клинична находка: дълбока предна камера и типичните за буфталм признаци: уголемен преден очен сегмент (ПОС) и роговица. Роговичен размер над 10,5 mm при раждане и над 12 mm през първата година на живота е съмнителен за глаукома. Удължена е и аксиалната дължина на булба - над 20 mm при раждането и над 22mm през първата година на живота. Може да се наблюдава и  роговичен едем, намалена прозрачност на роговицата, руптури на Десцеметовата мембрана - периферни и концентрични, хоризонтални стрии на Haab, както и асиметрия на двата очни булба [6,7].

Диагностицирането на ПКГ в почти 1/3 от случаите е още при раждането, в 86% - до края на първата година от живота и едва в около 10%-15% след това. [1,8,17].  Необходим е комплексен подход при поставяне на диагнозата и насочено търсене на признаци на заболяването. Важна е щателната анамнеза при разговора с родителите. При съмнение за ПКГ до  3-4 годишна възраст е необходимо щателно изследване задължително под обща анестезия. При диагностиката на заболяването е необходимо да се спазва строго установен алгоритъм, като се предлагат комплекс от изследвания.

Важно е тези изследвания да се провеждат във високо-специализирани очни отделения от специалисти, занимаващи се изключително с глаукома и в частност глаукома в детска възраст.

Тонометрия: Необходимо е да се отчета факта, че под анестезия стойностите на ВОН са обикновено по–ниски от реалните. Счита се, че анестетици, като Chloral hydrate, Ketamine, Midazolam не понижават в такава степен ВОН. Стойностите на ВОН са зависими и от възрастта на детето и при отчитането им трябва винаги да се съобразява с нормата за съответната възрастова група. От 1 г. възраст ВОН  се повишава средно с около 0.85 mmHg на година. При ВОН над 21 mm Hg има съмнение за глаукома. Най-препоръчвани тонометри за измерване на ВОН в детска възраст  са портативните, преносими апланационни тонометри - Perkins и Tonopen.

Пахиметрия: Пахиметрията е метод за измерване на роговичната дебелина. При всички пациенти с глаукома или съмнение за такава се налага определяне на централна корнеална дебелина (ЦКД). ЦКД е независим рисков фактор за развитие на глаукома. При очи с по-дебели роговици измереното ВОНе фалшиво по-високо от истинското, а при очи с по-тънки роговици се отчита ВОН, което е фалшиво по-ниско от истинското. Средната стойност на ЦКД при деца без глаукома е 540-560 микрона [14,16]. Децата с ПКГ и ПДГ по принцип са с по-тънки роговици в сравнение със здравите деца и тези с aniridia [11,13,16]. Здравите деца, както и възрастните от афроамерикански произход са със статистическо значимо по-тънки роговици от европеидната раса.

 При изследване на ПОС трябва да се имат предвид характерните особености на детското око и детската глаукома. Търсят се промени в булба, конюнктивата, роговицата, предна очна камера и леща. При по-голям роговичен диаметър, задължително се прави диференциална диагноза с мегалокорнеа. Нормалният корнеален диаметър при раждане е 10 мм, като до края на първата година се увеличава с около 1мм. Така всяка роговица  с диаметър над 11 мм при раждане и над 12 мм на дете под 1 г. е съмненителна заглаукома. Роговици над 13 мм и особено при наличие на стрии на Haab сa сигурнопатологични. Гониоскопията или огледа на камерния ъгъл е много важен метод, както за правилната диагноза, така и при взимането на решение за вида оперативна интервенция. Необходимо е поне едно изследване на ПКЪ, като то не винаги е достатъчно, защото както е известно  камерният ъгъл продължава да се формира и след раждането.

Огледа на очното дъно задължително се извършва при медикаментозно разширена зеница. Търсят се промени в диска на зрителния нерв (ДЗН), преценява се големина на екскавацията (Е), отчитат се фокалните дефекти в невроретиналния ръб и тези в невроретиналния слой [13,14,18]. Характерно за детските глаукоми е и обратимостта на промените в ДЗН при понижение на ВОН.

В съображение влизат още методи за изследване, но провеждането им и разчитането на резултатите е затруднено поради възрастта на пациентите. Такива методи са: изследване на рефракцията и зрителното поле, оптична кохерентна томография, ултразвукова биомикроскопия.

В диференциално диагностичен план задължително трябва да се имат впредвид заболяванията мегалокорнеа и дакриоцистит на новороденото.

Целта на настоящото клинично проучване е да представи алгоритъм за изследване на деца с конгенитална глаукома и да установи мястото на пахиметрията в диагностиката на този вид глаукома.

Материал и методи: В настоящето проучване са изследвани 18 очи на 9 деца (3 момчета и 6 момичета) с конгенитална глаукома. Всички деца са изследвани под обща анестезия в Клиника по Очни болести на УМБАЛ “Александровска”. Сравнени са три от изследваните показатели: ЦКД, ВОН и хоризонтален роговичен диаметър. ЦКД е измерена с помощта на ултразвуков пахиметър  – OcuScan RxP. ВОН е измерено с импресионен тонометър Schiotz и мануален апланационен тонометър тип Perkins. При всички деца е извършен и оглед на очното дъно и е преценена екскавацията на диска на зрителния нерв.

Резултати и Обсъждане: На табл. 1 представяме резултатите от проведените изследвания на ВОН, ЦКД и роговичен диаметър. В представената група деца 3 са момчета и 6 са момичета. Средната възраст на децата е 6 месеца и 5 дни, като най-малкото дете е на 20 дни, а най-голямото на 2 години. При 3 от децата (1 момче и 2 момичета) заболяването засяга само едното око. Средната стойност на очното налягане на засегнатото око е 31.6 mmHg, вариращо от 23 mmHg до 45,8mmHg. Средната стойност на ЦКД на засегнатите очи е 604 µm, варираща от 553 µm до 700 µm. Средният хоризонтален роговичен диаметър е 13.8 мм, вариращ от 12.5 мм до 16 мм.

 

Табл. 1. Представяне на пациентите и измерените стойности на ВОН,

Име

Пол

Възраст (месеци)

ВОН

ДО

ЦКД

ДО

ВОН

ЛО

ЦКД

ЛО

Роговичен

диаметър

Роговичен

диаметър

E(PD) ДО

Е (ПД)

ЛО

Я.Х

м

7

41,4

604

34,5

614

13.5

13.5

0,5

0,3

А.Д.

 ж

0,6

23

583

23

585

14.5

14.5

0,6

0,5

Б.Б.

м

4

41,4

615

20,6

555

14.5

13.5

0,6

0,4

Т.Т

ж

24

33

588

33

590

16

13

0,2

0,2-0,3

А.К.

ж

6

15,9

553

28,6

516

13.5

14

0,3-0,4

0,7

Л. А.

ж

3

42

599

42

615

14.5

14.5

0,5-0,6

0,8

А. Ш.

ж

5

21

500

45.8

652

11

15

0,4

0,7

Д. П.

м

4

21

647

20

684

12.5

12.5

0,3

0,4

Г.В

ж

3

32

650

38

700

13

13.5

0,5-0,6

0,6

 

Данните от пахиметрията при ПКГ са несигурни. Ролята на ЦКД при деца предстои да бъде изяснявана. Настоящото клинично проучване дава представа за ролята на роговичната дебелина и пахиметрията в глаукомната диагностика при деца с Конгенитална глаукома. Контактната ултразвукова пахиметрия се е наложила като стандарт в измерването на роговичната дебелина при пациентите с Очна хипертензия и Глаукома с ниско налягане. При деца,за разлика от глаукомата в по- късна възраст, тя все още не е стандартно изследване. Тя е  полезна в диагностичен план, но са необходими  допълнителни проучвания, проследяване и доуточняване  на данните от нея и нейното диагностично значение.                                                                                       

Предотвратяването на катастрофалните последици вследствие на конгениталнатаглаукома е възможно единствено чрез ранна диагностика и своевременна терапия на заболяването Данните за ЦКД при деца с конгенитална глаукома са противоречиви и са необходими още много проучвания за да има нормативни стойности и да се разбере по-ясно диагностичната стойност на този показател. Мястото на пахиметрията, като метод на изследване в общия алгоритъм от изследвания при деца с конгенитална глаукома, предстои да бъде изяснявана.

 

Заключение: Глаукомата е актуален, значим, широко дискутиран медико-социален проблем. Глаукомата при деца, за разлика от тази при възрастните има своите характерни особености и начини на проявление. При всички деца с глаукома или съмнение за такава трябва да се предложи пакет от изследвания, които се правят в определена последователност, струват пари и отнемат време. Без тяхна помощ обаче е абсолютно невъзможна правилната диагноза, стадирането на болестта и предлагането на адекватна терапия. Повече от половината от пациентите с ПКГ стигат до слепота. Прогнозата е по-лоша при диагноза след 1 годишна възраст. По-добра прогноза се постига при диагноза между 3-12 месечна възраст и адекватно хирургично лечение. Около 2-15% от децата с различни форми на детска глаукома попадат в организациите за слепи, което разкрива сериозността на проблема.

Литература:

1. Н.Петкова.Първични конгенитални форми на глаукома:Списание Глаукоми2015,том4, бр.1;5-12;

2. Aponte EP, Diehl N, Mohney BG. Incidence and clinical characteristics of childhood glaucoma: A population-based study. Arch Ophthalmol 2010;128:478-82.
3. Bermejo E, Martinez-Frias ML. Congenital eye malformations: Clinical-epidemiological analysis of 1,124,654 consecutive births in Spain. Am J Med Genet 1998;75:497-504.
4. Dahlmann-Noor AH, Puertas R, Tabasa-Lim S, El-Karmouty A, et al. Comparison of handheld rebound tonometry with Goldmann applanation tonometry in children with glaucoma: A cohort study. BMJ Open 2013 Apr 2;3(4).
5. Sampaolesi R. Congenital glaucoma. The importance of echometry in its diagnosis, treatment and functional outcome. In Cennamo G, Rosa N (eds): Ultrasonography in Ophthalmology London, England: Kluwer Academic Publishers, 1997:1-47.
6.. Biglan AW. Glaucoma in children: Are we making progress? J AAPOS. 2006 Feb;10(1):7-21.

7.Sampaolesi and R. Carusso. Ocular echometry in the diagnosis of congenital glaucoma. Arch. Ophthal. 1982; 100: 57457

8. Taylor RH, Ainsworth JR, Evans AR, Levin AV. The epidemiology of pediatric glaucoma: The Toronto experience. J AAPOS 1999;3:308-15.

9. DeLuise VP, Anderson DR. Primary infantile glaucoma (congenital glaucoma). Surv Ophthalmol 1983;28:1-19.

10.Suri F, Yazdani S, Narooie-Nejhad M, et al. Variable expressivity and high penetrance of CYP1B1 mutations associated with primary congenital glaucoma. Ophthalmology 2009;116:2101-

11.. Hingorani M, Hanson I, van Heyningen V. Aniridia. Eur J Hum Genet 2012 Oct;20(10):1011-7. doi: 10.1038/ejhg.2012.100. Epub 2012 Jun 13. Review.
12. Sippel KC. Ocular findings in neurofibromatosis type 1. Int Ophthalmol Clin 2001;41(1):25-40. Review.
13. Black AC, Jones S, Yanovitch TL, Enyedi LB, Stinnett SS, Freedman SF. Latanoprost in pediatric glaucoma--pediatric exposure over a decade. J AAPOS 2009;13(6):558-62.
14. Russell-Eggitt IM, Rice NSC, Jay B, et al. Relapse following goniotomy for congenital glaucoma due to trabecular dysgenesis. Eye 1992;6:197-200.
15. Joos KM, Alward WLM, Folberg R. Experimental endoscopic goniotomy: A potential treatment for primary infantile glaucoma. Ophthalmology 1993;100:1066-1070.
16. Beck AD. Diagnosis and management of pediatric glaucoma. Ophthalmol Clin North Am 2001;14(3):501-12.
17. Mullaney PB, Selleck C, Al-Awad A, Al-Mesfer S, Zwaan J. Combined trabeculotomy and trabeculectomy as an initial procedure in uncomplicated congenital glaucoma. Arch Ophthalmol 1999;117:457-60. .
18. Morad Y, Donaldson CE, Kim YM, Abdolell M, Levin AV. The Ahmed drainage implant in the treatment of pediatric glaucoma. Am J Ophthalmol 2003;135:821-9.
19. Neely DE, Plager DA. Endocyclophotocoagulation for management of difficult pediatric glaucomas. J AAPOS 2001;5(4):221-9.
20. Khitri M, Mills M, Ying G, Davidson S, et al Visual acuity outcomes in pediatric glaucomas. J AAPOS 2012 Aug;16(4):376-81.
21. Kargi SH, Koc F, Biglan AW, Davis JS. Visual acuity in children with glaucoma. Ophthalmology 2006;113:229-38. Epub 2006 Jan 10.

 

 

 

17 Април 2016

Тест на максимална моторна фузия за определяне на таргетен ъгъл при хирургично лечение на есотропия

Димитрова Г., Михайлова Б.

Катедра по Офталмология, МУ - София, УМБАЛ „Александровска, София

 

Maximum motor fusion test in determining the target angle for surgical treatment of esotropia

Dimitrova G., Myhailova B.

Department of Ophthalmology, Medical University - Sofia, Alexandrovska University Hospital, Sofia 


Резюме

Най-голямото предизвикателство за успешното лечение на есотропия е определяне на ъгъла на отклонение, който подлежи на хирургична корекция (таргетния ъгъл). От значение са много фактори - възрастта на пациента, адекватната корекция на рефракционната аномалия и отчитане на акомодативната компонента, правилно измерване на ъгъла на отклонение за далеч и близо, с и без корекция.

Целта на това проучване е да се анализира ролята на теста на максимална моторна фузия (ТММФ) за  по-точното дозиране на обема на хирургичната интервенция и по-добрия  краен изход от лечение на есотропията.

Материали и методиВ клиничния анализ са включени 200 оперирани за различни форми алтернираща/алтернизирана есотропия пациенти, на 170 (340 очи) от които е извършена двустранни симетрични ретропозиции на вътрешните прави мускули, а на 30 - едностранна ретропозиция за периода 2000-2014 г. Използвани са диагностични, хирургични и статистически методи.

Резултати: ТММФ е приложен при 77.4% от пациентите. При тях се отчитат сигнификантно по-добри моторни резултати (и за 33 см, и за 5 м), отколкото в случаите на дозиране на оперативната интервенция само чрез алтерниращ призмен кавър тест.

Извод: ТММФ ни осигурява по-голям обем оперативна интервенция, което намалява остатъчния ъгъл, без риск от оперативна хиперкорекция.

Ключови думи: тест на максимална моторна фузия, големи бимедиални рецесии, остатъчен ъгъл, оперативна хиперкорекция.

 Abstract

The greatest challenge for successful treatment of esotropia is determining the target angle of deviation (the angle to be operated on). Lots of factors have influence on the surgical decision - age, refraction error, accommodation/convergence ratio (angle of deviation for distance, near, with and without glasses).

Aim of this study is to analyze the role of maximum motor fusion test (MMFТ) in planning the amount of surgery for the best outcome of esotropia treatment.

Materials and methods: 200 patients with alternating/alternated esotropia were operated for the period of 2000-2014. Bilateral medial rectus muscle recessions were performed in 170 patients (340 eyes). 30 patients underwent unilateral large recession of medial rectus muscle. Diagnostic, surgical and statistical methods were used.

Results: MMFТ was done in 77.4% patients. They had significantly better alignment for distant and near as compared to those, whose surgery was planned only according to alternating prism cover test.

Conclusion: The MMFT is a reliable test to insure enhanced surgery with decrease of residual angle and without risk of surgical overcorrection.

Key words: test of maximum motor fusion, large bimedial recessions, residual angle, surgical overcorrection, enhanced surgery.

 Въведение

Призмите в съвременната страбология се използват освен за измерване на ъгъла на отклонение чрез различни тестове, също и за преценка дозирането на оперативната интервенция с цел оптимална корекция за близо и далеч. Добре описан в Европейската и Американска литература е призмен адаптационният тест (ПАТ) за определяне на таргетния ъгъл. Стремежът е да се извърши по-голяма по обем оперативна интервенция, за да се намали остатъчният ъгъл на отклонение, без това да доведе до хиперкорекция. През 2000 г. Mims [1]въвежда нов параметър за дозиране на оперативната интервенция при придобитата есотропия - тест на максимална моторна фузия (ТММФ). Целта отново е да се увеличи обема на хирургичната интервенция, за да се намали следоперативната хипокорекция без риск от ранна или късна консекутивна дивергенция.

Цел

         В нашето проучване  се анализира ролята на ТММФ за по-добрия  краен изход от оперативното лечение на есотропията.

Материал и методи

В клиничния анализ са включени 200 оперирани за различни форми алтернираща/алтернизирана есотропия пациенти за периода 2000-2014 г.

Пациентите са разпределени по пол, възраст и вид есотропия. От анализираните случаи, 100 са от мъжки и 100 от женски пол (средна възраст 5.4±3.5 години). Видът есотропия е обобщен в две основни групи - акомодативна и неакомодативна, като всяка има по две подгрупи - частично-акомодативна и с висока акомодативна конвергенция/акомодация (АС/А) и съответно вродена и придобита (Фиг. 1).

Броят на пациентите с неакомодативна есотропия превъзхожда двойно тези с акомодативната – 137 (70 мъжки пол и 67 женски пол) срещу 63 (30 мъжки пол и 33 женски пол). 

ОФТАЛМ РЕВЮ >>>>
10 Март 2016

Мургова С., Балабанов Ч. Йорданов Г.*

Очна клиника – МУ Плевен

*ВМА София, клиника очни болести

Murgova S., Balabanov Ch. G. Yordanov*

Eye clinic - MU Pleven

MMA Sofia, eye clinic 



адреса за кореспонденция:

гр Плевен 5800

 ул. Ген. Вл. Вазов 91

 II клинична база

 очна клиника 

Резюме

Целта на настоящото проучване е да се анализират резултатите получени след приложението на различни хирургични техники за лечение на роговични перфорации.

Материал и методи: Проследени и документирани са  болни с различна големина и локализация на роговична перфорация. Приложени са различни методи на лечение - биологично покритие, амнион,цианакрилатно лепило и кератопластика.

Резултати: За периода от  2005 до 2012г. в очна клиника Плевен са оперирани 25 пациента с перфорация на роговицата. От тях с биологично покритие са 8 очи, с трансплантация на амнион 4 очи, с приложено цианакрилатно лепило 4 пациента, с пенетрираща кератопластика 9 случая. При вички пациенти с биологично покритие е възстановен интегритета на роговицата, с изключение на един случай, при който причината за перфорация е химично изгаряне. От пациентите с приложен амнион при 3-ма се възстанови интегритета на роговицата, а при 1 с размер на роговичния дефект 3мм не се постигна цялостно затваряне на дефекта и се направи кератопластика. При пациентите с кератопластика в късния постоперативен период (до края на проследяването) 7 трансплантата са останали прозрачни, 1 полупрозрачен и 1 непрозрачен. При всички се постигна възстановяване целостта на роговицата и степенно подобрение в зрителната острота.

Заключение: При малки перфорации за предпочитани мeтоди на лечение са лепило или амнион, а за големи и неповлияващи се от използваните методи, средство на избор е пенетриращата кератопластика.

Ключови думи: перофрация на роговицата, кератопластика, амниотична мембрана, цианкрилатно лепило, биологично покритие

 

Abstract

The purpose of this study was to analyze the results obtained after administration of various surgical techniques for the treatment of corneal perforations.

Material and methods: The study included patients with different size and location of corneal perforation. Various methods of treatment were done – corneal scleral patch, amniotic membrane transplantation, cyanoacrylate glue and keratoplasty. 

Results: 25 patients with corneal perforation, for the period 2007-2012, had surgical treatment at Eye clinic Pleven. The patients were divided into four groups according to the surgical procedure - corneo-scleral patch surgery was performed on 8 eyes, cyanoacrylate glue in 4 patients, amniotic membrane transplantation in 4 cases and penetrating keratoplasty in 9 patients. In all patients with corneo-scleral patch the integrity of the cornea was restored, except one case where the cause for perforation was chemical burn. In the group of patients with amniotic membrane transplantation in 3 cases corneal defect fully healed, while in one case failed to heal because the size of perforation was 3mm and keratoplasty was performed. Seven patients with keratoplasty had clear graft in late postoperative period, one had hemi transparent and in one case graft was rejected.  In all cases the integrity of the cornea was restored and gradually improvement of visual acuity was achieved.

Conclusion: In cases with small perforations preferred method of treatment are amniotic membrane transplantation and cyanoacrylate glue, and for large corneal defect the choice of treatment is keratoplasty.

Key words:corneal perforation, keratoplasty, cyanoacrylate glue, amniotic membrane, corneo-scleral patch

 

Роговичните перфорации и състоянията, застрашаващи перфорация са краен резултат на редица инфекциозни и неинфекциозни заболявания. Те изискват спешно лечение, с оглед превенция на асцендентна инфекция и загуба на окото. Необходимо е да се направи бързо анатомично и колкото е възможно и функционално възстановяване. Лечението варира от вземане на временни мерки – блефарорафия, контактна леща, цианакрилатно лепило, амнион, биологично покритие до дефенитивно решаване на проблема – кератопластика. Това се определя от големината и разположението на дефекта, и от наличието на донорен материал. [1]

            Цел: Анализ на резултатите получени след приложението на различни хирургични техники за лечение на роговични перфорации

            Материал и методи: Проследени и документирани са  болни с различна големина и локализация на роговична перфорация. Приложени са различни методи на лечение - биологично покритие, амнион, цианакрилатно лепило и кератопластика.

Хирургична техника:

Поставянне на цианакрилатно лепило – Прилагано е българското цианакрилатно лепило канаконлит B – за медицински цели. Деепителизацира се зоната около перфорацията, подсуяшава се дефекта и с апликатор се поставя лепилото върху него. Държи се 20 секунди и се накапва серум. В края на операцията се поставя контактна леща. В следоперативния период се прилагат антибиотични капки.

 

 Биологично покритие – Използван е роговичен донорен материал от очна банка. Под местна анестезия се отпрепарира конюнктивата по цялата циркумференция на лимба, налага се материала и се фиксира с 8-10 матрачни шева коприна 8/0. Цели се трансплантата да се изпъне добре и да се постигне плътен контакт с подлежащата роговица, която предварително е деепителизирана. Шев на конюнктивата върху склералната част на „биологичното покритие” с викрил.

Поставяне на амнион –амниона е доставен от тъканна банка. Използвани са „Onlay” и „Inlay” техника.Съответно – Поставяне на амнион върху цялата роговица и се прешива за лимба или еписклерата. В другия вариант парче с размерите на роговичния дефект се фиксира с прекъснат шев върху дефекта и след това се поставя втори слой амнион, покриващ цялата роговица. И при двата варианта в края на операцията при възможност се поставя терапевтична леща.

Пенетрираща кератопластика: Използван е роговичен материал от очна банка. След почистване на оперативното поле и определяне размера на трепана, се трепанира донорската роговица върху тефлоново блокче откъм ендотела. След това се трепанира реципиента. Донорския материал се поставя върху оформеното легло на реципиента и се прешива с прекъснат шев 10/0 найлон.

Направеното ретроспективно изследване е на база история на заболяването, контролни прегледи и фотодокументация.

Резултати:

За периода от  2005 до 2012г.в очна клиника Плевен са оперирани 26 пациента с перфорация на роговицата. От тях с биологично покритие са 8 очи, с трансплантация на амнион 4 очи, с приложено цианакрилатно лепило 5 пациента, с пенетрираща кератопластика 9 случая.

От пациентите с приложено биологично покритие всички са мъже, на възраст 47 до 72г. Причините за роговичната перфорация са: химично изгаряне - 2, травма - 1, кератоувеит - 3, кератитис ет лагофталмо – 1, десцеметоцеле – 1.  При пет случая биологичното покритие не е свалено.  През първия месец очите са спокойни, биологичното покритие не се е разпаднало. При два случая след 2.5г. биологичното покритие е срастнало към конюнктивата и е започнало постепенно стапяне на материала, водещо до възпалителна реакция. В един случай след 14мес. също се наблюдава локално стапяне, но без възпалителна реакция.

При трима пациента материалът е свален между 2 и 6 мес. от поставянето. При двама от тях се установи неоваскуларизация и роговицата се възстанови без дразнене след това. При един случай (след химично изгаряне) на 45 ден след поставянето, биологичното покритие започна да се разпада, дефекта на роговицата персистираше и се направи евисцерация.

            При 9 пациента с перфорация на роговицата се приложи кератопластика. Срокът на проследяване е от 1 до 29 мес. От тях 4 пациента са жени и 5 – мъже, на средна възраст 47.22 г. (от 7 до 72 г.). При всички перфорациите са големи – над 3мм. При 8 очи дефекта на роговицата е разположен централно, само при един случай периферно до лимба. Основната причина е кератит – при 67%, като в един от случаите процеса е автоимунен,  а при 3  от пациентите (33%) – травма или предхождаща хирургична интервенция. В ранния постоперативен период (до 1 месец) всички трансплантати са прозрачни. В късния постоперативен период (до края на проследяването) 7 трансплантата са останали прозрачни, 1 полупрозрачен и 1 непрозрачен – пациентът с периферна локализация на роговичния дефект. При всички има степенно подобрение в зрителната острота.

            Амниотична мембрана е приложена при 4 пациента. Равномерно разпределени по пол – 2 мъже и 2 жени, на средна възраст 52.5г. При два пациента причината е травма, а при другите 2 – кератит. Срокът на проследяване е от 2 до 8мес. При 3 от пациентите с размер на перфорацията под 3мм се постигна възстановяване на интегритета на роговицата, а при 1 с размер на роговичния дефект 3мм не се постигна цялостно затваряне на дефекта, на 3 мес. се разви инфекция и се направи кератопластика.

            При 5 пациента се приложи цианакрилатно лепило.  Всички пациенти са мъже на средна възраст 58.5 г. с роговични перфорации под 1.5мм. Един случай е след пенетрираща кератопластика. При 4 случая лепилото се задържа от 8 до 33 дни, благодарение на контактната леща. При всичките случаи перфоративната рана е затворена и предната камера е херметизирана. При един случай, при който не е поставена контактна леща лепилото падна и се наложи повторна апликация.

Обсъждане

Подхода в лечението на роговичните перфорации е строго индивидуален. Той се определя от вида на лезията, общото състояние на пациента и не на последно място от възможностите, с които разполага хирурга. Някои от методите на лечение са временна мярка за едни случаи и средство на избор за други.

За лечение на малки роговични перфорации – до 3мм, възможностите са терапевтична леща, лепило, амнион. Контактната леща може да се избере само при случаи под 1мм, при всички останали е временно решение.

Цианакрилатното лепило, въведено през 60-те години от Webster е ефективно, лесно приложимо и може да отложи, а в някои случаи и да измести кератопластиката. Предпочита се при перфорации с размери 1-2мм, а според някои автори и при 3мм. В проучване на Leachy и сътр. при 44 очи с приложено лепило само при 32% не се е наложило допълнително лечение. Подходящо е както за по-централно раположени дефекти, така и за периферни, но без ангажиран ирис. Понякога има проблем със задържането му на мястото на лезията, може да падне и да се наложи реапликация.[2,3,4,5,6]

За лечение на малки дефекти със загуба на тъкан, както централни така и периферни, с включен ирис в тях, добър избор е приложението на амниотична мембрана. От нашите данни добър терапевтичен ефект имаме при състояния застрашаващи перфорация и при лезии с размери 1-2мм. Приложена в един или няколко слоя, стимулира процеса на епителизация и възстановява целостта на роговицата. В един от нашите случаи с перфорация с размер 3мм. вследствие на травма, след приложен амнион се получи добра херметизация, превенция на инфекция в продължение на 5 месеца, но не и възстановяване на роговицата, поради което бе направена кератопластика. [7,8]

При дефекти над 3мм основния метод си остава пенетриращата кератопластика, където освен терапевтичен очакваме и зрителен ефект. При липса на подходящ донорен материал може да се приложи амнион, биологично покритие или лепило, с цел временна хермитизация и превенция на инфекция. Някои автори отчитат по-добър резултат при извършване най-напред на тези временни мерки и на втори етап – кератопластика. В част от нашите случаи с кератопластика, не е предприемана временна херметизация. Самата операция технически е по-трудна, тъй като окото е меко, предната камера е плитковата или липсваща. Това увеличава риска от увреждане на подлежащите структури при трепаниране на реципиента. При случаи с по-голяма давност и включен ирис в раната се налага внимателно отсепариране на слоевете. Тази манипулация създава условия за увреждане на ириса и кървене. Важен момент в операцията е определяне големината и локализацията на трепанирането. Това зависи от размера на дефекта. Понякога може да се наложи леко децентриране, което да увеличи постоперативния астигматизъм и съответно зрителната острота. [9,10]

Освен хирургичното лечение неразделна част остава и консервативното, особено в случаите на перфорация след инфекция. Задължително остава използването на антибиотик в предоперативния и постоперативния период. По преценка може да се приложи и кортикостероид.

Лечението на роговичните перфорации е предизвикателство за хирурга. Преценката на начина на лечение е комплексна. При малки перфорации за предпочитане са лепило или амнион, а за големи и неповлияващи се от използваните методи, средство на избор е пенетриращата кератопластика.

 

Книгопис:

1.      Jhanji V, Young AL, Mehta JS, Sharma N, Agarwal T, Vajpayee RB. Management of corneal perforation. Surv Ophthalmol. 2011;56(6):522–538

2.      Webster RG Jr, Slansky HH, Refojo MF, et al. The use of adhesive for the closure of corneal perforations: report of two cases. Arch Ophthalmol 1968;80:705-9

3.      Балабанов, Ч. Изучаване на възможностите за приложение на българското

тъканно цианакрилатно лепило “Каноконлит Б” при рани на роговицата, сравнително

експерименталнопроучване”. Автореферат на дисертация за присъждане на научната степен “Кандидат на медицинските науки”, София, 1985.

4.      Баналиева, С., И. Маждракова, Р. Христова, Ч. Балабанов. Приложение на българското

цианакрилатно лепило при роговични рани и сравнителна оценка при лечението им с

българското цианакрилатно лепило и копринени конци. Офталмология, 1977; 25 (1): 13 15.

5.      Балабанов, Ч., Ст. Дъбов, Ст. Баналиева, И. Маждракова. Приложение на лепилата в

офталмохирургията. Офталмология, 1982; 30 (2): 48 52.

6.       Leahey AB, Gottsch JD, Stark WJ. Clinical experience with N-butyl cyanoacrylate (Nexacryl) tissue adhesive. Ophthalmology 1993;100(2):173-80.

7.      Yokogawa H, Kobayashi A, Yamazaki N et al.  Surgical therapies for corneal perforations: 10 years of cases in a tertiary referral hospital. Clin Ophthalmol. 2014 Oct 29;8:2165-70

8.      Hanada K, Shimazaki J, Shimmura S, Tsubota K. Multilayered amniotic membrane transplantation for severe ulceration of the cornea and sclera. Am J Ophthalmol. 2001;131(3):324–331.

9.      Vanathi M, Sharma N, Titiyal JS, et al. Tectonic grafts for corneal thinning and perforations. Cornea 2002; 21: 792–797

10.  Yalniz-Akkaya Z1Burcu ADoğan EOnat MOrnek F. Therapeutic penetrating  keratoplasty for infectious and non-infectious corneal ulcers. Int Ophthalmol. 2015 Apr;35(2):193-200  

 

Хирургична техника:

3 Февруари 2016

Автори:

 

Д-р Биляна Михайлова

Д-р Галина Димитрова, д.м.

 

 

Адрес за кореспонденция:

София-1431

бул“ Св. Георги Софийски“ №1

УМБАЛ-„Александровска“

Катедра по Офталмология

сл. тел: 02/ 9230576

b51@abv.bg 

gadim62@yahoo.com

 

 Екзотропия асоциирана със синдроми

 Б. Михайлова, Г.Димитрова

Катедра по офталмология, МУ-София, УМБАЛ „Александровска”, София

 

Абстракт

Въведение:Екзотропията е вид кривогледство, при което очните оси са насочени навън. Среща се много по-рядко от есотропията. Когато е налице още в ранна детска възраст, е наследствена. Най-често срещана е интермитентна екзотропия с ексцес на дивергенция и/или недостатъчност на конвергенцията, която може да компенсира или декомпенсира с времето. Екзотропия може да се наблюдава и при някои синдроми.

Цел: Да се демонстрират редки синдромни заболявания, при които една от проявите е екзотропия.

Материал и методи: Представени са три синдромни случая на деца с екзотропия от рождение. Използвани са офталмологични и ортоптични методи.

Резултати: Първият случай е генетично доказаният синдром на Ангелман. Вторият описан случай представлява  хромозомна болест 46,ХХ,add(17q25), клинично изявен като синдром на Смит-Лемли-Опитц. В третия случай се касае за все още неуточнен синдром на вродени аномалии с предимно засягане на крайниците.

Извод: Когато екзотропията е налице в ранна детска възраст и няма данни за дивергентно кривогледство при родителите, вероятно се касае за страбизъм при общи синдромни заболявания изискващ интердисциплинарен подход.

Ключови думи: екзотропия, синдром на Ангелман, хромозомна болест 46,ХХ,add(17q25), синдром на Смит-Лемли-Опитц, синдром на вродени аномалии с предимно засягане на крайниците.

 

Abstract

Introduction: Exotropia is strabismus with a deviation of visual axes outwards. It is considerably less frequent than esotropia. When present early in life, it is usually hereditary. Most common form is the intermittent exotropia with excess of divergence or insufficiency of convergence, which could either compensate with time or turn into a manifest strabismus. Exotropia is present in some syndromes as well.

Aim: To demonstrate rare syndromes in which one of the symptom is exotropia.

Material and methods: Three cases with exotropia present at birth are presented. Ophthalmologic and orthoptic methods of examination are used.

Results: One of the cases is a genetically proven syndrome of Angelmann, second case is a chromosomal disease 46,ХХ,add(17q25), clinically manifested as Smith-Lemli-Opitz syndrome and the third case is syndrome with congenital abnormalities of extremities.

Conclusion: When exotropia is present very early in life and there is not a family history for exotropia, most probably it is a part of a syndrome and interdisciplinary approach is required.

Key words: exotropia, Angelmann syndrome, Smith-Lemli-Opitz syndrome, syndrome of congenital anomalies with predominant damage of extremities

 

 

 

                                                                       Екзотропия асоциирана със синдроми

Б. Михайлова, Г.Димитрова

 

Въведение

Екзотропията е вид нарушение на успоредността на очните оси, които са отклонени навън- постоянно или интермитентно. Среща се много по-рядко от есотропията. Когато е налице още в ранна детска възраст, е наследствена. Най-често срещана е интермитентна екзотропия с ексцес на дивергенция и/или недостатъчност на конвергенцията, която може да компенсира или декомпенсира с времето. Екзотропията в кърмаческа възраст се появява до шестия месец от раждането на детето с голям постоянен ъгъл на кривене. Различни проучвания съобщават, че появата й е нетипична при здрави деца и се асоциира с неврологична и краниофациална съпътстваща патология [1]. Екзотропия може да се наблюдава и при някои синдроми.

 

Цел

Да се представят три редки синдромни заболявания на деца, при които една от проявите е екзотропия.

 

Материал и методи

 Представени са три синдромни случая на деца с екзотропия от рождение. Използвани са неврологични, генетични, офталмологични и ортоптични методи за изследване.

 

Екзотропия при синдром на Ангелман

Представя се дете на 3 годишна възраст от женски пол, родено от първа нормално протекла и проследявана бременност на термин по естествен механизъм с доказан синдром на Ангелман 46,XX,del(15q11-q13).

Общ статус: Дете със забавяне в НПР. Хипопигментация - руса коса и светли очи. Леко изразен лицев дисморфизъм. Липсваща вербализация за възрастта. Лесно провокиран смях. Атаксия.

От анамнезата: Детето криви ляво око навън от рождение. В семейството няма данни за очно заболяване, кривогледство или мързеливо око.

От статуса: В Iвапозиция видима децентрация на корнео-фовеоларния рефлекс -30˚ по Hirschberg. СТ – екзотропия на ляво око, не задържа фиксация с ляво око. Запазена подвижност във всички посоки. Циклоплегична рефракция – двустранна хиперметропия +2.00 dsph. Трансилюминационни дефекти не се наблюдават. Без патология в преден и заден очен сегмент (албиноидно очно дъно).

Не е предписана оптична корекция. Назначена е оклузия на дясно око.

Фиг.1   Синдром на Ангелман

 

31 Януари 2016

(Литературен обзор)

Я. Здравков, И.Танев

Клиника по очни болести,УМБАЛ“Александровска“

Катедра по офталмология,МУ-София

 

Резюме

Хороидеята представлява тънка, пигментирана и васкуларизирана ламина. При нормални обстоятелства, тя  осигурява  както „изхранването“ на ретиналния пигментен епител и външната ретина, така и видимия колоритет на очния фундус, без да се подценява  ролята й  в топлинната регулация на окото. Съществува голяма вариабилност в дебелината на хороидеята (ХД) според различни фактори като  възраст, пол, аксиална дължина  и др. . Първите изследвания на хороидната дебелина могат да бъдат проследени до началото на 20 в., преминавайки през различни техники и методи, за да се стигне до тоталния доминант в наши дни  оптичната кохерентна томография (ОСТ) -медицинска изобразяваща техника, базирана на ниско-кохерентната интерферометрия, използвайки  обикновено инфрачервена светлина. Изследването на хороидеята посредством ОСТ открива нови хоризонти за по- добро разбиране и лечение на различни  ретинни и хориоретинни заболявания.

 Ключови думи:хороидея, дебелина, ОСТ, заболявания

 

Application of OCT for choroid thickness examination

 

Zdravkov Y.,Tanev I.

Clinic for eye diseases,Aleksandrovska Hospital

Department of ophthalmology,Medical University- Sofia

 

Abstract

The choroid represents thin, pigmented and vascular lamina. In healthy eye, it supplies the nutrition either of retinal pigment epithelium or outer retina, and secures the colour of ocular fundus, and also plays an important role in  the thermoregulation.There is a great variability in  the choroidal thickness according to various factors as age, gender, refraction and others. First measurements of choroidal thickness could be traced to the beginning ot 20th centure, implementing and developing number of methods and techniques, which now are considered as outdated, just to reach nowadays’ dominant-the optical coherence tomography (OCT). The choroidal thickness examination  by OCT discovers new horizons for better understanding and treating of various retinal and chorioretinal disorders. 

Key words:choroidea, thickness, OCT, disorders

 

Въведение

Оптичната  кохерентна томография (ОСТ) се утвърди в последното десетилетие като един от основните спомагателни тестове в офталмологията. Това е неинвазивна изобразяваща методика, посредством която се получават високо-резолюционни, крос-секционни изображения на ретината, неврофибрилерния слой (RNFL),  зрителния нерв и хородеята. С аксиална резолюция от 5-7 микрона , ОСТ осигурява почти т.нар. in-vivo „оптична  биопсия“ на ретината. От друга страна основните функции  на хороидеята са нутритивна (външна ретина), регулаторна(ВОН) и протективна (UV абсорбция). При редица заболявания  може да се наблюдава увеличаване или намаляване на хороидната дебелина. Влияние върху този  параметър  оказват и други фактори , като тютюнопушене, консумация на кофеин, аксиална дължина и др.. Опознаването на хороидеята допринася за по-добрия патогенетичен и терапевтичен подход. Предоставя възможности за  проследяване на  редица хориоретинни заболявания.

Исторически данни

Точното измерване на хороидалната дебелина в миналото  било доста трудно за изпълнение, най-вече поради постпортемния дренаж на кръв от хороидалните кръвоносни съдове. Първите по акуратни стойности се появяват в литературата в началото на 20в., измерени са стойности от порядъка на 220 микрона в заден полюс , основани на in vitro инжекция на хороидални съдови канали1. Друга посока в изследването на хороидеята е  In vivo приложение на  радиочестотни сигнали. Основен недостатък на тази техника са  лъжливо високите стойности, например 420-430 микрона в областта на макулата2. В последствие била използвана парциална оптична интерферометрия(POI) за in vivo изследване на хороидната дебелина3 , предимно във фовейната област. Приложението на Б-ехография позволява да се проследи хороидното задебеляване при някои заболявания, както и  да се определи стадия на болестния процес4. Високорезолюционния  магнитен резонанс също  предоставя информация за състоянието на хороидеята5. Резолюцията и прецизността на метода не се оказаха задоволителни.

 

Ангиография и хороидна васкулатура

Познанието и изследването на хороидното кръвоснабдяване  настъпва с появата и навлизането на флуоресцеиновата (FA)  и  индоцианин ангиографиите (ICG) като диагностични методи  в офталмологията. Флуоресцеиновата ангиография  води началото си с труда  на  Новотни и  Алвис (1959). Основното приложение на флуоресцеиновата ангиография  е насочено за анализ на ретинното кръвообръщение. Възможностите за анализ на хороидната циркулация е с известна лимитираност. Този факт е свързан с пигментния епител, който блокира флуоресценцията от хороидеята .Началото  на ICG  става в началото на 90-те години6. При ICG се  абсорбират  лъчи с дължина на вълната между 790 и 805 микрона, а емисионния спектър е между 770 и 880 микрона, с пик 835микрона. Физичните характеристики на тази техника позволяват визуализиране на хороидната  васкулатура, през  надлежащия меланин и ксантофилен пигмент, посредством високорезолюционни камери. Фармакодинамиката на  багрилото определя  свързване на 98% със серумните протеини7. Вследствие на това по-малко багрило напуска фенестрираните съдове, визуализирайки по този начин  хороидните съдове и лезии8. Множеството хороидни слоеве затруднява интерпретацията на минимални оклузии или нарушена пропускливост. Поради този факт е необходимо тези структури да се наблюдават във вертикални срезове.

 

ОСТ и хороидея

Оптичната кохерентна томография , като метод за  изобразяване на ретината е демонстрирана за първи път през 1991г. от Фуджимото . В началото ОСТ е използвано главно за диагностика и проследяване на ретинални заболявания и глаукома.

Опити за изследване на хороидеята са правени още с първата генерация ОСТ апарати - TD-OCT, но поради ниската степен на пенетриране и резолюция резултатите не били окуражаващи. С навлизането на следващите поколения апарати, а именно  на SD-OCT (840nm) и още повече на EDI-OCT (840nm) и SS-OCT (над  1000nm) възможностите за наблюдение и изследване на хороидеята се разширяват: детайлна in vivo информация; допълване на вече съществуващите техники; специфични модели; ранна диагностика.Въпреки все по-съвършената ОСТ апаратура, изследването на хороидеята е лимитирано при някои случай, като непрозрачни очни среди, периферни процеси, голяма ХД и др.

Изучаване на хороидеята при здрави индивиди добива все по-голяма популярност, поради нуждата да се определят референтните граници на хороидната дебелина и обем в зависимост от различни фактори, като възраст, раса, пол, рефракция и др.С появата на EDI-OCT външната граница на пигментния епител (ПЕ) и вътрешната такава на склерата могат да се определят от изследователя, а посредством дигитализирани калипери се измерва хороидалната дебелина в желаните точки.Различни статии показват добрата интер- и интраобсервационна повторяемост на резултатите при измерване на субфовеалната ХД с различни ОСТ апарати,включително EDI-OCT и SS-OCT, дори без автоматичен софтуер. При голяма хороидна дебелина SS-OCT  е незаменим източник за качествени и детайлни изображения на хороидеята, благодарение на по-дълбоката прониквателна способност. Тан и колектив показват грешка от 2 μm между отделните изследователи9, а също че хороидната дебелина е по-голяма сутринта, спрямо вечерните изследвания. Едно от пилотните изследвания в тази област е труда на Margoris и Spaide, които  публикуват през 2009г. резултатите при изследване на 54 здрави, еметропични  пациента на средна възраст 50,4г.. Получената средна субфовейна дебелина е 287 μm и тенденция за изтъняване на хороидеята с близо 15 μm на всяка декада живот. Авторите също така откриват асиметричност в ХД, като напр.  3mm назално от фовеята средната дебелина е 145 μm10.

Посредством ОСТ могат да се анализират  разликите  в хороидната деблина спрямо различни фактори. Rhodes и колектив използват EDI-SD-OCT за да изследват различията в перипапиларната хороидна дебелина при 2 групи -  с африкански и европейски произход,общо 84  здрави доброволци. Резултатите показват, че ХД варира спрямо възраст и раса, като дебелината е по-голяма при групата с африкански произход11.

Мануалното преместване на реперите при SD-OCT, определящи ХД, е използвано в друго проучване, в което 43 здрави доброволци са изследвани за разлики в хороидната дебелина спрямо възраст, рефрактивна грешка (РГ) и аксиална дължина (АД ).Авторите откриват, че между субфовeйната ХД и АД съществува негативна корелационна зависимост, и гранична такава както между ХД и РГ, така и между ХД и възраст. Друг от направените изводи е, че от трите фактора възрастта е най-сигнификантния за влияние върху хороидната дебелина12.

Заболяванията при които се оценява и хороидалната дебелина, 7г. след появата на EDI-OCT, са много и  разнообразни. Обособяването от Spaide на нова нозологична единица,  Хороидна атрофия свързана с възрастта(ХАСВ), става възможно едва след навлизането на EDI-OCT в практиката. Само по този начин е било възможно да се наблюдават характерните за тази болест промени-изтъняване на хороидеята, загуба на определени  хороидни съдове и дилатация на други13.

Фиг.1/ ХАСВ
25 Януари 2015

Хр. Видинова,   П. Гугучкова,  Г. Михайлова , М. Миткова

 СОБАЛ „ Зрение”, София.

 Абстракт.

 

Цел:

Целта на настоящето изследване е да   представим нашите първи резултати от приложението на EYLEA ( aflibercept)  при лечението на  пациенти с влажна форма на МДСВ.

Материал и методи:

 Представяме  4 клинични случая на пациенти с влажна форма на МДСВ,  2 от които лекувани преди с друг анти-VEGF  препарат. На всички бяха направени подробни офталмологични изследвания, включително ОСТ  (RTVue). Бяха оценени както промените в ретинната морфология така и промените в ретинната дебелина. На пациентите се направи препаратът EYLEAинтравитреално ,като се направиха поне 2 апликации през 4 седмичен интервал.

Резултати:

  При двама от пациентите бяха прилагани предварително инжекции с Avastin  без особен ефект. Приложението на препарата EYLEA доведе до сигнификантно намаляване на ретинния едем и ретинната дебелина. При едната пациентка  отлепването на РПЕ се възстанови почти напълнои зрителната острота се подобри с 2 реда. При пациентите ,при които  EYLEA  беше препарат на първи избор , наблюдавахме стабилизиране на състоянието, намаляване  големината на неоваскуларната мембрана и редуциране на ексудативната компонента.

Дискусия:

Препаратът  EYLEA ( aflibercept), протеин създаден да блокира васкуларния ендотелен растежен фактор (VEGF)  и плацентарния растежен фактор,  дава обещаващи резултати при пациенти с  влажна форма на МДСВ.  Той е средство на  избор при  пациенти, при които не се постига добър ефект с другите анти-VEGF  препарати. Едно от основните предимства е по-големият интервал на инжекциите, които могат да се прилагат през  8 седмици, за разлика от другите препарати прилагани на 4 седмици.

 

Ключови думи:  EYLEA ( aflibercept), МДСВ, ОСТ. 


Summary.

 

 Aim:

 The aim of our study is to  report our first results in using  EYLEA ( aflibercept )   in patients with wet form of AMD.

 Material and methods:

 We present 4 clinical cases of patients with wet AMD, two of which has previously been treated  with other anti-VEGF drugs. All of them were examined fully ophthalmologically including with OCT  (RTVue).  We estimated the changes in the retinal morphology as well as retinal thickness. All patients had intravitreal injections of EYLEA at least two  applications in 4 weeks interval.

 Results:

   In two of the patients with previous applications of Avastin, the application of EYLEA lead to a significant reduction of the macular edema and retinal thickness. In one of the patients  the detachment of the RPE was almost totally  reduced and the visual acuity increased with 2 lines. In those patients where  EYLEA was a drug of first choice, we had stabilization of the condition with reduction of the exudative component.

 Discussion:

  EYLEA ( aflibercept),  a protein aiming to block vascular endothelial growth factor(VEGF)  and placental growth factor,  is giving promising results in patients with wet form of AMD. It is a drug of first choice after failure of other anti-VEGF drugs.  One of the main advantages over the other treatment options is the bigger interval of admission- every 8 weeks, in contrast to every 4 weeks with other anti- VEGF drugs.

Key words:  EYLEA, AMD, OCT.

 

 

Макулната  дегенерация свързана с възрастта (МДСВ) е едно социално значимо заболяване, водещо до трайно увреждане на зрителната острота, поради засягане на   централната зона на окото. Среща се  най-често при хора над  65 год. възраст и е една от водещите причини за слепота в икономически развитите страни. В САЩ и Великобритания макулната дегенерация свързана с възрастта е причина за 50% от  случаите на слепота и честотата и се увеличава с удължаване продължителността на живота на населението. Смята се, че до 2025 година случаите биха се увеличили двойно. Големи  епидемиологични проучвания показват, че заболяването се среща в 2% от населението на възраст  55-65 години и в 11% от населението над 65 годишна възраст. При  хората на 80 и повече години рискът от развитието на тази патология нараства

 4 пъти.

 

Определение:

 

Макулната  дегенерация свързана с възрастта (МДСВ) е заболяване, при което се засяга задният очен сегмент- макулната област, образуват се друзи с последваща атрофия на ретинните пигментно епителни клетки или  се развива неоваскуларна субреттинна мембрана и в крайните етапи се оформя фиброваскуларен цикатрикс в зоната отговорна за най-финното зрение. Разграничават се две клинични форми- суха”, атрофична форма и “влажна”, ексудативна форма на МДСВ. Сухата форма представлява 85% от случаите, а ексудативната 20%. Макар да се среща в  по-малък процент от случаите, на нея се дължи слепотата вследствие МДСВ  в световен мащаб. Протича сравнително бързо за месеци, а дори  има и такива форми, когато прогресията е за дни. Формират се неосъдови мембрани в субретинното пространство, като в крайните стадии се оформя един фиброваскуларен цикатрикс с трайно увреждане на зрителната острота.

Една от най- модерните терапии за  лечение на влажната форма на МДСВ са вътреочните инжекции с антипролиферативни вещества и най-вече с anti-VEGF  вещества. Те блокират една или всички изоформи на вазопролиферативния растежен фактор VEGF  и пречат на образуването на неосъдове при ексудативната форма на заболяването. Инжекциите се правят през 4-6 седмици. Използуват се следните медикаменти: Macugen, Lucentis , Avastin.  През последната година се прилага и един сравнително нов препарат на фирмата  Byer, наречен EYLEA(aflibercept) е  рекомбинантен протеин, който съдържа част от  човешки  VEGF рецептор. Той е димерен гликопротеин с молекулно тегло около 97 kDA.  Основните му приложения са за влажна форма на МДС и при макулен едем след оклузия на ретинните вени.

 

 

 

 

Цел:

Целта на настоящето изследване е да   представим нашите първи резултати от приложението на EYLEA ( aflibercept )  при лечението на  пациенти с влажна форма на МДСВ.

Материал и методи:

 Представяме  4 клинични случая на пациенти с влажна форма на МДСВ,  2 от които лекувани преди с друг анти-VEGF  препарат. На всички бяха направени подробни офталмологични изследвания, включително ОСТ  (RTVue). Бяха оценени както промените в ретинната морфология, така и промените в ретинната дебелина. На пациентите се направи препаратът EYLEA  (40 mg/ml) интравитреално ,като се  поставиха  2 апликации през  4 седмичен интервал.Пациентите  бяха проследени непосредствено след апликацията на препарата и на всеки месец след това. Като активно бяха търсени промени в зрителната острота, дебелината и архитектониката на ретината както и някакви странични ефекти от приложението на препарата. Такива са;

 

·           Поява на светкавици и мътнини;

·          Фотофобия, светлочувствителност към светлина;

·         Оплаквания от общ характер- главоболие, отпадналост , световъртеж..

 

Резултати:

 

  Първата ни пациентката беше … год. жена от  Бургас, с изразена влажна форма на МДСВ на лявото си око. Визусът при  първоначалното и диагностициране беше 0,01 без да може да се подобри с корекция. ОСТ изследването показа наличието на голямо отлепване на РПЕ с наличие на изразен едем на ретината в околността. Дебелината на макулата беше многократно увеличена от порядъка на ….. мк.  Анамнестично пациентката съобщи ,че са и направени 3 последователни през 1 месец апликации на Аvastin  преди една година, без субективно тя да усеща промяна в зрителната острота.

 При  прегледа след проведеното до този момент лечение имахме следната ОСТ находка-  ( Фиг.1)

23 Януари 2015

-  Дъбов  Б.– УМБАЛ „Св.Анна”

                                Combination of operation techniques in diabetic retinopathy

                                              Dabov B.- Universanal Hospital “St.Anna”

 

Адрес за кореспонденция:

София

Бул.”България” 55 бл. 5

e-mail: office@hospitalbg.com

 

 Correspondence address

Sofia

Bul.’’Bulgaria’’55 bl.5

e-mail: office@hospitalbg.com

 

Резюме:

За периода януари 2010 – януари 2014г. с комбинация от техники бяха оперирани 158 диабетни болни с различни стадий на витреална тракция. Различните конфигурации бяха разпределени по следния начин:

  1. Тракция по дъгите без отлепване на ретината -43
  2. Тракционно отлепване тип „палатка”- 58
  3. Тракционно отлепване на макулата- 26
  4. Комбинирано отлепване на ретината- 31

Използвани бяха 3 техники:

  1. Деламинация съчетана с en bloc
  2. Бимануална техника- ендоосветление с кука и пинсет.
  3. Сегментация

Анализирани са резултатите и предимствата на вски вид техника.

Ключови думи: деламинация, сегментация

Abstract:

In the period January 2010 – January 2014, 158 diabetic eyes were operated. The vitreоus traction has the following configuration:

  1. Traction on the arquades without retinal detachment- 43
  2. “Tent” like retinal detachment- 58
  3. Tractional detachment of the macula- 26
  4. Combined retinal detachment- 31

Three techniques were used:

  1. Delamination combined with “en bloc’’ excision.

Delamination is separation of retina from epiretinal vascular membranes. It must be done in the “correct” plane and is usefull to use the anterior-posterior tractions of the posterior hyaloidea as a “second” hand.

  1. Bimanual technique

In this technique the anterior-posterior traction is done from the second hand of the surgeon through vitreal forceps.

  1. Segmentatio

The bridges between the proliferations are cut through vertical scissor.

The results and positives and negatives of each techniques are analised.

Key words: delamination, segmentation.

Въведение:

Пролиферативната диабетна ретинопатия се характеризира с разрастване на неосъдове върху ретината (под и над MLI) и в задния кортекс на стъкловидното тяло. Два са основните фактора при PDR:

Площа на исхемичните ретинални зони ( Kohner   1976)(1) и състоянието на стъкловидното тяло. При диабет стъкловидното тяло намалява по обем (Davis  1965)(2), задната хиалоидея се свива и се отделя от ретината в средната периферия. Сепарация няма в областта на базата и по съдовите дъги, където са обикновенно витреоретиналните адхезии. Смята се, че сепарация се получава и в областта на макулата в т.нар. Bursa нa Worst, но в последните години с въвеждането на ОСТ се установиха директни витреомакуларни адхезии, които промениха представите  ни за патогенезата на PDR.

Цел:

Целта на проучването бе въз основа на постоперативните резултати да се изтъкнат предимствата и недостатъците на трите използвани оперативни метода – „ Деламинация и en blok , бимануална техника и сегментация”.

Материал и методика:

За периода януари 2010 - ануари 2014 с комбинация от техники бяха оперирани 158  диабетни очи с различни стадии на витреоретинална тракция.

Различните конфигурации бяха разпределени по следния начин:

1.       Тракция по дъгите с парциално отлепване на ст. тяло, без отлепване на ретината - 43.

2.       Тракционно отлепване на ретината по дъгите тип „палатка“- 58

3.       Тракционно отлепване на макулата - 26

4.       Комбинирано тракционно- регматогенно отлепване на ретината - 31

 

 

 

 

 

Оперативни техники:

Използвани бяха 3 техники:

1.       Мономануална  „деламинация“ съчетана с en bloc техника- използвахме я при 43 очи без отлепване на ретината и 58 очи с отлепване тип „палатка“.

2.        Бимануална техника: комбинация на ендоилюминация с кука и пинсет. По този начин оперирахме 26 очи с тракционно отлепване на макулата и 31 очи с комбинирано отлепване на ретината.

3.       Сегментация - 8 от 31 очи с комбинирано отлепване на ретината.

 

Резултати:

При I гр.  пациенти – тракции по дъгите без  отлепване се използва техниката „деламинация“ съчетана с “en bloc“. Добър анатомичен и функционален резултат се получи при 100%. При 12/43 ( 27,9 % ) се получи временно кървене  в периода 12-36 дни постоперативно, което отзвуча с резорбтивна терапия за 18-48 дни. При 3 очи поради персистиращ хемофталм се наложи реоперация със силиконова тампонада.

При II гр. пациенти -тракционно отлепване тип „палатка“ се приложи деламинация с “en bloc“ при 30 очи. При други 28-бимануална техника. При тези 58 пациенти, при 40 се направи чиста витректомия, при 18 се съчета със силиконова тампонада поради появата на ятрогенни руптури. При всички 58 очи се получи анатомично слягане.

При III гр. пациенти- тракционно отлепване на макулата,  бе приложена бимануална хирургия. Важно бе влизането под допълнителната епиретинална мембрана. Прецизната деламинация с осветената  пика е задължителна. Получиха се 4 ятрогенни руптури. При всички 26 пациенти се наложи тампонада със силиконово масло.

При IV гр. пациенти – комбинирано тракционно – регматогенно отлепване на ретината -31 очи. Приложи се бимануална техника с осветена пика или сегментация. При 9 очи поради скъсена ретина тампонирания силикон мина субретинално.

 

Дискусия

Кратко описание на видовете техники:

I  Мономануална „деламинация“ , съчетана с “en bloc“ техника.

1.       Деламинацията има за цел отстраняването на епиретинални мембрани, които при диабета са неоваскуларизирани. Тъй като в оформянето им значение има и частично отлепеното стъкловидно тяло, трябва да се влезе в „правилното“ ниво между ретината и мембраната отчитайки факта, че понякога има две мембрани- главна и допълнителна поради  често  срещаното  „витреосхизис”(Z.Gregor-персонално съобщение). Деламинация се осъществява с хоризонтални витреални ножички. Тъй като тук се манипулира с една ръка, полезно е да се използват предно-задните тракции от частично отлепеното стъкловидно тяло, т.е. то не се изрязва в началото, а накрая “en bloc“ заедно с деламинираните мембрани  ( Abrams 1987) ( 3). Премахването на стъкловидното тяло обикновенно спира екстраретиналните фиброваскуларни пролиферации. (R. Michels 1986)(4). За значението от премахването на задната хиалоидеа и епиретиналните мембрани  и промяна в клиничния ход на диабетната ретинопатия публикуват и други автори – Thanpson (1987)(5) и  Packer (1987)(6).

2.       Бимануалната техника има предимството на активна деламинация в течно ниво, като тук предно-задната тракция се осъществява не от отлепеното ст. тяло,а от ръката на хирурга. Има две модификации:

а) отделен вход за ендоосветление и две свободни ръце- за пинсет и хоризонтална ножичка. Предимство-голяма ефективност на ножичката. Недостатък- недостатъчно осветление.

б) комбинация фиброоптика-кукичка в едната ръка и пинсет в другата. Предимства- добро локално осветление. Недостатък- недостатъчна ефективност на режещата повърхност на кукичката.

3. Сегментация

В случайте, когато масивни фиброваскуларни пролиферации не могат да бъдат отделени „en bloc от ретината, или това би довело до големи ятрогенни руптури се пристъпва към изолиране на отделни островчета на  изходните места на фиброваскуларните мембрани. С вертикални нижички се срязват мостовете между корените на пролиферациите , като по този начин се неутрализират тангенциалните тракции и ретината се отпуска. Предимство -по- малък риск от ятрогенни руптури. Недостатък- изходните места на пролиферациите остават извор на репролиферации.

Комбинираните тракционно – регматогенни отлепвания изискват комбинация от техники (Деламинация, Сегментация, Бимануална хирургия, Декалино-силиконов обмен).(Gonvers 1990)(7).

 

Литература:

1.kohner EM et al.: The role of avascular retina in new vesel formation.Metab ophth., 1976,1:15

2.Davis MD:Vitrens contraction in PDR Arch. ophth., 1965,74,1:741

3.Abrams G. et al. “en bloc’’ excision of diab.membrana.Am. J.ophth,1987,103,302

4.Michels R: Vitrens Surg. for PDR eds Blankenship,Fidia, Res.series.Vd.II,263,1986

5. Thampson JT et al: Arch et ophth. 1987; 105:497-502

6. Packer AJ et al: Arch et ophth. 1987; 105:1679-1683

7. Gonvers M. Graetes Arch Clin. Exp. Ophth. 1990; 228:415

19 Декември 2014

Крайни  кръвоносни капиляри в окото

                                   И.Маждракова  

 

   Резюме

   При оглед на видеозаписи на лимфографии на конюнктивата се видя, че използуваното багрило Патентблау-В освен в лимфните съдове попада и в кръвоносните съдове на конюнктивата. Освен другите находки си установи, че при кръвоносните капиляри, които стигат до лимба, стените на върха на примката им имат повишен пермеабилитет и пропускат бързо и интензивно багрилото.Подобно явление е наблюдавано при близо разположени възпалителни огнища, при новообразувани съдове, при кръвоносни съдове на лимба от носене на контактни лещи.Тук обаче няма нито една от тези причини. Поради постоянното съществуване на този феномен на видеозаписите, се прие, че повишената пропускливост на кръвоносните съдове към върха до лимба е нормално трайно състояние. Дължи се на необходимостта от тези кръвоносни капиляри да се осигуряват метаболизма на безсъдовата роговица. Със сигурност подобно е положението и в други сходни ситуации – при капилярите, достигащи до ръба на макулата в ретината и др.

    Ключови думи – капиляри, лимб, макулна дегенерация, свързана с възрастта.

             Ending  blood capillaries in the eye

                          I. Maжdrakova*

    Abstract

  When we observe  a videorecords of lymphographies of the conjunctiva, we saw, that the dye Patentblau V droped down  simultaneously in the lymphatic and blood vessels. Exept the other findings, we fixed that when the blood capillaries achieve the limbus, the walls of the loop has had increased permeability and intensivly admit the dye. Analogical phenomenos is

observed, when there is a close inflammatory focus or neovascularisation  after wearing   

of contact lenses. But we does`t find the above mentioned condition here.Because we observe this finomen very freguently on the videorecords, we considerd that the increased permeability of the blood vessels at the apex, near the limbus is a normal condition. It is due to the necessity of these blood capillaries to nourish the cornea, because there is not vessels. For sure the situation  is similar in other circumstances at the capillaries, that reaches the edge of the macula in retina and ect.

   Key words – capillaries, limbus, age related macular degeneration.

 

     Въведение.

   Кръвоносните капиляри на конюнктивата са изучавани доста подробно /1,3/, но рядко са ползвани багрила при тези наблюдение.Това обяснява „случайната”находка при направени лимфографии на конюнктивата с цел изучаване на лимфните съдове .

     Цел.

  Да се установи, дали наблюдавания повишен пермеабилитет на върха на кръвоносните капиляри, достигащи лимба се дължи на патологични промени или е нормално състояние.

     Материал и методика

   Направени са видеозаписи /видеокамери Panasonik” / при лимфографии на конюнктивните лимфни съдове на пациенти с различни очни заболявания /катаракта, глаукома и др./. Използувано бе лимфотропното багрило Патентблау В 2,5% р-р по приетия метод.

   

*Ж- A letter of the Cyrillic alphabet.It has no equivalalent in Latin alphabet.It is

pronounced as j in jardin (Fr.), and g in trangiren(Fr.)

 

 

Резултати.

     При многократно оглеждане на видеозаписите на лимфографиите направи впечатление, че използуваното лимфотропно багрило Патентблау-в прониква и в кръвоносните съдове.Често започва да дифундира извън стените както на лимфните, така и на кръвоносните съдове с различна скорост и интензивност, което беше отчитано и докладвано в други трудове.Това, което се открои от пъстрата картина на лимфографиите бе, че винаги върхът на кръвоносните капиляри, които достигат лимба и са в контакт роговицата, е с повишен пермеабилитет и багрилото дифундира най-бързо и най-интензивно от върха.Това се наблядава при всички случаи, при които е заснет лимба при лимфогрофиите.

Снимка 1./Субконюнктивно депо от патентблау-в. Крайните кръвоносни капиляри, отиващи към лимба, са изпълнени с багрило.Най-интензивна е дифузията от върха на капилярите в роговицата.Има arcus senilis/

    При флуоресцеинова ангиография на неосъдове в роговица при зайци при експеримент също се оказва, че само върхът на растящия неосъд пропуска бързо и интензивно багрилото /2/. Като се съпоставят данните от флуоресцеиновата ангиогрофия на роговичните неосъдове с ултраструктурната им характеристика се оказва, че неосъдовете пропускат обилно флуоресцеина там, където ендотелните клетки са още млади и показват недиференцирана пермеабилитетна функция с трансцелуларен пренос  на макромолекули от плазмен произход и с непълноценна базална мембрана.Когато се оформи диференцирана везикуларна транспортна система и типичните фенестри, затворени с характерна еднослойна мембрана, тогава този съд вече не пропуска  флуоресцеина /2/.

    От патофизиологията се знае, че ако кръвоносен съд минава близо до възпалително огнище, то най-близо разположената част от стената на съда повишава пермеабилитета си под влияние на растежни фактори, дифундирали от възпалената тъкан и от тази част на кръвоносния съд започват да проникват в интерстициалното пространство течности, левкоцити и др.съставки на кръвта/1/. Често там  започва да нараства неосъд в посока на възпалението.Но това повишаване на пермеабилитета на съдова стена е временно и с овладяване на възпалението неосъдът може да изчезне /апоптоза/, а пермеабилитетът се нормализира.

   При носене на контактни лещи конюнктивните съдове на лимба често започват да нарастват към роговицата и естествено от върховете на тези неосъдове багрилата също  дифундират бързо и интензивно.Но при сваляне на контактните лещи тези неосъдове търпят обратно развитие, ако са млади.

  Явно е, че и в двата случая, на повишен пермеабилитет при неосъдове и при възпаление, състоянието е временно и е възможно  да бъде променено. Не е така при

нормалните конюнктивни кръвоносни съдове, които достигат до лимба.Те трябва постоянно да осигуряват транспорта на кръвни съставки към безсъдовата роговица и обратно –на отпадни продукти от метаболизма на роговицата към кръвоносното русло .

Поради тази причина върховете на тези капиляри са много пропускливи  и то не само спрямо нормалните съставки на кръвта, но и към метални соли, лекарства и др.  

    Обсъждане

   Безсъдови тъкани в окото са роговица, леща, стъкловидно тяло, макула, а в целия организъм са още хрущяли, сухожилия, аорта и епител на кожата. Всички те съдържат някои вещества /кератан-сулфат, дерматан-сулфат, хондроитин 4/6 сулфат, хиалуронова киселина и др./, за които се приема, че не допускат навлизането на кръвоносни съдове в съответната тъкан.Все пак метаболизма на тези тъкани се осъществява от достигащите до тях кръвоносни капиляри и за да се улесви преминаването на серумни съставки и клетки от кръвта, логично е стената на капиляра на върха на примката да е свободно пропусклива за тях. Това осигурява осъществяването на нормалния метаболизъм на съответната тъкан.При предните слоеве на роговицата разбира се в този процес участвуват сълзите, при задните слоеве -  преднокамерната течност, при вътрешните слоеве на аортата – преминаващата през нея кръв и т.н., но основното изхранвани на безсъдовите тъкани в организма  се осъществява от върховете на достигащите до тях капиляри.

   По-голяманта пропускливост на върха на кръвоносните капиляри, достигащи до лимба обяснява отлагането на липиди под формата на старческа дъга /arcus senilis/ в роговицата, отлагането на органични медни отложения при пръстена на Кайзер-Флайшер, отлагане на метални соли при халкоза и сидероза, на злато при лечение със златни препарати, на кристали на пикочна киселина при подагра, на амилоид при амилоидоза и на много лекарства, които дават кератопатии.

    Като се вземе в предвид, че кръвоносните капиляри, разположени в парамакуларната зона също са крайни и трябва да изхранват безсъдовата част на макулата със сигурност имат връх с висок пермеабилитет. Естествено тук  има условия да преминават течни съставки от серума и да се получава лесно оток, да преминават групи от еритроцити, които имат вид на микрохеморагии, да се отлагат липиди, тежки метали, медикаменти и др.

И когато се прибави фактора възраст, често настъпват типичните за сенилната дегенерация на макулата патологични промени.С възрастта крайните капиляри на тялото започват да получават недостатъчно кръв, някои от тях от време на време се изпълват с кръв, а понякога остават празни, някои от тях облитерират и започват атрофичните процеси на недохранените тъкани.И ето че крайниците на възрастните хора са вече студени, функциите им са затруднени и размерите на тялото бавно намаляват.

    Същите промени настъпват сигурно при крайните капиляри край макулата.Недостатъчният приток на кръв към тези капиляри води до исхемия и недостиг на хранителни съставки.Като компенсаторна реакция от съседни капиляри започват да приминават групи от еритроцити, които проявяват таксис към хипоксични тъкани и там отдават кислорода си.Тези еритроцити могат да се върнат обратно в кръвоносното русло и тогава наблюдаваната от офталмолозите микрохеморагия изчезва. Но исхемията само временно може да бъде преодоляна от тези еритроцити. Персистиращата исхемия и недостига на хранителни вещества от своя страна водят до загиване на клетки в слоевете на ретината.А разрушената органична материя е източник на васкулогенни растежни фактори. Когато тези фактори дифундират в оточната тъкан и достигнат до запазени капиляри в парамакуларната зона, те стимулират развитието на неосъдове, които да се справят.с хипоксията и изхранването на безсъдовите слоеве на макулата.Тези неосъдове никога не могат спонтанно да изчезнат, както става при сваляне на контактни лещи или при прорастване на неосъдове след еднократно васкулогенно изгаряне на роговицата при зайци. При експериментът с роговична васкуларизация когато възстановителният процес на в роговицата след еднократно изгаряне  е завършен, всички неосъдове изчезват, макор и след дълго време.        Може да останат само някои по-едри, застаряли съдове.Но при дегенерация на макулат, свързана с възрастта първопричината за настъпилата неоваскуларизация персистира /възрастта е налице, дори напредва/.Унищожаване на неосъдове в макулата с лазер или с медикаментозно повлияване също не може да е ефикасно по подобна причина – факторите за появата им продължават да съществуват.Такива съдове могат да изчезнат, само ако цялата безсъдова тъкан на макулата се унищожи. Тогава няма тъкан, която да се нуждае от изхранване и при офталмоскопия офтамологът може да види оголената склера без съдове по нея като при старо хориоидно огнище.

     Ако приемем описаните механизми за получаване на някои от промените при макулната дегенерация свързана с възрастта, можем да се насочим и към съответно въздействие /лечение/при това тежко напоследък  зачестяващо заболяване.Още щом се появят оток и микрохеморагии може да се опита лечение с някои средства, стимулиращи кръвотворенето, за да се подобри притокът на кръв към крайните капиляри. Така напр. вит В 12 повишава броя на кръвните клетки и волумена на кръвоносните съдове, помага при алкохолна енцефалопатия, полиневрит, диабетна невропатия и др. Може би да помогне при макулната дегенерация, свързана с възрастта. Но и да не помогне, в никакъв случей няма на навреди т.е. първото правило на медицината   ще е спазено – primum non nocenter.А има и съвременни препарати като фибробластни активатори, които действуват в посока на расрастване на кръвоносни съдове.И ако възрастните хора прибягват до грейки, ръкавици и др.за да предизвикат затопляне на крайниците си и локална хиперемия, тук в очното дъно тези средства не могат да се ползват. Но може да се надяваме, че специалистите по лазерите могат да конструират лазерен апарат, с който в очното дъно температурата да достига 39-40 градуса, а не да предизвиква коагулация на белтъците.И ако с него се въздействува върху крайните капиляри на парамакуларната зона, може би ще има ефект, да се получи локална хиперемия.

   Заключение

Съвременното лечение на болестите трябва да е насочено в същата посока, в която природата е изградила компенсаторни механизми, а не да се противопоставя на тях.

 

    1. Ичев Кирил – Ултраструктурни основи на капилярния пермеабилитет- Медицина и физкултура, София, 1978

     2.Маждракова Искра –Неоваскуларизация на роговицата и кератопротезиране – Дисертация- Плевен, Висш Медицински Институт, 1987

     3.Kunitomo Noboru – Microcirculation of Human conjunctiva – 1974, Igaku Tosho Shupan LTD , Tokyo

   

 

 

 

 Сн.1. Депо от Патентблау-В подконюнктивно, кръвоносните капиляри, отиващи към лимба са изпълнени с багрило.Най-интензивна е дифузията на върха на капиляра към роговицата.Има аркус сенилис.

  

Този труд е резултат от многогодишна работа на двете авторки, които са майка и дъщеря.Проф.Маждракова е публикувала в годините няколко статии върху наблюденията си на лимфните съдове на конюнктивата в сп.”Български офталмолоичен преглед”   Обсъжданеи една в Klinische Monatsblatter fur Augenheilkunde. Д-р Демерджиева

за три години подготви и защити дисертация на тема „Сифилис и системни дерматози-

промени в конюнктивните лимфни и кръвоносни съдове”-2006.След пенсионирането на проф.Маждракова  заедно с д-р Демерджиева обобщават данните си, прибавят нови случаи, преглеждат многократно видеозаписите за неотчетени още данни. Решават да издадат настоящата монография, за да направят достояние на повече колеги интересните си находки при лимфните и кръвоносни съдове на конюнктивата.                   

19 Декември 2014

/Cone – rod  дистрофия/

Облашка М., E. Илиева, С. Мургова*, Р. Георгиев**

ГПСМП ДЛЛОЗ „Светлина“ –гр. София

*Очна клиника при МУ гр. Плевен

**МБАЛ „ Александровска“ – Очна клиника, гр. София

 

Резюме:

Cone – rod  дистрофиите (CRDs) са група наследствени заболявания, принадлежаща към пигментните тапето-ретинни дегенерации.  Състоянието засяга и двата вида фоторецептори – конусчета и пръчици, има прогресивен  ход и често води до слепота. Поради малкия брой болни  с CRD, както и поради генотипното и фенотипно разнообразие на заболяването  си позволяваме да представим един сравнително рядък казус на 34- годишен мъж с горепосочената ретинна дегенерация.

Ключови думи: тапето-ретинни дегенерации, дистрофия на конусчета и пръчици,  пигментна дегенерация, никталопия, дисхроматопсия

Summary:

Cone rod dystrophies (CRDs) (prevalence 1/40,000) are inherited retinal dystrophies that belong to the group of pigmentary retinopathies.  CRD is characterized by primary cone involvement, or, sometimes, by concomitant loss of both cones and rods.

We would like to present a rare case of a 34-year-old man with above mentioned degeneration, because of few number of patients with CRD and because of gene-typed and phenol-typed variety of the disease.

 

Key words: Tapeto-retinal degeneration,  Cone rod dystrophies, Retinitis pigmentosa, nictalopia, dischromatopsia.

 

Определение: Cone – rod  дистрофиите (CRDs) са група наследствени заболявания, принадлежаща към пигментните ретинопатии.  Състоянието засяга и двата вида фоторецептори – конусчета и пръчици, има прогресивен  ход и често води до слепота.

Описание /характеристики/: За удобство и прегледност в изложението, както и според появата и последователността на доминиращите симптоми, заболяването може да се раздели в два стадия.

 В първият стадий основният симтом е намаляване на зрителната острота, който се проявява още в първата декада на живота. Оптичната корекция с очила е незадоволителна.  Децата често имат втренчен поглед в опитите си да фокусират с парафовеоларни области от ретината, които са по-слабо увредени. Другите симптоми са нарушено цветоусещане /дисхроматопсия/ в различна степен и подчертано  абнормална свръхчувствителност към светлина /фотофобия и никтолопия/. В този начален стадий пациентите имат запазено периферно зрение и нямат трудости при придвижване.  /1,6,9 /

На този етап е важно  отдиференцирането на заболяването  от  макулните дистрофии - Stargardt, дистрофия на конусчетата и други по-редки заболявания на макулата /вж.ДД/. Вторият стадий се характеризира с прогресивна загуба на  периферно зрение и нощна слепота /хемералопия/. Симптомите настъпват  обикновено след 20-годишна възраст.  /6,9/

 Субективните оплаквания следват  логичинят ход на първична увреда на конусчетата и по-късното включване на пръчиците в патологичния процес. Според някои автори е възможна и едновременна увреда на двата вида фоторецептори. /1/ Тези случаи също се разглеждат като CRDs, макар, че имат частично припокриване с други нозологични единици /вж. ДД/.

Хистология: Хистологичните проучвания показват регионална загуба на фоторецептори и ретинен пигментен епител с акумулация на липофусцин. /8/

Честота: Средната честота на заболяването е 1/40 000, т.е. около 10 пъти по-рядко срещано от пигментния ретинит. /1, 6,9/

Асоциации: В литературата не намерихме описани системни заболявания, асоциирани с CRDs. CRDs, обаче могат да бъдат част от други синдроми /синдромна  CRD/ като Bardet-Biedl Syr,спиноцеребеларна атаксия тип 7, неврофиброматоза тип1./ 4,5,10/

Някои ектодермални заболявания включват в клиничната си картина CRD : автозомно – рецесивна амелогенезис имперфекта с CRD /Jalili Syr/, хипотрихоза с ювенилна макулна дистрофия и алопеция, spondylometaphyseal dysplasia  /1,4, 5,10,11 /

Метаболитни нарушения при които се наблюдава  CRDs са заболяването на Refsum /with phytanic acid abnormality/ и  Alport синдром. /1,4,5,10/

Генетичен профил: Не - синдромните   CRDs   са генетично хетерогенни – унаследяват се както  автозомно- доминтно така и автозомно-рецесивно и  Х-свързано. Според повечето проучвания до момента са установени  13 различни гени, свързани със  заболяването. /1,4, 5,9,10,11 /. Тези гени могат да бъдат класифицирани в няколко категории.

Към първата категория се отнасят гени, основно отговорни за CRDs.

Мутации в  CRX  / ген, кодиращ производството на протеин,  отговорен за развитието на фоторецепторите/ причинява 5-10% от автозомно-доминантната   CRD. Има съобщения за доминантна конгенитална амавроза на Leber и пигментен ретинит с късно начало, свързани с мутации в същия този ген.

Два други гена са намерени само при CRD: RIM1 /съобщен при фамилия с автозомно-доминанта CRD/ и  HRG4  /съобщен при друга фамилия с неопределен тип на унаследяване/.

Към втората категория се отнасят гени, основно отговорни за макулни дистрофии. Касае се основно за един ген ABCA4, включен в метаболизма на ретиноидите  и причиняващ  Stargardt.  Мутации в този ген са отговорни и за 30 до  60%  от случаите на  автозомно-рецесивна  CRD. Към тази категория се причисляват и мутации в  GUCA1A – ген кодиращ протеин, активиращ гуанилат-циклазата  /описан при фамилия с автозомно-доминантна CRD/, докато друг вид мутации в този ген причиняват дистрофия на конусчетата.

Към третата категория се отнасят 2 гена, основно откривани при пациенти с пигментен ритинит – RDS / доминантна  CRD / и RPGR  /Х-свързана CRD/.

Четвъртата категория включва гени, участващи в патогенезата на конгениталната амавроза на Лебер / LCA/ - RPGRIP1,  AIPL1, GUCY2D.

Все още съществуват множество засегнати локуси /описани при различини фамилии с CRD /, чийто гени остават  да бъдат клонирани и картографирани. Може би тук е мястото да отбележим и  приносът на българските учени от 2012г , установили нов локус за автозомно-доминантна CRD – 10q26. /5/

Както става ясно от гореизложените данни, множество от гените отговорни за появата на CRD са включени и в патогенетичните механизми на други ретинни дистрофии. Ясно е, че мутации в горепосочените гени причиняват тежки ретинни дистрофии, включително и CRD. Все още, обаче  не е ясно защо в някои фамилии, едни от членовете  имат пигментен ретинит или макулна дистрофия, а други със същите мутации в гените развиват CRD.

Диагноза:

Диагнозата се базира на  анамнеза,  изследване на очно дъно, данни от  електроретинограмата / ERG/ и по възможност  генетично типизиране . /1 6,9/

Офталмоскопия –  очното дъно в началния стадий  може да изглежда нормално. Най-често , обаче се установява макулопатия;  възможно е да липсват или да има слаби пигментни промени в ретинната периферия  до настъпване на напредналите стадии, при които се откриват  пигментни струпвания  тип остеокласти, изтъняване на съдовете, восъчно побледняване на ДЗН и ретинна атрофия.

Периметрия – при компютърна периметрия се установяват начални централни скотоми с единични разхвъряни периферни дефекти, последвани от обширни такива в късните стадии.

FA and FAF- демонстрират картина на различностепенна атрофична ретинопатия, започваща като макулопатия.

SD OCTпредлага визуализация на атрофичните зони

AOSLO  – неинвазивна in vivo техника, позволяваща количествено измерване на загубите на фоторецептори. /8/

ERG / full-field, multifocal/  - full-field  ERG  е ключов тест, особено за случайте без промени във фундуса в началните стадии. Показателно е първично и преимуществено засягане на фотопичните отговори и  по-късно настъпващи  скотопични промени.Значително са намалени амплитудите  на  a- и b-вълните. Мултифокалната ERG е полезна при проследяване функцията на централната ретина. /1,3/

Генетични изследвания – към настоящият момент системни молекуларни тествания не се извършват рутиннопоради изключителното генетично многообразие на заболяването. Много генетични лаборатории, обаче разполагат с  бързи и широкообхватни скрининг- техники, което  позволява търсенето на мутации в най-често засегнатите гени - ABCA4, CRX, GUC1A. Молекуларна диагноза може да бъде направена само за някои от гените, но генетичната консултация  винаги  е препоръчителна и резонна, особено с оглед  бъдещо поколение.

Пренаталната диагностика – амниоцентеза или биопсия на хорион , повдига етични въпроси и не е рутинна процедура при тези случаи.

Диференциална диагноза:

1.Пигментен ретинит /RP/ -типичен RP, RP с ранно включване на макулата, ранно начало на RP и късни стадии на RP.

От дидактична гледна точка е редно да се отбележи разликата с rod- сone  дистрофиите /пигментен ретинит/ при които  типичните първични пигментни промени  са в  пръчиците и именно тяхната увреда дава началния  симптом  - хемералопия. По-късно настъпва вторична загуба и на конусчета, отразяващо се на субективните усещания на пациента. В крайните фази клиничната картина и при двете тапето-ретинни дегенерации е еднаква, но качеството на живот и скоростта на прогресия на заболяването са различини и от съществено значение за пациентите. Клиничният ход  на CRDs  по правило е по-тежък и бърз в сравнение с  пигментния ретинит. /1,3,4,5/ Пациентите по-рано губят своята самостоятелност, поради драстично влошеното зрение.

2. Конгенитална амавроза на Лебер

3. Макулопатии  Stargardt, конусчева дистрофия

4. Стационарни заболявания на ретината като есенциална ахроматопсия – засегнати са само конусчетета, няма еволюция и промени в очното дъно.

Лечение, поддръжка и прогноза:

Днес в световен мащаб не съществува лечение, което да спре заболяването и да доведе до възстановяване на зрението.  В резултат на това зрителната прогноза е лоша. Терапевтичните мерки  целят забавяне хода на дегенерацията, третиране на усложненията и помощ на пациентите при  справяне  със социалната и психологическа страна на драстично влошеното зрение  /ако и когато те имат нужда от това/. /1,10/

Препоръчително е носенето на слънчеви очила и  при необходимост – специализирани корекционни средства за ниско зрение /телескопична корекция/.

Налице са научни  проучвания за приложението на антиоксиданти /в частност шафран/ и  интраокуларен имплант с цилиарен невротрофичен фактор при множество наследствени дегенерации, засягащи по един или друг начин функцията на фоторецепторите – пигментен ретинит, синдром на Usher type 2, конусчева дистрофия, начална  AMD. /2,7/ 

Прилага се и генна терапия при мишки  и кучета, без това за момента да е приложимо при хора.

Представяне на клиничен случай

Поради малкия брой болни  с  CRD, както и поради генотипното и фенотипно разнообразие на заболяването  си позволяваме да представим един сравнително рядък казус на 34- годишен мъж с гореописаната тапето-ретинна дегенерация.

При набирането на информацията за конкретния случай са използвани данни от клиничните офталмологични  и невроофталмологични прегледи на пациента и резултатите от нашите изследвания.

1. Офталмологичното изследване включва - анамнеза; зрителна острота и рефракция; биомикроскопия; оглед с триогледалната леща на Голдман; флуоресцеинова ангиография, FAF, ERG, цветоусещане.

2. Параклинични  изследвания.

3. Консултации с невроофталмолог, вирусолог  и консултация в очна клиника  в Хайделберг.

От анамнезата: С.К.А.,  мъж на 34г

От ранна детска възраст пациентът съобщава за проблем с цеветното виждане и изключителна чувствителност към слънчева светлина, достигаща до непоносимост. От 2006г забелязал значителни трудности при адаптация от тъмно към светло , а от 2г. – драстично влошаване на цветоусещането в сравнение с периода  1995- 2000г. С годините зрението бавно намалявало, без пациентът да си дава ясна сметка, колко точно вижда. От 2012г се появяват тъмни подвижни мътнини пред двете очи.

През всички изминали години на пациента са направени множество консултации от офталмолози и невроофталмолози. От проведените изследвания са констатирани: намалена зрителна острота с предписана оптична корекция /без практичиска употреба от пациента/; нарушено цветоусещане; ФА-промени в макула, диагностицирани като макулопатия или хориоретинит; ЕРГ – тапето-ретинна дегенерация. От консултациите с колеги -невролози и невроофталмолози  са  назначени съдоразширяващи медикаменти. Към м.март, 2013г пациентът не е наясно със състоянието си.

 

Офталмологичен статус:

Ортофория,  Ковър тест – без установъчни движения; без нистагъм

Визус за далече:

VOD=0.5 н.к

VOS=0.3 н.к

Рефракция след циклоплегия с цикложил 1%:

ДО:+2.5dsph +0.25dcyl 92

ЛО: +1.75dsph +1.0dcyl 89

Цветоусещане / Ishihara 's Test/ – нарушено

ТОД –  9 mmHg; ТОС - 11 mmHg

ПОС: без особености

ЗОС:  Оглед с триогледалната леща на Голдман - промените в двете очи са еднотипни : витреуси  с микрофибрилерна деструкция. Заден полюс – ДЗН – б.о, отонсително по-тесни съдове и макули без ясен фовеоларен рефлекс, шагренирани. В ретинните преиферии - силно раздвижен пигмент, без типични пигментни отлагания тип“ осеокласти“, екваториални друзи и дискретна  скрежовидна дегенерация.

На фиг.1 и 2 са представени офталмоскопският изглед на промените в задния полюс  и картината при автофлуоресценция; на фиг.3 и 4 е представена флуоресцеиновата ангиография.

11 Март 2014

А.Андреев, И.Боршуков, Д.Статева*, Д.Петрова, Р.Рангелова

СБАЛОБ „ДЕН“ – София,*Очна клиника – МУ Плевен

Deep Anterior Lamellar Keratoplasty. A surgical technique and preliminary clinical results

Specialized Eye Hospital “DEN” – Sofia, * Eye clinic-Medical University of Pleven

 

Резюме:

 През последните десет години съществува един постоянно нарастващ интерес към методите на ламеларната кератопластика, които позволяват да бъде третиран само увреденият слой на роговицатa Целта на настоящия доклад е да се опишат етапите и представят първите резултати от приложението на един нов   метод на  ламеларна кератопластика  – дълбока предна ламеларна кератопластика/DALK/

 За период от 18 месеца/март2012 – септември 2013/ в СБАЛОБ“ ДЕН“ – София са оперирани 5 болни/ 2 със стромална дистрофия, 3 с кератоконус/.Всички интервенции са извършени при локална анестезия от един хирург,който има значителен опит в пенетриращата кератопластика.

 Първите резултати от прилагането на дълбоката предна ламеларна каратопластика/“big bubble” техника/ показват, че методът е успешна алтернатива и има редица предимства пред перфоративната кератопластика в случаите, при които десцеметовата мембрана и ендотела не са увредени.Методът е много сложен и се  изискват значителни усилия за овладяването му дори от опитни корнеални хирурзи.

 

 

 

Over the last ten years there has been an increasing interest in lamellar keratoplasty methods which allow treatment only of the damaged layer of the cornea.

The aim of this report is to describe the stages and to present the first results of the application of a new method for lamellar keratoplasty – deep anterior lamellar keratoplasty (DALK).

During an 18-month period (March 2012 – September 2013) in Eye Clinic “Den” – Sofia 5 patients had surgery (2 with stromal dystrophy and 3 with keratoconus). All interventions were performed under local anesthesia by a single surgeon with significant experience in penetrating keratoplasty.

The first results of the application of deep anterior lamellar keratoplasty (“big bubble” technique) show that the method is a successful alternative and has a number of advantages over penetrating keratoplasty in cases with intact Descemet’s membrane and endothelium. The method is very complex and requires a significant amount of effort to be mastered even by experienced corneal surgeons.

Key words: DALK, lamellar keratoplasty,  penetrating keratoplasty

                                                                     

 

Пенетриращата кератопластика  по – вече от 100 години  е средство на избор за лечение на дефинитивните увреждания на роговицата, водещи до загуба на нейната прозрачност/26/.

През последните десет години съществува един постоянно нарастващ интерес към методите на ламеларната кератопластика, които позволяват да бъде третиран само увреденият слой на роговицатa/1,2,4,5,6,9,10,11,15.16,17,19,20,21,22,24/

 При дълбоката предна ламеларна кератопластика/DALK**/, увредените предни слоеве на стромата  се отстраняват и заменят с нов трансплантат, докато задните слоева на роговицата /десцеметова мембрана и ендотел/ остават интактни. Това е прави успешна алтернатива на пенетриращата кератопластика при лечението на напреднал кератоконус и предни форми на роговична дистрофии./7,8,18,23,26/

Показанията за DALK са: кератоконус, стромални дистрофии на роговицата, повърхностни и стромални роговични мътнини,ектазии след рефрактивна хирургия и др.Казано по друг начин: показани са всички увреждания, при които ендотела и десцеметовата мембрана са интактни. /3,7,8,14,26,27/

Целта на настоящия доклад е да се опишат етапите и представят първите резултати от приложението на един нов   метод на  ламеларна кератопластика   дълбока предна ламеларна кератопластика/DALK/

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ

За период от 18 месеца/март2012 – септември 2013/ в СБАЛОБ“ ДЕН“ – София са оперирани 5 болни/ 2 със стромална дистрофия, 3 с кератоконус/.Всички интервенции са извършени при локална анестезия от един хирург,който има значителен опит в пенетриращата кератопластика.

 

ХИРУРГИЧНА ТЕХНИКА

Хирургичната процедура е извършена според така наречената  “big bubble” техника на Anwar/1,2/ и поради дидактични причини е представена в четири етапа.

 

Първи етап

Роговицата на реципиента се трепанира на 80% от своята дебелина със 7мм или 7,25мм вакуум трепан на Hessburg-Barron (Katena, Denville, NJ ) или мануален трепан/Morya/. Пахиметрията на роговицата в мястото на трепанацията е определена предоперативно. В случаите със стромална дистрофия, трепанираният слой се отстранява с кресцент нож. При кератоконус това рядко  се прави, защото често дебелината на роговицата в централната част е на санитарния минимум. фиг.1

Фиг.1. Трепаниране на стромата


ОФТАЛМ РЕВЮ >>>>
4 Януари 2013

В. Бориславова, С. Чернинкова

           / Клиника по нервни болести, УМБАЛ „Александровска“- София /       

 

Aбстракт

Въведение: Миастения гравис е придобито автоимунно заболяване, дължащо се на циркулирането на автоантитела в серума насочени към пост-синаптични стуктури в нервно-мускулния синапс.

Цел: Да се анализират невроофталмологичните  признаци и симптоми при миастения гравис - очна и генерализирана форма. 

Контингент и методи: В изследването участват 144 болни с миастения гравис,от които 86 жени, средна възраст при началото на заболяването 43± 20 години и 58 мъже, средна възраст при началото на заболяването 53± 17 години.  За доказване на диагнозата са приложени следните методи: неврологичен статус, изследване за антитела в серума, нискочестотна електромиография и компютърна томография, чиито резултати не са обект на настоящата статия. 

За оценка на невроофталмологичния статус са приложени следните методи: изследване на зрителната острота, с корекция, оценка на зеничните реакции на светлина и акомодация, биомикроскопия на преден очен сегмент, директна офталмоскопия, оценка на клепачната цепка, тестове за умора на клепачите, тест за изследване на двойни образи и количествена оценка на хипофункцията на екстраокуларните мускули чрез прилагане на призмени диоптри.

Резултати:  От 144 болни с миастения гравис, очна форма  са 73 болни (50, 6%),  генерализирана форма с добавена невроофталмологична симптоматика са 54 болни (37,5%) и 17 болни (11, 8%) са с генерализирана форма без невроофталмологична находка. Птозата е най-чест дебютен симптом на заболяването,  при 90% от пациентите тя е типична, с флуктуираща в хода на деня характеристика.  При 68(48, 6%) е намерена хипофункция на екстраокуларен мускул или на mm.orbiculares  oculi.  Сред пациенти с очедвигателна находка с най-голяма честота е установена хипофункция на m.rectus superior (54%). В низходящ ред по честота на установяване на хипофинкция се подреждат както следва:  m.rectus lateralis (49%), m.obliquus inferior (40%), m.rectus medialis (26%), m.rectus inferior (22%),m. obliquus superior (13%). Изразена слабост на mm.orbiculares  oculi  е намерена при 6 пациента от цялата група (4,2%).

Количествена оценка на степента на хипофункция е направена с помощта на призми и варира от 5 до 30 призми.

Заключение:  Диференциалната диагноза е много важна,  защото комбинираната хипофункция на  различни екстраокуларни мускули може да имитира структурни очедвигателни лезии.  Общо 85% от пациентите с миастения гравис  за периода на наблюдение са проявили очедвигателна симптоматика. Високата честота на срещане на очедвигателна находка при тези пациенти налага нейното познаване с оглед отдиференцирането й от редица други състояния.

Ключови думи: миастения гравис, невроофталмологични симптоми

Analysis of neuroophthalmologic symptoms in patients with myasthenia gravis

 

V. Borislavova, S. Cherninkova

/ Clinic of Neurology, Aleksandrovska University Hospital, Sofia /

Abstract

Background: Myasthenia gravis is an acquired autoimmune disease caused by circulating autoantibodies in patient’s sera, binding post-synaptic structures in neuro-muscular junction.

Purpose: To analyse neuroophthalmologic symptoms and signs in patients with both ocular and generalized form of myasthenia gravis.

Contingent and methods: In this study we included 144 patients with myasthenia gravis, 86 women mean age at the onset of the disease was been 43±20 years and 86 men mean age at presentation of the disease was been 53±17 years.

To confirm the diagnosis myasthenia gravis the following examinations were used: neurological examination, evaluation of sera for presence of antibodies, low frequency repetitive nerve stimulation and computed tomography. The results of these examinations are not a subject of interest in this article.  

Methods used for the neuroophthalmological evaluation were examination of visual acuity for distance and near with correction, assessment of pupil’s reactions for light and near, biomycroscopy of the anterior segment, direct ophthalmoscopy, and measurement of palpebral fissure width. We apply also tests for palpebral fatigability, evaluation for double vision and establishment the grade of hypo function of extra ocular muscle weakness in prism dioptres. 

Results: Of 144 patients with myasthenia gravis, 73 have ocular form (50, 6%), 54 patents (37, 5%) have generalized form with neuroophthalmological symptoms and 17 (11, 8%) do not present neuroophthalmological finding. Ptosis is the most common symptom of the disease presenting in 90% of patients with typical fluctuating character during the day. Sixty eight of patients (48, 6%) have either hypo function of some of extra ocular muscles or of orbicularis oculi muscles. Among patients with neuroophthalmological finding the most common is hypo function of rectus superior muscle (54%).  The frequency of hypo function of others extra ocular muscles is as follows: rectus lateralis muscle (49%), obliquus inferior muscle (40%), rectus inferior muscle (22%) and obliquus superior muscle (13%). Prominent weakness of orbicularis oculi muscles we found in 6 patients (4, 2%) in the studied group.

The grade of hypo function varied between 5 and 30 prism’s dioptre.

Conclusion: The differential diagnosis is very important because when more than one muscle is affected this can resemble to a central nervous system lesion. In total 85% of myasthenia gravis patients have been manifested neuroophthalmological signs and symptoms. Consequently the good knowing of neuroophthalmological findings in patients with myasthenia gravis is required in order to make a precise diagnosis and to differentiate them form another disorders.     

Key words: myasthenia gravis, neuroophthalmological symptoms    


                                                Анализ на невроофталмологичната симптоматика при болни с миастения гравис

 

В. Бориславова, С. Чернинкова

/УМБАЛ „Александровска“- София, Клиника по нервни болести/

 Въведение: Миастения гравис е автоимунно, нервно-мускулно заболяване,  с изключително голям клиничен полиморфизъм, което прави дианостицирането й не винаги лесно и бързо, особено ако пациентите не са попаднали на специалист невролог или офталмолог. Касае се за състояние, при което е нарушено предаването на нервно-мускулния импулс поради наличието на автоантитела насочени към пост-синаптични структури в нервно-мускулният синапс¹

В 80-85% от случаите това са антитела насочени към ацетилхолиновите рецептори разположени в гънките на пост-синаптичната мембрана. Интересни са пациентите, при  които не се откриват такива антитела, а се доказват други така наречените антитела срещу мускул-специфична киназа                 ( MuSK) ²’³. В малък процент болни не се доказват антитела чрез конвенционалните методики, което означава, че или титърът им е много нисък или има наличие на други видове антитела. Имунологичните механизми, на които се основава това заболяване все още не са разкрити до край, но клиничният полиморфизъм говори, че разкриването им може да даде отговори за редица имунни механизми в организма.   

 Миастения гравис е  заболяване с честота 100 - 400 случая на 1милион според различни източници⁴’⁵. Началото на симптоматиката може да започне във всяка една възраст, но най-често при жените има тенденция да се проявява в  3- 4-та декада, докато при мъжете 6-7-ма декада на живота. При около 2/3 от пациентите дебютната симптоматика е невроофталмологична, най-често птоза и хипофункция на един или повече от екстраокуларните мускули, клинично формираща усещане за двойно виждане у пациентите.

Невроофталмологичната симптоматика при миастения гравис е изключително разнообразна и вариабилна. В 50% от случаите тя е дебютираща и единствена симптоматика за заболяването. В 75% от случаите тя участва в  клиничната картина на заболяването заедно със симптоматика от други мускули на тялото – лицеви мускули, булбарни мускули или други скелетни напречно-набраздени мускули.

Най - често миастения гравис дебютира с уни- или билатерална птоза, слабост на mm.levatores palpebrae superiores като самостоятелна симптоматика или съчетано с диплопия. Типичния характер на диплопията е флуктуираща, често пъти и по време на провеждане на изследването за определяне на двойни образи. Диплопията може да има манифестен характер, при което е видима девиацията на едното око и появата на инкомитентен страбизъм или може да се наблюдава под формата на хипофункция на някои от екстраокуларните мускули, без видимо отклонение на очната ябълка.

Птозата може да е манифестна или да бъде провокирана чрез тестове. Два от най- широко прилаганите и със 100% чуствителност при миастения гравис очна форма е Cogans lid twitch test и тестът за уморяемост на клепачите. Той се осъществява, като пациентът задържа погледа нагоре за 2 минути и непосредствено след това се  измерва ширината на клепачната цепка в първа позиция на очите. Тестът е позитивен при намаляване размера на клепачната цепка с поне 2 милиметра⁶’⁷.

Навременното диагностициране  на миастения гравис - очна форма е важно, особено в детска възраст, тъй като наличието на инкомитентен страбизъм с времето може да доведе до  дизрупция на бинокулярното зрение, която е обратима след лечение.

В редица статии са описани и документирани често срещани в практиката очедвигателни нарушения при миастения гравис имитиращи лезии на централната нервна система или на черепно мозъчните нерви. Зеничните рекции винаги са съхранени и нормални при миастения гравис⁹’¹⁰. Намерените находки са „псевонуклеарни“, „псевдосубнуклеарни“ или „псевдосупрануклеарни“ парези, тъй като те се дължат на нарушеното нервно-мускулното предаване при миастения гравис, а не на лезии в централната или периферната нервна система.

Интересна форма на хипофункция на екстраокуларните мускули (ЕОМ)  наблюдаваме при миастения гравис - очна форма, когато очите са фиксирани около срединната линия и отвеждане встрани не може да се извърши нито волево, нито с duction test или се извършва, но с много малка амплитуда. Дължи се на паралелно засягане на всички ЕОМ, като при тези случаи в диферециално диагностично отношение стои въпросът за митохондриално заболяване, където причините са генетични и от друго естество¹¹. 

Контингент и методи:  В изследването са включени 144 болни с миастения гравис,  хоспитализирани в Клиника по Нервни болести на УМБАЛ „Александровска“ за периода от 2002 до 2012година  и проследени ретроспективно.  За анализ на  невроофталмологичната симптоматика са приложени следните диагностични методи: изследване на зрителна острота с  корекция, оценка на зеничните реакции на светлина и акомодация, биомикроскопия на преден очен сегмент, директна офталмоскопия, оценка размера на клепачната цепка, тестове за умора на клепачите и манифестиране на очедвигателната находка, тест за изследване на двойни образи чрез цветна хаплоскопия,  количествена оценка на хипофункцията на екстраокуларните мускули в  призмени диоптри.

 За поставяне на диагнозата миастения гравис при всички болни са използвани следните критерии:  изследване на серум за наличие на антитела, нискочестотна електромиография на м.назалис и м.абдуктор дигити миними на ръката и компютърна томография на медиастинум за преценка състоянието на тимуса.

Резултати и обсъждане:  Невроофталмологичната симптоматика при 50% от пациентите с миастения гравис е дебютна за болестта ¹²(Sommer, et al., 1993). В нашата група от 144 болни с миастения гравис при 73-ма  дебютната симптоматика е била птоза и/или двойно виждане. Това означава, че 50,6% от болните са дебютирали с  локална очна форма на заболяването.

Невроофталмологичната симптоматика при пациенти с миастения гравис е разнообразна и вариабилна дори при един и същ пациент в хода на заболяването му. Оплакванията на болните са следствие на слабост и лесна уморяемост  на някой или по-често на някои от екстраокуларните мускули, което води до появата на двойни образи.   

Манифестната слабост на mm orbicularis oculi не е много често срещана, но пък е много интересна находка.В нашата група се среща при 6 болни (4%), които са с генерализирана форма на заболяването.

 Някои пациенти съобщават за сълзене и замъглено виждане, по-често наблизо, отколкото надалече, резултат от засягането на мускулите свързани с акомодацията. Броят на тези болни е малък - от порядъка на около 3-5%.

Птозата е най-честата находка при очна форма на мистения гравис. От 73 пациента дебютирали с невроофталмологични прояви, птозата  като изолирана находка намиране при 65 от тях ( 89%). Слабостта на mm. levatores palpebrae  superiores,  манифестираща се с птоза, е изключително характерна  за заболяването. Патогномонична характеристика има  флуктуацията на този симптом,  манифестна особено в началото на заболяването. Налице  е  денонощна ритмика - липсата на птоза  или наличието на дискретна птоза в сутрешните часове и засилването й в хода на деня. Инверсия на този симптом ( обратна денонощна ритмика ) намираме при 5% от пациентите с очна форма, които съобщават за засилване на птозата в сутрешните часове и намаляване в хода на деня.

При пациентите с очна форма на миастения гравис са прилагани специфични диагностични тестове, имащи позитивност при 100% от пациентите с потвърдена впоследствие диагноза.

Два от най- често използваните тестове по литературни данни са тестът с лед и тестът за уморяемост на клепачите.

 При първия тест се прилага пакет с лед( може и в суха форма) локално върху птозирания клепач в продължение на 2 минути и се отстранява. Непосредствено след това се измерва клепачната цепка, като при намаляване на птозата с 2 или повече милиметра в сравнение с изходната позиция, отчитаме теста за позитивен. Ефектът от теста е от 30 до 60 секунди средно.

Тестът за уморяемост на клепачите се изразява във фиксиране погледа нагоре за 2 минути. Непосредствено след това измерваме на клепачната цепка в първа позиция на погледа. Позитивиране на теста се наблюдава в 100% от случаите, при които се касае за миастения гравис - очна форма. Като позитивен се отчита резултат, при който птозата се увеличава с 2 милимерта. Птозата може да бъде както едностранна, така и двустранна при пациенти с миастения гравис.

Диференциално диагностични трудности може да създаде изолирана двустранна птоза, която се увеличава в хода на времето поради загуба на колагена и еластицитета на кожата при хора над 50 годишна възраст, особено ако има и анамнеза за флуктуация в симптоматиката. Тези случаи не са често срещани, но изясняването им е важно с оглед терапевтичния подход. Понякога диагнозата се поставя ex juvantibus, тъй като нито един от утвърдените диагностичните критерии за миастения гравис не се позитивира при 100% от случаите.

Дерматохалазата и блефарохалазата могат да създадът диференциално диагностични трудности относно генезата на една двустранна птозата, тъй като това са състояния често срещани при пациенти над 50 години, които са и контингентът за изолирана птоза като дебют на очна форма на миастения гравис .

На фигура 1 е представен възрастен пациент с очна форма на миастения гравис с едностранна птоза вдясно и eyelid retraction (компенсаторен) вляво на фона на двустранна блефарохалаза – възрастово обусловена.

 Фигура 1.  Очна форма на миастения гравис при пациент на 78години*

 

Eyelid retraction е интересна и не много често срещана находка при пациенти с миастения гравис, която може да създаде диференциално диагностични трудности при съмнение за тироид-асоцирана офталмопатия.

При нашата група пациенти с невроофталмологична находка приблизителната честота на срещане е 6%.

Интересна невроофталмологична находка, която се наблюдава при 8 болни (5%) е хипофункцията на mm.orbiculares oculi. Седем от осемте болни с тази находка са жени, като симптоматиката в зависимост от степента на изразеност на хипофункцията е сълзене, сухота, дразнене в очите.

       Фигура 2. Пациентка с миастения гравис и инсуфициенция на mm.orbiculares oculi. На първата сминка при поглед напред не се забелязва, но при опит да затвори силно клепачите инсуфициенцията става демонстративна.*

 Двойното виждане е симптом, който се наблюдава изолирано или в комбинация с птоза или други неврологични признаци на миастения гравис. 63% от пациентите с миастения гравис в нашата група имат или са имали прояви на двойно виждане в хода на болестта. Ако се имат впредвид само пациентите с очна форма на мистения гравис, дебютирали с диплопия с или без птоза, то процентът нараства на 75%.

Двойното виждане при пациенти с миастения гравис е проява на нарушеното нервно-мускулно предаване в организма. Структурни различия на екстраокуларните мускули от скелетните такива водят до манифестно засягане на ЕОМ, преди това на скелетните, когато се касае за изолирана очна форма на заболяването. Комбинираното засягане на различни ЕОМ също може да създаде диференциално-диагностични трудности, тъй като може да се имитират различни лезии с централен произход, чиято генеза е съвсем различна от тази при миастения гравис.

Най-често хипофункция е диагностицирана при следните екстраокуларни мускули, представени в последователен ред:  m.rectuls lateralis при 25,7% от пациентите, като в 43% от болните хипофункцията е била двустранна, m.rectus medialis хипофункция при 18, 8% от пациентите, при над половината от тях 55, 6% хипофункцията е била двустранна.  M. rectus superior – при 23,6%, двустранно - 41%,   m .rectus inferior – 14%, двустранно 40% от тях, m.obliquus superior - 12% двустранно 41,2% , m.obliquus inferior – 22%, двустранно 43% от тях.

Данните са представени  графично на фигура 3 и фигура 4.

Фигура 3. Разпределние на хипофункцията на  екстраокуларни мускули при болни с миастения гравис*

 Фигура 4. Уни- и билатерална хипофункция  на екстраокуларните мускули при болни с миастения гравис*

При 47,2% от пациентите,  включени в изследването, е налице очедвигателна находка.

 Сред пациентите с очевдигателна находка в 58,8% е налице хипофункция на два или повече ЕОМ.  

Едностранната хипофункция на m.rectus lateralis  имитира като находка лезия на черепно-мозъчен нерв – n. abducens.

 При двустранна хипофункция на mm.recti mediales находката симулира  интернуклеарна лезия (интернуклеарна офталмоплегия - ИНО).  В нашата група пациенти тази находка е била диагностицирана при 6 болни.

На фигура 5 е представен пациент с хипофункция  на двата mm.recti mediales, симулираща интернуклеарна лезия. Вижда се изоставане в аддукцията, по-манифестно при поглед наляво.

Фигура 5. „Псевдо“ интернуклеарна офталмоплегия при пациент с очна форма на миастения гравис.*

 

Едновременната хипофункция на елеваторите в двете очи при пациенти с миастения гравис наподобавя  вертикална погледна пареза нагоре, което  симулира супрануклеарна лезия (фигура  6).

Фигура 6. Пациент с очна форма на миастения гравис, при който очедвигателната находка симулира супрануклеарна погледна пареза  нагоре и „псевдо“ двустранна интернуклеарна офталмоплегия*

 При 7 болни, 10% от пациентите с очедвигателен дефицит, е налице хипо- до афункция на всички екстраокуларни мускули, което води до фиксиране на очите около срединната линия – в  mid position” ( фигура.7). Тази находка наподобява хронична прогресивна външна офталмоплегия (CPEO), състояние с генеза напълно различна от миастения гравис. Касае се за митохондрилна цитопатия, при която хипофункцията на мускулите се дължи на генетичен дефект.

Фигура 7. Пациент с миастения гравис , едностранна птоза и фиксирани около срединната линия очни ябълки. Миастения гравис fixed form"*

 Заключение: Изключително разнообразната невроофталмологична находка, съчетана с хетерогенната неврологична симптоматика, както и липсата на възрастова  граница за начало на миастения гравис създават в редица случаи диференциално диагностични затруднения в клиничната практиката и  необходимост от интердисциплинарна колаборация.

Литература:

 

[1]

B. M. Conti-Fine, M. Milani and H. J. Kaminski, “Myasthenia gravis: past, present, and future,” J Clin Invest, vol. 116, no. 11, pp. 2843-2854, 2006.

[2]

V. Deneva, E. Vavrek and M. Milanova, “A case of a patient suffering from myasthenia gravis with impairment of eye movement imitating bilateral internuclear paresis,” Dvigat. narusheniia, vol. 5, no. 2, pp. 28-32, 2008.

[3]

S. J. Oh, M. B. Morgan, L. Lu, Y. Hatanaka , S. Hemmi, A. Young and G. C. Claussen , “Different characteristic phenotypes according to antibody in myasthenia gravis.,” J Clin Neuromuscul Dis., vol. 14, no. 2, pp. 57-65, 2012.

[4]

N. Robertson, “Enumerating neurology,” Brain, vol. 123, no. 4, pp. 663-4, 2000.

[5]

M. Faruggia, “Myasthenic syndromes,” J R Coll Physicians Edinb., vol. 41, no. 1, pp. 43-7, 2011.

[6]

M. K. Mittal , R. J. Barohn, M. Pasnoor , A. McVey , L. Herbelin , T. Whittaker and M. Dimachkie, “Ocular myasthenia gravis in an academic neuro-ophthalmology clinic: clinical features and therapeutic response,” J Clin Neuromuscul Dis, vol. 13, no. 1, pp. 46-52, 2011.

[7]

E. L. Singman , N. S. Matta and D. I. Silbert , “Use of the Cogan lid twitch to identify myasthenia gravis,” J Neuroophthalmol, vol. 31, no. 3, pp. 239-40, 2011.

[8]

Y. Emoto , H. Emoto , W. Fujie and M. Wakakura , “Prolonged constant eye misalignment leads to failure to develop binocular vision in childhood ocular myasthenia gravis,” J Pediatr Ophthalmol Strabismus, vol. 46, no. 6, pp. 358-61, 2009.

[9]

A. G. Lee, “Ocular myasthenia gravis,” Current Opin Ophthalmol, vol. 7, no. 6, pp. 39-41, 1996.

[10]

M. S. Vaphiades , M. T. Bhatti and R. L. Lesser , “Ocular myasthenia gravis,” Current Opin Ophthalmol, vol. 23, no. 6, pp. 537-42, 2012.

[11]

P. Yu-Wai-Man, G. S. Gorman, R. W. Taylor and D. M. Turnbull, “Diagnostic investigations of patients with chronic progressive external ophthalmoplegia,” British journal of ophthalmology, vol. 96, no. 12, p. 1536, 2012.

[12]

N. Sommer, A. Melms, M. Weller and J. Dichgans, “Ocular myasthenia gravis,” Documenta Ophthalmologica, vol. 84, pp. 309-333, 1993.

 

Фигури ********

4 Януари 2013

Росица Лолова

Очна клиника, УМБАЛ „Света Анна”, София

 

През 2002 г. 13 клиницисти и изследователи от 6 държави (Канада, Франция, Саудитска Арабия, Холандия, Великобритания и САЩ) дефинираха термина „конгенитални краниални инервационни нарушения”, обхващащ вродените нарушения в инервацията на въшните очни мускули, клепачите и/или лицето. В последващите десет години на базата на електромиографски, хистологични, рентгенологични и генетични изследвания към  групата се добавиха и други страбизми. Промени се разбирането за патогенезата на тези заболявания и хирургичното им лечение.

За илюстрация представяме литературни данни и наши наблюдения върху случаи, принадлежащи към групата на конгениталните краниални инервационни нарушения.

 

Ключови думи: конгенитални краниални инервационни нарушения, страбизъм, хирургично лечение.

 

 Congenital cranial dysinnervation disorders

Rossitza Lolova

Department of Ophthalmology, St. Ann University Hospital, Sofia

 

In 2002, 13 clinicians and researchers from 6 countries (Canada, France, Saudi Arabia, Holland, United Kingdom and USA) defined the term “Congenital cranial dyssinervation disorders” for a group of neuromuscular diseases characterized by abnormal eye, eyelid and/or facial movement. Many other entities were added to this group on the basis of electromyographic, histological, radiologic and genetic studies. There is a new understanding about the pathogenesis and the surgical treatment of these strabismus cases.

 In this article we revise the literature and our clinical experience concerning the congenital cranial dysinnervation disorders.

 

Key words: congenital cranial dysinnervation disorders, strabismus, surgical treatment.

 

 Адрес за кореспонденция:

Д-р Росица Лолова

Бул. „Фритьоф Нансен” N 17; 1000 София

rossitza@lolov.com

 

През 1995 г. Elizabeth Engle и съавтори изказват хипотеза, а по-късно изолират ѝ гена, носител на „дефект” при конгениталната фиброза на външните очни мускули (1). Подобна мутация се установява и при синдрома на Дюан. Това насочва вниманието към една голяма група страбизми, включени в 10-тата версия на Международната класификация на болестите в рубриката „паралитични, механични, други специфични и неспецифични (H49.1; H50.6; H50.8; H50.9)”. На базата на генетични, електромиографски, хистологични и рентгенологични изследвания през 2002 г. на сбирка на Европейския невро-мускулен център (2) се прие наименованието Конгенитални краниални инервационни нарушения (Congenital Cranial Dysinnervation Disorders CCDD) за определена група заболявания. Към нея са включени вродената фиброза на външните очни мускули, синдрома на Дюан, синдрома на Мьобиус, хоризонталната погледна парализа и птозата. Добавят се и нови страбизми (3) (таблица 1)

 

При тези заболявания се доказва или предполага генетично обусловено, неправилно пренатално развитие ...

 

При тези заболявания се доказва или предполага генетично обусловено, неправилно пренатално развитие на очните мотоневрони. Дължи се на унаследена или нововъзникнала мутация или действието на вредни екзогенни фактори в периода 4-8 гестационна седмица. Патогенезата на конгениталните краниални инервационни нарушения схематично е представена на фигура 1.

9 Декември 2012

А. Попова

 

Катедра по офталмология, Детско очно отделение,

УМБАЛ “АЛЕКСАНДРОВСКА” – ЕАД, МФ, СОФИЯ

 

РЕЗЮМЕ

 

ЦЕЛ И ОБЕКТ НА ИЗСЛЕДВАНЕТО: Представят се очните промени при дете – момиче (Т.Ц.Т.) на 12 г. с мадароза, транзиторна очна хипертенсия и миопия, и се дискутират диференциално-диагностичните проблеми.

ИЗПОЛЗВАНИ МЕТОДИ: Приложени са всички рутинни, а по показания и някоиспециализирани офталмологични, и съвременни параклинични методи, използвани у нас, за изследване на дете скомбинирана очна патология.

РЕЗУЛТАТИ: Резултатите се обсъждат от гледна точка на клиничните изяви и диференциално-диагностичните възможности. 

ИЗВОДИ:

1.      В разглеждания от нас случай мадарозата е водеща патологична фенотипна проява на кожно заболяване - Alopecia Areata.

2.      Очната хипертенсия е транзиторна.

3.      Транзиторната хипертенсия най-вероятно е провокирана от кортикостероид- ното лечение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Констатираната фенотипна комбинация – мадароза, транзиторна хипертенсия и миопия не е описвана до сега в офталмологичната литература у нас. В диференциалната диагноза на мадарозата в детска възраст, съчетана с транзиторна хипертония и миопия може да се има предвид и генетична причина.

-----------------

Ключови думи: мадароза, транзиторна очна хипертенсия, миопия, детска възраст

 

RARE CASE OF A CHILD WITH MADAROSIS, TRANSIENT OCULAR HIPERTENSION AND MYOPIA

 

А. Popova 

 

Department of Ophthalmology, Children ocular compartment ,

   Alexandrovska University Hospital, MF, Sofia

 

 

SUMMARY

 

PURPOSE AND SUBJECT TO SURVEY: Give the eye changes in a child - a girl (T.C.T.), 12 years old, with madarosis, ocular transient hipertension and myopia, and discuss the differential diagnostic problems.

METHODS USED: Attached are all common and some specialized ophthalmic and paraclinical conteporary methods used in our country for the Study of Child found with combined ocular pathology.

RESULTS AND DISCUSSION: The results are discussed in terms of clinical manifestations and the differential diagnostic possibilities.

CONCLUSIONS:

1. In our sample cаsе madarosis is the leading pathological phenotipic sign for  dermatological diseases – Alopecia Areata.

2. Ocular hipertension is transient.

3. Most probably is that ocular hipertension was provoked by corticosteroid treatment.

CONCLUSION: Established phenotypic combination – madarosis, ocular transient hipertension and myopia not described until now in the ophthalmic literature in the country. In the differential diagnosis of madarosis in childhood, combined with transient hypertension and myopia may be considered a genetic cause.

----------------------- 

Keywords: madarosis, ocular transient hipertensiion, myopia, childhood

 

РЯДЪК СЛУЧАЙ НА ДЕТЕ С МАДАРОЗА, ТРАНЗИТОРНА ОЧНА ХИПЕРТЕНСИЯ И МИОПИЯ

 

А. Попова

 

Катедра по офталмология, Детско очно отделение,

УМБАЛ “АЛЕКСАНДРОВСКА” – ЕАД, МФ, СОФИЯ

 

    ВЪВЕДЕНИЕ:

    Симптоматиката на очните заболявания е изключително разнообразна и има свои характерни особености в детска възраст. Много често зад едни и същи оплаквания се крият различни причини. При комбинираната очна патология, особено в случаите когато някой от симптомите е с вроден характер, е необходимо да се уточни кой е водещия за диагнозата симптом, кои очни прояви са съпътстващи, касае ли се за усложнения или за случайно съчетаващи се патологични промени, които могат да имат различна етиологична същност. Когато освен очните промени са налице и прояви от общ характер се налага да се търси причинно-следствена връзка между очните и извън очните промени. В ежедневната ни практика винаги има пациенти, при които очните промени налагат интердисциплинарен подход с оглед както на ранната, така също и на  окончателната диагноза.

    

    ЦЕЛ И ОБЕКТ НА ИЗСЛЕДВАНЕТО:

    Представят се очните промени при дете на 12 г., изследвано и лекувано в Детско очно отделение и проследявано в детски очен кабинет на УМБАЛ „Александровска”, София, за периода 2010-2012 г.

 

    ИЗПОЛЗВАНИ МЕТОДИ:

    Приложени са всички рутинни, а по показания и някоиспециализирани офталмологични, и съвременни параклинични методи, използвани у нас, за изследване на дете скомбинирана очна патология.

 

    РЕЗУЛТАТИ:

    Сегашна анамнеза: Пациентът ни, момиче (Т.Ц.Т.) на 12 г. се оплаква от  намалено зрение за далече, с двете очи, въпреки своевременно предписаните му очила (- 0,75 дсф.) по повод на главоболие от преди 5-6 месеца.

    Минала анамнеза: От преди една година започва непрекъснат процес на опадване на миглите на двете очи, с последващо опадване на веждите. По този повод е консултирана с дерматолог и е започнато локално лечение с кортикостероидни мази. Детето е от първа, нормално протекла бременност и нормално протекло раждане. Липсва анамнеза за общи увреждания до момента на очните и кожните промени.

    Фамилна анамнеза: Необременена.

    Очен статус: ДО: ЛО: Почти тотална симетрична липса на миглите на клепачите на двете очи и субтотална на веждите. Роговици с размер 12/12 мм, прозрачни. Нормален корнеосклерален лимб, иридокорнеален ъгъл без патологични промени. Лека задно-капсулна опалесценция на лещите, симетрично проявена. Папилата е с лека темпорална бледавост и леко назално изтласкан съдов сноп без екскавация.

VOD =  0,1 ; VOS = 0,1; Очила : -0,75 дсф. за всяко око;

TOD = 24 мм ж.ст.; TOS = 21 мм ж.ст. (Маклаков; Шиотц)

    Проведени допълнителни изследвания и консултации: Компютърна периметрия (леко разширено сляпо петно в ДО; нормални стойности в ЛО); цветоусещане по Рабкин (норма); екзофталмометрия по Хертел (норма); денонощна крива (нормална за двете очи); еластокрива (нормално начало, размах до 3 мм, възходящ ход, не надвишава 23 мм ж.ст.; ЛО: нормално начало, размах до 5 мм ж.ст., възходящ ход, не надвишава 23 мм ж.ст.); авторефрактометрия (ДО – 4, 25 д. сф. комб. с 0,0 д. цил./1800; ЛО – 4,0 дсф. комб. с – 0,25 д. цил./1530; пахиметрия [ДО = 555 (-1); ЛО = 560 (-1)]; На детето бе предписана нова оптична корекция ( -3,25 дсф. за всяко око), с която то има нормален визус (ВОД = ВОС = 1,0 с н.к.); нормален (без доказана патологична флора) очен секрет за всяко око; Генеалогичен анализ: касае се за спорадичен случай в семейството. Родителите и брата на пробанда са очно и общо здрави. С изключение на леко увеличените (нестандартни) роговични размери (12/12 мм ) при всички членове на семейството други, общи с фенотипа на пробанда, прояви не бяха констатирани; Детето бе консултирано с детски дерматолог (д-р Демерджиева) с препоръка да се продължи кортикостероидното лечение. Консултирано бе с УНГ специалист, стоматолог и детски ендокринолог, но не бяха констатирани патологични промени. При последния контролен преглед (2012 г.)  констатирахме започване на окосмяване (поникване на вежди и на мигли), липса на очна хипертенсия и нормален визус за всяко око.

 

    ОБСЪЖДАНЕ:

    Известно е, че всяка от констатираните очни промени – мадароза, очна хипертенсия и миопия при разглеждания от нас пациент може да бъде самостоятелно очно заболяване, което да се дължи на различни причини (екзогенни- вродени и генетични или придобити), но може да се касае и за случайна комбинация, както и за асоциация или синдром. (5 – 7, 10, 15, 22 – 24). Поради това всяка отделна очна изява бе конкретно обсъдена.

    Мадарозата е много рядка очна патология, която може да да бъде вродена или по-късно проявена, и да се дължи на различни очни или общи причини, (Табл. 1). В достъпната литература бяха намерени общо 37 наследствени синдрома, но нито един от тях не включваше във фенотипа си промените, констатирани при нашия пациент (1 – 4, 7 – 15, 18 – 29).

    Причините за очна хипертенсия в детска възраст са разнообразни и също могат да се дължат на различни очни и общи увреждания: изолиранивродени очни структурни аномалии, някои очни синдроми, травми на окото/очите, ретинопатия на недоносеното,  общи заболявания (веществообменни,  захарен диабет и др.), кортикостероидно лечение (с давност > от 6 месеца) и др. (1, 15 – 17, 22, 30). След прецизиране на кортикостероидното лечение вътреочното налягане бе нормално. При разглежданото дете и при членовете на неговото семейство не се доказа глаукомен процес

    Миопията не е характерна рефракция при деца, но съчетанието миопия и глаукома в детска възраст може да бъде синдром (5, 22).

    С изключение на леко увеличените роговични размери (12/12 мм ) при всички членове на семейството други общи с фенотипа на пробанда прояви не бяха констатирани.

    Обобщавайки резултатите и въз основа на литературната справка се направиха следните изводи

 

ИЗВОДИ:

1.      В разглежданият от нас случаи мадарозата е водеща патологична фенотипна проява на кожно заболяване - Alopecia Areata.

2.      Очната хипертенсия е транзиторна.

3.      Транзиторната хипертенсия наи-вероятно е провокирана от кортикостероидното лечение.

 

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Констатираната фенотипна комбинация – мадароза, транзиторна хипертенсия и миопия не е описвана до сега в офталмологичната литература у нас. В диференциалната диагноза на мадарозата в детска възраст, съчетана с транзиторна хипертония и миопия може да се има предвид и генетична причина.

 

Табл. № 1. Причини за мадароза при деца (по Kumar, A et  all. 2012)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

І. ВРОДЕНИ

ІІ. ПО-КЪСНО ПРОЯВЕНИ:

ü  Локални: 1. Хронични заболявания на миглените ръбове; 2.Изгаряния; 3. Радио или крио лечение;

ü  Кожни заболявания: 1. Генерализирана алопеция; 2. Псориазис;

ІІІ. НАСЛЕДСТВЕНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ: Hallermann-Streiff syndrome; Hidrotic ectodermal dysplazia (Cloustone syndrome); Hypohidrotic ectodermal dysplazia (Christ-Siemens-Touraine syndrome); Oculo-dental-dygital-dysplazia; Incontinentia pigment; Tietz syndrome и др.

ІV. СИСТЕМНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ: 1. Микседема; 2. Системен Lupus Eritematosus; 3. Syphilis; 4. Leprosy;

V. ДРУГИ: Паразитни; Травми; Витаминен дефицит; Лекарствени реакции и др.;

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

ЛИТЕРАТУРА:

1.      Armaly, M.F. Effect of corticosteroids on intraocular pressure and fluid dynamics. II. The effect of dexamethasone in the glaucomatous eye. Arch Ophthalmol 1963; 70: 492-9. 

2.      Camacho, F. Alopecia areata: Clinical features. Dermatopathology. In: Camacho F, Montagna W. (eds.). Trichology: diseases of the pilosebaceous follicle. Madrid: Aula Medical Group. P 417-40, 1997.

3.      Dawber,R.P.R, de Berker D., Wojnarowska, F. Disorders of hair. In: Champion RH, Burton JL, Burns DA (eds). Rook/wilkinsons Ebling Textbook of dermatology Boston:Blackwell science P2869-973,1998.

4.      De Waard-van der Spek, F.B., Oranje, A.P., De Raeymaecker, D.M., Peereboom-Wynia, J.D. Juvenile versus maturity-onset alopecia areata--a comparative retrospective clinical study. Clin Exp Dermatol. 1989, Nov.14(6):429-33.

5.      Duke-Elder, W.S.: Textbook of Ophthalmalogy. St. Luias, CV Mosby, 1954; 5:5013-5016.

6.      Duke-Elder W.S, Mac Fau,l P. The ocular adnexa, part I: diseases of the eyelashes. In: Duke-Elder S, editor. System of Ophthalmology. Vol. 13. St Louis: CV Mosby; 1974. pp. 373–90.

7.      Dutton, J. J., S. Gregg, A. Gayre, D. Proia. Diagnostic Atlas of Common Eyelid Diseases. New York: 2007,CRC Press. pp. p. 86, Retrieved 2008-09-21.

8.      Elston, D.M. What is your Diagnosis? Alopecia areata of the eyelashes. Cutis. 2002  Jan;69(1):15, 19-20.

9.      Grandhe, N. P.,  A. J. Kanwar. Alopecia areata of eyelashes: A subset of alopecia  

       areata. Dermatology Online Journal 2004, 10 (2): 13.

10.   Hartman, R.D., Molho-Pessach, V., Schaffer, J.V. Conradi-Hünermann-Happle   

       syndrome. Dermatol Online J. 2010;16:4.

11. Jordan, D.R, Ahuja, N., Khouri, L. Eyelash loss associated with hyperthyroidism.

       Ophthal. Plast Reconstr. Surg. 2002;18:219–22.

12.   Kass, M.A, Stamper, R.L, Becker, B. Madarosis in chronic epinephrine therapy.

Arch. Ophthalmol. 1972;88:429–31.

13.  Khong, J.J., Casson, R.J., Huilgol, S.C., Selva, D. Madarosis. Surv Ophthalmol.   2006;51:550–60.

14.  König, A., Happle, R., Tchitcherina, E,. Schaefer, J.R., Sokolowski, P., Köhler, W., et al. An X- linked gene involved in androgenetic alopecia: a lesson to be learned from adrenoleukodystrophy. Dermatology. 2000;200:213–8.

15.  Kumar, A., K. Karthikeyan. Madarosis: A Marker of Many Maladies. Int .J.

      Trichology. 2012 Jan-Mar; 4(1): 3–18.

16. Kwok, A.K, D.S., Lam, J.S. Ng  et al. Ocular hypertensive response to topical s

      teroids in children. Ophthalmology 1997;104:2112-6.

17.  Lee,Y.J., Ch.Y. Park, K. I. Woo. Ocular Hypertensive response to topical Dexamethasone oinment in children. Korean J. Ophthalmol Vol.20, No.3, 2006.

18.  Liotet, S., M. Riera, H. Nguyen [The lashes. Physiology, structure, pathology (author's transl)] Arch Ophtalmol (Paris). 1977;37(11):697-708. French. 

19.  Mehta, J. S., J. Raman, N. Gupta, D.Thoung . Cutaneous latanoprost in the 

      treatment of alopecia areata. Eye. 2003 Apr;17(3):444-6.

20.  Moti, S.E., C. Fausel. Recurring Chemotherapy-Associated Alopecia Areata: Case Report and Literature Review. Pharmacotherapy. 2003;23:104–8.

21.  Nanda, A., Q.A. Alsaleh, F. Al-Hasawi, I. Al-Muzairai. Thyroid function, autoantibodies, and HLA tissue typing in children with alopecia areata. Pediatr Dermatol. 2002 Nov-Dec;19(6):486-91. 

22.  OMIM, Oktober, 2012.

23.  Pediatric Ophthalmology and Strabismus, sec. 6, Eylid Disorders. Chapt. 15, Orbital  Dysmorphology and Eylid Disorders, 155 pp. AAO, 2011-2012.

24.  Price, V. Alpecia areata: clinical aspects. J. Invest. Dermatol. 96(Suppl): 68S, 1991.

25.  Ricotti, C, E. Tozman, A. Fernandez, C.H. Nousari. Unilateral eyelid discoid lupus erythematosus. Am. J. Dermatopathol. 2008;30:512–3.

26.  Rook, A, D.S. Wilkinson, F.J.G. Ebling. Alopecia areata, in Rook, A. (ed): Textbook of Dermatology, 3rded. Oxford, Blackwell Scientific, 1774-1784,1979. 

27.  Tames, S.M., J.M., Goldenring. Madarosis from cocaine use. N Engl J Med. 1986;314:1324.

28.  Tosti A, M. Pazzaglia. Drug reactions affecting hair: Diagnosis. Dermatol. Clin. 2007;25:223–31.

29.  Yoon, K.H., S.H., Lee, S.K., Ahn, W.S., Lee. A case of alopecia universalis without involvement of scalp hairs. Yonsei Med. J. 1995;36:97–101.

30.  Vila, T.O., F.M., Martinez, F.M. Camacho. Bimatoprost in the treatment of eyelash universalis alopecia areata. Int. J. Trichology. 2010;2:86–8.

 

9 Декември 2012

А. Попова1, Д. Михайлова2

 

1Катедра по офталмология, Детско очно отделение,

УМБАЛ “Александровска” – ЕАД, МФ, София, 2Клиника по Ревматология и кардиология, СБАЛДБ, МФ, София

 

РЕЗЮМЕ

 

ЦЕЛ: Да се представят очните промени при дете с увеит и  ювенилен идиопатичен артрит (ЮИА), лекуван с енбрел и хумира (анти- TNF a агенти).

МАТЕРИАЛ: Момиче на 13 г. с увеит при ЮИА, проследявано в Детски очен кабинет и лекувано в Детска очна клиника на УМБАЛ „Александровска”, София, в периода 2005 – 2012 г.

ИЗПОЛЗВАНИ МЕТОДИ: Приложени са всички рутинни и съвременни офталмологични, педиатрични и параклинични методи, използвани у нас, за изследване и лечение на дете с увеит.

РЕЗУЛТАТИ И ОБСЪЖДАНЕ: След започване на общо лечение с енбрел констатирахме обостряне на иридоциклита (транзиторен хипопион-иридоциклит и транзиторна очна хипотония), а при лечението с хумира констатирахме обостряне на увеита (невроувеит). Офталмологичните резултати се обсъждат от гледна точка на наблюдаваните клинични изяви и литературната справка за страничните очни реакции, които се наблюдават при пациенти с ЮИА и лечение с енбрел и/или хумира.

ИЗВОДИ:

1.      Касае се за дете с ЮИА, с нетипично начало, респективно първоначално не лекуван своевременно насочено, протичащ хронично, с рецидиви, еволюирал от олигоартритна в полиартритна форма. 

2.      Очните промени са засегнали само едното око, констатирани са на по-късен етап от протичането на ЮИА, след насочено проследяване на детето и от офталмолог, и търпят непрестанна динамика във времето.

3.      Тежестта на очните промени не винаги е била в корелация с тежестта на ЮИА.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Описаните от нас нежелани странични очни реакции при лечение на дете с енбрел (транзиторен хипопион-иридоциклит и транзиторна хипотония) и хумира (невроувеит) допълват спектъра на описаните в литературата. Страничните очни реакции, които могат да се наблюдават при лечение на деца с енбрел и/или хумира са редки, но те трябва да се познават и насочено да се търсят, както преди всяко започване на общо лечение с енбрел и/или хумира така също и по време на тяхното прилагане.

-----------------

Ключови думи: увеит, ювенилен идиопатичен артрит, енбрел, хумира, странични реакции

 

 

 

EYE SIDE EFFECTS IN A CHILD WITH UVEITIS AND IDIOPATHIC JUVENILE ARTHRITIS TREATED WITH ENBREL AND HUMIRA

 

A.    Popova1, D. Mihailova2

 

1Department of Ophthalmology, Children ocular compartment

Univercity Hospital "Alexandrovska" - MF, Sofia, 2 Department of Pediatric Cardiology and Rheumatology, Univercity Hospital, MF, Sofia

 

SUMMARY

 

OBJECTIVE: To present ocular changes in a child with uveitis and juvenile idiopathic arthritis (JIA) treated with Enbrel and Humira (anti-TNF a agents).

MATERIAL: Girl, 13 years old, with uveitis in JIA, studied in Children’s Eye cabinet and treated at Children's Eye Department of the University Hospital "Alexandrovska" Sofia, in the period 2005 – 2012.

METHODS USED: Attached are all routine and advanced ophthalmology, pediatric and paraclinical methods used in the country for research and treatment of children with uveitis.

RESULTS AND DISCUSSION: After starting treatment with Enbrel we found general exacerbation of iridocyclitis (hipopion-transient iridocyclitis and transient ocular hypotension) and after treatment with Humira we found exacerbation of uveitis (nevrouveitis). Ophthalmic results are discussed in terms of the clinical manifestations and literary reference to ocular side effects observed in patients with JIA and treatment with Enbrel and/or Humira.

CONCLUSIONS:

1. It is about a child with JIA, a typical home, respectively initially not treated promptly directed ongoing chronic, with relapses evolve from oligoartritis in the polyarticular form.

2. Ocular changes affecting only one eye is detected at a later stage in the course of JIA, then directed tracking child and ophthalmologist and undergoing constant dynamic in time.

3. The severity of ocular changes was not always correlated with the severity of JIA.

CONCLUSION: We have described ocular side (adverse) effects in the treatment of child with Enbrel (transient-hipopion iridocyclitis and transient eye hypotension) and with  Humira (nevrouveitis), spectrum supplement those described in the literature. Ocular side effects that may occur in the treatment of children with Enbrel and/or Humira are rare, but they should be aware of and directed to look as before starting any treatment with Enbrel and/or with Humira general, also and during implementation.

-------------------------------

Keywords: uveitis, juvenile idiopathic arthritis, enbrel, humira, side effects

  

СТРАНИЧНИ ОЧНИ РЕАКЦИИ ПРИ ДЕТЕ С УВЕИТ И ИДИОПАТИЧЕН ЮВЕНИЛЕН АРТРИТ, ЛЕКУВАН С ЕНБРЕЛ

И ХУМИРА

 

А. Попова1, Д. Михайлова2

 

1Катедра по офталмология, Детско очно отделение,

УМБАЛ “Александровска” – ЕАД, МФ, София, 2Клиника по Ревматология и кардиология, СБАЛДБ, МФ, София

 

    ВЪВЕДЕНИЕ:

    Увеитът при деца е рядка патология в ежедневната практика на офталмолога, но ако не е диагностициран своевременно и е оставен без необходимото лечение, независимо от етиологията му, води до дефинитивна загуба на зрението. Ювенилният идиопатичен артрит (ЮИА) при деца е рядко срещана патология в ежедневната практика на педиатъра, но той е най-честата клинична форма на артрит в детска възраст. Редица клинични и етиологични особености на увеита в детска възраст и в частност на увеита при ЮИА, както и редица особености в ранната диагностика, в клиничното протичане и в  лечениието на ЮИА са причина, както за затруднения в ранната клинична диагноза на ЮИА, така също и за ранната диагноза на увеита, респективно за провежданото лечение и изхода от него. Дори ЮИА да е диагностициран навреме и да е провеждано необходимото лечение изходът е непредвидим. Всичко това обяснява огромния интердисциплинарен интерес към ЮИА. Общото лечение на тежките форми на ЮИА със съвременни  лекарствени средства (анти- TNF агенти) е труден и високо отговорен процес, който събира във фокус усилията на педиатъра-ревматолог  и на офталмолога за постигане на оздравяване, както и за предпазване на боледуващото дете от ранна инвалидност по зрение.

 

    ЦЕЛ:

    Да се представят очните промени при дете с увеит при  ЮИА, лекуван с енбрел и хумира (анти- TNF a агенти).

 

    МАТЕРИАЛ:

    Момиче (П.Б.В.) на 13 г. с увеит и ЮИА, проследявано в Детски очен кабинет и лекувано в Детска очна клиника на УМБАЛ „Александровска”, МФ, София, в периода 2005 – 2012 г.

 

    ИЗПОЛЗВАНИ МЕТОДИ:

    Приложени са всички рутинни и съвременни офталмологични, педиатрични и параклинични методи, използвани у нас, за изследване и лечение на дете с увеит.

 

    РЕЗУЛТАТИ:

    Сегашна анамнеза (2012 г.): Детето не вижда добре надалече и наблизо с лявото око (ЛО). Периодично същото око се зачервява. От  поставянето на основната диагноза (ЮИА) до сега (2005 – 2012) детето периодично се контролира от офталмолог и продължава да се следи, заради констатираните във времето различни очни промени (хроничен иридоциклит с периоди на рецидиви, невроувеит, транзиторни хипертенсия и хипотенсия, зонуларен кератит, комплицирана катаракта) с различна степен на клинична изява, за което провежда прецизирано локално лечение.

    Минала анамнеза: Детето е от първа, нормално протекла бременност и раждане по нормален механизъм. До 6 г. възраст (м. август 2005) детето расте здраво. На 6г. 9 м. по повод на болка и лек оток на лявата глезенна става, съпроводени с обрив на подбедриците е проведено домашно лечение от общопрактикуващия лекар (по местонахождение) за ОВИ, при липса на отклонения от нормата в параклиничните лабораторни показатели. Една седмица по-късно към клиничната симптоматика се добавя фебрилитет (38.60), оток на лявата колянна става и детето се лекува за „гонартрит”, включително с имобилизация на колянната става, от специалист ортопед. Поради влошаване на общото състояние и наличие на промени в лабораторните показатели (СУЕ 103 мм; ИгМ 2.559) е изказано съмнение за Лаймска болест, но по-късно диагнозата е отхвърлена. М. декември 2005 г. (четири месеца по-късно) е поставена диагнозата ювенилен артрит, за който е започнато лечение от педиатър-ревматолог. В последствие се доказва ЮИА разширена олигоартритна форма с еволюция в полиартритна форма – серонегативна. Поради динамика и хронифицаране на основния процес, с периодични влошавания както на общото състояние, така също и в очния статус, а също така и в параклиничните показатели,  към общото лечение е включен през 2009 г. анти- TNF a агент. Първоначално е приложен ембрел, но по-късно лечението е преустановено  поради  странични общи проблеми. През 2010 г. е проведено лечение с хумира – друг анти- TNF a препарат. След започване на общото лечение с енбрел констатирахме обостряне на иридоциклита (транзиторен хипопион-иридоциклит и транзиторна очна хипотония. по-късно), а при лечението с хумира констатирахме обостряне на увеита (невроувеит). В едни случаи обострянето на ЮИА бе в съчетание с обостряне на иридоциклита, в някои случаи липсваше обостряне на иридоциклита при обострен ЮИА, в други случаи обострянето на иридоциклита бе в стадий когато ЮИА бе в ремисия.  През целия период на наблюдение дясното око (ДО) на детето е било клинично здраво.

    Фамилна анамнеза: Необременена.

    От очния статус (2012): ДО: Клинично здраво; ЛО:  Видимо спокоен булб, зонуларен кератит, тежка форма на хроничен иридоциклит без данни за обостряне, единични стари преципитати и пигментни отложения по роговицата и предната лещена капсула, почти тотално синехирана зеница тип „детелина”, атрофичен ирис, комплицирана катаракта. Очното дъно се оглежда като през воал, без видима патология.

VOD = 1,0; TOD = нормотонус;

VOS = 0,4 с нагаждане, не корегира; TOS = нормотонус;

    Общ статус: От м. февруари 2012 г. детето е в ремисия.

 

    ОБСЪЖДАНЕ:

    По данни на различни автори, детските увеити са рядка патология и съставляват 5 – 14,9 % от всички случаи на увеит. Характерно за увеита в детска възраст е, че най-често засяга двете очи, протича при видимо спокойни («бели») очи, най-често причината за възникването му е извъночна, клиничната симптоматика, както и етиологията му са разнообразни, в 80 % остава етиологично неуточнен, а всичко това затруднява ранната му диагноза, респективно лечението и влошава прогнозата за зрението (1 – 5, 9, 20, 29). Счита се, че 19 – 33,5 % от детските увеити се дължат на ЮИА, като най-често се наблюдава едностранен иридоциклит, с различен ход и тяжест на процеса (1, 2, 9, 20 – 22) , което наблюдавахме и в нашия случай.  Други автори съобщават, че увеитът в детска възраст – преден (30 – 40 %), заден (40 – 50 %), интермедиерен (20 %) или панувеит (10 %), едностранен или двустранно протичащ може да се дължи на най-различни извън очни причини, включително и на ЮИА (1, 2). Едностранният иридоциклит може да е самостоятелна (първа) клинична изява и впоследствие да се установи ЮИА. Терминът ЮИА замени доскоро използвания в литературата термин хроничен ювенилен артрит (ЮХА), за който характерна очна симптоматика е триадата иридоциклит, зонуларен кератит и комплицирана катаракта, които обичайно се наблюдават в късните, усложнени стадии на основното заболяване (1, 2, 18, 19). За ранната клинична диагноза увеит при деца е важно да се мисли за него и винаги насочено да се търсят патогномоничните за увеит промени, а също така и да се познава диференциалната му диагноза (Табл. №1), (1). Известно е, че щом се диагностицира увеит лечението трябва да започне веднага и да бъде прецизирано индивидуално. Независимо от етиологията, локалното лечение на иридоциклита включва мидриатици, антибиотици, нестероидни противовъзпалителни средства и кортикостероиди (колири, инжекционно), а след уточняване на етиологията се прилага и съответното общо лечение.  ЮИА е най-честата клинична форма на артрит при деца, среща се в три клинични варианти (форми) – олигоартритна, полиартритна, системна, отдиференцирането на всяка една от които е чрез насоченото проследяване на пациента във времето. Съвременното определение за ЮИА включва всички форми на хроничен артрит от неизвестен произход, започващ от детска възраст. Основни критерии за диагнозата ЮИА са: индивид  < 16 години, артрит, който продължава > 6 седмици, ускорена СУЕ, повишени стойности на церулоплазмина, увеличени стойности на ревма фактора и антинуклеарните антитела, изключване на всяко друго съпътстващо заболяване чрез анамнеза, преглед и лабораторни изследвания (1, 2, 18, 19). Разнообразието от критерии и индивидуалното отреагиране на различните пациенти обясняват затрудненията за ранна диагноза на ЮИА, включително и в нашия случай. Въпреки, че за ЮИА няма специфично лечение пациентите се лекуват, спазвайки се стандартизирани схеми (Табл. 2), (1, 2). Tumor Necrosis Factor (TNF-a) антагонистите  са съвременни лекарствени средства, от второ ниво (бавно действащи) и са избор за лечение само на затегнатите форми на ЮИА. В някои случаи на тежък увеит TNF-a антагонисти се прилагат и интравитреално (1, 2, 5 – 17, 20 – 35). Към групата на TNF-a антагонистите  се отнасят следните препарати: Enbrel (Etanercept); Humira (Adalimumab);  Infliximab(Remicade); Certolizumab pegol (CDP870, trade name Cimzia); Golimumab (Trade name Simponi). У нас Enbrel (биотехнологичен продукт, произведен от два вида човешки белтък) е разрешен за употреба от 30.03.2006 г., а Humira(рекомбинантно човешко моноклонално антитяло) от 08.09.2003 г. с последна актуализация 2008. И двата препарата блокират активността на белтъците на възпалението. В достъпната офталмологична литература не намерихме съобщения за странични очни промени (нежелани реакции) при лечение на иридоциклит и ЮИА с Enbrel. Страничните очни находки при нашия пациент (обостряне на иридоциклита, транзиторен хипопион-иридоциклит, транзиторна хипотония) може да са израз на индивидуална реакция на окото към препарата, имайки предвид биологичните бариери на окото. При лечението с Humira, освен спектъра от странични очни прояви, съобщени в достъпната литература (нарушения в зрителната острота, конюнктивит, блефарит, диплопия, застойна папила) констатирахме обостряне на иридоциклита и невроувеит. Не може да си обясним защо нежеланите очни реакции са само едностранни, проявени само в боледуващото око. Не намерихме отговор и в достъпната литература.

    От всичко казано до тук произтичат направените основни изводи.

 

   ИЗВОДИ:

  1. Касае се за дете с ЮИА, с нетипично начало, респективно първоначално не лекуван своевременно насочено, протичащ хронично, с рецидиви, еволюирал от олигоартритна в полиартритна форма. 
  2. Очните промени са засегнали само едното око, констатирани са на по-късен етап от протичането на ЮИА, след насочено проследяване на детето и от офталмолог, и търпят непрестанна динамика във времето.
  3. Тежестта на очните промени не винаги е била в корелация с тежестта на ЮИА

 

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

    Описаните от нас не желани очни реакции при лечение на дете с енбрел  (транзиторен хипопион-иридоциклит и транзиторна хипотония) и хумира (невроувеит) допълват спектъра на описаните в литературата. Страничните очни реакции, които могат да се наблюдават при лечение на деца с ембрел и/или хумира са редки, но те трябва да се познават и насочено да се търсят, както преди всяко започване на общото лечение с енбрел и/или хумира, така също и по време на тяхното прилагане.

 

ЛИТЕРАТУРА:

 1. Skuta, G.I., L.B.Cantor,J.S.Weiss. Uveitis in the Pediatric AgeGroup. In AAO, 

    2011-2012, Section 6: Pediatric Ophthalmology and Strabismus, Ch.22, pp.267-

    278.

2. Tugal-Tutkun, I. Pediatric Uveitis J. Ophthalmic Vis. Res. 2011; 6 (4): 259-

     269.

3.  Kump LI, Cervantes-Castaneda RA, Androudi SN, Foster CS. Analysis of

     pediatric uveitis cases at a tertiary referral center. Ophthalmology 2005;112:1287

     1292.

4.  Smith JA, Mackensen F, Sen HN, Leigh JF, Watkins AS, Pyatetsky D, et al.

      Epidemiology and course of disease in childhood uveitis. Ophthalmology

      2009;116:1544-1551.

5.   Hamade IH, Al Shamsi HN, Al Dhibi H, Chacra CB, Abu El-Asrar AM, Tabbara

      KF. Uveitis survey in children. Br J Ophthalmol 2009;93:569-572.

6.   Kesen MR, Setlur V, Goldstein DA. Juvenile idiopathic arthritis-related uveitis.

      Int Ophthalmol Clin 2008;48:21-38.

7.   Thorne JE, Woreta F, Kedhar SR, Dunn JP, Jabs DA. Juvenile idiopathic arthritis-

       associated uveitis: incidence of ocular complications and visual acuity loss. Am J  

      Ophthalmol 2007;143:840-846.

8.    Ducos de Lahitte G, Terrada C, Tran TH, Cassoux N, LeHoang P, Kodjikian L, et

       al. Maculopathy in uveitis of juvenile idiopathic arthritis: an optical coherence 

       tomography study. Br J Ophthalmol 2008;92:64-69.

9.    Holland GN, Denove CS, Yu F. Chronic anterior uveitis in children: clinical

       characteristics and complications. Am J Ophthalmol 2009;147:667-678.

10.  Habot-Wilner Z, Sallam A, Roufas A, Kabasele  PM, Grigg JR, McCluskey P, et 

       al. Periocular corticosteroid injection in the management of uveitis in children. 

       Acta Ophthalmol 2010;88:299-304.

11.  Kalinina Ayuso V, van de Winkel EL, Rothova A, de Boer JH. Relapse rate of

       uveitis post-methotrexate treatment in juvenile idiopathic arthritis. Am J

       Ophthalmol 2011;151:217-222.

12.  Ardoin SP, Kredich D, Rabinovich E, Schanberg LE, Jaffe GJ. Infliximab to treat

       chronic noninfectious uveitis in children: retrospective case series with long-term

       follow-up. Am J Ophthalmol 2007;144:844-849.

13.  Gallagher M, Quinones K, Cervantes-Castaneda RA, Yilmaz T, Foster CS.  

       Biological response modifier therapy for refractory childhood uveitis. Br J 

       Ophthalmol 2007;91:1341-1344. 

14.  Mansour AM. Adalimumab in the therapy of uveitis in childhood. Br J   

       Ophthalmol 2007;91:274-276.

15.  Reddy AR, Backhouse OC. Does etanercept induce uveitis? Br J Ophthalmol

       2003;87:925.

16.  Heiligenhaus A, Miserocchi E, Heinz C, Gerloni V, Kotaniemi K. Treatment of

       severe uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis with anti-CD20

       monoclonal antibody (rituximab). Rheumatology (Oxford) 2011;50:1390-1394.

17.  Neri, P., M., Zucchi , P. Allegri, M., Lettieri, C. Mariotti, A. Giovannini.

       Adalimumab (Humira™): a promising monoclonal anti-tumor necrosis factor    

       alpha in ophthalmology. Int Ophthalmol. 2011 Apr;31(2):165-73.

18.  Zierhut, M., D., Christoph, P. I. Murray. Classification of Uveitis – Current  

       Guidelines.  European Ophthalmic Review, 77-78, 2007.   .

19.  Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT, et al., Standardization of uveitis

       nomenclature for reporting clinical data. Results of  the First International  

      Workshop, Am J Ophthalmol, 2005;140: 509–16.

20.  Holland GN, Denove CS, Yu F. Chronic anterior uveitis in children: clinical

       characteristics and complications. Am J Ophthalmol. Apr 2009;147(4):667-678.  

21.  Ayuso VK, Ten Cate HA, van der Does P, Rothova A, de Boer JH. Male gender

       and poor visual outcome in uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis. 

       Am J Ophthalmol. Jun 2010;149(6):987-93.

22.  Thorne JE, Woreta FA, Dunn JP, Jabs DA. Risk of cataract development among

       children with juvenile idiopathic arthritis-related uveitis treated with topical  

       corticosteroids. Ophthalmology. Jul 2010;117(7):1436-41. 

23.  Goebel JC, Roesel M, Heinz C, Michels H, Ganser G, Heiligenhaus A.

       Azathioprine as a treatment option for uveitis in patients with juvenile idiopathic   

       arthritis. Br J Ophthalmol. Feb 2011;95(2):209-13.

24.  Saurenmann RK, Levin AV, Rose JB, Parker S, Rabinovitch T, Tyrrell PN, et al. 

      Tumour necrosis factor alpha inhibitors in the treatment of childhood uveitis.

       Rheumatology (Oxford). Aug 2006;45(8):982-9.

25.  Biester S, Deuter C, Michels H, Haefner R, Kuemmerle-Deschner J, Doycheva D. 

 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

Taбл. № 1. Диференциална диагноза на увеитите в детска възраст [по AAO, 2011-2012]

------------------------------------------------------------------------------------------------------Предни увеити (Anterior uveitis)

Juvenile idiopathic arthritis

Trauma

Sarcoidosis

Herpes and other viruses

Syphilis

Lyme disease

Fuchs heterochromic iridocyclitis

Kawasaki syndrome

Tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome

Behcet syndrome

Orbital pseudotumor

Idiopathic

Интермедиерни увеити (Intermediate uveitis)

Pars planitis

Sarcoidosis

Tuberculosis

Juvenile xanthogranuloma

Lyme disease

Idiopathic

Задни увеити и парспланити (Posterior uveitis and panuveitis)

Toxoplasmosis

Toxocariasis

Herpes, rubella, rubeola, measles

Histoplasmosis

Syphilis

Sympathetic ophthalmia

Sarcoidosis

Bartonefla

Candida albicans

Lyme disease

Familial juvenile systemic granulomatosis (Blau syndrome)

Diffuse unilateral subacute neuroretinitis (DUSNl

Tuberculosis

Vogt-Koyanagi-Harada syndrome

Behvet syndrome

Idiopathic

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

Табл. № 2. Схема за общо лечение на ЮИА ( по Turgal-Tutkun, I., 2011).

------------------------------------------------------------------------------------------------------

ü  Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС):ибупрофен; напроксен; и др.

ü  Вътреставни инжекции (стероидни препарати:триамницолон хексацетонид и др.)

ü  Кортикостероиди;

ü  Лекарства от второ ниво (бавнодействащи лекарства): метотрексат; салазоприн; циклоспорин; лефлуномид; анти- TNF агенти;

ü  Други: фолиева киселина; поливитамини;

ü  Ортопедична хирургия;

ü  Рехабилитация;

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

4 Декември 2012

Г. Попова1,  Б. Кючуков2

1 МБАЛ Пловдив-АД, 2 УМБАЛ „Александровска”, София

За кореспонденция:

д-р Борислав Кючуков, дм

Очна Клиника, УМБАЛ „Александровска”

Бул. „Св. Георги Софийски” №1, София 1431

kutchoukov@abv.bg

GSM: 0888556724


Проучването е докладвано на:

Национална конференция на софийския клон на БДО „Новости в Офталмологията” 26-27 ноември 2010, София, България

Статията е поместена в брой 4 за 2011 г. на списание "БЪЛГАРСКИ ОФТАЛМОЛОГИЧЕН ПРЕГЛЕД" .


Резюме

Цел: Оценка на резултатите от имплантация на торични заднокамерни лещи AcrySof Toric след факоемулсификация на катаракта при очи с кератоконус

Материал и методика: На  три очи /двама пациенти/ с катаракта и топографски доказан кератоконус се извърши факоемулсификация и  имплантация на Acrysof Toric по стандартна методика. Имплантирани са Аcrysof Toric съобразно изчисленията на Аcrysoftoriccalculator. Сравнени са предоперативните и следоперативни резултати от роговичната топография, автоматична кератометрия и кератометрия по Javal.

Резултати: Катарактната факоемулсификация протече безпроблемно, постоперативната рефракция бе в рамките на 1.0 дпт сферичен еквивалент от желаната, налице бе значително намаление на постоперативния астигматизъм благодарение на торичния имплант.

Заключение: Изчислението на IOL при очи с катаракта и кератоконус е предизвикателство за хирурга. Торичните импланти са подходящи при начални и стабилни форми на кератоконус, при които на топографията има относително ясна ос на астигматизма. При прецизно селектирани пациенти с кератоконус и сигурна оперативна техника, имплантацията на AcrySof Toric е с много добри рефрактивни резултати.

Ключови думи:

кератоконус, катаракта, факоемулсификация, астигматизъм, торична ИОЛ
Summary
Purpose: To evaluate the results of posterior chamber IOL AcrySof Toric implantation after phacoemulsification in eyes with keratoconus and cataract.

Patients and methods: We performed routine phacosurgery and Acrysof Toric implantation in three eyes /two patients/ with cataract and topographically confirmed keratoconus. The IOL power was calculated according to the data of the online Аcrysoftoriccalculator. We compared the pre- and postoperative vales of the corneal topography, automatic and manual keratometry.

Results: The phacosurgery was uneventful and the postoperative refraction was within 1.0 dpt spheric equivalent from the desired. The postoperative astigmatism considerably diminished due to the toric implant.

Conclusion: The IOL calculation in eyes with keratoconus and cataract is a challenge. Toric IOLs are suitable for early and stable cases of keratoconus, in which on topography the astigmatism has a relatively clear axis. In well selected patients combined with experienced surgical technique the implantation of AcrySof Toric IOLs leads to very satisfying refractive results.

Key words:

Keratoconus, cataract, phacoemulsification, astigmatism, toric IOL

Въведение: Кератоконусът /КК/ е прогресивна роговична дегенерация с невъзпалителен произход, при която се открива конична форма на корнеята, изтъняване, неправилен астигматизъм, най-често сложен миопичен. Често се наблюдават роговични мътнини поради недобро напасване на твърди контактни лещи или остър кератоконус, състоянието рядко прогресира след 45-50 г. възраст, LASIK е противопоказан, а повърхностната ексимерна корекция чрез топографски базирана PRK/LASEK в съчетание с крослинкинг все още е обект на дискусия. При пациенти с КК се наблюдава средно до значително намаление на зрителната острота без корекция /1, 2, 3/. Когато се появи и катаракта при пациенти с кератоконус е уместен въпроса да ли и кога да се имплантират торични лещи, както и как де се изчисли диоптричната им сила.

Цел: Оценка на резултатите от имплантация на торични заднокамерни лещи AcrySof Toric след факоемулсификация на катаракта при очи с кератоконус

Материали и методика:

На три очи /двама пациенти/ с клинично значима катаракта и значителен роговичен астигматизъм в следствие на стабилен кератоконус се извърши факоемулсификация и последваща имплантация на Acrysof Toric по стандартна методика: използван е апарат INFINITY /Alcon/, роговичен тунел  2.4 mm, „quick chop” техника, като са имплантирани ИОЛ Аcrysof Toric съобразно изчисленията на Аcrysoftoriccalculator. Сравнени са предоперативните и следоперативни резултати от роговичната топография, автоматична кератометрия и кератометрия по Javal.

Пациент 1: Жена  на 56 год, която търси помощ от офталмолог по повод намалено зрение от 3-4 години на двете очи, повече в дясно. Не носи твърди контактни лещи през последните 10 г. От статуса: VOD=0.04, със ст.д.= 0.3, VOS=0.07, със ст.д.=0.7, роговици прозрачни, без субепителни мътнини, нуклеарни кататаркти ДО>ЛО, Фундус се оглежда, ДЗН с малък, симетричен за двете очи, темпорален миопичен конус, макули без рефлекс. Централната роговична дебелина /ССТ/ на ДО е  430 μm, а аксиалната дължина чрез имерсионна ултразвукова биометрия е 25.43 mm. Предоперативните кератометрични данни на ДО са представени на Табл. І в ляво. Кератоконусът се определи като ІІ-ри стадий по класификацията на Amsler-Krumeich-Alio /4, 5/. Диоптричната стойност на ИОЛ се изчисли посредством калкулатора на www.cataracta.bg, а торичната сила и ос чрез AcrySof Toric Calculator (Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX). Подбра се +6.0 SN60Т9, която да коригира напълно роговичния астигматизъм, определен чрез топография и с таргетна постоперативна рефракция от нискостепенна миопия от около -1.0 дсф.

Катарактната факоемулсификация през роговичен тунел  2.4 mm протече безпроблемно, постоперативната зрителна острота на 5-ия месец бе: VOD = 0.2, с -1.0 дсф и -1.25 дцил/25=0.6 /компютърна рефрактометрия -1.25 дсф -1.25 дцил Ax 32/. Постоперативните кератометрични стойности и топографския рисунък не се различаваха от предоперативните /Табл. І и Фиг. 2/, което потвърди астигматично неутралния корнеален тунел. 

Пациентката бе изключително доволна от постигнатата постоперативна зрителна острота, което я мотивира да се реши на операция на катарактата си на ЛО.

Пациент 1, ЛО. От статуса VOS=0.07, със ст.д.=0.7, ССТ на ЛО е  476 μm, аксиалната дължина е 25.44 mm. Предоперативните кератометрични данни на ДО са представени на Табл.ІІ в ляво. Кератоконусът се определи като І-ви стадий по класификацията на Amsler-Krumeich-Alio. С помощта на интернет калкулаторите се подбра +13.5 SN60Т9, която да коригира напълно роговичния астигматизъм, с таргетна постоперативна еметропия.

Катарактната факоемулсификация по стандартна методика през роговичен тунел  2.4 mm протече без компликации, постоперативната зрителна острота на 3-ия месец бе: VOS = 0.5, с+1.00 дцил/100 = 0.8 /компютърна рефрактометрия  +0.00 +1.00 Ax 99/. Постоперативните кератометрични стойности и топографския рисунък отново не се различаваха от предоперативните /Табл. ІІ, дясно и Фиг. 3/.

Пациент 2, мъж  на 67 год, хоспитализиран по повод намалено зрение от 5-6 години на двете очи, повече в ляво. Никога не е носил твърди контактни лещи или очила. От статуса: VOD=0.7 нк, VOS=0.08, със ст.д.=0.2, роговици прозрачни, без субепителни мътнини, нуклеарни кататаркти ДО<ЛО, фундус се оглежда, ДЗН – витални. ССТ на ЛО е  447 μm, а аксиалната дължина чрез имерсионна ултразвукова биометрия е 23.36 mm. Предоперативните кератометрични данни на ЛО са представени на Табл. ІІІ в ляво. Кератоконусът е ІІ-ри стадий по класификацията на Amsler-Krumeich-Alio. Чрез интернет калкулаторите се подбра +13.5 SN60Т6, която да коригира напълно роговичния астигматизъм, определен чрез автоматизирана компютърна кератометрия  и ръчна кератометрия по Javal и с таргетна постоперативна еметропична рефракция.

Катарактната факоемулсификация протече без компликации, постоперативната зрителна острота на 5-ия месец бе: VOD = 0.7, с -1.0 дсф =0.8 /компютърна рефрактометрия -1.0 дсф -1.0 дцил Ax 80/. Постоперативните кератометрични стойности и топографския рисунък не се различаваха от предоперативните /Табл. ІІІ и Фиг. 4/. 

Резултати: Катарактната факоемулсификация протече безпроблемно при 3-те очи с катаракта и кератоконус І-ІІ ри стадий по Amsler-Krumeich-Alio, без данни за прогресия на роговичната ектазия. Постигна се висока зрителна острота без корекция, като постоперативната рефракция бе в рамките на 1.0 дпт сферичен еквивалент от желаната, налице бе и значително намаление на постоперативния астигматизъм благодарение на торичния имплант. Субективното задоволство на пациентите бе много високо.

Обсъждане:

Факоемулсификацията на катаракта при очи с кератоконус намалява аметропията и подобрява зрителната острота  без корекция, както и улеснява напасването на контактни лещи. Изчислението на IOL обаче е по-трудно, като неправилният астигматизъм води до неточни К-стойности. Съчетанието от катаракта и роговични мътнини допълнително намалява зрителната острота с корекция, а аксиалната биометрия с оптични методи /IOL Master или Lenstar/ е затруднена. Факохирургията при кератоконус не е подходяща за съчетаване с лимбални релаксиращи инцизии или астигматична кератотомия поради недобра предвидимост на резултата. Пациенти с КК не са добри кандидати за мултифокални IOL поради множеството високостепенни аберации на вълновия фронт на светлината с роговичен произход, които в комбинация с мултифокалните лещи намаляват допълнително контрастната светочувствителност и качеството на зрение.

Торичните ИОЛ, особено тези с високи диоптрични стойности на торична корекция са отличен и доказан избор за очи с правилен симетричен и стабилен астигматизъм /6,7/. За максимален и прогнозируем оптичен ефект торичната леща трябва да е центрирана по средата на „папионката” на роговичната топография. При значителна горно-долна асиметрия или деформирана и изкривена „папионка”, идеално симетричната торична леща не може да коригира неправилния астигматизъм при кератоконус или роговичен цикатрикс, което води до високостепенни аберации /тип „coma”/, двойни образи, хало около светлинни източници, ореоли. При трите случая, представени тук, кератоконусът бе относително начален, стабилен и без скорошна промяна в кератометричните стойности, както и с относително ясна ос на астигматизма на роговичната топография. Това даде основание да се имплантира Acrysof Toric, като рефрактивните резултатите бяха отлични.

Трябва да се има в предвид, че използването на торичен имплант при пациенти с катаракта и кератоконус, които носят твърди контактни лещи и са привикнали с високото качество на зрение може да създаде трудности с постоперативното напасване на нова леща, защото тя ще коригира роговичния астигматизъм и ще разкрие псевдофакичния астигматизъм на импланта.

Това е първото българско съобщение за имплантация на торична ИОЛ при очи с катаракта и кератоконус. В библиографската справка намерихме няколко съобщения /6-11/ на единични случаи и малки серии от пациенти, чиито резултати и изводи съвпадат с показаните от нас. 

Заключение: Изчислението на IOL при очи с катаракта и кератоконус е предизвикателство за хирурга. Торичните импланти са подходящи при начални и стабилни форми на кератоконус, при които на топографията има относително ясна ос на астигматизма. При прецизно селектирани пациенти с кератоконус и сигурна оперативна техника, имплантацията на AcrySof Toric е с много добри резултати.

Книгопис:

1. Krachmer JH, Feder RS, Belin MW. Keratoconus and related noninflammatory corneal thinning disorders. Surv Ophthalmol 1984; 28:293–322

2. RabinowitzYS. Keratoconus. SurvOphthalmol 1988; 42:297–319
3. Кючуков Б., Диманова Л. и др., Методика на кръстосано свързване на роговичните колагенови фибрили с рибофлавин и УВ светлина при кератоконус. Български Офталмологичен преглед, 2010, брой 1, стр.42-46 стр
4. Alió JL, Shabayek MH. Corneal higher order aberrations: a method to grade keratoconus. Refract Surg. 2006 Jun;22(6):539-45.

5. Kutchoukov B. Bulgarian experience with CCL in eyes with keratoconus. Oral presentation. 3rd International Congress of Corneal Cross Linking, Zurich Dec 7-8, 2007, Switzerland

6. Ruíz-Mesa R,Carrasco-Sánchez D,Díaz-Alvarez SB,et al. Refractive lens exchange with foldable toric intraocular lens.Am J Ophthalmol.2009;147(6):990-996.

7. Medicute J, Irigoyen C, Aramberri J, et al.Foldable toric intraocular lens for astigmatism correction in cataract patients. J Cataract Refract Surg.2008;34(4):601-607.

8. Jaimes M, Xacur-García F, Alvarez-Melloni D, Graue-Hernández EO, Ramirez-Luquín T, Navas A. Refractive lens exchange with toric intraocular lenses in keratoconus.J Refract Surg. 2011 Sep;27(9):658-64. doi: 10.3928/1081597X-20110531-01. Epub 2011 Jun 10.

9. Visser N, Gast ST, Bauer NJ, Nuijts RM. Cataract surgery with toric intraocular lens implantation in keratoconus: a case report. Cornea. 2011 Jun;30(6):720-3.

10. Navas A, Suárez R.One-year follow-up of toric intraocular lens implantation in forme fruste keratoconus.J Cataract Refract Surg. 2009 Nov;35(11):2024-7.

11. Thebpatiphat N, Hammersmith KM, Rapuano CJ, Ayres BD, Cohen EJ. Cataract surgery in keratoconus. Eye Contact Lens. 2007 Sep;33(5):244-6.

12. Sauder G, Jonas JB. Treatment of keratoconus by toric foldable intraocular lenses. Eur J Ophthalmol. 2003 Jul;13(6):577-9.

26 Май 2016

Катедра по Офталмология, МУ - София, УМБАЛ „Александровска, София

 

Comparison between traditional bilateral and large unilateral medial rectus muscle recession for moderate esotropia

Dimitrova G., Mihaylova B.

Department of Ophthalmology, Medical University - Sofia, Alexandrovska University Hospital, Sofia

Резюме

Въведение: Често при средностепенна есотропия (до 25Δ) съществува дилема дали да се оперира един мускул чрез голяма едностранна (MRR) или два мускула чрез традиционна двустранна (BMRR) рецесия на вътрешен прав мускул.

Цел: Да се сравни ефектът на Δ/мм рецесия на голяма MRR и традиционна BMRR при средностепенна есотропия, както и моторният резултат 6 месеца след операция.

Материали и методи: В клиничния анализ са включени 200 оперирани за различни форми алтернираща/алтернизирана есотропия пациенти. На 170 (340 очи) е извършена симетрични BMRR, като само при 16 (8%) двустранните рецесии са традиционни (до 5 мм). Ефектът на Δ/мм рецесия при тях е сравнен с ефекта на 30 случаи с голяма MRR. Използвани са диагностични, хирургични и статистически методи.

Резултати: Не се установиха статистически значима разлика нито в ефекта Δ/мм рецесия, нито в моторния резултат между двете групи.

Извод: Голямата MRR е добра алтернатива на традиционната BMRR за постигане на оптимален ефект с минимално оперативно вмешателство и риск, особено в случаи с предшестваща анизометропия и амблиопия.

Ключови думи: рецесия на вътрешен прав мускул,  големи рецесии, хирургично лечение на есотропия.

 

Abstract

Introduction: In moderate esotropia there is a dilemma whether to operate on one muscle, performing a large unilateral recession (MRR) or on two muscles, performing traditional bilateral (BMRR) recessions of medial rectus muscles.

Aim: To compare the effect Δ/mm recession of a large MRR and traditional BMRR in moderate esotropia as well as the motor outcome 6 months after surgery.

Material and methods: 200 patients with alternating/alternated esotropia were operated on for the period of 2000-2014. BMRR were performed in 170 patients (340 eyes), the traditional (up to 5 mm) being in 16 (8%). Their effect Δ/mm recession was compared to the effect of large MRR which was performed in 30 cases. Diagnostic, surgical and statistical methods were used.

Results: No statistical difference was recorded between the two groups neither in the effect Δ/mm recession, nor in the motor outcome 6 months after surgery.

Conclusion: Large MRR is a good alternative of traditional BMRR for achieving an optimal effect with a minimal surgical risk, especially in cases with preexisting anisometropia and amblyopia.

Key words: recession of medial rectus muscles, large recessions, surgical treatment of esotropia.

 

Въведение

Големите двустранни симетрични ретропозиции на вътрешен прав мускул (BMRR) са се появили като алтернативна операция на три или четири мускула при есотропия с голям ъгъл на отклонение с цел да се постигне максимален ефект с минимално оперативно вмешателство и риск, по-кратко време на анестезия и по-бързо време на възстановяване. Така и при средностепенна есотропия(до 25Δ) възниква въпросът дали голямата едностранна ретропозиция (MRR) може да е алтернатива на традиционните BMRR (до 5 мм).

Цел

В нашето проучване сравняваме ефекта Δ/мм рецесия на голяма MRR и традиционна BMRR при средностепенна есотропия,  както и моторният резултат 6 месеца след операция.

Материал и методи

В клиничния анализ са включени 200 оперирани за различни форми алтернираща/алтернизирана есотропия пациенти за периода 2000-2014 г. Пациентите са разпределени по пол, възраст и вид есотропия. От анализираните случаи, 100 са от мъжки и 100 от женски пол (средна възраст 5.4±3.5 години). Видът есотропия е обобщен в две основни групи - акомодативна и неакомодативна, като всяка има по две подгрупи - частично-акомодативна и с висока акомодативна конвергенция/акомодация (АС/А) и съответно вродена и придобита.

Броят на пациентите с неакомодативна есотропия превъзхожда двойно тези с aко- модативната - 137 (70 мъжки пол и 67 женски пол) vs. 63 (30 мъжки пол и 33 женски пол).

Критерии за включване в проучването са: възраст на пациента под 14 г.; различни видове есотропия при условие, че е алтернираща или алтернизирана; без  данни за предишни операции; без вертикално отклонение или  само наличие на лека степен хиперфункция на коси мускули; възможност за проследяване поне 6 месеца; операции в една и съща база; един и същ хирург.

Използвани са диагностични, хирургични и статистически методи.

Диагностичните методи включват анамнеза и пълен офталмологичен и ортоптичен статус преди и поне шест месеца след операцията, а именно:  определяне на зрителната острота и фиксационното поведение; обективно изследване на рефракцията след циклоплегия с атропин; прозрачността на очните среди и ретината; подвижност на очните ябълки в девет погледни позиции; изследване на децентрация на фовеокорнеалния рефлекс чрез тест на Krimsky; ъгъла на отклонение чрез Krimsky призмен тест; изследване на обективния ъгъл на кривогледство чрез алтерниращ призмен кавър тест (АПКТ) ( хетерофория и хетеротропия) с и без корекция, с фиксация на 33 см и 5 м; изследване на таргетен ъгъл за операция чрез тест на максимална моторна фузия.

При 170 деца (340 очи) е направена BMRR, а при 30 деца - MRR  под обща венозна анестезия с Кеталар. Операцията е извършена с помощта на увеличителни телескопични очила с 2.5х увеличение и 40 см работно разстояние. Използвани са два вида достъпа през конюнктивата - форниксов и лимбален. Измерването на желаната ретропозиция става с пергел спрямо старата инсерция, а преценката за големината й е резултат от проведените преди това диагностични тестове и използването на  новата крива доза -ефект на Mims и Tran [1]. На Фиг. 1 и Фиг. 2 е показан броят на пациенти с BMRR и MRR при ретропозиции до 5 мм, 5-5.75 мм, 6-6.5 мм и над 6.5 м.

ОФТАЛМ РЕВЮ >>>>
13 Май 2016

Христова Р, Танев И

Медицински универистет – София, УМБАЛ Александровска, Клиника по Очни болести

ул. "Св. Георги Софийски" № 1, София 1431

Автор за кореспонденция: Розалия Христова

ул. „Бурел“, бл. 72А, вх. Б, ап. 37, София 1408

 

 

Limbal stem cell deficiency – concept and treatment

Hristova R, Tanev I

Medical University – Sofia, University Hospital Alexandrovska, Department of Ophthalmology

1 Georgi Sofiyski str., Sofia 1431

Corresponding author: Rozaliya Hristova

72A Burel str., app. 37, Sofiq 1408

 

 

Резюме

Лимбалната стволовоклетъчна инсуфициенция стои в основата на множество заболявания и може да бъде причина за неуспех от различни оперативни интервенции на очната повърхност, включително пенетрираща кератопластика. Класическата клинична картина включва триадата конюнктивализация, неоваскуларизация и хронично възпаление, които се доказават клинично и инструментално чрез импресионна цитология, конфокална микроскопия и други образни методи. Лечението на лимбалната стволовоклетъчна инсуфициенция изисква комплексен подход и създаване на оптимална среда за преживяване на лимбалните епителни клетки чрез коригиране на всички придружаващи патофизиологични отклонения. Нова насока в оперативното лечение е ex vivo размножаването на автоложни лимбални стволови клетки, получени от минимално инвазивна лимбална биопсия. С нарастващото значение на заболяването в практиката постоянно навлизат иновативни методи за възстановяване на нормална очна повърхност и осигуряване на висока зрителна острота.

Ключови думи: очна повърхност, лимб, стволови клетки, трансплантация

 

Abstract

Limbal stem cell deficiency is implicated in many diseases and can be a reason for failure of different ocular surface reconstruction interventions, including penetrating keratoplasty. Classic clinical presentation includes the triad conjunctivalization, neovascularization, and chronic inflammation demonstrated by clinical and instrumental methods like impression cytology, confocal microscopy, and other imaging techniques. Management of limbal epithelial stem cell deficiency requires a complex approach and providing optimal conditions for limbal stem cell survival by correcting all coexistent pathophysiologic aberrations. A new direction in operative treatment is ex vivo expansion of autologous limbal epithelial stem cells obtained by minimally invasive limbal biopsy. With growing practical significance of the disease new innovative methods for ocular surface reconstruction continue to arise, aiming at the best visual outcome.

Key words: ocular surface, limbus, stem cells, transplantation

 

Въведение

Първата структура на окото, която взаимодейства с околната среда, е повърхностен епителен слой, покриващ роговицата, клепачите и склерата, заедно със слъзния филм. Терминът очна повърхност е въведен от Tseng и Tsubota [70] и се отнася именно за този покриващ епител, чиято граница достига до кожата на горния и долния клепачен ръб. Очната повърхност включва два хистологично и физиологично различни видове епител – роговичен и конюнктивен, преминаващи един в друг в зоната на лимба. На това място се откриват лимбалните епителни стволови клетки (Limbal epithelial stem cells - LESC), които са малки, базално разположени, с висок пролиферативен потенциал и характерен фенотип.

ЛИМБАЛНА СТВОЛОВОКЛЕТЪЧНА ИНСУФИЦИЕНЦИЯ

Лимбалната стволовоклетъчна инсуфициенция (Limbal Stem Cell Deficiency - LSCD) се определя като частично или тотално засягане на лимба от травма или заболяване с намаление на броя стволови клетки под критичния праг, при който се нарушава равновесието между загубата на клетки от повърхностните слоеве и клетъчната пролиферация. Процесът води до конюнктивализация и неоваскуларизация, с последващите от това намалена прозрачност на роговицата и силно влошаване на зрението, в някои случаи до практическа слепота.

Лимбалната стволовоклетъчна инсуфициенция може да е резултат от засягане на абсолютния брой стволови клетки или на тяхната функция (пролиферация, диференциация) – съответно морфологична или функционална инсуфициенция. Освен това тя може да се раздели на частична и тотална, унилатерална и билатерална, вродена и придобита.

Авторите предлагат следната класификация на причините за дефицит на стволовите клетки на лимба (Таблица I).

Дефицитът на лимбални стволови клетки участва в патофизиологичните механизми на голям брой заболявания, както и в неуспеха на редица оперативни интервенции, целящи възстановяване на очната повърхност.

КЛИНИЧНА НАХОДКА

Симптомите на LSCD включват данни за хронично възпаление („червено око“), намалено зрение, епифора, фотофобия, блефароспазъм, повтарящи се епизоди на дразнене, болка, чувство за чуждо тяло, които настъпват при свличане на нестабилния епител [18]. От значение са анамнестични данни за прекарани химични/термични травми, алергии, употреба на контактни лещи, общи заболявания, инфекциозни заболявания, оперативни интервенции, засягащи областта на лимба, прием на медикаменти (антибиотици, антиконвулсанти, НСПВС).

Обективно клиничната находка включва триадата конюнктивализация, неоваскуларизация и хронично възпаление [57].

Биомикроскопски могат да се наблюдават промени в положението на клепачите (ентропион-трихиаза), дисфункция на клепачните жлези, хиперемия на конюнктивата, симблефарон, скъсяване на форниксите. Слъзният филм е непълноценен с ускорено време на разкъсване, наличие на филаменти и акумулиране на мукозен секрет. Налице е неправилен роговичен рефлекс, вариабилна дебелина и прозрачност на роговицата, загуба на нормалната стуктура на лимба, епителни дефекти [19].

В зоната на лимба се открива заличен контур на палисадите на Vogt с хиперемия, задебелен епител и периферна роговична неоваскуларизация. Напредващите центрипетално неосъдове могат да са разположени повърхностно и субепително. Постепенно метапластичен конюнктивен епител напредва от периферията към центъра на роговицата, което води до формиране на демаркационна линия между останалия нормален роговичен епител и абнормния. Последният е с повишена пропускливост, поради което в зоната на демаркационната линия се задържа флуоресцеин, получава се т. нар. точковидно багрене [24, 37, 38]. Багрилото маркира персистиращи и рекурентни епителни дефекти, резултат от порочен кръг на реепителизация и разпадане на нестабилния новосъздаден епителен слой [9].

Възможно е това да се дължи на разпадане на междуклетъчните контакти (tight junctions) под въздействието на медиатори на възпалението (основно матриксните металопротеинази) по механизъм, сходен с този съобщен от Giebel и сътр. [32].

С напредване на увреждането може да се стигне до дълбоки стромални инфилтрати и дори до перфорация.

В по-тежките случаи дезепителизираната роговица се покрива от плътна фиброваскуларна съединителна тъкан с различна дебелина – панус [46], върху която се разполага задебелен многослен епител с конюнктивен фенотип.

В крайния стадий на заболяването се наблюдават скарификация, частична или тотална кератинизация и последваща калцификация при сравнително спокойни очи, тъй като възпалението вече е затихнало.

ДИАГНОЗА

Все още няма единствен метод, „златен стандарт“ за поставяне на диагнозата LSCD. Провеждането на по-специализирани изследвания се основава на наблюдаваната клинична картина. Основен диагностичен метод е импресионната цитология, с която се демонстрира конюнктивализация на роговичната повърхност чрез маркиране на муцина в чашковидните клетки с Перйодна Шифова киселина (PAS) и клетъчни маркери – муцин 5АС (MUC5AC) [30] и цитокератин 7 (CK7) [44], както и метаплазия или загуба на роговичен фенотип – СК3-/СК12-/СК19+ [6, 12, 56]. При напреднал процес с тежка ксероза и кератинизация на конюнктивния епител маркерите за чашковидни клетки и муцин са отрицателни. 

В избрани случаи може да се проведе и хистологично изследване на ексцизиран панус или биопсичен материал, които показват многослоен цилиндричен на места кератинизирал епител, разположен над плътна фиброваскуларна тъкан. Откриване на интраепителни лимфоцити, характерни за конюнктивния епител, също е показателно за конюнктивализация на роговичната повърхност. Това са предимно CD8+/*HML-1+ цитотоксични Т-лимфоцити, експресиращи човешки мукозен лимфоцитен антиген [19, 21].

Конфокалната in vivo микроскопия демонстрира розетки от чашковидни клетки, разположени в роговичния епител, метаплазия, възпалителни и дендритни клетки, неосъдове и заличен суббазален нервен плексус [53].

Вторият елемент от триадата, характерна за LSCD – неоваскуларизация – представлява нарушение на „ангиогенната привилегия“ на роговицата с наличие на ектопични съдове, започващи от нормалната лимбална съдова мрежа [2, 26]. Това е резултат е от нарушение в баланса между антитангиогенни фактори (ангиостатин, ендостатин) и проангиогенни фактори – съдово-ендотелен растежен фактор (VEGF), основен фибробластен растежен фактор (bFGF), хепатоцитен ратежен фактор (HGF), интерлевкин 6 (IL-6), тромбоцитен растежен фактор (PDGF), металопротеинази (MMP2, MMP9, MMP14) и други [25, 33, 79]. Нeoваскуларизацията се наблюдава биомикроскопски и може да бъде обективизирана чрез ангиографски методи за изобразяване на предносегментната съдова мрежа – предносегментна флуоресцеинова ангиография [51], компютър асистирана интравитална микроскопия [8], ретинен функционален изобразител [43], конфокална In vivo биомикроскопия [53] и други. По-трудно се потвърждава наличието на лимфангиогенеза, за която се счита, че също има отношение към патофизиологичните процеси в роговицата [10]. Наскоро са открити някои специфични за лимфните съдове протеинови маркери, които се изследват в хистологични материали – VEGF-рецептор 3, подопланин и лимфeн съдов хуалуронов рецептор 1 (LYVE-1) [3, 40, 41].

Хронично възпаление може да се докаже с наличието на редица маркери на възпалението, които са повишени в проби от слъзен филм или препарати от конюнктивна цитология– човешки левкоцитен антиген (HLA-DR) [4, 71], ICAM-1 [29], тумор некротизиращ фактор алфа (TNF-α), металопротеиназа 9 (ММР9) [63, 66], интерлевкини – IL-1,6,8 [78], интерлевкин-1 рецептор (IL-1Ra), фосфолипаза А2, калгранулин [34], VEGF и други [50].

Подобни изследвания са от значение не толкова за диагностиката, а основно за предоперативната оценка на всеки кандидат за оперативна интервенция.

ЛЕЧЕНИЕ

Множеството нозологични единици, водещи до увреждане на лимбалните епителни стволови клетки налагат разработването на различни консервативни и оперативни стратегии за лечение.

КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ

При наблюдаван кератит повечето клиницисти започват лечение с антибиотици самостоятелно или в комбинация с кортикостероиди, овлажняващи/епителотонични средства. Някои предпочитат да добавят и локална терапия с витамини от група В, за които се счича, че  имат невротрофично действие [61]. Големият брой топикални медикаменти натоварва допълнително очната повърхност с кумулативен ефект на съдържащите се консерванти и помощни вещества, поради това при съмнение за засягане на лимбалните стволови клетки следва да се проведе импресионна цитология за уточняване на диагнозата.

В случаи на LSCD от основно значение за успеха от терапията е да се създаде оптимална среда за преживяване на останалите стволови клетки при частична инсуфициенция или на трансплантираните при тотална. Обикновено консервативно лечение се прилага при частична LSCD, когато зрителната ос не е засегната от процеса и активността на възпалението е ниска.

Терапевтичната схема включва изкуствени сълзи без консерванти за преодоляване на синдрома „сухо око“. При епителни дефекти могат да се приложат терапевтични контактни лещи с добри резултати – твърди, меки и склерални [62].

Проучванията в последните години относно персистиращи епителни дефекти доказват ефикасността на матрикс регенеративната терапия, която се базира на биополимери, заместващи ендогенните глюкозаминогликани като хепаран сулфат от екстрацелуларния матрикс [14]. По този начин се възстановяват свойствата на екстрацелуларния матрикс, които осигуряват подходяща микросреда за нормална тъканна регенерация.

Заболявания като вирусни инфекции, химични и термични изгаряния, невротрофични кератити, роговични оперативни интервенции могат да доведат до невротрофични роговични язви, които са резултат от роговична денервация с намалена метаболитна и митотична активност в роговицата, а оттам и намален брой стволови клетки [57]. Последни проучвания показват, че човешки рекомбинантен нервен растежен фактор за локална употреба води до пълно заздравяване на улцерациите в голям процент от случаитe [48].

За редуциране на възпалителната активност се прилагат кортикостероидни препарати – локално и системно и имуномодулатори. Според последни доклади топикалният циклоспорин е с добра имуносупресивна активност при сравнително ниска токсичност, но не инхибира роговичната неоваскуларизация [11, 67].

В редица публикации се докладват ефектите на различни хемодеривати при заболявания на очната повърхност – автоложен серум, плазма, наситена с растежни фактори или тромбоцити. Предимство на тези продукти е, че се изработват от собствени тъкани на пациента и освобождават пролонгирано растежни фактори, осигурявайки по-бързо и пълноценно заздравяване на очната повърхност [1, 28].

ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ

При по-тежки стадии на заболяването със засягане на зрителната ос и липса на ефект от консервативно лечение се предприема оперативно възстановяване на очната повърхност.

Преди трансплантация очната повърхност трябва да е стабилна, като чрез различни методики се цели създаване на оптимална среда за заздравяване на очната повърхност (Таблица II).

Терапевтичният алгоритъм е комплексен, като все още няма консенсус с ясно определени критерии за различните оперативни методи. Авторите систематизират и обобщават основните подходи, докладвани в литературата, в следния алгоритъм (модифициран по Фигейредо и сътр.) (Фигура 1).

При частична инсуфициенция с активен възпалителен процес по данни на Дуа и сътр. следва да се провежда дебридмент на мигриращия конюнктивен епител – sequential sectorаl conjunctival epitheliectomy (SSCE) [23]. На този етап с много добри резултати е биологичното покритие с амниотична мембрана.

Цел на всички оперативни интервенции за лечение на LSCD е да се създаде депозит от лимбални стволови клетки и оптимални условия за тяхното преживяване, следвайки посочената предоперативна подготовка. Първа стъпка при всички методики е перитомия с отстраняване на формирания панус чрез повърхностна кератектомия с тъпа дисекция. При липса на стромални цикатрикси не е необходима последваща кератопластика за възстановяване на роговичната прозрачност. В случаите, когато такава се налага, обикновено се провежда на втори етап, три-четири месеца след стихване на възпалителните оплаквания, когато рискът за отхвърляне на трансплантата е сведен до минимум [27, 69].

При тотална LSCD източник на клетки могат да бъдат конюнктивно-лимбални и кератолимбални трансплантати. При конюнктивно-лимбалните трансплантати материал може да се получи от контралатералното здраво око (Conjunctival Limbal Autograft - CLAU)  или от жив донор – роднина на реципиента (Living-Related Conjunctival Limbal Allograft – lr-CLAL) при билатерална инсуфициенция. Често те се комбинират с трансплантация на амниотична мембрана както на донора, така и на реципиента. Техниката е описана за пръв път от Kenyon и Tseng [46], като включва повърхностна кератектомия с размери 6-7мм по горния и долен лимб, включваща 5мм конюнктива и 1мм роговина тъкан. Въпреки високия процент на успеваемост, докладван в различни проучвания [42, 46], процедурата крие риск от създаване на лимбална инсуфициенция в донорното око. Съобщаваните резултати при lr-CLAL са с по-ниска успеваемост [60, 65]. Дори при висока степен на съвместимост между донора и реципиента има вероятност за отхвърляне на трансплантата, което налага продължителна системна имуносупресия.

При тежка тотална билатерална инсуфициенция алтернатива е кератолимбалният алографт, при който се използва материал от трупен донор. При тази методика след перитомия и остраняване на фиброваскуларния панус се поставя амниотична мембрана с базална мембрана навън, върху която се налага корнеосклералния ръб с отстранена строма. Централният роговичен бутон от донорната тъкан се използва за трансплантация на друг реципиент. Процедурата завършва с покриване на трансплантата с втора амниотична мембрана, контактна леща или по-рядко временна тарзорафия. Тази методика демонстрира по-ниска успеваемост [39], като основната причина за неуспех е отхвърляне на трансплантата, дори при лечение с перорален циклоспорин А за 5 години [72].

Недостатък на всички алогенни кератолимбални и клетъчни трансплантати е именно необходимостта от продължителна системна имуносупресия [73], като данните за ползата от HLA-типизиране на донора и реципиента по отношение на терапията и реакциите на отхвърляне не са категорични [47, 60]. Високата съвместимост позволява намаляване на дозата на медикаментите и евентуално води до по-нисък риск за отхвърляне без да го елиминира.

Преживяемостта на трансплантираните донорни клетки все още е обект на дебати. Съществуват данни, че донорните клетки преживяват дълго след трансплантацията [17], както и доклади за заместването им от собствени реципиентни, което според някои автори би ограничило продължителността на имуносупресивната терапия [76]. Все пак отхвърлянето на трансплантата остава основна причина за неуспех при всички методики.

Именно затова основната насока е разработването на клетъчни продукти с автоложен произход. Идеята за получаване и култивиране на лимбални стволови клетки се заражда след откриването на либалната им локализация в специфична ниша [22]. Описаната за пръв път от Pellegrini и сътр. [55] методика претърпява множество модификации, имащи за цел получаването на епителен слой с достатъчен брой лимбални стволови клетки.

След получаване на материал от минимално инвазивна лимбална биопсия с размер 2мм2 от зоната на лимба някои техники включват директното му поставяне върху преносителя – най-често амниотична мебрана. Вариациите между различните протоколи на този етап включват механично раздробяване на биопсията на по-малки части или по-широко възприетото ензимно смилане до единични клетки с трипсин/ЕДТА, диспаза или колагеназа. Chen и сътр.  демонстрират, че третирането на препарата с колагеназа запазва асоциираните с нишата мезенхимни клетки и част от базалната мембрана, което води до получаване на по-голям брой прогениторни клетки, а оттам и повече дъщерни клетки [7]. Някои протоколи включват допълнително използване 3Т3 миши фибробласти като хранещ слой [55, 58], но тенденцията в нововъведените протоколи е за премахване на всички продукти от животинкси произход.

Вторият елемент от методиката е изборът на преносител. Най-често се използва амниотична мембрана, поради доказалите се в множество научни публикации предимства при самостоятелното Ѝ използване [54]. В повечето доклади амнионът се третира предварително с трипсин/ЕДТА и механично се отстранява епителният слой [52, 64]. Някои автори, включително Pellegrini, предпочитат за преносител да използват модифициран фибринов матрикс [16, 55]. Така се елиминира риска от трансмисия на биологични контаминанти, който съществува при използването на амниотична мембрана.

След поставянето на лимбалната биопсия върху преносителя се добавя растежната среда, която се базира на DMEM (Dulbecco’s Modified Eagle’s Medium) самостоятелно или в комбинация с Ham F12 и 5-10% телешки или човешки серум. Към тази среда различните автори добавят голямо разнообразие от растежни фактори в различни съотношения и количества – холера токсин, епидермален растежен фактор, хидрокортизон, инсулин и други. При различните среди се запазва тенденцията за премахване на всички продукти от животински произход, с което се постига биологично безопасна технология [74].

В повечето научни публикации времето, необходимо за получаване на клетъчен епителен слой е 2 до 3 седмици, след което се наблюдава спад в процента на прогениторните клетъчни колонии [31].

Tseng и сътр. [68] сравняват методите за ex vivo размножаване на лимбални епителни стволови клетки, които се развиват паралелно в няколко различни посоки. До момента не е въведен единствен протокол, позволяващ оптимална клонална експанзия и съхраняващ връзката със специфични компоненти от клетъчната ниша.

Особен интерес представлява доказването на лимбални стволови клетки в получените култури. Въпреки многобройните изследвания,  все още няма стандартен специфичен маркер за доказването им. Някои от проучваните молекули включват АВСG2 [75], CD34 [45], CD133 [21], нестин [80] и други. В последни доклади най-информативна е ∆Np63α изоформата на маркера р63 по отношение на клиничния резултат (трансплантатът трябва да съдържа минимум 3% ∆Np63α позитивни клетки), което корелира с пролиферативния потенциал на стволовите клетки [13, 15].

Техниката на трансплантиране на вече размножените лимбални свтолови клетки отново включва перитомия и повърхностна кератектомия на фиброваскуларната тъкан и поставяне на преносителя върху очната повърхност. Някои автори препоръчват покритие с втори слой амниотична мебрана, по който в случаи на повторна неоваскуларизация съдовете прорастват, оставяйки преносителя на стволовите клетки незасегнат.

Оценката на постоперативния резултат включва основни методи на изледване като биомикроскопия и определяне на зрителна острота, както и посочените при диагностиката допълнителни инструментални методи.  

Предимствата на ex vivo размножените лимбални стволови клетки са значително по-малък размер на биопсията, което елиминира риска от лимбална инсуфициенция в донорното око, липса на реакция отхвърляне на трансплантата при автоложните култури и оттам премахване необходимостта от продължителна системна имуносупресивна терапия.

Възстановяването на очната повърхност е комплексно и за оптимален ефект от лечението е редно да се следва определен терапевтичен алгоритъм. Необходима е подробна предоперативна оценка с обективизиране на рисковите фактори и коригиране на всички съпътстващи патологични изменения, за да се постигне очаквания резултат – нормална очна повърхност, прозрачна роговица и висока зрителна острота.

ТаблицаI. Класификация на причините за лимбална стволовоклетъчна инсуфициенция

 

I. Според етиологията

1. Вродени/наследствени

1.1. Аниридия

1.2. Дискератозис конгенита

1.3. Епидермална дисплазия

•  Кератит-ихтиоза-глухота синдром (KID)

•  Ектродактилия-ектодермална-дисплазия-схизис синдром

1.4 Множествен ендокринен дефицит, Полигландуларен автоимунен синдром 1 (ПАС1)

2. Придобити

2.1.   Химична/термична травма

2.2.   Стивънс-Джонсън синдром (SJS, токсична епидермолиза)

2.3.   Цикатризиращ пемфигоид

2.4.   Множествени оперативни интервенции, обхващащи областта на лимба

2.5.   Радиотерапия

2.6.   Криотерапия

2.7.   Антиметаболити (5-Флуороурацил. митомицин С)

2.8.   Тежки микробни инфекции, обхващащи лимба

2.9.   Хроничен лимбит (вернален/атопичен конюнктивит)

2.10.   Продължителна употреба на контактни лещи

2.11.   Невротрофичен кератит

2.12.   Птеригиум и псевдоптеригиум

2.13.   Периферен язвен кератит ( Язва на Моогеп)

2.14.   Хронична булозна кератопатия

2.15.   Идиопатична

II. Според първичния патофизиологичен момент

1.   Намален абсолютен брой стволови клетки - химични/термични травми., SJS, ятрогенно (хирургия и антиметаболити), контактни лещи, тежки микробни инфекции

2.   Нарушение в лимбалната микросреда (ниша) и функцията на стволовите клетки – аниридия,  множествен ендокринен дефицит, невротрофична кератопатия, радиотерапия, хроничен лимбит, птеригиум, идиопатично

III. Според очното засягане

1, Унилатерално

2. Билатерално

IV.  Според разпространението на процеса

1.  Частична (секторна, парциална) инсуфициенция

2.  Тотална (дифузна) инсуфициенция

V.  Стадиране според тежестта на процеса

 

 

Нормален лимб

Анормален спокоен

Възпален

Засягане на <50%

Ятрогенно, контактни лещи, птеригиум

Стара лека химична травма

Нова лека химична травма

Засягане на >50%

Аниридия

Стара тежка химична травма

Нова тежка химична травма, тежък SJS

и цикатризиращ пемфигоид

 

Таблица II.Преоперативна подготовка.

Клепачи

Ентропион-трихиаза, лагофталм, халтав клепач, функция на клепачните жлези

Корекция на аномалии в положението

Конюнктива

Скъсяване на форниксите, симблефарон

Автоложна конюнктивна трансплантация или автоложна орална/назална мукоза [59].

Реконструкция с амниотична мембрана с или без автоложен конюнктивен епител [35].

Слъзен филм

Пълноценност

Заместване с изкуствени сълзи, матриксна терапия, оклузия на слъзните точки,  автоложен серум, склерални лещи, нови насоки – трансплантация на биологично създадена слъзна жлеза [36].

Възпаление

Локална/системна имуносупресия

Стероиди, имуносупресори (Циклоспорин), биологични средства, мезенхимни стволови клетки [5,77], aнтиангиогенни средства.

Глаукома

За нормализиране на повишеното вътреочно налягане се препоръчват оперативни техники, за да бъдат елиминирани токсичните ефекти на антиглаукомните топикални средства

Поредпочитат се дренажни импланти, тъй като трабекулектомията често се оказва неуспешна поради конюнктивно възпаление

Нервни окончания

Възстановяване на нервните окончания

Витамини група В, рекомбинантен нервен растежен фактор (rhNGF)

Лимб

Възстановяване на лимбалните епителни свтолови клетки

CLAU, lr-CLAL, KLAL, Ex vivo размножаване

Роговица

Възстановяване на нормалната структура и прозрачност

Ламеларна кератопластика, Пенетрираща кератопластика

 

CLAU – Conjunctival Limbal Autograft, lr-CLAL – Living-related Conjunctival Limbal Allograft, KLAL – Keratolimbal Allograft, rhNGF – recombinant human nerve growth factor

 

Фигура 1. Терапевтичен алгоритъм за лечение на лимбална стволовоклетъчна инсуфициенция.

11 Май 2016
Автори:

Литев М., Войнов Л., Митов Т.

д-р Мартин Литев, АМЦСМП "Света Петка" АД гр. Варна

проф. д-р Лъчезар Войнов, д.м., ВМА - София

доц. д-р Тошо Митов, д.м., АМЦСМП "Света Петка" АД гр. Варна

 

Abstract: Regression and hypocorrection are specific complications in refractive surgery that frequently lead to unexpected or perishable refractive results. They develop due to unforeseen alteration in corneal biomechanics and are hard to differentiate and presume. Their ethiology and pathogenesis are still vague and no statistical evidence on predisposing factors is present. Once more familiar, the regression might be controlled by patient selection, procedure planning or laser platform opting. This study offers a completely new approach to the measurement of regression and statistically sound results in terms of the possible reasons and biomarkers.

Keywords: H-LASIK, wavefront, regression, viscoelasticity, multifactorial analysis

Financial Disclosure: None

 

Въведение

Днес научната общност на кераторефрактивните хирурзи приема проблема със загубата на ефект след хиперметропична LASIK и нарича този феномен регрес (1), (2), (3), (4), (5). Енергично се предлагат и прилагат емпирични практически решения за регреса, но докрай не се изясняват причините за това явление (1), (5). Диагностиката следва да предшества терапията и поради това е целесъобразно да подобрим критериите за разпознаването на регреса, както и да изследваме взаимовръзката между него и подбора на пациенти, роговичната функционална анатомия и техническите възможности на лазерните платформи и процедури. Водещи рефрактивни хирурзи днес разпознават регреса с циклоплегичната авторефрактометрия и корнеална топография, но ние считаме че е необходима и система от критерии за статистическо измерване на регреса и отличаването му от останалите следоперативни рефрактивни явления. Идентифицирането на предоперативни предиктори и биомаркери на биомеханичните и регенераторни потенциали при здрави пациенти би подпомогнало много кераторефрактивната предиктабилност и контролируемост (6), (7), (8).

Клинично значение

Според международния консенсус регресът е късно усложнение на кераторефрактивната хирургия, при което настъпва ново развитие на същата по знак аметропия след постигната еметропична ранна постоперативна рефракция (32), (33). Това го отличава от друго усложнение - хипокорекцията, при която никога не е била постигната пълна еметропия. Приеман за посткераторефрактивен индикатор за ефективността на лечението, регресът води до разочароващо връщане на очилата или контактните лещи и е причина за 70% от извършените повторни корекции. Според битуващите концепции и хипотези за етиопатогенеза на регреса се счита, че степента на регрес е пропорционална на степента на тоталната хиперметропия (3), (9). Също така се счита, че при повърхностноаблативни процедури (H-PRK) се развива ранна регресия поради компенсаторно задебеляване на епитела на мястото на аблираната строма и haze в поне 30% от случаите (10). Но следоперативните рефракционни промени корелират с промените в стромалната дебелина, а не с промените в епителната (11), (12). Oсвен това епителът компенсира само роговичното свойството прозрачност, без да компенсира функцията вискоеластичност. Наред с други явления като стромално ремоделиране (10), (13), (14), епителна хиперплазия, оплоскостяващhaze (15) и регенерация (16), исторически това е довело до пренасочване към интрастромални техники като Н-LASIK (17), (18), (19), които не позволяватконтакт между строма и епител. Н-PRK и H-LASIK са със сходна ефикасност (20), но дългосрочните резултати сочат, че H-LASIK също води до неопределен процент регрес, макар и по-късен – от 3 до 24 месеца след процедурата(21), (22). Той се проявява с повторно топографско оплоскостяване на изтънената роговица (19), (23), (24), причинено от биомеханични фактори като вътреочното налягане, стромалното ремоделиране или молекулярната памет на колагеновите фибрили (25), (8). Късните регресии авторите отдават на малка оптична и преходна зона(10), (26), (27). Индивидуалното проектиране на аблационен профил с помощта на вълнов фронт (wavefront-guided, WFG) (28), (29) намалява риска от късен регрес (30), (9), (31), (32). Хипокорекциите при H-LASIK се проявяват до 30 дни след процедурата и са резултат от коригирането само на манифестната рефракция (33), от недостатъчна лазерна енергия, а също така и от микрокератомията на по-малък флеп, водеща до лазерно пласиране на част от хиперметропичния аблационнен профил върху околния епител (34). Фемтопроцедура може да помогне за намаляване на честотата на усложнения като епителното врастване (35), но в литературата все още липсват данни дали това би повлияло на роговичната биомеханика и тенденцията към регрес (36).

Нови формули за разпознаване и измеране на регреса Повторното оплоскостяване се разпознава посредством корнеална топография на средната роговична кривина (31) и радиуса на предната повърхност (37), които показват сходство на предоперативните и пострегресионните стойности. Динамиката в обективната рефракция се измерва с циклоплегична авторефрактометрия (38), (39), (40) или тотална аберометрия на аберациите от нисък порядък (31). Топографията и аберометрията са методи, демонстриращи съответно функция и форма на роговицата (41). За да получим подходящи за анализ данни потърсихме начин да остойностим регреса. Изчислихме регреса като функция на математическата разлика между зависимите променливи следоперативна тотална рефракция (tАRFpost) и разликата между предоперативната тотална рефракция (tАRFpre) и плануваната корекция (IС) (фиг. 1).
ОФТАЛМ РЕВЮ >>>>
11 Май 2016

Симеонова А., Чернодринска В., Алексиева Г.

Катедра по офталмология, УМБАЛ Александровска”, МФ-София

 

Refraction dynamics in children up to age 3

Simeonova A., Chernodrinska V., Alexieva G.

Department of Ophthalmology, University Hospital “Alexandrovska” – Medical Faculty, Sofia

 

  

   Резюме:

   Въведение:

   Състоянието на рефракцията при деца в ранна възраст е важно да бъде изследвано с оглед превенция на редица очни заболявания (амблиопия, страбизъм, хордеолоза, блефарит и др.).

   В литературата съществуват достатъчно данни относно динамиката в сферичната рефракция. Относно промяната в асферичната рефракция информацията е значително по-оскъдна.

  

   Цел:

   Целта на настоящото проучване е да се определи и проследи във времето динамиката в рефракцията при деца до 3 години.

  

   Материал и методи:

   Проучването обхваща 324 деца(648 очи) на възраст между 6 и 12 месеца при първото им посещение и изследване на рефракцията.Децата са разпределени в четири възрастови групи и са разделени по пол.От тях 159 са момичета(318 очи) и 165 момчета(330 очи). Пациентите са проследени минимум еднократно (до трикратно) във възрастовия период  между една и три години. 

   Използваните методи са: фотоавторефрактометрия с PlusoptiX S04; по преценка: циклоплегия, скиаскопия и оптична корекция при необходимост; статистически методи за обработка на данните.

 

   Резултати:

    1. Хиперметропията е най-често срещаната рефракция сред изследваните деца;

    2. Миопията е рядкоoчно състояние при деца до 3 години;

    3. Астигматизмът намалява с възрастта;

    4. Астигматизмът се променя  в най-голяма степен във възрастта между 18 и 24 месеца;

    5. Не съществува статистически значима разлика в рефракцията между двата пола.

 

   Заключение:

   Фотоавторефрактометрията с  Plusoptix S04е метод,който дава възможност за прецизно установяване и проследяване на динамиката в рефракцията при деца от 6- месечна възраст в хода на диагностично-лечебния процес. Благодарение на него можем да изкажем категорично становище,че астигматизмът намалява с възрастта. 

  

   Ключови думи: динамика в рефракцията при деца; хиперметропия; миопия; астигматизъм.

  

   Abstract:

   Introduction:

   The state of refraction in young children is important to be examined with regard to preventing various eye diseases(amblyopia,strabismus,hordeolosis,blepharitis etc.).
  
There is enough literature data about the dynamic changes of the spherical refraction during childhood. Regarding the dynamics of the aspheric refraction the  information is much more poor.

  

   Purpose:

    The aim of this study is to determine and follow-up refraction in children up to age 3.

 

   Material and methods:

   The study covers 324 children(648 eyes) aged between 6 and 12 months at their first visit and refraction examination. 159 of them are girls(318 eyes) and 165- boys(330 eyes)  .The children are grouped in four age groups and are divided by gender.They are followed up  one to three times later.

   The methods used are: photoautorefractometry with PlusoptiXS04; cycloplegia, retinoscopy and optical correction if needed; statistics.

 

   Results:

    1. Hypermetropic refraction remains the most prevalent among the studied children;

    2. Myopia is a rare eye condition in children up to age 3;

    3. Astigmatism changes with age (towards reducing);

    4. Diopters of astigmatism are most decreased in age between 12 and 18 months;

    5. There is no statistically significant difference in refraction between genders.

 

   Conclusions:

   The PlusoptiX S04 photoautorefractometer  is operational fot children aged at least 6 months. This method can be used to define and follow-up the refraction dynamics in children in the course of the diagnostics and the treatment process.It allows us to state that astigmatism reduces with age.

 

   Key words: refraction dynamics in children; hyperopia; myopia; astigmatism.  

 

  

   Въведение:

   По данни на СЗО некоригираните рефракционни отклонения съставляват  43%  от причините за намалено зрение и засягат 153 милиона души в световен мащаб.19 милиона от децата до 15-годишна възраст имат намалено зрение,като при 12 милиона от тях е установена  некоригирана аметропия.

   Състоянието на рефракцията при деца в ранна възраст е важно да бъде изследвано с оглед превенция и на редица очни заболявания (амблиопия, страбизъм, хордеолоза, блефарит и др.).

   В литературата съществуват достатъчно данни относно динамиката в сферичната рефракция. Относно промяната в асферичната рефракция информацията е значително по-оскъдна.Този факт налага едно по-детайлно и задълбочено проучване на рефракционния статус при деца до 3 години.

 

  

   Цел:

   Целта на настоящото проучване е да се определи и проследи във времето динамиката в рефракцията при деца до 3 години и да се намери отговорът на следните въпроси:

1.      Коя е най-честата рефракционна грешка при деца до 3 години?

2.      Какъв е процентът на хиперметропия,миопия и астигматизъм при изследваните деца?

3.      Каква е  динамиката в рефракционния статус в отделни възрастови групи?

4.      Променя  ли се астигматизмът с възрастта, в каква степен и в кой възрастов период динамиката му е най-голяма?

5.      Съществува ли разлика в рефракционния статус между момичета и момчета?

 

   Материал и методи:

   Проучването обхваща 324 деца(648 очи) на възраст между 6 и 12 месеца при първото им посещение и изследване на рефракцията.Децата са разпределени в четири възрастови групи и са разделени по пол.От тях 159 са момичета(318 очи) и 165 момчета(330 очи). Пациентите са проследени минимум еднократно (до трикратно) във възрастовия период  между една и три години. В проучването са включени само доносени деца, без съпътстваща очна патология.

  

   Използваните методи са:

   1. Фотоавторефрактометрия с PlusoptiX S04, пригоден за работа с деца от 6-месечна възраст. С оглед на по-голяма точност, при всеки пациент и при всяко едно посещение, са проведени три последователни измервания. Във връзка с евентуален спазъм на акомодацията, взетите под внимание стойности са както следва:

       - най-високата плюсова сфера;

       - най-ниската минусова сфера;

       Относно степента на астигматизма е избрана осреднената стойност от трите последователни измервания.

       По литературни данни изследването с фотоавторефрактометъра  PlusoptiX S04  дава голяма точност при деца с астигматизъм и задоволителна точност при деца с миопия. При наличие на хиперметропия резултатите, получени при стандартната авторефрактометрия и  с PlusoptiX  S04, са с разлика до около 0.5дпт.По-голяма е разликата(до 1дпт) при авторефрактометрия след циклоплегия,като при последната се получават по-високи стойности на плюсовата сфера.При скиаскопия след циклоплегия тази разлика може да достигне до 1,5дпт. (6)

   2. Циклоплегия и скиаскопия, приложени само на част от изследваните деца при:

     - налична анизометропия;

     - при хиперметропия над 2.5дпт;

     - при миопия над 1 дпт.

   3. Изписване на оптична корекция: при необходимост .

   4. Статистически методи за обработка на получените резултати.

 

  

 

   Резултати и обсъждане:

   

   Резултатите са представени чрез сравнение на честотата на хиперметропия, миопия  и астигматизъм при всяка една от обособените четири възрастови групи. Разглежда се и  хипотезата за разлика в рефракционния статус между двата пола.

   Разпределението на изследваните деца по възрастови групи е както следва:

    -първа група: от 6 до 12 месеца: включва 159 момичета (318 очи) и 165момчета (330 очи);

    -втора група: от 12 до 18 месеца: включва 148 момичета (296 очи) и 157момчета (314 очи);

    -трета група: от 18 до 24 месеца: включва 151 момичета (302 очи) и 159момчета (318 очи);

    -четвърта група: от 24  до 36 месеца: включва 103 момичета (206 очи) и 110момчета (220 очи).

   Разпределението на изследваните деца(очи) по видове рефракционни грешки е според наличието на:

    -хиперметропия;

    -миопия;

    -астигматизъм : 1dcyl или повече.

 

   Хиперметропия при всички деца(очи):

9 Май 2016

д-р Б. Петрова-Узунова, доц. д-р В. Чернодринска,

доц. д-р Г. Алексиева

 

   Съществуват достатъчно доказателствен материал и литературни данни относно значението на дебелината на роговицата при възрастни пациенти с:

- Глаукома;

- Роговични заболявания;
- Носене на контактни лещи - ранно установяване и предотвратянате на усложнения;
- Синдром на “Сухото око”, който засяга все по- голям процент от населението от все по- млада възраст - оценка на ефекта от лечението;
- Рефрактивни отклонения, подлежащи на лазерна корекция – за правилно планиране и прогнозиране на резултатите.

      Анатомичните особености на детското око предполагат динамика в стойностите на ЦРД  в процеса на бързо нарастване на булба в ранна възраст.

     По-голяма част от промените в метричните показатели на роговицата настъпват през първата година след раждането. Централната роговична дебелина (ЦРД) изтънява от 0.96 mm при раждането до 0.52 mm на 6-месечна възраст, а средният хоризонтален диаметър нараства от 9.5-10.5 mm, при раждането, до 12 mm при възрастни.  

    При новороденото хиперметропията е нормално състояние (около 4 диоптъра), което с възрастта се променя в еметропия (към 15-годишна възраст) и се запазва като най-често срещаната рефракция в човешката популация.

   Анатомичните особености на детското око предполагат динамика в стойностите на ЦРД в процеса на бързо нарастване на булба в ранна възраст.    Необходимостта от обща анестезия за изследване на показателя в този период, ограничава възможностите за мащабни проучвания. След 2000 год. са публикувани резултатите от две проучвания, които раглеждат взаимовръзката на  биометричния показател централна роговична дебелина и възрастта на децата:

 

1.   Arch Ophthalmol. 2011 Sep; 129(9):1132-8. doi: 10.1001/archophthalmol. 2011.225. Central corneal thickness in children. Pediatric Eye Disease Investigator Group, Bradfield YS, Melia BM, Repka MX, Kaminski BM, Davitt BV, Johnson DA, Kraker RT, Manny RE, Matta NS, Weise KK, Schloff S.  

 

Централна роговична дебелина при деца  


Проучването включва 2 079 деца на възраст от 0 до 17 год. от различни раси и етноси (бели, испанци, афроамериканци, азиатци).
 
 
Резултати и изводи:  
•    ЦРД се увеличава между 1- и 11-годишна възраст, с по-бързи темпове в по-ранна възраст.  
•   Афроамериканските деца са с по-тънка роговица спрямо белите и испанските, които не демонстрират значима разлика.  

 

2.   Central corneal thickness in Japanese children, Japanese Journal of Ophthalmology, January 2009, Volume 53, Issue 1, pp 7-11, Akiko Hikoya, Miho Sato, Kinnichi Tsuzuki, Yuka Maruyama Koide, Ryo Asaoka, Yoshihiro Hotta.

 

Централна роговична дебелина при японските деца 

Проучването включва 338 очи (169 деца), пахиметрия под анестезия по повод на операция на ВОН.  
При 312 от очите е измерено ВОН.  
 
Пациентите са разпределени в четири възрастови групи:  
•   І-ва – по-малки или на 1 година.  
•   ІІ-ра – от 2 до 4 години.  
•   ІІІ-та – от 5 до 9 години.  
•   ІV-та – от 10 до 18 години.  
 
Резултати и изводи:  
•   ЦРД е по-тънка в първа, трета и четвърта група.  
•   Установена слаба корелация между ЦРД и ВОН.  
•   ЦРД на японските деца достига тази на възрастните около 5 год.  
•   ЦРД на японските деца е по-тънка от тази при кавказката раса и по-дебела от тази при афроамериканците.  

  

 Резултатите от тези проучвания показват промяна в изследвания показател и след 6 месечна възраст. Особеностите и динамиката в растежа на окото на децата, предполага изследването на централната роговична дебелина в различни възрастови периоди за прецизиране на тази взаимовръзка.  
    Доказаните расови различия на централната роговична дебелина и генната ù предопределеност налагат изследването на показателя и извеждането на средна стойност за конкретната популация. 

        Липсата на данни за стойността на този биометричен показател, при българските деца, наложи провеждане на проучване.

 

Цел:  Да се установи и анализира съществува ли динамика в биометричния показател централна роговична  дебелина при българските деца от различни възрастови групи.

 

Обект: Проучването обхваща 248 пациента/496 очи/, разпределени в четири възрастови групи:

        1-ва. /от 0 до 1 год./ - 70 пациента/140 очи/;

        2-ра. /от 1 до 3 год./ - 57 пациента/114 очи/;

        3-та. /от  3 до 7 год./ - 81 пациента/162очи/;

        4-та. /от 7 до 15 год./- 40 пациенти/80 очи/;

 

Критерии за подбор на пациентите:

1.   Пациентите имат рефракционен статус, отговарящ на характерния за възрастта им.

2.   Пациентите са с очен статус, който не се очаква да окаже влияние върху стойността на ЦРД – смущения в проходимостта на слъзните пътища,халациони и други,налагащи оперативно лечение под анестезия.

3.   Не са обхванати пациенти с глаукома,роговични цикатрикси,ектопии, дистрофии и др.

 

Метод: Ултразвукова пахиметрия с PacScan300AP.

Ø Под инхалаторна анестезия, във връзка с необходимост от оперативно лечение.

Ø  Измерванията са направени от едно лице.

Ø След статистическа обработка на данните и чрез метода на персентилите се определиха норми за ЦРД в съответната група.

 

Резултати:

 

Първа възрастова група / от 0 до 1 год./:

 

ЦРД в мм

N

 

140

Средна аритметична стойност

0,54869

Стандартна грешка на Средна аритметична стойност

0,003015

Медиана

0,54000

Мода

0,518

Стандартно отклонение

0,035675

Персентили

25

0,51800

50

0,54000

75

0,57750

a. възрастова група = 0-1год.

 

 

 

 

 

 

 

В интервала от 0,518 до 0,5775  се намират 50% от децата и те се определят с нормално ЦРД. До 0,518 са 25% от децата и те са с много ниско ЦРД.Над 0,5775 са 25% от децата и те са с много високо ЦРД.

Средно ниво за деца до 1г. е 0,54

 

 

Втора възрастова група/ от 1 до 3 год./

 

 

 

 

ЦРД в мм

N

 

114

Средна аритметична стойност

0,55946

Стандартна грешка на Средна аритметична стойност

0,003654

Медиана

0,56700

Mode

0,567

Стандартно отклонение

0,039014

Персентили

25

0,52675

50

0,56700

75

0,58400

 

 

В интервала от 0,52675 до 0,584  се намират 50% от децата и те се определят с нормално ЦРД.  

До 0,52675 са 25% от децата и те са с много ниско ЦРД.

Над 0,584 са 25% от децата и те са с много високо ЦРД

 

 

Средно ниво за деца от 1 до 3г. е 0,567

 

Трета възрастова група /от 3 до 7 год./

 

 

 

 

ЦРД в мм

N

 

162

Средна аритметична стойност

0,56570

Стандартна грешка на Средна аритметична стойност

0,002764

Медиана

0,56700

Мода

0,567

Стандартно отклонение

0,035184

Персентили

25

0,53475

50

0,56700

75

0,58475

 

 

 

В интервала от 0,53475 до 0,58475  се намират 50% от децата и те се определят с нормално ЦРД

До 0,53475 са 25% от децата и те са с много ниско ЦРД.

Над 0,58475 са 25% от децата и те са с много високо ЦРД

 

 

 

Средно ниво за деца от 3 до 7г. е 0,567

 

 

 

 

    Четвърта възрастова група / от 7 до 15 год./

 

 

 

ЦРД в мм

N

 

80

Средна аритметична стойност

0,58719

Стандартна грешка на Средна аритметична стойност

0,004674

Медиана

0,58500

Мода

0,616

Стандартно отклонение

0,041808

Персентили

25

0,56475

50

0,58500

75

0,61600

 

 

 

 

В интервала от 0,56475 до 0,616  се намират 50% от децата и те се определят с нормално ЦРД

До 0,56475 са 25% от децата и те са с много ниско ЦРД

Над 0,616 са 25% от децата и те са с много високо ЦРД

 

 

 

Средно ниво за деца от 7 до 15г. е 0,585

 

 

 

 

 

Средно ниво на ЦРД във всички групи:

С настоящата тема д-р. Анани Тошев
спечели първа награда на конкурса за млад специалист
" Проф. Стоимен Дъбов " на конференцията на Софийския
клон на БДО - ноември 2013



Нова система за определяне стадия на структурните изменения при първична откритоъгълна глаукома базиранa на морфометричен анализ на диска на зрителния нерв извършен с Хайделберг ретинен томограф II (версия 3.1.2)


А. Тошев

Катедра по офталмология, МУ, УМБАЛ ,,Александровска“, София


New system for stage determination of the structural changes in primary open-angle glaucoma based on morphometric analysis of the optic disk performed by Heidelberg Retina Tomograph II (version 3.1.2)

A. Toshev

Department of Ophthalmology, Medical University, Alexandrovska Hospital, Sofia


Резюме

Цел: Да се определи диагностичната точност на топографските параметри (ТП) на диска на зрителния нерв (ДЗН) при откриване на първична откритоъгълна глаукома (ПОЪГ). Да се разработи система за определяне стадия на структурните изменения при ПОЪГ като се използват глобални и секторни ТП на ДЗН получени с помощта на Хайделберг ретинен томограф (HRT) II.

Материал и методи: Изследвани са общо 178 очи на 107 лица (на средна възраст 61±10 г.) като от тях 39 са мъже (70 очи) и съответно 68 са жени (108 очи). Пациентите са разпределени в две групи както следва: здрави доброволци и пациенти с начална ПОЪГ според класификацията на Hodapp-Parrish-Anderson. При всички извършихме пълен офталмологичен преглед, стандартна компютърна периметрия (SITA standard 30-2) и изследване с HRT II (3.1.2).

Резултати: ТП на ДЗН с най-високи диагностични възможности са: показателя измерващ форма на екскавацията, вертикално отношение на екскавация /ДЗН, площно отношение на невроретинален пръстен (НРП)/ДЗН, площ на НРП и обем на НРП. Разработи се система за определяне стадия на структурните изменения при ПОЪГ базирана на глобални и секторни ТП на ДЗН, получени при изследване с HRT II. Тя включва четири отделни стадия - начален, развит, напреднал и терминален като всеки от тях се характеризира с интервал от стойности на избрани ТП.

Изводи: Предложената комбинирана система за класифициране на промените при ПОЪГ отразява едновременно степента и локализацията на дефектите в ДЗН, както и наличието на някои рискови фактори за прогресия на заболяването. Възможността за приложението ѝ при оценка на глаукомната прогресия се определя от наличието на стандартизирани критерии.

Ключови думи: първична откритоъгълна глаукома, Хайделберг ретинен томограф II, система за определяне на стадия, топографски параметри.


Abstract

Purpose: Assessment of the diagnostic accuracy of the topographic parameters (TP) of optic nerve head (ONH) in primary open-angle glaucoma (POAG) discrimination. To establish staging system of glaucomatous structural damage based on global and sectorial TPs of ONH obtained by Heidelberg retina tomograph (HRT) II.

Material and methods: 178 eyes of 107 patients (mean age 61±10), 39 (70 eyes) men and 68 (108 eyes) women were examined. They were separated in two groups: healthy volunteers and POAG patients at early stage of the disease according to the Hodapp-Parrish-Anderson classification. We performed comprehensive ophthalmic examination, standard automated perimetry (SITA standard 30-2) and examination with HRT II (3.1.2).

Results: The TPs of ONH which have highest diagnostic value are: cup shape measure, vertical cup/disc ratio, rim/disc area ratio, rim area and rim volume. The staging system of glaucomatous structural damage based on global and sectorial TPs of ONH obtained by HRT II was established. It consists of four different stages: early, developed, advanced and terminal. Each of them is characterized by the interval of the chosen TP values.

Conclusion: The proposed combined glaucoma staging system presents both the degree and the localization of the ONH defects together with some disease progression risk factors. The presence of standardized criteria allows its use in glaucoma progression follow-up.

 Keywords: primary open-angle glaucoma, Heidelberg retina tomograph II, staging system, topographic parameters.



Въведение

Глаукомата има различна прогноза и лечение в различните стадии на заболяването [23]. Ето защо е много важно да се извършва своевременно класифициране на структурните и функционалните промени при всеки конкретен пациент с цел оптимизиране неговота терапия по отношение на цена и ефективност. Освен това определянето на стадия на глаукомния процес има важно значение и за по-правилно планиране и разпределение на ограничените ресурси, които са предназначени за засегнатите от това заболяване пациенти.

Глаукомата е преди всичко една оптична невропатия, поради което е съвсем естествено оценката на диска на зрителния нерв (ДЗН) да е от съществено значение в диагностиката, групирането и проследяването на заболяването. Освен това в достъпната литература има достатъчно доказателства за това, че при по-голям процент от индивидите с глаукома, структурните промени в ДЗН и слоя на ретинните нервни влакна (СРНВ) предхождат появата на най-ранните периметрични дефекти [2, 7]. Тези факти са основна причина за разработването на голям брой системи за класифициране на глаукомните структурни промени [20].

Хайделберг ретинната томография (конфокална лазер-сканираща офталмоскопия) е един доказан метод за диагностика и проследяване на структурните глаукомни промени на база морфометричен анализ на ДЗН [8, 9]. Този анализ е базиран на генерираните при изследването количествени данни за редица топографски параметри (ТП) [11]. Тези данни могат по-нататък да се използват и за създаването на една практически лесно приложима и клинично ориентирана система за степенуване на глаукомните изменения. 

В последните препоръки на European Glaucoma Society (EGS) за определяне на глаукомния стадий е заложена единствено функционална система, при която се използват данните от стандартната автоматизирана периметрия [6]. Липсата на адекватна система за категоризиране на структурните изменения в ДЗН, базирана на точни количествени параметри оправдава бъдещите усилия за нейното разработване. Такава е необходима на клиницистите офталмолози, за да могат по-бързо и лесно да правят точна прогноза при глаукома и да определят правилния лечебен подход. Този въпрос е предмет на настоящата научна разработка.



Цел

Да се определи диагностичната точност на ТП на ДЗН при откриване на първична откритоъгълна глаукома (ПОЪГ). Да се разработи система за определяне стадия на структурните изменения при ПОЪГ като се използват някои глобални и секторни ТП на ДЗН, получени с помощта на HRT II.


Материал и методи

В настоящото клинично проучване са включени общо 178 очи на 107 лица (на средна възраст 61±10 г.) като от тях 39 са мъже (70 очи) и съответно 68 са жени (108 очи). Пациентите са разпределени в две групи както следва: една контролна група от здрави доброволци и една група пациенти с начална ПОЪГ според функционалната класификация на Hodapp-Parrish-Anderson (H-P-A) [7] (Табл. 1).


Tабл. 1. Основни характеристики на пациентите по групи.

                           Характеристики

ГрупипациентиочимъжеженивъзрастI група

(здрави доброволци)

34

65

11

23

56±13

II група

(I начален стадий на ПОЪГ)

73

113

28

45

66±10

Общо

107

178

39

68

61±10


Включващите критерии за пациентите с ПОЪГ отговарят на изискванията, посочени в последните препоръки на EGS (2008 г.): начало на заболяването след 35 г.; асимптоматично протичане до появата на дефекти в зрителното поле; повишено ВОН ˃ 21mmHg без лечение (установено при построяване дневна крива на ВОН); характерни за глаукома придобити изменения в ДЗН и/или СРНВ (дифузни или локални дефекти); обичайно установими глаукомен тип дефекти в зрителното поле, кореспондиращи с тези в ДЗН; открит преднокамерен ъгъл при гониоскопия.

Като здрави доброволци са подбрани хора без очна патология и без данни за общи заболявания и/или употреба на лекарства, имащи отражение върху зрението. Основните критерии за здрав доброволец са три: витален ДЗН (Е ˂ 0.5 ПД при липса на асиметрия), нормална компютърна периметрия (Glaucoma Hemifield Test – within normal limits, P ˃ 0.05 за MD и PSD), ВОН ˂ 21mmHg на двете очи.

Изключващи критерии: максимална коригирана зрителна острота ≤ 20/40; сферични рефрактивни нарушения ˃ 5 dpt аметропия и цилиндър ˃ 2.5 dpt; наличие на заболявания на прозрачните пречупващи очни структури, ретината, зрителния нерв (различни от ПОЪГ) както и съпътстваща неврологична патология, които могат да предизвикат промени в зрителното поле; изключени са също състояния като наклонени дискове, друзи на папилата, колобома и дупка (pit) на ДЗН, които предизвикват периметрични дефекти и затрудняват оценката на ДЗН; вътреочни операции в последните три месеца; изключени са всички очи с площ на папилата извън интервала 1.6 - 2.8 mm2.

При всички включени пациенти е проведен пълен офталмологичен преглед, включващ: изследване на рефракция, определяне на максимална зрителна острота, биомикроскопия, контактна ултразвукова пахиметрия, тонометрия по Goldmann, индиректна гониоскопия, индиректна фундусбиомикроскопия с 90 dpt леща. При стандартизирани условия се направи САП като се използва програмата SITA Standard 30-2 на HFA II М745 (Carl Zeiss Meditec, Dublin, California, USA). В клиничното пручване се включиха само достоверни периметрични изследвания - загуба на фиксация, фалшиво позитивни и фалшиво негативни резултати < 25%. На всеки пациент се направиха по две последователни компютърни периметрии с необходимата оптична корекция за близо, за да се потвърди периметричната находка и да се избегне ефекта на научаване. Сканирането на ДЗН се извърши при стандартизирани условия и умерена медикаментозна мидриаза като за целта се използва Глаукомния модул на апарат HRT II (Heidelberg Engineering GmbH, Dossenheim, Germany) със софтуерна версия 3.1.2. Хайделберг ретинната томография се извърши от двама опитни оператори (Б. Д. А. и А. П. Т.) като в клиничното проучване са включени само изследвания с високо качество (SD ≤ 30µm), добре центрирани папили и без значими артефакти.

Обработката на получените резултати се направи със софтуерна версия 17.0 на статистически пакет SPSS (SPSS, Inc, Ghicago, IL, USA). Извърши се ROC (Receiver Operating Characteristic - приемно-операционна характеристика) анализ, който е широко застъпен в медицинската наука за определяне диагностичната точност на различни показатели и методи. Тази статистическа методика се използва най-вече при параметрични променливи - в нашия случай това са ТП на ДЗН, като обобщено изразява тяхната диагностична точност чрез показателя AUROC (Area Under the Receiver Operating Characteristic Curve - площ под кривата на приемно-операционна характеристика).

Резултати

Данните за всички изследвани от нас показатели се подложиха на Колмогоров-Смирнов тест и се установи, че тяхното разпределение е нормално (p ˂ 0.001). 

Резултатите от направения ROC анализ са представени на Таблица 2, чрез съответната стойност на AUROC за всеки от изследваните глобални ТП на ДЗН.

Табл. 2. AUROC за изследваните глобални ТП на ДЗН.

Показател

AUROC

SE

p

95% CI

LB

UB

disc area [mm2]

0.528

0.041

0.500

0.447

0.609

cup area [mm2]

0.701

0.034

<0.001

0.634

0.767

rim area [mm2]

0.711

0.033

<0.001

0.647

0.776

cup/disc area ratio

0.714

0.033

<0.001

0.650

0.778

rim/disc area ratio

0.714

0.033

<0.001

0.650

0.778

cup volume [mm3]

0.645

0.037

<0.001

0.572

0.717

rim volume [mm3]

0.706

0.033

<0.001

0.642

0.770

mean cup depth [mm]

0.626

0.039

0.002

0.550

0.702

maximum cup depth [mm]

0.517

0.042

0.677

0.435

0.599

height variation contour [mm]

0.599

0.037

0.018

0.526

0.671

cup shape measure

0.778

0.031

<0.001

0.716

0.839

mean RNFL thickness [mm]

0.709

0.034

<0.001

0.642

0.776

RNFL cross sectional area [mm2]

0.708

0.035

<0.001

0.640

0.776

horizontal cup/disk ratio

0.656

0.036

<0.001

0.585

0.727

vertical cup/disk ratio

0.721

0.033

<0.001

0.656

0.785

reference height [mm]

0.530

0.040

0.474

0.451

0.608

SE - standard error (стандартна грешка); CI - confidence interval (доверителен интервал); LB - lower bound (горна граница); UB - upper bound (долна граница).


Направения статистически анализ показа, че ТП cup shape measure има статистически достоверно (p < 0.001), най-висока AUROC, респ., най-висока диагностична точност (Фиг. 1).








 SHAPE  \* MERGEFORMAT 

Фиг. 1. ROC крива на показателя с най-висока диагностична точност - cup shape measure.


На Фигура 2 са изобразени заедно ROC кривите на показателите - площ НРП (rim area), обем на НРП (rim volume) и площното отношение НРП/ДЗН (rim/disk area ratio), които се отличават с висока и относително сходна диагностична точност.


 SHAPE  \* MERGEFORMAT 

Фиг. 2. ROC криви на показателите - площ НРП, обем на НРП и площното отношение НРП/ДЗН.


Колкото стойността на AUROC е по-близо до 1, толкова е по-висока диагностичната стойност на изследвания показател, а колкото тя е по-близо до 0.5 - тази способност намалява. Като имаме предвид това уточнение, можем да заключим, че показателите площ на ДЗН, височина на референтната равнина и максимална дълбочина на екскавацията нямат практическа стойност в диагностиката на ПОЪГ.

Получените резултати от ROC анализа се взеха предвид при разработването на новата комбинирана система за определяне стадия на глаукомните изменения в ДЗН. Тя включва четири отделни стадия: I-ви стадий - ранен (I-st stage - early), II-ри стадий - развит (II-nd stage - moderate), III-ти стадий - напреднал (III-th stage - advanced), IV-ти стадий - терминален (IV-th stage - terminal). Всеки от тях се характеризира с определен интервал от стойности на четири ТП: площ на НРП (Rim area), обем на НРП (Rim volume), площно отношение НРП/ДЗН (Rim/disk area ratio) и показателят, измерващ формата на екскавацията (Cup shape measure). Тези показатели са избрани поради техните високи диагностични възможности. Конкретните стойности на тези четири ТП се вземат от стандартната разпечатка на всяко базово изследване с HRT II.

Вторият съществен елемент е отразяване разположението нa локални дефекти в НРП - ако има такива, като за целта се използват данните от някои секторни ТП на ДЗН: площ и обем на НРП в горнотемпоралната (Rim area ST, Rim volume ST) долнотемпоралната (Rim area IT, Rim volume IT), горноназалната (Rim area SN, Rim volume SN) и долноназалната (Rim area IN, Rim volume IN) част на ДЗН. Когато измерената стойност на някой от тези секторни показатели е статистически значимо извън границите на нормата, която е автоматично определена от HRT II, тогава това се отбелязва с букви (показващи локализацията на увредения сектор) след номера на стадия, например: I стадий ГТ (stage I ST) или III стадий ГТ/ДТ (stage III ST/IT) и т.н.

От гледна точка на клиничната практика е важно да се отбележи локализацията на секторните промени в ДЗН преди всичко в първите два стадия на комбинираната класификационна система. В този смисъл ние сме приели това като задължителен елемент при оценката им, докато при трети и четвърти стадий записването на увредените сектори има пожелателен характер.

Последният елемент от така конструираната система има за цел да отрази наличието или отсъствието на два съществени рискови фактора, които имат отношение към появата и прогресирането на глаукомния процес. Това са β - зоната на перипапиларна атрофия (ППА) и цепковидните хеморагии на ДЗН. Изследването на папилата с HRT II позволява не само да се установи наличието на β - зона на ППА, но и да се определи нейната площ. Освен това чрез Хайделберг ретинна томография може да се визуализират и документират цепковидните хеморагии на ДЗН, което на практика е сравнително рядко поради непостоянния им характер. Отбелязването на тези два фактора става като се добави един „+“, когато някой от тях или и двата присъстват едновременно на т. нар. карта на отражението (reflectance map) при изследване с HRT II. Ако вземем по-горните примери и предположим, че при първия от тях няма, а при втория има налична изразена β - зона на ППА - то конкретният запис ще изглежда по следния начин: I стадий ГТ– ( stage I ST– ) и III стадий ГТ/ДТ+ (stage III ST/IT+) и т.н. Когато тези рискови фактори липсват, може да се постави знак „–“ или да не се постави такъв - според предпочитанията на всеки офталмолог като във втория случай той се подразбира.

Включването на тези рискови фактори при определяне на глаукомния стадий има голям клиничен смисъл, защото показва каква е тенденцията за прогресия на установените дефекти в ДЗН. Тази информация по-нататък се използва при избора на правилен терапевтичен подход.

Предложената система е наречена комбинирана, защото отразява едновременно дифузните и локалните изменения като използва данните от глобалните и секторните ТП на ДЗН. Друг съществен момент е съвместната употреба на структурни показатели и рискови фактори с цел извършването на по-пълна оценка на състоянието, определянето на стадия на структурните поражения и тяхната тенденция към прогресия. В този смисъл комбинирането на познанията за морфологията на папилата в норма и при глаукома, заедно със съвременните възможности за нейния количествен топографски анализ и документиране, осигурени при изследване с HRT II са още един повод настоящата система да носи името комбинирана. В цялостен вид тя е представена на Фигура 3.

Тази комбинирана система за класификация на глаукомната невропатия е предназначена да допълва и улеснява ежедневната клинична практика. Нейното приложение е бързо и лесно като се основава на топографските характеристики на ДЗН установени още при първото му изследване с HRT II.

Важно практическо уточнение е, че когато измерените стойности на два или повече ТП попаднат в границите на определен стадий, това е достатъчно условие, за да се отнесе целия зрителен нерв към него. Макар и много рядко, но се случва стойностите на четирите използвани показателя да се разпределят два по два в съседни стадии. В такъв случай се взема предвид и големината на ДЗН като се процедира по следния начин - когато се касае за диск с малка площ го класифицираме в по-напреднал стадий, а когато неговата площ е голяма - обратно избираме по-ранния стадий.


Фиг. 3. Комбинирана система за определяне стадия на глаукомните изменения в ДЗН.



нормален ДЗН


Rim area (mm2) ˃ 1.31

Rim volume (mm3) ˃ 0.30

Rim/disc area ratio ˃ 0.75

Cup shape measure ˂ -0.15



I-ви стадий - Ранен


Rim area (mm2) 1.31 – 1.20

Rim volume (mm3) 0.30 – 0.21

Rim/disc area ratio 0.75 – 0.55

Cup shape measure -0.15 – -0.12




II-ри стадий - Развит


Rim area (mm2) 1.20 – 0.80

Rim volume (mm3) 0.21 – 0.14

Rim/disc area ratio 0.55 – 0.35

Cup shape measure -0.12 – -0.07




III-ти стадий - Напреднал


Rim area (mm2) 0.80 – 0.40

Rim volume (mm3) 0.14 – 0.07

Rim/disc area ratio 0.35 – 0.25

Cup shape measure -0.07 – -0.03




IV-ти стадий - Терминален


Rim area (mm2) 0.40 – 0.00

Rim volume (mm3) 0.07 – 0.00

Rim/disc area ratio 0.25 – 0.10

Cup shape measure -0.03 ˃

 


Като второстепенен критерий в случаи на еквивалентно разпределение може допълнително да се използва наличието или липсата на рисковите фактори – β - зоната на ППА и цепковидна хеморагия на папилата. Съвсем логично е, когато някой от тях присъства да се предпочете по-напредналия стадий и обратно.

Обсъждане

Системите за класифициране на глаукомните промени еволюират в различни аспекти с увеличаване на познанието за структурата на ДЗН. Един от дискутабилните въпроси е свързан с оптималния брой стадии, които една клинична система трябва да има, за да отразява максимално точно динамиката на глаукомния процес. Тук е в сила правилото, че колкото е по-голям броят на стадиите, толкова е по-висока чувствителността при отчитане на настъпващите промени. Когато, обаче, стадиите са прекалено много и близки по между си - трудно се установяват границите между тях и се загубва смисъла на степенуването. В такива случаи може да се установи влошаване на даден пациент, например от 20 до 25 стадий, а всъщност това да е резултат от вариациите в самия метод на изследване. При обратния вариант, когато броят на стадиите е прекалено малък, например 3, съответната система няма необходимата чувствителност да открива клинично сигнификантни промени. Това може да се разбира двупосочно т.е. от една страна могат да се подценят съществени промени, а от друга да се надценят клинично незначими изменения. Вземането на решение за броя стадии на дадена класификационна система преди всичко зависи от нейната цел - дали тя е ориентирана за употреба в ежедневната офталмологична практика или е предназначена за използване основно в клиничните проучвания. При първия случай са въведени понятията - клинично значимо разделяне и клинично значими групи. В този смисъл можем да кажем, че функционалната система на H-P-A е толкова широко възприета, защото разделя пациентите с глаукома в три клинично значими групи и това разделение е свързано с прогнозата на заболяването и терапевтичния подход. Предложената от нас система също е ориентирана към клиничната практика като, обаче, се състои от четири стадия. От гледна точка на стадиите, двете системи се различават по това, че в нашата фигурира един допълнителен стадий. В него е предвидено да попаднат случаите с ранни предпериметрични промени. Разбира се, за да се докаже тази наша хипотеза е необходимо да се установи наличието на съответна корелация между стадиите на тези две системи, чрез бъдещи изследвания.

Най-широко използваната система за количествено класифициране на глаукомните изменения в ДЗН е създадена през 1960 г. от Armaly [1]. Тя се основава на измененията във вертикалното отношение екскавация/ДЗН - един от ТП с висока диагностична точност, която обаче, не е достатъчна за целите на ранната диагностика. При комбинираното използване на няколко ТП, техните сумарни диагностични възможности са по-големи от тези на индивидуалните показатели. Това наблюдение стои в основата на разработения от Schulz et al., специален метод за 60 секундна оценка на резултатите от изследване с HRT II [17]. Като се имат предвид тези факти е целесъобразно да се използват няколко ТП вместо един както е в нашия случай.

Еволюцията на структурните класификационни системи е свързана с изместване на фокуса от измерване големината на екскавацията към изследване особеностите на НРП [10, 16]. Всъщност тази промяна е наложена след осъзнаването на факта, че според големината на ДЗН варира и големината на нормалната екскавация.

В своята система Richardson et al., за първи път обръщат внимание на глобалните и секторните изменения в НРП [16]. Тази концепция е разработенa много по-детайлно в класификацията предложена от J. Jonas [10] Този подход впоследствие се превръща в един своеобразен стандарт, който е възприет и в разработването на предложената от нас система. Едновременното отчитане на дифузните и локалните дефекти позволява да се определи подтипа на развиващата се глаукомна невропатия, което допълнително подпомага проследяването на патологичния процес [13, 14].

Дълъг период от време е бил необходим, за да се осъзнае необходимостта от отчитане големината на ДЗН, когато неговите ТП се използват за откриване и класифициране на глаукомните дефекти. Системите на Spaeth и Brussini са примери за различни начини на коригиране влиянието на големината на ДЗН [3, 19]. В първия случай поради наличието на относително голям брой стадии (10 стадия) има възможност при малките дискове номера на стадия да се увеличи с 1, а при големите съответно да се намали с 1 [19]. Във втория случай е въведено разпределяне на папилите според големината на техния вертикален диаметър в три групи: малки, средни и големи. Може да се твърди, обаче, че тази корекция е частична и има отношение по-скоро към определяне на критериите за нормален диск, тъй като тя практически не се взема предвид при проследяване на измененията в НРП [3]. Разработената от нас система не отразява директно големината на ДЗН, тъй като в някаква степен тя е автоматично отчетена предварително при самото изследване с HRT II. В тази връзка всеки изследван ТП е съпроводен със статистически граници на нормата, които са адаптирани към конкретната големина на ДЗН. Освен това ние сме подбрали повече показатели, базирани на особеностите на НРП, които се повлияват в по-малка степен от размера на ДЗН в сравнение с тези на екскавацията. Единствения случай, в който големината на ДЗН се използва директно при определяне стадия на глаукомните изменения е, когато стойностите на четирите ТП на новата система се разпределят два по два в съседни стадии. При този вариант, за да се избере правилния стадий се използва частично подхода предложен от Spaeth - при малък диск се избира по-напредналия стадий и обратно.

В последните години се натрупаха достатъчно данни, доказващи голямото значение на β - зоната на ППА и цепковидните хеморагии на папилата като предвестници на глаукомната прогресия [4, 12, 15, 18, 21, 22]. От друга страна изследването на ДЗН с HRT II позволява тяхното установяване и документиране. Съчетанието на тези факти с нашата цел - да разработим максимално полезна класификационна система, ни подтикна да намерим начин да отчетем тяхното наличие. Включването на РФ в система за степенуване на патоморфологични изменения не е нов подход в областта на глаукомата - такава идея е прокарана в смесената структурно-функционална класификация на Richardson [16]. В тази връзка може да се каже, че включването на РФ е взаимствано по-скоро от класификацията на заболяването - Ретинопатия на недоносените, където освен степенуване на патологичния процес са отразени и промените в хода и калибъра на съдовете (т. нар. „+“ болест), които са своеобразен РФ за неговата прогресия [5].

Валидирането на предложената система върху различни популации е предмет на бъдещи разработки. Това, обаче, е задължителено условие преди нейното широко използване в ежедневната клинична практика, каквото е първоначалното ѝ предназначение.


Изводи

Данните от морфометричния анализ на ДЗН, извършен с помощта на HRT II могат да се използват за ранна диагностика, определяне на стадия и проследяване на ПОЪГ. Диагностичната точност на нито един от изследваните ТП не е достатъчно висока, за да позволи неговото самостоятелно използване при диагностициране на ПОЪГ.

Предложената клинична система за класифициране на промените при ПОЪГ отразява едновременно степента и локализацията на дефектите в ДЗН, както и наличието на някои рискови фактори за прогресия на заболяването. Възможността за приложението ѝ при оценка на глаукомната прогресия се определя от наличието на стандартизирани критерии.


Литература:

Armaly MF: The optic cup in the normal eye. I. Cup width, depth, vessel displacement, ocular tension and outflow facility. Am J Ophthalmol 1969; 68:401-7.

Bowd C, Zangwill LM, Medeiros FA, et al. Confocal scanning laser ophthalmoscopy classifiers and stereophotograph evaluation for prediction of visual field abnormalities in glaucoma-suspect eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004; 45(7):2255-62.

Brusini P, Zeppieri M, Tosoni C, et al. Optic disc damage staging system. J 

С настоящата тема д-р. Анани Тошевспечели първа награда на конкурса за млад специалист" Проф. ...С настоящата тема д-р. Анани Тошев
спечели първа награда на конкурса за млад специалист
" Проф. Стоимен Дъбов " на конференцията на Софийския
клон на БДО - ноември 2013 



Нова система за определяне стадия на структурните изменения при първична откритоъгълна глаукома базиранa на морфометричен анализ на диска на зрителния нерв извършен с Хайделберг ретинен томограф II (версия 3.1.2)


А. Тошев

Катедра по офталмология, МУ, УМБАЛ ,,Александровска“, София


New system for stage determination of the structural changes in primary open-angle glaucoma based on morphometric analysis of the optic disk performed by Heidelberg Retina Tomograph II (version 3.1.2)

A. Toshev

Department of Ophthalmology, Medical University, Alexandrovska Hospital, Sofia


Резюме

Цел: Да се определи диагностичната точност на топографските параметри (ТП) на диска на зрителния нерв (ДЗН) при откриване на първична откритоъгълна глаукома (ПОЪГ). Да се разработи система за определяне стадия на структурните изменения при ПОЪГ като се използват глобални и секторни ТП на ДЗН получени с помощта на Хайделберг ретинен томограф (HRT) II.

Материал и методи: Изследвани са общо 178 очи на 107 лица (на средна възраст 61±10 г.) като от тях 39 са мъже (70 очи) и съответно 68 са жени (108 очи). Пациентите са разпределени в две групи както следва: здрави доброволци и пациенти с начална ПОЪГ според класификацията на Hodapp-Parrish-Anderson. При всички извършихме пълен офталмологичен преглед, стандартна компютърна периметрия (SITA standard 30-2) и изследване с HRT II (3.1.2).

Резултати: ТП на ДЗН с най-високи диагностични възможности са: показателя измерващ форма на екскавацията, вертикално отношение на екскавация /ДЗН, площно отношение на невроретинален пръстен (НРП)/ДЗН, площ на НРП и обем на НРП. Разработи се система за определяне стадия на структурните изменения при ПОЪГ базирана на глобални и секторни ТП на ДЗН, получени при изследване с HRT II. Тя включва четири отделни стадия - начален, развит, напреднал и терминален като всеки от тях се характеризира с интервал от стойности на избрани ТП.

Изводи: Предложената комбинирана система за класифициране на промените при ПОЪГ отразява едновременно степента и локализацията на дефектите в ДЗН, както и наличието на някои рискови фактори за прогресия на заболяването. Възможността за приложението ѝ при оценка на глаукомната прогресия се определя от наличието на стандартизирани критерии.

Ключови думи: първична откритоъгълна глаукома, Хайделберг ретинен томограф II, система за определяне на стадия, топографски параметри.


Abstract

Purpose: Assessment of the diagnostic accuracy of the topographic parameters (TP) of optic nerve head (ONH) in primary open-angle glaucoma (POAG) discrimination. To establish staging system of glaucomatous structural damage based on global and sectorial TPs of ONH obtained by Heidelberg retina tomograph (HRT) II.

Material and methods: 178 eyes of 107 patients (mean age 61±10), 39 (70 eyes) men and 68 (108 eyes) women were examined. They were separated in two groups: healthy volunteers and POAG patients at early stage of the disease according to the Hodapp-Parrish-Anderson classification. We performed comprehensive ophthalmic examination, standard automated perimetry (SITA standard 30-2) and examination with HRT II (3.1.2).

Results: The TPs of ONH which have highest diagnostic value are: cup shape measure, vertical cup/disc ratio, rim/disc area ratio, rim area and rim volume. The staging system of glaucomatous structural damage based on global and sectorial TPs of ONH obtained by HRT II was established. It consists of four different stages: early, developed, advanced and terminal. Each of them is characterized by the interval of the chosen TP values.

Conclusion: The proposed combined glaucoma staging system presents both the degree and the localization of the ONH defects together with some disease progression risk factors. The presence of standardized criteria allows its use in glaucoma progression follow-up.

 Keywords: primary open-angle glaucoma, Heidelberg retina tomograph II, staging system, topographic parameters.



Въведение

Глаукомата има различна прогноза и лечение в различните стадии на заболяването [23]. Ето защо е много важно да се извършва своевременно класифициране на структурните и функционалните промени при всеки конкретен пациент с цел оптимизиране неговота терапия по отношение на цена и ефективност. Освен това определянето на стадия на глаукомния процес има важно значение и за по-правилно планиране и разпределение на ограничените ресурси, които са предназначени за засегнатите от това заболяване пациенти.

Глаукомата е преди всичко една оптична невропатия, поради което е съвсем естествено оценката на диска на зрителния нерв (ДЗН) да е от съществено значение в диагностиката, групирането и проследяването на заболяването. Освен това в достъпната литература има достатъчно доказателства за това, че при по-голям процент от индивидите с глаукома, структурните промени в ДЗН и слоя на ретинните нервни влакна (СРНВ) предхождат появата на най-ранните периметрични дефекти [2, 7]. Тези факти са основна причина за разработването на голям брой системи за класифициране на глаукомните структурни промени [20].

Хайделберг ретинната томография (конфокална лазер-сканираща офталмоскопия) е един доказан метод за диагностика и проследяване на структурните глаукомни промени на база морфометричен анализ на ДЗН [8, 9]. Този анализ е базиран на генерираните при изследването количествени данни за редица топографски параметри (ТП) [11]. Тези данни могат по-нататък да се използват и за създаването на една практически лесно приложима и клинично ориентирана система за степенуване на глаукомните изменения. 

В последните препоръки на European Glaucoma Society (EGS) за определяне на глаукомния стадий е заложена единствено функционална система, при която се използват данните от стандартната автоматизирана периметрия [6]. Липсата на адекватна система за категоризиране на структурните изменения в ДЗН, базирана на точни количествени параметри оправдава бъдещите усилия за нейното разработване. Такава е необходима на клиницистите офталмолози, за да могат по-бързо и лесно да правят точна прогноза при глаукома и да определят правилния лечебен подход. Този въпрос е предмет на настоящата научна разработка.



Цел

Да се определи диагностичната точност на ТП на ДЗН при откриване на първична откритоъгълна глаукома (ПОЪГ). Да се разработи система за определяне стадия на структурните изменения при ПОЪГ като се използват някои глобални и секторни ТП на ДЗН, получени с помощта на HRT II.


Материал и методи

В настоящото клинично проучване са включени общо 178 очи на 107 лица (на средна възраст 61±10 г.) като от тях 39 са мъже (70 очи) и съответно 68 са жени (108 очи). Пациентите са разпределени в две групи както следва: една контролна група от здрави доброволци и една група пациенти с начална ПОЪГ според функционалната класификация на Hodapp-Parrish-Anderson (H-P-A) [7] (Табл. 1).


Tабл. 1. Основни характеристики на пациентите по групи.

                           Характеристики

ГрупипациентиочимъжеженивъзрастI група

(здрави доброволци)

34

65

11

23

56±13

II група

(I начален стадий на ПОЪГ)

73

113

28

45

66±10

Общо

107

178

39

68

61±10


Включващите критерии за пациентите с ПОЪГ отговарят на изискванията, посочени в последните препоръки на EGS (2008 г.): начало на заболяването след 35 г.; асимптоматично протичане до появата на дефекти в зрителното поле; повишено ВОН ˃ 21mmHg без лечение (установено при построяване дневна крива на ВОН); характерни за глаукома придобити изменения в ДЗН и/или СРНВ (дифузни или локални дефекти); обичайно установими глаукомен тип дефекти в зрителното поле, кореспондиращи с тези в ДЗН; открит преднокамерен ъгъл при гониоскопия.

Като здрави доброволци са подбрани хора без очна патология и без данни за общи заболявания и/или употреба на лекарства, имащи отражение върху зрението. Основните критерии за здрав доброволец са три: витален ДЗН (Е ˂ 0.5 ПД при липса на асиметрия), нормална компютърна периметрия (Glaucoma Hemifield Test – within normal limits, P ˃ 0.05 за MD и PSD), ВОН ˂ 21mmHg на двете очи.

Изключващи критерии: максимална коригирана зрителна острота ≤ 20/40; сферични рефрактивни нарушения ˃ 5 dpt аметропия и цилиндър ˃ 2.5 dpt; наличие на заболявания на прозрачните пречупващи очни структури, ретината, зрителния нерв (различни от ПОЪГ) както и съпътстваща неврологична патология, които могат да предизвикат промени в зрителното поле; изключени са също състояния като наклонени дискове, друзи на папилата, колобома и дупка (pit) на ДЗН, които предизвикват периметрични дефекти и затрудняват оценката на ДЗН; вътреочни операции в последните три месеца; изключени са всички очи с площ на папилата извън интервала 1.6 - 2.8 mm2.

При всички включени пациенти е проведен пълен офталмологичен преглед, включващ: изследване на рефракция, определяне на максимална зрителна острота, биомикроскопия, контактна ултразвукова пахиметрия, тонометрия по Goldmann, индиректна гониоскопия, индиректна фундусбиомикроскопия с 90 dpt леща. При стандартизирани условия се направи САП като се използва програмата SITA Standard 30-2 на HFA II М745 (Carl Zeiss Meditec, Dublin, California, USA). В клиничното пручване се включиха само достоверни периметрични изследвания - загуба на фиксация, фалшиво позитивни и фалшиво негативни резултати < 25%. На всеки пациент се направиха по две последователни компютърни периметрии с необходимата оптична корекция за близо, за да се потвърди периметричната находка и да се избегне ефекта на научаване. Сканирането на ДЗН се извърши при стандартизирани условия и умерена медикаментозна мидриаза като за целта се използва Глаукомния модул на апарат HRT II (Heidelberg Engineering GmbH, Dossenheim, Germany) със софтуерна версия 3.1.2. Хайделберг ретинната томография се извърши от двама опитни оператори (Б. Д. А. и А. П. Т.) като в клиничното проучване са включени само изследвания с високо качество (SD ≤ 30µm), добре центрирани папили и без значими артефакти.

Обработката на получените резултати се направи със софтуерна версия 17.0 на статистически пакет SPSS (SPSS, Inc, Ghicago, IL, USA). Извърши се ROC (Receiver Operating Characteristic - приемно-операционна характеристика) анализ, който е широко застъпен в медицинската наука за определяне диагностичната точност на различни показатели и методи. Тази статистическа методика се използва най-вече при параметрични променливи - в нашия случай това са ТП на ДЗН, като обобщено изразява тяхната диагностична точност чрез показателя AUROC (Area Under the Receiver Operating Characteristic Curve - площ под кривата на приемно-операционна характеристика).

Резултати

Данните за всички изследвани от нас показатели се подложиха на Колмогоров-Смирнов тест и се установи, че тяхното разпределение е нормално (p ˂ 0.001). 

Резултатите от направения ROC анализ са представени на Таблица 2, чрез съответната стойност на AUROC за всеки от изследваните глобални ТП на ДЗН.

Табл. 2. AUROC за изследваните глобални ТП на ДЗН.

Показател

AUROC

SE

p

95% CI

LB

UB

disc area [mm2]

0.528

0.041

0.500

0.447

0.609

cup area [mm2]

0.701

0.034

<0.001

0.634

0.767

rim area [mm2]

0.711

0.033

<0.001

0.647

0.776

cup/disc area ratio

0.714

0.033

<0.001

0.650

0.778

rim/disc area ratio

0.714

0.033

<0.001

0.650

0.778

cup volume [mm3]

0.645

0.037

<0.001

0.572

0.717

rim volume [mm3]

0.706

0.033

<0.001

0.642

0.770

mean cup depth [mm]

0.626

0.039

0.002

0.550

0.702

maximum cup depth [mm]

0.517

0.042

0.677

0.435

0.599

height variation contour [mm]

0.599

0.037

0.018

0.526

0.671

cup shape measure

0.778

0.031

<0.001

0.716

0.839

mean RNFL thickness [mm]

0.709

0.034

<0.001

0.642

0.776

RNFL cross sectional area [mm2]

0.708

0.035

<0.001

0.640

0.776

horizontal cup/disk ratio

0.656

0.036

<0.001

0.585

0.727

vertical cup/disk ratio

0.721

0.033

<0.001

0.656

0.785

reference height [mm]

0.530

0.040

0.474

0.451

0.608

SE - standard error (стандартна грешка); CI - confidence interval (доверителен интервал); LB - lower bound (горна граница); UB - upper bound (долна граница).


Направения статистически анализ показа, че ТП cup shape measure има статистически достоверно (p < 0.001), най-висока AUROC, респ., най-висока диагностична точност (Фиг. 1).








 SHAPE  \* MERGEFORMAT 

Фиг. 1. ROC крива на показателя с най-висока диагностична точност - cup shape measure.


На Фигура 2 са изобразени заедно ROC кривите на показателите - площ НРП (rim area), обем на НРП (rim volume) и площното отношение НРП/ДЗН (rim/disk area ratio), които се отличават с висока и относително сходна диагностична точност.


 SHAPE  \* MERGEFORMAT 

Фиг. 2. ROC криви на показателите - площ НРП, обем на НРП и площното отношение НРП/ДЗН.


Колкото стойността на AUROC е по-близо до 1, толкова е по-висока диагностичната стойност на изследвания показател, а колкото тя е по-близо до 0.5 - тази способност намалява. Като имаме предвид това уточнение, можем да заключим, че показателите площ на ДЗН, височина на референтната равнина и максимална дълбочина на екскавацията нямат практическа стойност в диагностиката на ПОЪГ.

Получените резултати от ROC анализа се взеха предвид при разработването на новата комбинирана система за определяне стадия на глаукомните изменения в ДЗН. Тя включва четири отделни стадия: I-ви стадий - ранен (I-st stage - early), II-ри стадий - развит (II-nd stage - moderate), III-ти стадий - напреднал (III-th stage - advanced), IV-ти стадий - терминален (IV-th stage - terminal). Всеки от тях се характеризира с определен интервал от стойности на четири ТП: площ на НРП (Rim area), обем на НРП (Rim volume), площно отношение НРП/ДЗН (Rim/disk area ratio) и показателят, измерващ формата на екскавацията (Cup shape measure). Тези показатели са избрани поради техните високи диагностични възможности. Конкретните стойности на тези четири ТП се вземат от стандартната разпечатка на всяко базово изследване с HRT II.

Вторият съществен елемент е отразяване разположението нa локални дефекти в НРП - ако има такива, като за целта се използват данните от някои секторни ТП на ДЗН: площ и обем на НРП в горнотемпоралната (Rim area ST, Rim volume ST) долнотемпоралната (Rim area IT, Rim volume IT), горноназалната (Rim area SN, Rim volume SN) и долноназалната (Rim area IN, Rim volume IN) част на ДЗН. Когато измерената стойност на някой от тези секторни показатели е статистически значимо извън границите на нормата, която е автоматично определена от HRT II, тогава това се отбелязва с букви (показващи локализацията на увредения сектор) след номера на стадия, например: I стадий ГТ (stage I ST) или III стадий ГТ/ДТ (stage III ST/IT) и т.н.

От гледна точка на клиничната практика е важно да се отбележи локализацията на секторните промени в ДЗН преди всичко в първите два стадия на комбинираната класификационна система. В този смисъл ние сме приели това като задължителен елемент при оценката им, докато при трети и четвърти стадий записването на увредените сектори има пожелателен характер.

Последният елемент от така конструираната система има за цел да отрази наличието или отсъствието на два съществени рискови фактора, които имат отношение към появата и прогресирането на глаукомния процес. Това са β - зоната на перипапиларна атрофия (ППА) и цепковидните хеморагии на ДЗН. Изследването на папилата с HRT II позволява не само да се установи наличието на β - зона на ППА, но и да се определи нейната площ. Освен това чрез Хайделберг ретинна томография може да се визуализират и документират цепковидните хеморагии на ДЗН, което на практика е сравнително рядко поради непостоянния им характер. Отбелязването на тези два фактора става като се добави един „+“, когато някой от тях или и двата присъстват едновременно на т. нар. карта на отражението (reflectance map) при изследване с HRT II. Ако вземем по-горните примери и предположим, че при първия от тях няма, а при втория има налична изразена β - зона на ППА - то конкретният запис ще изглежда по следния начин: I стадий ГТ– ( stage I ST– ) и III стадий ГТ/ДТ+ (stage III ST/IT+) и т.н. Когато тези рискови фактори липсват, може да се постави знак „–“ или да не се постави такъв - според предпочитанията на всеки офталмолог като във втория случай той се подразбира.

Включването на тези рискови фактори при определяне на глаукомния стадий има голям клиничен смисъл, защото показва каква е тенденцията за прогресия на установените дефекти в ДЗН. Тази информация по-нататък се използва при избора на правилен терапевтичен подход.

Предложената система е наречена комбинирана, защото отразява едновременно дифузните и локалните изменения като използва данните от глобалните и секторните ТП на ДЗН. Друг съществен момент е съвместната употреба на структурни показатели и рискови фактори с цел извършването на по-пълна оценка на състоянието, определянето на стадия на структурните поражения и тяхната тенденция към прогресия. В този смисъл комбинирането на познанията за морфологията на папилата в норма и при глаукома, заедно със съвременните възможности за нейния количествен топографски анализ и документиране, осигурени при изследване с HRT II са още един повод настоящата система да носи името комбинирана. В цялостен вид тя е представена на Фигура 3.

Тази комбинирана система за класификация на глаукомната невропатия е предназначена да допълва и улеснява ежедневната клинична практика. Нейното приложение е бързо и лесно като се основава на топографските характеристики на ДЗН установени още при първото му изследване с HRT II.

Важно практическо уточнение е, че когато измерените стойности на два или повече ТП попаднат в границите на определен стадий, това е достатъчно условие, за да се отнесе целия зрителен нерв към него. Макар и много рядко, но се случва стойностите на четирите използвани показателя да се разпределят два по два в съседни стадии. В такъв случай се взема предвид и големината на ДЗН като се процедира по следния начин - когато се касае за диск с малка площ го класифицираме в по-напреднал стадий, а когато неговата площ е голяма - обратно избираме по-ранния стадий.


Фиг. 3. Комбинирана система за определяне стадия на глаукомните изменения в ДЗН.



нормален ДЗН


Rim area (mm2) ˃ 1.31

Rim volume (mm3) ˃ 0.30

Rim/disc area ratio ˃ 0.75

Cup shape measure ˂ -0.15



I-ви стадий - Ранен


Rim area (mm2) 1.31 – 1.20

Rim volume (mm3) 0.30 – 0.21

Rim/disc area ratio 0.75 – 0.55

Cup shape measure -0.15 – -0.12




II-ри стадий - Развит


Rim area (mm2) 1.20 – 0.80

Rim volume (mm3) 0.21 – 0.14

Rim/disc area ratio 0.55 – 0.35

Cup shape measure -0.12 – -0.07




III-ти стадий - Напреднал


Rim area (mm2) 0.80 – 0.40

Rim volume (mm3) 0.14 – 0.07

Rim/disc area ratio 0.35 – 0.25

Cup shape measure -0.07 – -0.03




IV-ти стадий - Терминален


Rim area (mm2) 0.40 – 0.00

Rim volume (mm3) 0.07 – 0.00

Rim/disc area ratio 0.25 – 0.10

Cup shape measure -0.03 ˃

 


Като второстепенен критерий в случаи на еквивалентно разпределение може допълнително да се използва наличието или липсата на рисковите фактори – β - зоната на ППА и цепковидна хеморагия на папилата. Съвсем логично е, когато някой от тях присъства да се предпочете по-напредналия стадий и обратно.

Обсъждане

Системите за класифициране на глаукомните промени еволюират в различни аспекти с увеличаване на познанието за структурата на ДЗН. Един от дискутабилните въпроси е свързан с оптималния брой стадии, които една клинична система трябва да има, за да отразява максимално точно динамиката на глаукомния процес. Тук е в сила правилото, че колкото е по-голям броят на стадиите, толкова е по-висока чувствителността при отчитане на настъпващите промени. Когато, обаче, стадиите са прекалено много и близки по между си - трудно се установяват границите между тях и се загубва смисъла на степенуването. В такива случаи може да се установи влошаване на даден пациент, например от 20 до 25 стадий, а всъщност това да е резултат от вариациите в самия метод на изследване. При обратния вариант, когато броят на стадиите е прекалено малък, например 3, съответната система няма необходимата чувствителност да открива клинично сигнификантни промени. Това може да се разбира двупосочно т.е. от една страна могат да се подценят съществени промени, а от друга да се надценят клинично незначими изменения. Вземането на решение за броя стадии на дадена класификационна система преди всичко зависи от нейната цел - дали тя е ориентирана за употреба в ежедневната офталмологична практика или е предназначена за използване основно в клиничните проучвания. При първия случай са въведени понятията - клинично значимо разделяне и клинично значими групи. В този смисъл можем да кажем, че функционалната система на H-P-A е толкова широко възприета, защото разделя пациентите с глаукома в три клинично значими групи и това разделение е свързано с прогнозата на заболяването и терапевтичния подход. Предложената от нас система също е ориентирана към клиничната практика като, обаче, се състои от четири стадия. От гледна точка на стадиите, двете системи се различават по това, че в нашата фигурира един допълнителен стадий. В него е предвидено да попаднат случаите с ранни предпериметрични промени. Разбира се, за да се докаже тази наша хипотеза е необходимо да се установи наличието на съответна корелация между стадиите на тези две системи, чрез бъдещи изследвания.

Най-широко използваната система за количествено класифициране на глаукомните изменения в ДЗН е създадена през 1960 г. от Armaly [1]. Тя се основава на измененията във вертикалното отношение екскавация/ДЗН - един от ТП с висока диагностична точност, която обаче, не е достатъчна за целите на ранната диагностика. При комбинираното използване на няколко ТП, техните сумарни диагностични възможности са по-големи от тези на индивидуалните показатели. Това наблюдение стои в основата на разработения от Schulz et al., специален метод за 60 секундна оценка на резултатите от изследване с HRT II [17]. Като се имат предвид тези факти е целесъобразно да се използват няколко ТП вместо един както е в нашия случай.

Еволюцията на структурните класификационни системи е свързана с изместване на фокуса от измерване големината на екскавацията към изследване особеностите на НРП [10, 16]. Всъщност тази промяна е наложена след осъзнаването