ОФТАЛМ РЕВЮ >>>>

27 Април 2015


ОБЗОР


Доц. д-р Красимир Коев, д.м.

Медицински университет София

Катедра по спешна медицина

 

 Абстракт:

Синдромът на Пиер Робин е вродено заболяване, което се характеризира с малка челюст, разцепено небце, ушни инфекции, малък отвор на покрива на устата и др. Синдромът на Пиер Робин е последователна комбинация от проблеми, които се проявяват по време на бременността с микрогнатия (малка челюст). Ако челюстта е твърде малка, няма достатъчно място за езика да стои неподвижно в устата, затова той се опира в задната част на устата ( глосоптоза ). Има множество причини, поради които бебето може да се роди с малка долна челюст. Една от тях може да бъде, че челюстта не расте с нормална скорост. Последователността на Пиер Робин  е свързана с редица очни усложнения, включително късогледство, страбизъм, синдром Мьобиус, обструкция на назолакрималния канал, глаукома, катаракта, микрофталмия, колобома на хороидеята и отлепване на ретината. При някои бебета с последователност на Пиер Робин , се наблюдават проблеми с растежа на костите на лицето и челюстните кости са твърде малки. Освен  тежко късогледство, при  деца със синдром на Стиклър, често се наблюдава катаракта, глаукома и отлепване на ретината. Миопията и дегенерацията на стъкловидното тяло са доминиращи очни прояви при синдрома на Стиклър тип I. Задното витреално отлепване е често срещан проблем.  Катарактата също е очно усложнение, свързано със синдрома на Стиклър. Случаите със синдром на Стиклър с вероятни зрителни усложнения са рядко срещани.  При някои пацинети се наблюдава  едностранен хидропс с едностранен кератоконус. Очните аномалии включват високо късогледство, аномалии на стъкловидното тяло и висок риск от отлепване на ретината (с последваща слепота).

 

 

Abstract:

Pierre Robin syndrome is an inherited disorder that is characterized by an undeveloped small jaw, cleft palate, ear infections, a small opening of the roof of the mouth etc. Pierre Robin syndrome is a consistent combination of problems that occur during pregnancy with micrognathia (small jaw) . If the jaw is too small there is not enough room for the tongue to lie flat in the mouth and it rests in the back of the mouth ( glosoptosis ). There are many reasons why a baby may be born with a small jaw. One of them may be that the jaw is not growing at a normal speed. Pierre Robin sequence is associated with a number of ocular complications  including myopia, strabismus, Moebius syndrome, nasolacrimal duct obstruction, glaucoma, cataracts, microphthalmia, choroid coloboma and retinal detachment. Some babies with Pierre Robin sequence have problems with facial bones development which  results in too small jaw bones. Apart from severe myopia in children with Stickler syndrome cataracts, glaucoma and retinal detachment are often observed. Myopia and vitreous degeneration are peculiar ocular manifestations of the Stickler syndrome type I. Rarely vitreous detachment is a common problem. Cataracts is a frequent ocular complication associated with the Stickler syndrome. Some patients present with unilateral hydrops and  unilateral  keratoconus. Ocular abnormalities include severe myopia, vitreous abnormalities and increased risk of retinal detachment ( which subsequently cause blindness).

 

Синдромът на Пиер Робин  е състояние, което присъства още от раждането. При този синдром детето има по-малка от нормалното долна челюст, изпадане назад на корена на езика и затруднено дишане (1).

 

Причини за заболяването

Точните причини за синдрома на Пиер Робин са неизвестни. Той може да бъде част от множество генетични синдроми (2).

Долната челюст се развива бавно преди раждането, но може да се ускори през първата година от живота (3).

 

Симптоми при синдром на Пиер Робин

• разцепено твърдо небце

• много малка челюст и малка брадичка

• челюст, вдадена към гърлото

• повтарящи се ушни инфекции

• малък отвор в покрива на устата, което може да доведе до задавяне или регургитация на течности през носа

• пренатална поява на зъби

• език, по-голям в сравнение с челюстта (4)

 

 

Краниофациални аномалии при синдром на Пиер Робин

Синдромът на Пиер Робин е последователна комбинация от патологични изменения, които се проявяват по време на бременността с микрогнатия (малка челюст). Ако челюстта е твърде малка, няма достатъчно място за езика да стои неподвижно в устата, затова той се опира в задната част на устата ( глосоптоза ).  Последователността на Пиер Робин е описана за първи път от Сент-Илер през 1822 година, а Пиер Робин въвежда термина глосоптоза, поради което неговото име остава в историята.  Когато езикът се опира в задната част на устата, той може да попречи на небцето да се затваря, в резултат се появява цепнатина на небцето ( заешката устна обикновено не се свързва със синдрома на Пиер Робин). Цепнатината на небцето при децата обикновено може да се коригира на възраст между 12 и 18 месеца (5).

 

Тъй като езикът се сгъва и се опира в задната част на устата,  дихателните пътища може да бъдат частично блокирани и при  бебетата може да се появят дихателни проблеми (6). При тежките състояния, се налага прилагане на  трахеотомия. Може да се наблюдават затруднения при храненето на бебето. Това се дължи на проблеми с координирането на дишането и смученето. Ако бебето не е в състояние да получи достатъчно храна през устата, се  налага вкарването на гастростомна  сонда.

Изолираните случаи на синдром на Пиер Робин често не са състояния за цял живот. Челюстта на засегнатото дете често може да порасне и да достигне нормален размер. В действителност, много от децата имат напълно нормални лицеви характеристики, докато тръгнат на училище.

 

Ако бебето страда от синдром на Пиер Робин, съществува малък риск  родителите, други членове на семейството  или самото дете в по –късен етап от живота да имат още едно дете с този  синдром.  Рискът той  да се прояви отново при бебетата на  засегнатото дете или при бебетата на неговите родители е между 1 и 5% (7).Съществува вероятност  95-99 %, че това няма да се случи отново. Рискът за други членове на семейството е още по-малък.

 

 

 

Има множество причини, поради които бебето може да се роди с малка долна челюст. Една от тях може да бъде, че челюстта не расте с нормална скорост. Когато бебето се развива преди раждането, главата се навежда срещу гръдния кош и небцето (покрива на устата) е разделено на две части, които трябва да се съберат. Тъй като бебето расте, главата се повдига нагоре, а долната челюст пада и устата се отваря. Това причинява неправилно разположение на езика  и  двете страни на небцето се съединяват. Ако това не се случи, небцето не се затваря правилно и при бебето се появява нацепено небце.

Тъй като тези неща се случват последователно, този проблем е наречен последователност на Пиер Робин (8).

 

Очни прояви при синдрома

Последователността на Пиер Робин  е свързана с редица очни усложнения, включително късогледство, страбизъм, синдром Мьобиус, обструкция на назолакрималния канал, глаукома, катаракта, микрофталмия, колобома на хороидеята и отлепване на ретината. Изследвано е момче на десет дни, при което се наблюдава микрогнатия, глосоптоза и цепнатина на небцето, както и множество вродени аномалии. Чрез офталмологично изследване е установена двустранна макулопатия, с фокусни области на ретината и ретинална атрофия на пигментния епител.

 

Последователността на Пиер Робин може да бъде единствен проблем при бебето или  може да е една част от група от проблеми, наречена синдром. При някои бебета с последователност на Пиер Робин, се наблюдават проблеми с растежа на костите на лицето и челюстните кости са твърде малки. При половината от бебетата с последователност  на Пиер Робин се проявяват и други  проблеми (9).

 

При бебета с последователност на Пиер Робин  може да се наблюдава синдромът на Стиклър. Той включва група от прояви, включително малки кости на лицето, очни аномалии, ставни проблеми,  както и загуба на слуха. Синдромът на Стиклър обикновено се причинява от мутации (промени) в гена за колаген и се предава директно от родител на дете. Това може да възникне и в резултат на нови промени в колагена и да се появяви при бебета, които нямат други засегнати роднини в семейството. Децата с последователност на Пиер Робин се излседват и  за признаци на синдром на Стиклър и други генетични заболявания (10).

 

Съществува известна връзка между кератоконуса и последователността на Пиер Робин.  Изследвана е 30-годишна жена със синдром на последователност на Пиер Робин, при която се наблюдава остър едностранен хидропс като първо проявление на двустранен кератоконус. Първоначалното лечение включва превързване на очите, хипертоничен физиологичен разтвор и циклоплегия. Въпреки това, не се очаква значително зрително подобрение в дългосрочен план при този пациент, поради наличието на централно помътняване на роговицата и невъзможността за подобрение чрез контактни лещи. Пациентката не е подходящ кандидат за кератопластика, поради тежка умствена изостаналост.

 

Симптоми при синдром на Стиклър (11)

Очни проблеми

Очсвен  тежко късогледство, при  деца със синдром на Стиклър, често се наблюдава катаракта, глаукома и отлепване на ретината.

Миопията и дегенерацията на стъкловидното тяло са доминиращи очни прояви при синдрома на Стиклър тип I. Задното витреално отлепване е често срещан проблем.  Витреоретиналната  дегенерация  прогресира и до второто десетилетие се срещат регматогенни отлепвания при половината от засегнатите пациенти.

 

Слухови затруднения (12)

 Степента на загуба на слуха варира между пациентите, които страдат от синдром на Стиклър. Той обикновено засяга способността за чуване на високите честоти.

 

Костни  аномалии

 Често децата със синдром на Стиклър имат прекалено гъвкави стави и склонност за развиване на необичайно икривяване на гръбначния стълб, като сколиоза. Артрозата може да започне и през юношеството.

 

 

Много хора със синдром на Стиклър имат силно късогледство (висока миопия), поради формата на очите. Пациентите, при които има засягане на очите, имат склонност към  повишено очно налягане (очна хипертензия), което може да доведе до глаукома и разкъсване или отлепване на ретината (светлочувствителната част на окото). Катарактата също е очно усложнение, свързано със синдрома на Стиклър. Желе-подобното вещество в окото (стъкловидното тяло) има отличителен външен вид при синдрома на Стиклър, свързан с гените COL2A1 и COL11A1 (13).

 

Случаите със синдром на Стиклър с вероятни зрителни усложнения са рядко срещани.  При някои пацинети се наблюдава  едностранен хидропс с едностаранен кератоконус. Очните аномалии включват високо късогледство, аномалии на стъкловидното тяло и висок риск от отлепване на ретината (с последваща слепота).

 

Клинична диагноза

Диагностицирането на синдрома на Стиклър се извършва  въз основа на наличието на характерни клинични прояви. При  типовете 1-3 могат да се наблюдават различни зрителни оплаквания. Тип 4, който включва само очно прояви, може да протече безсимптомно, преди установяването му чрез рутинен очен преглед или развитие на отлепване на ретината на очите. Тъй като съдържа голямо количество колаген, стъкловидното тяло е основната очна зона, която се засяга от синдрома на Стиклър. Стъкловидното тяло при това заболяване се описва като " оптически празно", въпреки че са описани  различни фенотипове въз основа на констатациите чрез биомикроскоп: така наречените мембрани на стъкловидното тяло се проявяват като струпване на гел в непосредственото ретролентално пространство, в задната част ограничено от мембранна кондензация (14).

 

 

Осем деца ( шест момчета и две момичета) със синдром на Стиклър и последователност на Робин се проследяват последвано на всеки 6 месеца, поради високото късогледство. Подложени са на офталмологични прегледи, които включват циклоплегична рефракция и преглед с биомикроскоп. Извършена е казерна фотокоагулация ( при  2 от случаите ) за лечение на дегенерация на ретината или операция ( при  3 от случаите) за отлепване на ретината (15).

 

От осемте пациента, пет не се нуждаят от терапия, две деца имат дегенерация на ретината на лявото око и отлепване на ретината на дясното око, докато едно дете  има отлепване на ретината само на дясното око. Приложена е успешна лазерната фотокоагулация за двете  леви очи с дегенерация на ретината.  Хирургично лечение се прилага на трите очи с отлепване на ретината,  като едната интервенция е успешна, а другите две -  неуспешни,което довежда до пълна слепота. Освен тези три деца, едно остава без зрително влошаване на двете очи по време на периода на проследяване (15).

 

.

 

Литература:

1. M Gewitz, R Dinwiddie, T Yuille, F Hill, C O Carter, Cleft palate and accessory metacarpal of index finger syndrome: possible familial occurrence., J Med Genet. 1978 April; 15(2): 162–164.

2. Noopur Gangopadhyay, Derick A. Mendonca, Albert S. Woo, Pierre Robin Sequence

Semin Plast Surg. 2012 May; 26(2): 76–82. 

 3. M P Snead, A M McNinch, A V Poulson, P Bearcroft, Stickler syndrome, ocular-only variants and a key diagnostic role for the ophthalmologist Eye (Lond) 2011 November; 25(11): 1389–1400. 

4. David A. Stevenson, John C. Carey New Syndrome: A Novel Multiple Congenital Anomaly-Mental Retardation Syndrome with Pierre RobinSequence and Cerebellar Hypoplasia in Two Sisters, Am J Med Genet A. Author manuscript; available in PMC 2011 December 18., Published in final edited form as: Am J Med Genet A. 2007 October 1; 143A(19): 2221–2226. doi: 10.1002/ajmg.a.31945

5. Selvi R, Mukunda Priyanka A, Role of SOX9 in the Etiology of Pierre-Robin Syndrome

Iran J Basic Med Sci. 2013 May; 16(5): 700–704.

6. Horácio Zenha, Luis Azevedo, Leonor Rios, Bilateral Mandibular Distraction Osteogenesis in the Neonate with Pierre Robin Sequence and Airway Obstruction: A Primary Option, Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2012 March; 5(1): 25–30. 

7. Tom B Davidson, Pedro A Sanchez-Lara, Linda M Randolph,  Microdeletion del(22)(q12.2) encompassing the facial development-associated gene, MN1 (meningioma 1) in a child with Pierre-Robin sequence (including cleft palate) and neurofibromatosis 2 (NF2): a case report and review of the literature, BMC Med Genet. 2012; 13: 19. 

8. Kelly N. Evans, Kathleen C. Sie, Richard A. Hopper,  Robin Sequence: From Diagnosis to Development of an Effective Management Plan, Pediatrics. 2011 May; 127(5): 936–948. 

9. Linda P Jakobsen, Reinhard Ullmann, Steen B Christensen, Pierre Robin sequence may be caused by dysregulation of SOX9 and KCNJ2, J Med Genet. 2007 June; 44(6): 381–386. 

10. A Wilson, D Moore, M Moore, A Martin, R Staugas, Late presentation of upper airway obstruction in Pierre Robin sequence, Arch Dis Child. 2000 November; 83(5): 435–438. 

11. J G Hall, H Herrod, J Med Genet , The Stickler syndrome presenting as a dominantly inherited cleft palate and blindness.. 1975 December; 12(4): 397–400.

12. Allan J Richards, Gregory S Fincham, Annie McNinch, Alternative splicing modifies the effect of mutations in COL11A1 and results in recessive type 2 Sticklersyndrome with profound hearing loss, J Med Genet. 2013 November; 50(11): 765–771. 

13. Khanh-Nhat Tran-Viet, Vincent Soler, Valencia Quiette, Mutation in collagen II alpha 1 isoforms delineates Stickler and Wagner syndrome phenotypes, Mol Vis. 2013; 19: 759–766. 

31 Януари 2015

Д-р А. Топов, Д-р В. Косталевска, Д-р С. Стоянова-болница „Токуда”

Femtosecond laserassisted cataract surgery-point and principles

Dr. A.Topov, Dr. V.Kostalevska, Dr. S. Stoyanova-„Tokuda”-hospital

 

Резюме

Цел: Да се представи и опише същността и принципите в използването на фемтосекунден лазер в нашата ежедневна практика.

Материал и методи: Литературни данни.  За период от 1 година в Очно отделение на болница „Токуда”-София, са извършени   91 операции с фемтосекунден лазер до днешна дата-Януари 2015г..

Изводи: Клиничните изпитвания показват, че този лазер може да направи най-точният капсулорексис и да намали времето на ултразвука в сравнение при стандартната факоемулсификация. По-прецизният капсулорексис води до точна центрация на ВОЛ в сравнение с мануалните техники, използвани до сега. Рискът от интра и постоперативни усложнения е сведен до минимум /<2%. /.

Abstract

Aim: To present and describe the nature and principles using femtosecond laser in our clinical practice.

Material and methods: Lettered datas. About a year, in “Tokuda” hospital,  performed  91 operations with femtosecond laser till now-January 2015.

Conclusion: The clinical trials show us, that this technique can do the perfect rexis, reduces the ultrasound time against the standart facoemulsification. The accurate rexis lead to best position on IOL against manual techniques. Yhe risk of complications is very low (<2%. ).

 

 

 

Иновативна технология от бъдещето, осигуряваща по-добър контрол на хирурга и по-висока надеждност за пациента, при извършване на отделните стъпки при операцията на катаракта.

Тази авангардна система е предназначена да осигури по-голяма точност, отколкото мануалните техники при интервенциите. Фемтосекундните лазери излъчват оптични импулси с изключително малка продължителност в размер на фемтосекунди /1 квадрилион от секундата/. Тези ултра-къси импулси не предизвикват топлина и колапс на тъканите, както могат да предизикат мануалните процедури. Тази технология се разработва още от 90-те години на миналият век. Сега с изпитани и прецизни резултати, можем да достигнем до съвършенството в наши дни.

Лазерът осигурява гъвкавост, прецизност, качество,  визуализация, създаден предимно да подобри комфорта на пациента и по-бърз, ранен възстановителен следоперативен период.

Лазерът действа посредством приспособление, наречено „интерфейс-конус”. Анатомично проектиран , стерилен, за еднократна употреба, намалява апланацията на роговицата и контрол върху налягането,/ фиг.1/. 

                                                                                                                                                                                   

            

25 Януари 2015

Хр. Видинова,   П. Гугучкова,  Г. Михайлова , М. Миткова

 СОБАЛ „ Зрение”, София.

 Абстракт.

 

Цел:

Целта на настоящето изследване е да   представим нашите първи резултати от приложението на EYLEA ( aflibercept)  при лечението на  пациенти с влажна форма на МДСВ.

Материал и методи:

 Представяме  4 клинични случая на пациенти с влажна форма на МДСВ,  2 от които лекувани преди с друг анти-VEGF  препарат. На всички бяха направени подробни офталмологични изследвания, включително ОСТ  (RTVue). Бяха оценени както промените в ретинната морфология така и промените в ретинната дебелина. На пациентите се направи препаратът EYLEAинтравитреално ,като се направиха поне 2 апликации през 4 седмичен интервал.

Резултати:

  При двама от пациентите бяха прилагани предварително инжекции с Avastin  без особен ефект. Приложението на препарата EYLEA доведе до сигнификантно намаляване на ретинния едем и ретинната дебелина. При едната пациентка  отлепването на РПЕ се възстанови почти напълнои зрителната острота се подобри с 2 реда. При пациентите ,при които  EYLEA  беше препарат на първи избор , наблюдавахме стабилизиране на състоянието, намаляване  големината на неоваскуларната мембрана и редуциране на ексудативната компонента.

Дискусия:

Препаратът  EYLEA ( aflibercept), протеин създаден да блокира васкуларния ендотелен растежен фактор (VEGF)  и плацентарния растежен фактор,  дава обещаващи резултати при пациенти с  влажна форма на МДСВ.  Той е средство на  избор при  пациенти, при които не се постига добър ефект с другите анти-VEGF  препарати. Едно от основните предимства е по-големият интервал на инжекциите, които могат да се прилагат през  8 седмици, за разлика от другите препарати прилагани на 4 седмици.

 

Ключови думи:  EYLEA ( aflibercept), МДСВ, ОСТ. 


Summary.

 

 Aim:

 The aim of our study is to  report our first results in using  EYLEA ( aflibercept )   in patients with wet form of AMD.

 Material and methods:

 We present 4 clinical cases of patients with wet AMD, two of which has previously been treated  with other anti-VEGF drugs. All of them were examined fully ophthalmologically including with OCT  (RTVue).  We estimated the changes in the retinal morphology as well as retinal thickness. All patients had intravitreal injections of EYLEA at least two  applications in 4 weeks interval.

 Results:

   In two of the patients with previous applications of Avastin, the application of EYLEA lead to a significant reduction of the macular edema and retinal thickness. In one of the patients  the detachment of the RPE was almost totally  reduced and the visual acuity increased with 2 lines. In those patients where  EYLEA was a drug of first choice, we had stabilization of the condition with reduction of the exudative component.

 Discussion:

  EYLEA ( aflibercept),  a protein aiming to block vascular endothelial growth factor(VEGF)  and placental growth factor,  is giving promising results in patients with wet form of AMD. It is a drug of first choice after failure of other anti-VEGF drugs.  One of the main advantages over the other treatment options is the bigger interval of admission- every 8 weeks, in contrast to every 4 weeks with other anti- VEGF drugs.

Key words:  EYLEA, AMD, OCT.

 

 

Макулната  дегенерация свързана с възрастта (МДСВ) е едно социално значимо заболяване, водещо до трайно увреждане на зрителната острота, поради засягане на   централната зона на окото. Среща се  най-често при хора над  65 год. възраст и е една от водещите причини за слепота в икономически развитите страни. В САЩ и Великобритания макулната дегенерация свързана с възрастта е причина за 50% от  случаите на слепота и честотата и се увеличава с удължаване продължителността на живота на населението. Смята се, че до 2025 година случаите биха се увеличили двойно. Големи  епидемиологични проучвания показват, че заболяването се среща в 2% от населението на възраст  55-65 години и в 11% от населението над 65 годишна възраст. При  хората на 80 и повече години рискът от развитието на тази патология нараства

 4 пъти.

 

Определение:

 

Макулната  дегенерация свързана с възрастта (МДСВ) е заболяване, при което се засяга задният очен сегмент- макулната област, образуват се друзи с последваща атрофия на ретинните пигментно епителни клетки или  се развива неоваскуларна субреттинна мембрана и в крайните етапи се оформя фиброваскуларен цикатрикс в зоната отговорна за най-финното зрение. Разграничават се две клинични форми- суха”, атрофична форма и “влажна”, ексудативна форма на МДСВ. Сухата форма представлява 85% от случаите, а ексудативната 20%. Макар да се среща в  по-малък процент от случаите, на нея се дължи слепотата вследствие МДСВ  в световен мащаб. Протича сравнително бързо за месеци, а дори  има и такива форми, когато прогресията е за дни. Формират се неосъдови мембрани в субретинното пространство, като в крайните стадии се оформя един фиброваскуларен цикатрикс с трайно увреждане на зрителната острота.

Една от най- модерните терапии за  лечение на влажната форма на МДСВ са вътреочните инжекции с антипролиферативни вещества и най-вече с anti-VEGF  вещества. Те блокират една или всички изоформи на вазопролиферативния растежен фактор VEGF  и пречат на образуването на неосъдове при ексудативната форма на заболяването. Инжекциите се правят през 4-6 седмици. Използуват се следните медикаменти: Macugen, Lucentis , Avastin.  През последната година се прилага и един сравнително нов препарат на фирмата  Byer, наречен EYLEA(aflibercept) е  рекомбинантен протеин, който съдържа част от  човешки  VEGF рецептор. Той е димерен гликопротеин с молекулно тегло около 97 kDA.  Основните му приложения са за влажна форма на МДС и при макулен едем след оклузия на ретинните вени.

 

 

 

 

Цел:

Целта на настоящето изследване е да   представим нашите първи резултати от приложението на EYLEA ( aflibercept )  при лечението на  пациенти с влажна форма на МДСВ.

Материал и методи:

 Представяме  4 клинични случая на пациенти с влажна форма на МДСВ,  2 от които лекувани преди с друг анти-VEGF  препарат. На всички бяха направени подробни офталмологични изследвания, включително ОСТ  (RTVue). Бяха оценени както промените в ретинната морфология, така и промените в ретинната дебелина. На пациентите се направи препаратът EYLEA  (40 mg/ml) интравитреално ,като се  поставиха  2 апликации през  4 седмичен интервал.Пациентите  бяха проследени непосредствено след апликацията на препарата и на всеки месец след това. Като активно бяха търсени промени в зрителната острота, дебелината и архитектониката на ретината както и някакви странични ефекти от приложението на препарата. Такива са;

 

·           Поява на светкавици и мътнини;

·          Фотофобия, светлочувствителност към светлина;

·         Оплаквания от общ характер- главоболие, отпадналост , световъртеж..

 

Резултати:

 

  Първата ни пациентката беше … год. жена от  Бургас, с изразена влажна форма на МДСВ на лявото си око. Визусът при  първоначалното и диагностициране беше 0,01 без да може да се подобри с корекция. ОСТ изследването показа наличието на голямо отлепване на РПЕ с наличие на изразен едем на ретината в околността. Дебелината на макулата беше многократно увеличена от порядъка на ….. мк.  Анамнестично пациентката съобщи ,че са и направени 3 последователни през 1 месец апликации на Аvastin  преди една година, без субективно тя да усеща промяна в зрителната острота.

 При  прегледа след проведеното до този момент лечение имахме следната ОСТ находка-  ( Фиг.1)

23 Януари 2015

-  Дъбов  Б.– УМБАЛ „Св.Анна”

                                Combination of operation techniques in diabetic retinopathy

                                              Dabov B.- Universanal Hospital “St.Anna”

 

Адрес за кореспонденция:

София

Бул.”България” 55 бл. 5

e-mail: office@hospitalbg.com

 

 Correspondence address

Sofia

Bul.’’Bulgaria’’55 bl.5

e-mail: office@hospitalbg.com

 

Резюме:

За периода януари 2010 – януари 2014г. с комбинация от техники бяха оперирани 158 диабетни болни с различни стадий на витреална тракция. Различните конфигурации бяха разпределени по следния начин:

  1. Тракция по дъгите без отлепване на ретината -43
  2. Тракционно отлепване тип „палатка”- 58
  3. Тракционно отлепване на макулата- 26
  4. Комбинирано отлепване на ретината- 31

Използвани бяха 3 техники:

  1. Деламинация съчетана с en bloc
  2. Бимануална техника- ендоосветление с кука и пинсет.
  3. Сегментация

Анализирани са резултатите и предимствата на вски вид техника.

Ключови думи: деламинация, сегментация

Abstract:

In the period January 2010 – January 2014, 158 diabetic eyes were operated. The vitreоus traction has the following configuration:

  1. Traction on the arquades without retinal detachment- 43
  2. “Tent” like retinal detachment- 58
  3. Tractional detachment of the macula- 26
  4. Combined retinal detachment- 31

Three techniques were used:

  1. Delamination combined with “en bloc’’ excision.

Delamination is separation of retina from epiretinal vascular membranes. It must be done in the “correct” plane and is usefull to use the anterior-posterior tractions of the posterior hyaloidea as a “second” hand.

  1. Bimanual technique

In this technique the anterior-posterior traction is done from the second hand of the surgeon through vitreal forceps.

  1. Segmentatio

The bridges between the proliferations are cut through vertical scissor.

The results and positives and negatives of each techniques are analised.

Key words: delamination, segmentation.

Въведение:

Пролиферативната диабетна ретинопатия се характеризира с разрастване на неосъдове върху ретината (под и над MLI) и в задния кортекс на стъкловидното тяло. Два са основните фактора при PDR:

Площа на исхемичните ретинални зони ( Kohner   1976)(1) и състоянието на стъкловидното тяло. При диабет стъкловидното тяло намалява по обем (Davis  1965)(2), задната хиалоидея се свива и се отделя от ретината в средната периферия. Сепарация няма в областта на базата и по съдовите дъги, където са обикновенно витреоретиналните адхезии. Смята се, че сепарация се получава и в областта на макулата в т.нар. Bursa нa Worst, но в последните години с въвеждането на ОСТ се установиха директни витреомакуларни адхезии, които промениха представите  ни за патогенезата на PDR.

Цел:

Целта на проучването бе въз основа на постоперативните резултати да се изтъкнат предимствата и недостатъците на трите използвани оперативни метода – „ Деламинация и en blok , бимануална техника и сегментация”.

Материал и методика:

За периода януари 2010 - ануари 2014 с комбинация от техники бяха оперирани 158  диабетни очи с различни стадии на витреоретинална тракция.

Различните конфигурации бяха разпределени по следния начин:

1.       Тракция по дъгите с парциално отлепване на ст. тяло, без отлепване на ретината - 43.

2.       Тракционно отлепване на ретината по дъгите тип „палатка“- 58

3.       Тракционно отлепване на макулата - 26

4.       Комбинирано тракционно- регматогенно отлепване на ретината - 31

 

 

 

 

 

Оперативни техники:

Използвани бяха 3 техники:

1.       Мономануална  „деламинация“ съчетана с en bloc техника- използвахме я при 43 очи без отлепване на ретината и 58 очи с отлепване тип „палатка“.

2.        Бимануална техника: комбинация на ендоилюминация с кука и пинсет. По този начин оперирахме 26 очи с тракционно отлепване на макулата и 31 очи с комбинирано отлепване на ретината.

3.       Сегментация - 8 от 31 очи с комбинирано отлепване на ретината.

 

Резултати:

При I гр.  пациенти – тракции по дъгите без  отлепване се използва техниката „деламинация“ съчетана с “en bloc“. Добър анатомичен и функционален резултат се получи при 100%. При 12/43 ( 27,9 % ) се получи временно кървене  в периода 12-36 дни постоперативно, което отзвуча с резорбтивна терапия за 18-48 дни. При 3 очи поради персистиращ хемофталм се наложи реоперация със силиконова тампонада.

При II гр. пациенти -тракционно отлепване тип „палатка“ се приложи деламинация с “en bloc“ при 30 очи. При други 28-бимануална техника. При тези 58 пациенти, при 40 се направи чиста витректомия, при 18 се съчета със силиконова тампонада поради появата на ятрогенни руптури. При всички 58 очи се получи анатомично слягане.

При III гр. пациенти- тракционно отлепване на макулата,  бе приложена бимануална хирургия. Важно бе влизането под допълнителната епиретинална мембрана. Прецизната деламинация с осветената  пика е задължителна. Получиха се 4 ятрогенни руптури. При всички 26 пациенти се наложи тампонада със силиконово масло.

При IV гр. пациенти – комбинирано тракционно – регматогенно отлепване на ретината -31 очи. Приложи се бимануална техника с осветена пика или сегментация. При 9 очи поради скъсена ретина тампонирания силикон мина субретинално.

 

Дискусия

Кратко описание на видовете техники:

I  Мономануална „деламинация“ , съчетана с “en bloc“ техника.

1.       Деламинацията има за цел отстраняването на епиретинални мембрани, които при диабета са неоваскуларизирани. Тъй като в оформянето им значение има и частично отлепеното стъкловидно тяло, трябва да се влезе в „правилното“ ниво между ретината и мембраната отчитайки факта, че понякога има две мембрани- главна и допълнителна поради  често  срещаното  „витреосхизис”(Z.Gregor-персонално съобщение). Деламинация се осъществява с хоризонтални витреални ножички. Тъй като тук се манипулира с една ръка, полезно е да се използват предно-задните тракции от частично отлепеното стъкловидно тяло, т.е. то не се изрязва в началото, а накрая “en bloc“ заедно с деламинираните мембрани  ( Abrams 1987) ( 3). Премахването на стъкловидното тяло обикновенно спира екстраретиналните фиброваскуларни пролиферации. (R. Michels 1986)(4). За значението от премахването на задната хиалоидеа и епиретиналните мембрани  и промяна в клиничния ход на диабетната ретинопатия публикуват и други автори – Thanpson (1987)(5) и  Packer (1987)(6).

2.       Бимануалната техника има предимството на активна деламинация в течно ниво, като тук предно-задната тракция се осъществява не от отлепеното ст. тяло,а от ръката на хирурга. Има две модификации:

а) отделен вход за ендоосветление и две свободни ръце- за пинсет и хоризонтална ножичка. Предимство-голяма ефективност на ножичката. Недостатък- недостатъчно осветление.

б) комбинация фиброоптика-кукичка в едната ръка и пинсет в другата. Предимства- добро локално осветление. Недостатък- недостатъчна ефективност на режещата повърхност на кукичката.

3. Сегментация

В случайте, когато масивни фиброваскуларни пролиферации не могат да бъдат отделени „en bloc от ретината, или това би довело до големи ятрогенни руптури се пристъпва към изолиране на отделни островчета на  изходните места на фиброваскуларните мембрани. С вертикални нижички се срязват мостовете между корените на пролиферациите , като по този начин се неутрализират тангенциалните тракции и ретината се отпуска. Предимство -по- малък риск от ятрогенни руптури. Недостатък- изходните места на пролиферациите остават извор на репролиферации.

Комбинираните тракционно – регматогенни отлепвания изискват комбинация от техники (Деламинация, Сегментация, Бимануална хирургия, Декалино-силиконов обмен).(Gonvers 1990)(7).

 

Литература:

1.kohner EM et al.: The role of avascular retina in new vesel formation.Metab ophth., 1976,1:15

2.Davis MD:Vitrens contraction in PDR Arch. ophth., 1965,74,1:741

3.Abrams G. et al. “en bloc’’ excision of diab.membrana.Am. J.ophth,1987,103,302

4.Michels R: Vitrens Surg. for PDR eds Blankenship,Fidia, Res.series.Vd.II,263,1986

5. Thampson JT et al: Arch et ophth. 1987; 105:497-502

6. Packer AJ et al: Arch et ophth. 1987; 105:1679-1683

7. Gonvers M. Graetes Arch Clin. Exp. Ophth. 1990; 228:415

19 Декември 2014

Крайни  кръвоносни капиляри в окото

                                   И.Маждракова  

 

   Резюме

   При оглед на видеозаписи на лимфографии на конюнктивата се видя, че използуваното багрило Патентблау-В освен в лимфните съдове попада и в кръвоносните съдове на конюнктивата. Освен другите находки си установи, че при кръвоносните капиляри, които стигат до лимба, стените на върха на примката им имат повишен пермеабилитет и пропускат бързо и интензивно багрилото.Подобно явление е наблюдавано при близо разположени възпалителни огнища, при новообразувани съдове, при кръвоносни съдове на лимба от носене на контактни лещи.Тук обаче няма нито една от тези причини. Поради постоянното съществуване на този феномен на видеозаписите, се прие, че повишената пропускливост на кръвоносните съдове към върха до лимба е нормално трайно състояние. Дължи се на необходимостта от тези кръвоносни капиляри да се осигуряват метаболизма на безсъдовата роговица. Със сигурност подобно е положението и в други сходни ситуации – при капилярите, достигащи до ръба на макулата в ретината и др.

    Ключови думи – капиляри, лимб, макулна дегенерация, свързана с възрастта.

             Ending  blood capillaries in the eye

                          I. Maжdrakova*

    Abstract

  When we observe  a videorecords of lymphographies of the conjunctiva, we saw, that the dye Patentblau V droped down  simultaneously in the lymphatic and blood vessels. Exept the other findings, we fixed that when the blood capillaries achieve the limbus, the walls of the loop has had increased permeability and intensivly admit the dye. Analogical phenomenos is

observed, when there is a close inflammatory focus or neovascularisation  after wearing   

of contact lenses. But we does`t find the above mentioned condition here.Because we observe this finomen very freguently on the videorecords, we considerd that the increased permeability of the blood vessels at the apex, near the limbus is a normal condition. It is due to the necessity of these blood capillaries to nourish the cornea, because there is not vessels. For sure the situation  is similar in other circumstances at the capillaries, that reaches the edge of the macula in retina and ect.

   Key words – capillaries, limbus, age related macular degeneration.

 

     Въведение.

   Кръвоносните капиляри на конюнктивата са изучавани доста подробно /1,3/, но рядко са ползвани багрила при тези наблюдение.Това обяснява „случайната”находка при направени лимфографии на конюнктивата с цел изучаване на лимфните съдове .

     Цел.

  Да се установи, дали наблюдавания повишен пермеабилитет на върха на кръвоносните капиляри, достигащи лимба се дължи на патологични промени или е нормално състояние.

     Материал и методика

   Направени са видеозаписи /видеокамери Panasonik” / при лимфографии на конюнктивните лимфни съдове на пациенти с различни очни заболявания /катаракта, глаукома и др./. Използувано бе лимфотропното багрило Патентблау В 2,5% р-р по приетия метод.

   

*Ж- A letter of the Cyrillic alphabet.It has no equivalalent in Latin alphabet.It is

pronounced as j in jardin (Fr.), and g in trangiren(Fr.)

 

 

Резултати.

     При многократно оглеждане на видеозаписите на лимфографиите направи впечатление, че използуваното лимфотропно багрило Патентблау-в прониква и в кръвоносните съдове.Често започва да дифундира извън стените както на лимфните, така и на кръвоносните съдове с различна скорост и интензивност, което беше отчитано и докладвано в други трудове.Това, което се открои от пъстрата картина на лимфографиите бе, че винаги върхът на кръвоносните капиляри, които достигат лимба и са в контакт роговицата, е с повишен пермеабилитет и багрилото дифундира най-бързо и най-интензивно от върха.Това се наблядава при всички случаи, при които е заснет лимба при лимфогрофиите.

Снимка 1./Субконюнктивно депо от патентблау-в. Крайните кръвоносни капиляри, отиващи към лимба, са изпълнени с багрило.Най-интензивна е дифузията от върха на капилярите в роговицата.Има arcus senilis/

    При флуоресцеинова ангиография на неосъдове в роговица при зайци при експеримент също се оказва, че само върхът на растящия неосъд пропуска бързо и интензивно багрилото /2/. Като се съпоставят данните от флуоресцеиновата ангиогрофия на роговичните неосъдове с ултраструктурната им характеристика се оказва, че неосъдовете пропускат обилно флуоресцеина там, където ендотелните клетки са още млади и показват недиференцирана пермеабилитетна функция с трансцелуларен пренос  на макромолекули от плазмен произход и с непълноценна базална мембрана.Когато се оформи диференцирана везикуларна транспортна система и типичните фенестри, затворени с характерна еднослойна мембрана, тогава този съд вече не пропуска  флуоресцеина /2/.

    От патофизиологията се знае, че ако кръвоносен съд минава близо до възпалително огнище, то най-близо разположената част от стената на съда повишава пермеабилитета си под влияние на растежни фактори, дифундирали от възпалената тъкан и от тази част на кръвоносния съд започват да проникват в интерстициалното пространство течности, левкоцити и др.съставки на кръвта/1/. Често там  започва да нараства неосъд в посока на възпалението.Но това повишаване на пермеабилитета на съдова стена е временно и с овладяване на възпалението неосъдът може да изчезне /апоптоза/, а пермеабилитетът се нормализира.

   При носене на контактни лещи конюнктивните съдове на лимба често започват да нарастват към роговицата и естествено от върховете на тези неосъдове багрилата също  дифундират бързо и интензивно.Но при сваляне на контактните лещи тези неосъдове търпят обратно развитие, ако са млади.

  Явно е, че и в двата случая, на повишен пермеабилитет при неосъдове и при възпаление, състоянието е временно и е възможно  да бъде променено. Не е така при

нормалните конюнктивни кръвоносни съдове, които достигат до лимба.Те трябва постоянно да осигуряват транспорта на кръвни съставки към безсъдовата роговица и обратно –на отпадни продукти от метаболизма на роговицата към кръвоносното русло .

Поради тази причина върховете на тези капиляри са много пропускливи  и то не само спрямо нормалните съставки на кръвта, но и към метални соли, лекарства и др.  

    Обсъждане

   Безсъдови тъкани в окото са роговица, леща, стъкловидно тяло, макула, а в целия организъм са още хрущяли, сухожилия, аорта и епител на кожата. Всички те съдържат някои вещества /кератан-сулфат, дерматан-сулфат, хондроитин 4/6 сулфат, хиалуронова киселина и др./, за които се приема, че не допускат навлизането на кръвоносни съдове в съответната тъкан.Все пак метаболизма на тези тъкани се осъществява от достигащите до тях кръвоносни капиляри и за да се улесви преминаването на серумни съставки и клетки от кръвта, логично е стената на капиляра на върха на примката да е свободно пропусклива за тях. Това осигурява осъществяването на нормалния метаболизъм на съответната тъкан.При предните слоеве на роговицата разбира се в този процес участвуват сълзите, при задните слоеве -  преднокамерната течност, при вътрешните слоеве на аортата – преминаващата през нея кръв и т.н., но основното изхранвани на безсъдовите тъкани в организма  се осъществява от върховете на достигащите до тях капиляри.

   По-голяманта пропускливост на върха на кръвоносните капиляри, достигащи до лимба обяснява отлагането на липиди под формата на старческа дъга /arcus senilis/ в роговицата, отлагането на органични медни отложения при пръстена на Кайзер-Флайшер, отлагане на метални соли при халкоза и сидероза, на злато при лечение със златни препарати, на кристали на пикочна киселина при подагра, на амилоид при амилоидоза и на много лекарства, които дават кератопатии.

    Като се вземе в предвид, че кръвоносните капиляри, разположени в парамакуларната зона също са крайни и трябва да изхранват безсъдовата част на макулата със сигурност имат връх с висок пермеабилитет. Естествено тук  има условия да преминават течни съставки от серума и да се получава лесно оток, да преминават групи от еритроцити, които имат вид на микрохеморагии, да се отлагат липиди, тежки метали, медикаменти и др.

И когато се прибави фактора възраст, често настъпват типичните за сенилната дегенерация на макулата патологични промени.С възрастта крайните капиляри на тялото започват да получават недостатъчно кръв, някои от тях от време на време се изпълват с кръв, а понякога остават празни, някои от тях облитерират и започват атрофичните процеси на недохранените тъкани.И ето че крайниците на възрастните хора са вече студени, функциите им са затруднени и размерите на тялото бавно намаляват.

    Същите промени настъпват сигурно при крайните капиляри край макулата.Недостатъчният приток на кръв към тези капиляри води до исхемия и недостиг на хранителни съставки.Като компенсаторна реакция от съседни капиляри започват да приминават групи от еритроцити, които проявяват таксис към хипоксични тъкани и там отдават кислорода си.Тези еритроцити могат да се върнат обратно в кръвоносното русло и тогава наблюдаваната от офталмолозите микрохеморагия изчезва. Но исхемията само временно може да бъде преодоляна от тези еритроцити. Персистиращата исхемия и недостига на хранителни вещества от своя страна водят до загиване на клетки в слоевете на ретината.А разрушената органична материя е източник на васкулогенни растежни фактори. Когато тези фактори дифундират в оточната тъкан и достигнат до запазени капиляри в парамакуларната зона, те стимулират развитието на неосъдове, които да се справят.с хипоксията и изхранването на безсъдовите слоеве на макулата.Тези неосъдове никога не могат спонтанно да изчезнат, както става при сваляне на контактни лещи или при прорастване на неосъдове след еднократно васкулогенно изгаряне на роговицата при зайци. При експериментът с роговична васкуларизация когато възстановителният процес на в роговицата след еднократно изгаряне  е завършен, всички неосъдове изчезват, макор и след дълго време.        Може да останат само някои по-едри, застаряли съдове.Но при дегенерация на макулат, свързана с възрастта първопричината за настъпилата неоваскуларизация персистира /възрастта е налице, дори напредва/.Унищожаване на неосъдове в макулата с лазер или с медикаментозно повлияване също не може да е ефикасно по подобна причина – факторите за появата им продължават да съществуват.Такива съдове могат да изчезнат, само ако цялата безсъдова тъкан на макулата се унищожи. Тогава няма тъкан, която да се нуждае от изхранване и при офталмоскопия офтамологът може да види оголената склера без съдове по нея като при старо хориоидно огнище.

     Ако приемем описаните механизми за получаване на някои от промените при макулната дегенерация свързана с възрастта, можем да се насочим и към съответно въздействие /лечение/при това тежко напоследък  зачестяващо заболяване.Още щом се появят оток и микрохеморагии може да се опита лечение с някои средства, стимулиращи кръвотворенето, за да се подобри притокът на кръв към крайните капиляри. Така напр. вит В 12 повишава броя на кръвните клетки и волумена на кръвоносните съдове, помага при алкохолна енцефалопатия, полиневрит, диабетна невропатия и др. Може би да помогне при макулната дегенерация, свързана с възрастта. Но и да не помогне, в никакъв случей няма на навреди т.е. първото правило на медицината   ще е спазено – primum non nocenter.А има и съвременни препарати като фибробластни активатори, които действуват в посока на расрастване на кръвоносни съдове.И ако възрастните хора прибягват до грейки, ръкавици и др.за да предизвикат затопляне на крайниците си и локална хиперемия, тук в очното дъно тези средства не могат да се ползват. Но може да се надяваме, че специалистите по лазерите могат да конструират лазерен апарат, с който в очното дъно температурата да достига 39-40 градуса, а не да предизвиква коагулация на белтъците.И ако с него се въздействува върху крайните капиляри на парамакуларната зона, може би ще има ефект, да се получи локална хиперемия.

   Заключение

Съвременното лечение на болестите трябва да е насочено в същата посока, в която природата е изградила компенсаторни механизми, а не да се противопоставя на тях.

 

    1. Ичев Кирил – Ултраструктурни основи на капилярния пермеабилитет- Медицина и физкултура, София, 1978

     2.Маждракова Искра –Неоваскуларизация на роговицата и кератопротезиране – Дисертация- Плевен, Висш Медицински Институт, 1987

     3.Kunitomo Noboru – Microcirculation of Human conjunctiva – 1974, Igaku Tosho Shupan LTD , Tokyo

   

 

 

 

 Сн.1. Депо от Патентблау-В подконюнктивно, кръвоносните капиляри, отиващи към лимба са изпълнени с багрило.Най-интензивна е дифузията на върха на капиляра към роговицата.Има аркус сенилис.

  

Този труд е резултат от многогодишна работа на двете авторки, които са майка и дъщеря.Проф.Маждракова е публикувала в годините няколко статии върху наблюденията си на лимфните съдове на конюнктивата в сп.”Български офталмолоичен преглед”   Обсъжданеи една в Klinische Monatsblatter fur Augenheilkunde. Д-р Демерджиева

за три години подготви и защити дисертация на тема „Сифилис и системни дерматози-

промени в конюнктивните лимфни и кръвоносни съдове”-2006.След пенсионирането на проф.Маждракова  заедно с д-р Демерджиева обобщават данните си, прибавят нови случаи, преглеждат многократно видеозаписите за неотчетени още данни. Решават да издадат настоящата монография, за да направят достояние на повече колеги интересните си находки при лимфните и кръвоносни съдове на конюнктивата.                   

23 Януари 2014

А. Оскар 1, З. Малинова 2, Р. Георгиева 2, П. Кемилев 1, В. Чернодринска 1, Н. Велева 1, О. Младенов 1

 

1. Катедра по Офталмология, МУ - София

Клиника по Очни болести, УМБАЛ “Александровска”, София

 

2. Клиника по Неонатология, СБАЛ по Детски болести, София

 

Въведение:Рискови новородени са тези деца, чиито живот и здраве са застрашени от различни патологични фактори, действащи преди, по време на раждането и в неонаталния период. Делът на тези деца варира около между 10 и 15% от всички новороденим, като най-често това са преждевременно родени деца.

 

Цел: Да представим резултатите от проведения офталмологичен скрининг на рискови новородени деца в една от водещите в страната неонатологични клиники.

 

Контингент: В настоящето проучване сме включили 126 очи на 63 бебета (32 момчета и 31 момичета), консултирани за период от 18 месеца в Клиника по Неонатология на СБАЛ по Детски болести, София. Лечението е проведено в Клиника по Очни болести на УМБАЛ “Александровска”.

 

Методи: Индиректна офталмоскопия, Ret-Cam офталмоскопия.

 

Резултати: Средната гестационна възраст при раждане на консултираните деца е 30 седмици и 4 дни; 5 деца са родени през 24 г.с., а 1 от консултираните деца е родено през 40 г.с. Средното тегло при раждане на децата е 1384 гр; 3 деца са родени с тегло от 600гр. Ретинопатия на недоносените установихме при 28 очи на 16 деца, от които при 1 дете (1 око) имаше IVB степен на РОП (субтотално отлепване на ретината). При 1 дете с тромбоцитопения установихме масивни хеморагии в задния полюс.

 

Заключение: Ретинопатия на недоносените е една от водещите причини за необратима загуба на зрение в ранна детска възраст. Основните рискови фактори за нейното развитие са степента на недоносеност (гестационна възраст и тегло при раждането), висока (95%) концентрация на кислород, инфекции и др. Офталмологичният скрининг на рискови деца цели да се диагностицира проблем във възможно най-ранен етап, който да позполява неговото лечение.

 

Ключови думи: Индиректна офталмоскопия; Ретинопатия на недоносеността; Рискови новородени деца.

 

Ophthalmic screening of high-risk newborn children

 

А. Oscar 1, Z. Malinova 2, R. Georgieva 2, P. Kemilev 1, V. Chernodrinska 1, N. Veleva 1, О. Mladenov 1

 

1. Department of Ophthalmology, Medical University - Sofia

Clinic of Ophthalmology, University “Alexandrovska” Hospital, Sofia

 

2. Clinic of Neonatology, Specialized Hospital for Active Treatment of Children diseases, Sofia

 

Introduction:Newborns at high risk are those children whose life is threatened by various pathological factors, acting before, during or in the early neonate period. They comprise approximately 10 to 15% of all newborn children. Most of them are prematurely born children

 

Goal: To present the results of the carried ophthalmic screening of high-risk newborn children in one of the leading Neonatology Clinics in Bulgaria.

 

Patients: We have included in the current paper 126 eyes of 63 babies (32 boys and 32 girls), consulted for a period of 18 months in the Clinic of Neonatology of the Specialized Hospital for Active Treatment of Children Diseases at Sofia. The treatment was carried out at the Clinic of Ophthalmology, University “Alexandrovska” Hospital.

 

Methods: Indirect Ophthalmoscopy, Ret-Cam digital ophthalmoscopy.

 

Results: The mean gestational age at birth was 30 weeks and 4 days; 5 of the children were born in 24th week; 1 of the consulted babies was born in 40th week. The mean body weight at birth was 1384 gr.; 3 of the children had a body weight of 600gr. Retinopathy of prematurity was observed in 28 eyes (22%) of 16 children (25%) among which on child had a IVB stage of ROP (subtotal retinal detachment). One child had massive retinal bleeding due to thrombocytopenia. 

 

Conclusion:

 

Retinopathy of prematurity is one of the leading cause of irreversible visual loss in early childhood. The basic risk factors for its development are the level of immaturity (gestational week and body weight at birth), high (95%) oxygen concentration, infections and etc. The Ophthalmic screening of all high-risk newborns aims to detect the problem at the earliest possible moment when it can be successfully treated.

 

Keywords: Indirect Ophthalmoscopy; Newborns at high risk; Retinopathy of Prematurity.

 

 

Офталмологичен скрининг на рискови новородени деца

 

 

Въведение:

 

         Рискови новородени са тези деца, чийто живот и здраве са застрашени от различни патологични фактори, действащи преди, по време на раждането и в неонаталния период. Делът на тези деца варира между 10 и 15% от всички новородени, като най-често това са преждевременно родени деца.

 

         Ретинопатия на недоносеността (РОП)

 

         Засягането на очите при преждевременно родени деца протича под формата ретинопатия на недоносеността (Retinopathy of prematurity или ROP), в миналото наричана “ретролентална фиброплазия”. Това е сериозно, застрашаващо зрението  състояние, представляващо нарушение на развиващото се ретинално кръвоснабдяване. Може да протича, както като леко, обратимо увреждане на ретината, без сериозно нарушение на зрителните фукнции, така и като тежко, необратимо увреждане на ретината, водещо до пълна загуба на зрение в засегнатото око. Всички недоносени деца  имат повишен риск за развитие на ретинопатия, като рискът е правопропорционален на степента на недоносеност - гестационната седмица и теглото при раждане. Кислородната токсичност, която в миналото се приемаше за водещ рисков фактор, понастоящем се приема, че играе допълнителна роля за развитието на ретинопатия (12; 15; 16). Най-големият риск за развитие на ретинопатия е в периода около очаквания термин. Ако до тогава не се развие клиничната картина на ретинопатия, рискът значително намалява с всяка седмица след термина (10; 11).

 

         Според тежестта и характеристиката на клиничната симптоматика заболяването протича в пет стадия:

 

1.      Наличие на демаркационна линия без елевация на ретината

2.      Наличие на рид с елевация на ретината

3.      Поява на екстраретинална фивброваскуларна пролиферация (неоваскуларизация)

4.      Наличие на парциално отлепване на ретината

         4а. Със съхранение на макулата

         4б. С ангажиране на макулата

5.      Тотално отлепване на ретината

 

         В случаите, когато ретиналните съдове са силно нагънати и дилатирани, се касае за “плюс” болест.

         Първият клиничен стадий най-често претърпява спонтанно обратно развитие. Втори стадий крие висок риск за прогресия на заболяването. Трети стадий налага своевременно лечение. То включва аблация на периферната ретина (крио- или лазертерапия), която цели да прекрати прогресията към центъра на патологичния процес. Четвърти и пети стадий налагат оперативно лечение, като в тези случаи засягането на зрителните функции е много тежко, достигащо до пълна слепота (7; 8; 9).

         За съжаление, въпреки значително подобрените възможности за ранна диагностика и лечение на децата с ROP, все още не е известна ефективна превенция на заболяването.  Превенцията на ретинопатията се свежда, както до превенция на недоносеността, така и до необходимите грижи (контрол на кислородната концентрация, инфекции и др) за недоносените новородени деца.

 

         Хеморагии в ретината, недължащи се на РОП

 

         Освен засягане на ретината под формата на РОП, всички рискови новородени деца могат да имат хеморагиите в очното дъна, в съчетание или не с интракраниални хеморагии. По литературни данни такива хеморагии се наблюдават при 15% от децата с увредено общо състояние (1; 2). Те могат да бъдат преретинални (над ретината), субретинални (под ретината) и интраретинални (4). В повечето случаи претърпяват спонтанно обратно развитие. Тежки хеморагии, се наблюдават при тромбоцитопения, сепсис или левкемия, както и при черепно-мозъчни травми, най-често при малтретирани деца.

 

            Най-често хеморагии в ретината при новородени недоносени деца се наблюдават при ретинопатия на недоносеността. В тези случаи хеморагиите имат характерен вид, като нямат специфична локализация (снимка 1). По правило, всички недоносени деца, особено тези родени преди 32 г.с. или с тегло под 1500г задължително трябва да бъдат скринирани за ретинопатия на недоносеността.

 

         Офталмологичен скрининг на всички рискови новородени деца

 

         Най-важното средство си остава ефективният скрининг на всички недоносени деца и адекватно ранно  лечение на ретиналната патология.

         Различните държави използват различни (но приблизително еднакви) критерии за офталмологичен скрининг на недоносени деца. Така например в САЩ се скринират всички деца родени преди 30 г.с. или с тегло под 1500гр; в Канада, всички деца родени преди 30 г.с. или с тегло под 1250гр. Във Великобритани се скринират всички деца родени преди 31 г.с., както и тези с тегло под 1500гр. В България се скринират всички деца родени преди 32 г.с. или с тегло под 1500гр, както и всички деца в нестабилно състояние.

        

 

Цел:

 

         Целта на настоящи труд е да представим резултатите от проведения офталмологичен скрининг на рискови новородени деца в една университетска неонатологична клиника за срок от 18 месеца.

 

Контингент:

 

В настоящето проучване сме включили 63 бебета (32 момчета и 31 момичета), консултирани за период от 18 месеца (01.01.2012 г до 30.06.2013 г) в Клиника по Неонатология на СБАЛ по Детски болести, София. Дванайсет от бебетата (7 момчета и 5 момичета) са близнаци (шест двойки).

Лечението на децата е проведено в Клиника по Очни болести на УМБАЛ “Александровска”.

 

Методи:

 

Всички деца са изследвани в Клиника по Неонатология на СБАЛ по Детски болести, София, посредством стандартна индиректна офталмоскопия с +20D леща, като при тези при които е установен проблем е проведена Ret-Cam офталмоскопия в Очна клиника на УМБАЛ “Александровска”.

 

Резултати:

 

         Гестационна възраст при раждане и РОП

 

         Средната гестационна възраст при раждане на консултираните деца е 30 седмици и 4 дни. Пет от консултираните деца (1 момче и 4 момичета) са родени през 24 г.с. Най-голямото консултирано дете (по повод на галактоземия) е родено през 40 г.с.

 

         Осемнайсет от децата (8 момчета и 10 момичета) са родени между 24-28 г.с. (включително). При 8 (44%) от тези новородени установихме наличие на РОП

 

         Двайсет и девет (27.5%) от децата, между които всички близнаци, са родени между 29-32 г.с. При 8 от тях (5 момчета и 3 момичета) установихме наличие на РОП: РОП I ст. при 2 деца; РОП II ст. при 5 деца; РОП III ст. при 1 дете.

 

         Останалите 16 деца (8 момчета и 8 момичета) са родени след 32 г.с. При тази подгрупа деца не установихме наличие на РОП.

 

        

 

         Тегло при раждане и РОП

 

         Средното тегло при раждане на децата е 1384 гр. Най-ниско тегло (600гр) имаха 3, най-високо тегло (2980гр) имеше 1 дете.

 

         Шестнайсет от децата (7 момчета и 9 момичета) са родени с тегло до 1000гр., като 5 от тях (2 момчета и 3 момичета) са близнаци. При 8 от тези деца (50%) установихме наличие на РОП.

 

         Двайсет и осем от децата (17 момчета и 11 момичета), между които и 6 близнаци (4 момчета и 2 момичета) бяха с тегло между 1000 и 1500гр. При 7 от тях (25%) установихме наличие на РОП.

 

         Останалите 19 деца (8 момчета и 11 момичета), от които 1 близнак са родени с тегло над 1500гр. Само при 1 дете (5%) установихме наличие на РОП.

 

         Ретинопатия на недоносените (РОП)

 

РОП установихме общо при 28 очи (22%) на 16 деца (25%), както следва:

РОП I ст. (наличие на демаркационна линия) установихме при 4 деца (2 момчета и 2 момичета) и 6 очи.

 

На снимка 1 представяме офталмоскопската находка на дете с РОП I ст. Детето е родено през 30 г.с. с тегло 1160гр.

 

 

Снимка 1. В III-та зона на ляво око се вижда демаркационна линия, обхващаща 3 часови зони.

 

 

РОП II ст. (наличие на вал) установихме при 6 деца (2 момчета и 4 момичета) и 11 очи;

На снимка 2 представяме офталмоскопската находка на дете с РОП II ст. Детето е родено 31 г.с. с тегло 1400гр.

 

Снимка 2. Офталмоскопска находка на дясно око. Вал, обхващащ 6 часови зони.

 

РОП III ст. (вал с неоваскуларизация) при 5 деца (2 момчета и 3 момичета) и 10 очи.

 

 

 

РОП IVB ст. (субтотално отлепване на ретината) на 1 око на дете от мъжки пол.

На снимка 3 представяме дете родено 24 г.с. с тегло 600гр с РОП IV ст. - субтотално отлепване на ретината.

 

Снимка 3. Субтотално отлепване на ретината на ляво око.

 

         Хеморагия в ретината

 

         Хеморагия в ретината, която не се дължи на РОП установихме при 1 дете от женски пол, родено през 32 г.с. с тегло 1800гр. Причина за хеморагията бе наличната тромбоцитопения.

         На снимка 4A и 4Б представяме офталмоскопската находка на детето при диагностицирането и 1 месец по-късно. Вижда се почти пълното обратно развитие на хеморагията в ретината.

 

Снимка 4А. Офталмоскопска находка преди овладяване на тромбоцитопенията - масивни хеморагии в задния полюс.

 

Снимка 4Б. Почти пълна ресорбция на хеморагията.

 

         Лечение

 

         В клиниката по Очни болести на УМБАЛ “Александровска” бяха лекувани 7 деца (13 очи) с РОП III ст. (3 момчета и 4 момичета).

         При 4 от децата   и 8 очи (2 момчета и 2 момичета) проведохме лазер-коагулация на аваскуларната ретина.

         На снимка 5 представяме офталмоскопската находка на дете родено 27 г.с. с тегло 800гр и РОП IIIст.

 

         Снимка 5. РОП III ст. на  дясно око преди и след лазер-лечение.

 

         При други 3 деца и 5 очи (1 момче и 2 момичета), при които не бе възможно провеждането на лазер-терапия, направихме крио-апликация на периферната аваскуларна ретина.

         На снимка 6 А и 6 Б представяме офталмоскопската находка на дете, родено през 27 г.с. с тегло 1200гр.

 

         Снимка 6А. Ретинопатия III-ст. - вал с фибропролиферация, ангажиращ 6 непрекъснати часови зони.

 

         Снимка 6Б. Виждат се два големи, пигменрирани крио-коагулата. Съдовете са спокойни; няма активност на заболяването.

        

 

Обсъждане:

 

            По литературни данни честотата на РОП варива между 25 до 50%, като е в пряка зависимост от степента на недоносеност изразяваща се в гестационна възраст и теглото при раждане (13). В миналото се приемаше за водеща ролята на оксигенотерапията на недоносените деца за развитие на ретинопатия (3; 5; 6).  По-новите изследвания са твърде противоречиви относно значението на оксигенотерапията като основен рисков фактор за развитие на “ретинопатия на недоносените”. Нашите резултати потвърждават до голяма степен данните от литературата за ролята на основни рискови фактори за развитие на “ретинопатия на недоносените”  като теглото при раждане и степента на недоносеност. Въпреки това, следва да отчетем и ролята на неонатологичните грижи за превенция развитието на РОП. Така например, при предишно наше проучване върху 109 недоносени деца от цялата страна, при половината установихме абнормна находка, докато в настоящата група установихме данни за РОП при 25% от децата (17).

         Също така е важно да отбележим, че макар и рядко, освен РОП може да има и други офталмологични проблеми при рисковите новородени деца. Лечението на такива болни е различно от това при деца с РОП, което налага доброто познаване на различните патологични състояния, засягащи очите на новородените деца.

                                   

 

Заключение:

        

         Ретинопатия на недоносените е една от водещите причини за необратима загуба на зрение в детска възраст. Основните рискови фактори за нейното развитие са степента на недоносеност (гестационна възраст и тегло при раждането), висока (95%) концентрация на кислород, инфекции и др. Офталмологичният скрининг на рискови деца цели да се диагностицира проблем във възможно най-ранен етап, който да позполява неговото лечение. Внимателната преценка за ползата и вредата от лечението на децата е ключът към дългосрочната зрителна прогноза.

 

 

 

 

ЛИТЕРАТУРА

 

1.   Agrawal S, Peters MJ, Adams GG, Pierce CM. Prevalence of retinal hemorrhages in critically ill children.Pediatrics. 2012 Jun;129(6):e1388-96.

 

2.   Aryan HE, Ghosheh FR, Jandial R, Levy ML. Retinal hemorrhage and pediatric brain injury: etiology and review of the literature. J Clin Neurosci. 2005 Aug;12(6):624-31.

 

3.   Askie, L. M. Henderson-Smart, D. J., Irwig, L., et al.: Ogygen-saturation targets and outcomes in extremely preterm infants. N Engl J. Med. 349, 959-967 (2003).

 

4.   Babu Majji A, Bhatia K, Mathai A. Spontaneous bilateral peripapillary, subhyaloid and vitreous hemorrhage with severe anemia secondary to idiopathic thrombocytopenic purpura. Indian J Ophthalmol. 2010 May-Jun; 58(3): 234–236.

 

5.   Chow, L. C., Wright, K. W., Sola, A.: CSMC Oxygen Administration Study Group: Can changes in clinical practice decrease the incidence of severe retinopathy of prematurity in very low birth weight infants? Pediatrics 111, 339-345 (2003).

 

6.   Cole, C. H., Wright K. W., Tarnow-Mordi, et al. Resolving our uncertainty about oxygen therapy. Pediatrics 112, 1415-1419 (2003).

 

7.   Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity  Cooperative Group: The natural ocular outcome of premature birth and retinopathy. Status at 1 year. Arch. Ophthalmol. 112, 903-912 (1994).

 

8.   Early Treatment of Retinopathy of Prematurity Cooperative Group: The incidence and course of retinopathy of prematurity: findings from the early treatment for retinopathy of prematurity study. Pediatrics 116 (1), 15-23 (2005).

 

9.   Good W. V., Hardy R. J. Dobson V. et al. Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. The incidence and course of retinopathy of prematurity: findings from the early treatment for retinopathy of prematurity study. Pediatrics. 2005 Jul;116(1):15-23.

 

10.              Reynolds, J. D. : Retinopathy of prematurity. In: Nelson, L. B., Olitsky, S. E. (eds.). Harley’s Pediatric Ophthalmology, 5th edn, pp. 67-83. Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia (2005).

 

11.              Reynolds, J. D.: The management of retinopathy of prematurity. Pediatr. Drugs 3(4), 263-272 (2001).

 

12.              Silverman, W. A.: A cautionary tale about supplemental oxygen: the albatross of neonatal medicine. Pediatrics 113. 394-396 (2004).

 

13.              Taqui AM, Syed R, Chaudhry TA, Ahmad K, Salat MS. Retinopathy of prematurity: frequency and risk factors in a tertiary care hospital in Karachi, Pakistan. J Pak Med Assoc. 2008 Apr;58(4):186-90.

 

14.              Tasman W. Retinopathy of prematurity: do we still have a problem?: the charles L. Schepens lecture. Arch Ophthalmol. 2011 Aug;129(8):1083-6.

 

15.              The STOP-ROP Milticenter Study Group: Supplemental therapeutic oxygen for prethreshold retinopathy of prematurity (STOP-ROP), a randomized, controlled trial. I: primary outcomes. Pediatrics 105. 295-310 (2000).

 

16.              Tin, W., Miligan, D. W. A. Pennefather, P., et al.: Pulse oximetry, severe retinopathy, and outcome at one year in babies of less than 28 weeks gestation. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 84, F106-F110 (2001).

 

17.               V. Chernodrinska, A. Oscar, S. Cherninkova. RetCam screening of prematurely born children and evaluation of the risk factors for the development of retinopathy.

 

 

За контакт с автора:

Д-р Александър Оскар, д.м.

Главен асистент към Катедра по Офталмология, МУ-София

e-mail: alekoscar@me.com

 

ВСИЧКИ СНИМКИ ЩЕ НАМЕРИТЕ НА СТРАНИЦИТЕ НА СПИСАНИЕ "БЪЛГАРСКИ ОФТАЛМОЛОГИЧЕН ПРЕГЛЕД",
КЪДЕТО Е ПОМЕСТЕНА ТАЗИ СТАТИЯ.
23 Януари 2014

Катедра по Офталмология, МУ - София,

Клиника по Очни болести, УМБАЛ “Александровска”

 

 

Въведение: Имплантирането на вътреочни лещи при деца с катаракта става все по-полуряно и дава все по-добри резултати. Препоръчително е след 1-годишна възраст на децата, като при изчисляването на оптичната сила на IOL задължително трябва да се вземат под внимание анатомичните и физиологични особености на растящото детско око.

 

Цел: Да представим собствените резултати от лечението на деца с катаракта, на които сме имплантирали вътреочна леща.

 

Пациенти: В проучването сме включили 23 деца (13 момчета и 10 момичета) и 30 очи. Всички деца са лекувани оперативно в Очна Клиника на УМБАЛ “Александровска”.

Методи: Контактна A-scan биометрия; Авторефрактометрия; Ретиноскопия; Кератометрия; обстойно офталмологично изследване.

 

Резултати: Вътреочна леща е имплантирана на 16 очи на 13 момчета (3 от децата са с билатерлна конгенитална катаракта) и 14 очи на 10 момичета (4 са с билатерална конгенитална катаракта).

Средната възраст на провеждане на оперативното лечение за всички включение в проучването деца е 6 години и 5 месеца. Средната измерена стойност на аксиална дължина е 21.72мм. Средната стойност на К1 е 42.1D (max 45.3; min 37); на К2 - 42.5D (max 45.75; min 38). Средната стойност на сферчна аберация е +/- 1.95D (max. 4.5D; min 1.25D). Средната стойност на цилиндрична аберация е +/- 2.25D (max. 4.25D; min 1.50D).

Заключение: Лечението на катаракта в детска възраст е комплексно, като в него трябва да участват лекари педиатри, офталмохирурзи, детски офталмолози, социални работници и задължително родителите на децата. Хирургичната екстракция със или без имплантация на IOL са само част от лечебния процес, като изборът на подходящ момент за операция и съответно изборът на подходяща леща са от съществено значение за крайния резултат.

 

Ключови думи: Амблиопия; Изчисляване на IOL; Катаракта в детска възраст.

 

 

 

IOL calculation in children

 

I. Petkova, A. Oscar

 

Department of Ophthalmology, Medical University - Sofia

Clinic of Ophthalmology, University “Alexandrovska” Hospital

 

 

Introduction: The implantation of intraocular lenses in children is becoming very popular and it gives better and better results. It is recommended after the first year of age, and when applied careful attention should be paid to the anatomical and physiological peculiarities of the developing infantile eye.

 

Purpose: To present our experience from the treatment of children with cataract to whom we have implanted IOL.

 

Patients: A total of 23 children (13 boys and 10 girls) and 30 eyes are included in the current paper. All of the children were surgically treated at the Clinic of Ophthalmology, University “Alexandrovska” hospital.

 

Methods: Autorefractometry; Contact A-scan biometry; Keratometry; Retinoscopy; detailed ophthalmic exam.

 

Results: We have implanted intraocular lenses to 16 eyes of 13 boys (3 of the children had bilateral congenital cataract) and 14 eyes of 10 girls (4 of the them had bilateral congenital cataracts).

The mean age of surgical intervention for all included children is 6 years and 5 months. The average value of the axial length is 21.72mm. The average value of K1 is 42.1D (max 45.3; min 37); and of К2 - 42.5D (max 45.75; min 38). The average value of spherical aberration is +/- 1.95D (max. 4.5D; min 1.25D). The average value of cylindrical aberration is +/- 2.25D (max. 4.25D; min 1.50D).

 

Conclusion: The treatment of children with cataract is complex and paediatricians, ophthalmic surgeons, paediatric ophthalmologists, social workers and parents should all actively participate. The surgical extraction with or without implantation of IOL is just part of the treatment process, and the decision of the the right moment to perform the surgery and the calculation of the suitable lens are of considerable importance for the final visual outcome.

 

Keywords: Amblyopia; IOL Calculation; Pediatric cataract.

 

 

 

Изчисляване на IOL в детска възраст

 

И. Петкова, А. Оскар

 

Катедра по Офталмология, МУ - София,

Клиника по Очни болести, УМБАЛ “Александровска”

 

Въведение:

 

Имплантирането на вътреочни лещи на деца става все по-полуряно и дава все по-добри резултати, като към настоящия момент те се използват рутинно за лечение на по-големи деца и все по-често при по-малки деца и бебета (7).

Хирургичното лечение на деца с конгенитална катаракта включва ленсектомия или фако със задна капсулотомия и предна витректомия. Имплантирането на вътреочна леща в капсулния сак е препоръчително след 1-годишна възраст на децата (7; 16).

Един от големите, нерешени въпроси, в детската офталмология при лечението на деца с катаракра е дали и кога да се имплантира вътреочна леща.

Според редица автори, вътреочните лещи са по-подходящи от контактните лещи, тъй като те по-точно репликират оптичните свойства на нормалната вътреочна човешка леща, не се налага ежедневна грижа за тях, а също така, те гарантират поне частична оптична корекция по всяко време. Подобрените зрителни функции след корекция с вътреочна леща прави грижите за деца с катаракта значително по-малко стресиращи за родителите. Въпреки това, “голям недостатък” на IOL в детска възраст е развитието на сериозни усложнения: на първо място повишено вътреочно налягане с последваща вторична глаукома, формиране на вторична катаракта и не на последно място, невъзможността да се предвиди степента на растеж да детското око и съответно да се избере леща с подходяща оптична сила (9; 16).

Опацификацията на зрителната ос е най-честото усложнение на катарактната хирургия в детска възраст. Първичната задна капсулотомия и предна витректомия могат да намалят риска за развитие на опацификации по задната лещена капсула. Само първична задна капсулотомия без предна витректомия не винаги могат да предотвратят развитието на вторична катаракта.

Вторичната глаукома, от своя страна, е най-сериозното, застрашаващо зрението усложнение на катарактната хирургия в детска възраст и се наблюдава често, когато хирургичното лечение е проведено рано. Това налага мониториране на вътреочното налягане на всички оперирани деца.

За избягване на голямо миопично отклонение след имплантиране на IOL е необходимо при изчисляването на оптичната сила на IOL да се обърне внимание на нормалните анатомични и физиологични промени, които настъпват в детското око.

Контактните лещи предоставят отлични резултати при деца лекувани по повод на двустранна конгенитална катаракта. За разлика от децата с двустранна катаракта, децата с унилатерална конгенитална катаракта остават с трайно намалено зрение с афакичното око след корекция с контактни лещи. Тези лоши резултати се обесняват със “съревнование” на болното със здравото око и лош отговор при оклузивната терапия, както и неспазването на съответния режим на носене на контактната корекция. Предимство на контактните лещи е възможността за корекция на рефракцията в динамика.

Измерване на аксиалната ос на окото

Според Trivedi и съавт. имерсионната А-scan биометрия е препоръчителна при изчисляването на оптичната сила на IOLв детска възраст (2).

От друга страна, обаче, според Ben-Zion и съавт. няма статистически значима разлика между контактната и имерсионната биометрия при изчисляване на оптичната сила на IOL в детска възраст (12). Те сравняват имерсионната и контактната A-scan биометрия на 203 очи на деца с катаракта, на които е имплантирана вътреочна леща в капсуларния сак. Средната възраст на децата е 5.52 +/- 4.19 години. Аксиалната дължина е измерена чрез контактна А-scan биометрия на 138 очи, докато имерсионна биометрия е приложена на останалите 65 очи. Предоперативната предполагаема таргетна рефракция е сравнена със следоперативния рефракционен статус получен 2 месеца след проведеното хирургично лечение. Средната абсолютна стойност на предполагаема грешка за всички очи е 1.08 +/- 0.93 D от желания следоперативен рефракционен резултат. Предполагаемата грешка за подгрупата с контактната A-scan биометрия е 1.11 +/- 0.90 D, докато за тази с имерсионна A-scan биометрия е приблизително същата - 1.03 +/- 0.98 D.

 

Кератометрия (К)

 

Триведи и съавт. анализират резултатите от изследване на оптичната сила на роговицата на 299 очи на деца с уни- и билатерална катаракта.  Средната стойност на К е 45.39D (max 63.5; min 39.25D). Те установяват че, стойностите при деца до 6-месечна възраст са значително по-различни от тези при по-големите деца. Също така, момичетата имат по-стръмни роговици в сравнение с момчетата. Роговиците на очи с катаракта при унилатерални случаи са по-стръмни отколкото при деца с билатерални катаракти, както и от роговиците на здравите очи (13).

 

Изчисляване на  IOL

Изчисляването оптичната сила IOL в детска възраст е голямо предизвикателство. За разлика от възрастните пациенти, при които с точност може да се определи аксиалната ос на окото и оптичната сила на роговицата, при децата тези измервания са почти невъзможни. Поради тази причина е въведен термина “предвидима грешка” в изчисляването на IOL  детска възраст (11). Така например, Според Gale и съавт. след неусложнена операция за  катаракта при възрастни пациенти, 55% от очите трябва да имат предвидима грешка +/- 0.5D, и 85% трябва да имат грешка до 1D. При децата, броят на пациентите с грешка до 1D e значително по-малък. Също така, имплантирането на IOL с оптична сила по-голяма от 30D обикновено води до по-малка резидуална хиперопия от очакваната. В тези случаи обаче, по-малката хиперопия след операция е съпроводена със значителна миопия след време. Относително по-голяма грешка се наблюдава, когато се имплантира вътреочна леща на деца с малки очи, особено, когато аксиалната ос е по-малка от 18мм (5; 3;4). Въпреки това, при изчисляването на оптичната сила на IOL в детска възраст задължително трябва да се вземат под внимание следните факти (15):

1. Средната аксиална дължина на окото при раждането е 16.6-17.00 мм, като през първите 3 месеца след раждането достига до 18.23мм, след което има по-бавен растеж - на 15-годишна възраст еметропичното човешко око има средна аскиална дължина от 23.6мм.

2. Средната стойност на оптична сила на роговицата при раждането (К) е 51.2D, като постепенно намалява до 43.5D при по-големите деца и възрастни.

3. Оптичната сила на човешката леща намалява с 10D през първата година от живота, след това с 3-4D на година до 10-годишна възраст.

Препоръчителната таргетна следоперативна рефракция (според European Society of Cataract and Refractive Surgeons, ESCRS и Infant Aphakia Treatment Study):

   За новородени деца от 4 до 6 седмична възраст:

         Таргетна хиперопия - 8D

   За бебета от 6 седмична до 6 месечна възраст:

         Таргетна хиперопия - 7D

   За деца до 2 -годишна възраст:

         Таргетна хиперопия = 7 - възрастта на детето

   За деца от 2 до 4 годишна възраст:

         Силата на IOL = сферичния еквивалент на здравото око -1.25D.

   За деца над 4-годишна възраст

         Силата на IOL = сферичен еквивалент на здравото око.

   За деца след 10-годишна възраст

         Силата на IOL се изчислвява, както при възрастни.

 

Формули за изчисляване на IOL

Достоверността на често използваните формули за изчисляване на оптичната сила на IOL при възрастни като цяло е приемлива, но значително вариабилна при пациенти в детска възраст (14).

Формулите за изчисление на вътреочните лещи се делят на две основни групи: регресионни и теоретични. Най-често използваните регресионни формули са SRK и SRKII. Te са емпирични формули, получени на базата на следоперативните клинични резултати на големи групи пациенти (ретроспектиен компютърен анализ). За разлика от тях, теоретичните формули са базирани на геометричната оптика на човешкото око, което се представя като система от две лещи (IOL и роговица) и очакваното разстояние между тях (estimated lens position, ELP). Най-популярните теоретични формули са тези на SRK-T, Holladay 1, Holladay 2, Hoffer-Q и Haigis. Тези формули са програмирани в IOLMaster, Lenstar и повечето ултрасонографски инструменти, като по този начин се елиминира необходимостта от регресионни формули.

Въпреки че, теоретичните формули са предпочитани при възрастни пациенти, според редица автори, новите формули не превъзхождат по-старите регресионни модели (1; 8). Също така абсолютната предвидима грешка за деца до 2 годишна възраст е висока независимо от използваната формула (6).

 

Размери на IOL

 

При имплантирането на вътреочна леща трябва да се вземат впредвид размерите на капсулния сак, така че, IOL да не е нито прекалено малка, нито прекалено голяма.

Диаметър на капсулния сак (диаметър на лещата + 1мм):

         - 7мм при раждането

         - 9мм на 2 годишна възраст

         - 9-10 мм на 5 годишна възраст

         - 10-10.5 мм на 16 годишна възраст

         - 10.5 мм > 21 годишна възраст

В действителност, хидрофобните акрилни сгъваеми  лещи са достатъчо гъвкави и могат да се вместят в по-малък сак. За разлика от тях, твърдите моноблок лещи по-трудно могат да вместят в по-малък сак (10; 17). Въпреки това, твърди IOL с диаметър 12.5мм могат безопасно да бъдат имплантирани в сак с диаметър 9мм (деца до 2 годишна възраст).

 

Тип IOL

 

През последните години, за лечението на деца с катаракта, все повече се използват хидрофобни акрилни IOL. Полиметилакрилатните лещи индуцират по-голямо следоперативно възпаление от хидрофобните лещи (10; 17).

 

 

Алгоритъм за поведение при деца с катаракта

 

Представените в литературата данни, ни дават основание да предложим следния алгоритъм за поведение при деца с катаракта:

1.Внимателна оценка на състоянието и избор на подходящ момент за екстракция на катарактата.

2.Екстракция на катарактата във възможно най-ранна възраст - до 8ма седмица след раждането за унилатералните конгенитални катаракти и до 10та седмица за двустранните конгенитални катаракти.

3.Корекция с контактни лещи в случаите с двустранна катаракта.

4.Имплантация на IOL след 1-годишна възраст.

5.Таргетна следоперативна хиперопия спрямо възрастта на детето.

6.Уеднаквяване на рефракцията със здравото око (в случаите на унилатерална катаракта).

7.Корекция на миопията с лазер след време (рядко при по-малки деца).

 

Цел: Да представим собствените резултати от лечението на деца с катаракта, на които сме имплантирали вътреочна леща.

Пациенти: В проучването сме включили 23 деца (13 момчета и 10 момичета) и 30 очи. Всички деца са лекувани оперативно в Очна Клиника на УМБАЛ “Александровска”.

Методи: Контактна A-scan биометрия; Авторефрактометрия; Ретиноскопия; Кератометрия; обстойно офталмологично изследване.

Резултати:

Проучването обхваща период от 5 години, в рамките на които сме имплантирали лещи на 16 очи на 13 момчета (3 от децата са с билатерлна конгенитална катаракта) и 14 очи на 10 момичета (4 са с билатерална конгенитална катаракта).

Средна възраст на имплантация на IOL:

Средната възраст на провеждане на оперативното лечение за всички включение в проучването деца е 6 години и 5 месеца. Най-малкото дете, на което сме имплантирали IOL e момиче на 1 година с унилатерална конгенитална катаракта на дясното око, а най-голямото е момче на 16 години с унилатерална травматична катаракта след нараняване с отверка.

Средни стойности на аксиална дължина на окото:

Средната измерена стойност на аксиална дължина е 21.72мм. Най-малкото измерено око е с дължина 15.9мм, а най-голямото 24.27мм.

Средни стойности на К1 и К2:

Измерване на оптичната сила на роговицата успяхме да постигнем при 17 деца и 20 очи. Средната стойност на К1 е 42.1D (max 45.3; min 37); на К2 - 42.5D (max 45.75; min 38).

Тип IOL

Мека, акрилна лища MA60AC имплантирахме на 23 очи, на други 5 очи е импантирана мека леща SA60AT.  На 1 дете с травматична катаракта бе имплантирана торична леща тип SN6AT6 и друго дете с травматична катаракта е имплантирана леща тип АМО 60.

Средни стойности на рефракционно отклонение 1 година след имплантиране на IOL:

Oпредeляне на рефракцията поне 1 година след имплантиране на IOL направихме на 17 от оперираните деца. Средната стойност на сферичната аберация е +/- 1.95D (max. 4.5D; min 1.25D). Средната стойност на цилиндрична аберация е +/- 2.25D (max. 4.25D; min 1.50D).

 

Обсъждане и Заключение

Имплантирането на IOL дава все по-добри резултати при пациенти в детска възраст. Изборът на подходящ момент за имплантиране на IOL е от съществено значение за следоперативната зрителна рехабилитация. Опацификацията на зрителната ос е най-честото усложнение на катаракталната хирургия в детска възраст. Вторичната глаукома, от своя страна, е най-сериозното, застрашаващо зрението усложнение на катаракталната хирургия в детска възраст и се наблюдава често, когато хирургичното лечение е проведено рано. При изчисляването на оптичната сила на IOL в детска възраст задължително трябва да се вземат под внимание анатомичните и физиологични особености на растящото детско око.

Лечението на катаракта в детска възраст е комплексно, като в него трябва да участват лекари педиатри, офталмохирурзи, детски офталмолози, социални работници и задължително родителите на децата. Хирургичната екстракция със или без имплантация на IOL са само част от лечебния процес, като изборът на подходящ момент за операция и съответно изборът на подходяща леща са от съществено значение за крайния резултат.

 

Литература

 

1.Andreo LK, Wilson ME, Saunders RA. Predictive value of regression and theoretical IOL formulas in pediatric intraocular lens implantation. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1997 Jul-Aug;34(4):240–243.

2.  Ben-Zion I, Neely DE, Plager DA, Ofner S, Sprunger DT, Roberts GJ. Accuracy of IOL calculations in children: a comparison of immersion versus contact A-scan biometery. J AAPOS. 2008 Oct;12(5):440-4.

3.  Eibschitz-Tsimhoni M, Archer SM, Del Monte MA. Intraocular lens power calculation in children. Surv Ophthalmol. 2007 Sep-Oct;52(5):474-82.

4.  Eibschitz-Tsimhoni M, Tsimhoni O, Archer SM, Del Monte MA. Effect of axial length and keratometry measurement error on intraocular lens implant power prediction formulas in pediatric patients. J AAPOS. 2008 Apr;12(2):173-6.

5.Gale RP, Saldana M, Johnston RL, Zuberbuhler B, McKibbin M. Benchmark standards for refractive outcomes after NHS cataract surgery. Eye (Lond) 2009 Jan;23(1):149–152.

6.  Kekunnaya R, Gupta A, Sachdeva V, Rao HL, Vaddavalli PK, Om Prakash V. Accuracy of intraocular lens power calculation formulae in children less than two years. Am J Ophthalmol. 2012 Jul;154(1):13-19.

7.Lloyd IC, Ashworth J, Biswas S, Abadi RV. Advances in the management of congenital and infantile cataract. Eye (Lond). 2007 Oct;21(10):1301-9.

8.  Neely DE, Plager DA, Borger SM, Golub RL. Accuracy of intraocular lens calculations in infants and children undergoing cataract surgery. J AAPOS. 2005 Apr;9(2):160-5.

9.  O’Hara MA. Pediatric intraocular lens power calculations. Curr Opin Ophthalmol. 2012 Sep;23(5):388-93.

10.   Rowe NA, Biswas S, Lloyd IC. Primary IOL implantation in children: a risk analysis of foldable acrylic v PMMA lenses. Br J Ophthalmol 2004;88(4):481-5.

11.  Shenoy BH, Mittal V, Gupta A, Sachdeva V, Kekunnaya R.Refractive outcomes and prediction error following secondary intraocular lens implantation in children: a decade-long analysis. Br J Ophthalmol. 2013 Dec;97(12):1516-9.

12.Trivedi RH, Wilson ME. Prediction error after pediatric cataract surgery with intraocular lens implantation: Contact versus immersion A-scan biometry. J Cataract Refract Surg.2011 Mar;37(3):501-5.

13.    Trivedi RH, Wilson ME. Keratometry in pediatric eyes with cataract. Arch Ophthalmol. 2008 Jan;126(1):38-42.

13.Tromans C, Haigh PM, Biswas S, Lloyd IC. Accuracy of intraocular lens power calculation in pediatric cataract surgery. Br J Ophthalmol. 2001;85:939–941.

14.VanderVeen DK, Nizam A, Lynn MJ, Bothun ED, McClatchey SK, Weakley DR, DuBois LG, Lambert SR, Infant Aphakia Treatment Study Group. Predictability of intraocular lens calculation and early refractive status: the Infant Aphakia Treatment Study. Arch Ophthalmol.2012 Mar;130(3):293-9.

15.Zetterström C, Lundvall A, Kugelberg M. Cataracts in children.J Cataract Refract Surg. 2005 Apr;31(4):824-40.

16.Wilson ME, Apple DJ, Bluestein EC, Wang XH. Intraocular lenses for pediatric implantation: biomaterials, designs, and sizing. J Cataract Refract Surg. 1994 Nov;20(6):584-91.

13 Януари 2014

1. Катедра по офталмология, МУ-София

София, бул. Г.Софийски 1, България

2. Massachusetts Eye Research and Surgery Institution, Кембридж, Бостън, САЩ



Idiopathic uveitis – characteristics and therapeutic options in idiopathic

posterior uveitis, panuveitis, and retinal vasculitis



G.Markov1, CS. Foster2


1. Department of ophthalmology, Medical University - Sofia

Sofia, G.Sofiiski 1 bvd, Bulgaria

2. Massachusetts Eye Research and Surgery Institution, Cambridge, Boston, USA




Резюме:


Цел:

Целта на настоящото проучване е изследване на демографските характеристики, системните асоциации, очните усложнения и терапевтичните възможности и резултати при пациенти с идиопатичен заден увеит, панувеит и ретинален васкулит.


Материал и методи:

Извършихме ретроспетивно проучване върху 81 пациенти на ''The Massachusetts Eye Research and Surgery institution'', с идиопатичен заден увеит, панувеит или ретинален васкулит. Периодът на проучването беше от месец юни 2005г. до юни 2013г.


Диагнозата се основаваше на данните от пълния клиничен офталмологичен преглед, специализирани лабораторни и образни изследвания, преглед по системи и консултация с други специалисти по необходимост. 


Като ''идиопатичен'' дефинирахме увеит без офталмологични и системни асоциации с други познати състояния, позволяващи класификация в позната етиологична група.


Резултати:

От общо 81 пациенти с идиопатичен увеит при 63 (78.8%) се диагностицира панувеит, при 10 (12.34%) – заден увеит и при 8 (9.9%) - идиопатичен васкулит.  Във всички случаи преобладаваше засягането на женския пол. Средната възраст варираше от 47.23 до 56.8 години. Пациенти от бяла европеоидна раса бяха диагностицирани с увеит по-често в сравнение с негроидната или смесените раси.  Придружаващи системни заболявания/състояния с по-голяма честота бяха артериална хипертония, хиперхолестеролемия, захарен диабет, алергични заболявания,  хипотиреоидизъм. Процентът на очните усложнения беше голям и в трите групи. В низходящ ред най-често диагностицирахме катаракта, макулен оток, вторична глаукома и развитие на епиретинални мембрани.


В зависимост от изхода от проведеното лечение, в края на периода на проследяване в случаите с идиопатичен панувеит 25 (39.7%) пациенти бяха в ремисия без медикаменти, 27 (42.8%) – с неактивен възпалителен процес с помощта на продължаваща терапия, а в 11 (17.5%) от случаите показваха активност въпреки проведеното лечение. В случаите със заден увеит 4 (40%) пациента бяха в ремисия, 4 (40%) с неактивен увеит с терапия и в 2 (20%) от случаите с активен. При пациентите с васкулит при 4 (50%) се достигна ремисия, при 1 (12.5%) пациент контролирано състояние с лечение и при 3 (37.5%)– имаше активен процес.


В нашата популация от пациенти най-ефективни бяха метротрексат, микофенолат мофетил, азатиоприн и инфликсимаб.


Заключение:

Идиопатичните заден увеит, панувеит и ретинален васкулит представляват състояния с предимно засягане на женския пол и бялата раса. Процентът на структурните и функционални очни усложнения е висок, особено в случаи на терапевтично неповлияване. Кортикостероидните препарати не водят до трайно излекуване и при продължително приложение водят до развитие и прогресия на  усложнения от очен и системен характер. 

В случаите когато не се наблюдаваше спонтанно затихване на процеса, ремисия се постигна чрез приложението на системни имуносупресивни медикаменти или парс плана витректомия.


Ключови думи: идиопатичен увеит, очни усложнения, имуномодулираша терапия



Abstract:


Purpose:

To describe the demographic characteristics, systemic associations, ocular complications, and therapeutic options and outcomes in patients with idiopathic posterior uveitis, panuveitis, and retinal vasculitis.


Material and methods:

We have done a retrospective study on 81 patients from ''The Massachusetts Eye Research and Surgery institution'' with idiopathic posterior uveitis, panuveitis, and retinal vasculitis. The study period was from June 2005 until June 2013.


Diagnosis was based on a thorough clinical eye exam, specialized laboratory and imaging modalities, review of systems and consults with different specialists when needed.  Idiopathic uveitis was defined as uveitis without ophthalmic and systemic associations that would allow us to classify it in a previously described, distinct etiologic group. 


Results:

Out of 81 patients with idiopathic uveitis, panuveitis was foind in 63 (78.8%) , posterior uveitis in 10 (12.34%), and retinal vasculitis in 8 (9.9%).  There was a female gender predominance. Mean age varied from 47.23 to 56.8 years. White-caucasian individuals were more commonly affected.

The most frequent concurrent systemic conditions were arterial hypertension, hypercholesterolaemia, diabetes mellitus, allergies, and hypothyroidism. The ocular complications were not infrequent and included cataracts, macular oedema, secondary glaucoma, epiretinal membranes, and retinal detachment.


At the end of the follow-up period 25 (39.7%) patients with panuveitis were in remission with no medications, 27 (42.8%) – with inactive uveitis with continuing therapy, 11 (17.5%) showed signs of activity. Among the cases with posterior uveitis  4 (40%) were in remission, 4 (40%) - inactive with therapy, and 2 (20%) - with an active process. From the patients with vasculitis 4 (50%) were in remission, 1 (12.5%) - inactive with therapy, and 3(37.5%) exhibited activity.


The most effective systemic medications were methotrexate, mycophenolate mofetil, azathioprine, and infliximab.


Conclusion:

Idiopathic posterior uveitis, panuveitis and retinal vasculitis are conditions that predominantly affect the female gender  and white-caucasian race. The percentage of structural and functional ocular complications is high, especially in chronic recalcitrant uveitis. The corticosteroid medications do not lead to remission and partake in the development and progression of ocular and systemic complications. In our study, in the event of no spontaneous resolution of the inflammatory process, remission was achieved with systemic immunosuppressive medications or pars plana vitrectomy.


Key words: idiopathic uveitis, ocular complications, immunomodulatory therapy



Въведение:


Увеитите са хетерогенна група възпалителни заболявания на увеалния тракт. Понастоящем те нямат единна и всеобхватна класификация. Според топографо-анатомичната класификация, предложена от ''Тhe SUN Working Group'', те се подразделят на преден, интермедиерен, заден и панувеит. В зависимост от засягането на определени очни структури, предните увеити допълнително се разглеждат като ирит, иридоциклит и преден циклит. Интермедиерната група включва парс планит, заден циклит и хиалит. Задните увеити се разделят на ретинит, хориоидит, ретинохориоидит, хориоретинит, невроретинит с фокални, мултифокални и дифузни прояви. Панувеитът представлява състояние, при което се наблюдава засягане на структури от преден и заден очен сегмент. Ретиналният васкулит е възпалително заболяване на ретиналните артериални и венозни съдове, което може да се установи в асоциация с други промени или самостоятелно [5]. В резултат от патологичните промени, свързани с активен вътреочен възпалителни процес могат да настъпят редица структурни и функционални усложнения като синехии (предни, задни), катаракта, вторична глаукома, отлепване на цилиарното тяло, хипотония, епиретинални мембрани, макулен оток, отлепване на ретината. 


По етиологичен принцип, увеитите се разделят главно на инфекциозни и неинфекциозни. Подлежащите етиологични фактори са многообразни. Маскиращите синдроми представляват състояния от невъзпалително естество, обективно проявяващи общи признаци с някои увеитни заболявания [5]. В голям процент от случаите, етиологичните фактори остават неизяснени. В подобна ситуация се въвежда терминът идиопатичен увеит. 


Лечението на увеитите се състои в консервативни методи чрез приложението на разнообразни медикаменти локално и/или системно (кортикостероиди, нестероидни противовъзпалителни средства, имуномодулатори), хирургични методи като парс плана витректомия (диагностична, терапевтична) или комбинация от гореизброените [2,3,6,7]. 


Основните предизвикателства, свързани с поведението при идиопатични увеити се състоят в редица затруднения относно терапията и прогнозата за развитие на заболяването. В световен мащаб, не се откриват статистически значими проучвания, които разглеждат съответните популации от пациенти с идиопатичен увеит в диагностично и терапевтично отношение. 


Цел:


Целта на настоящото проучване е изследване на демографските характеристики, системните асоциации, очните усложнения и терапевтичните възможности и резултати при пациенти с идиопатичен заден увеит, панувеит и ретинален васкулит.



Материал и методи:


Представяме ретроспективно проучване върхи 81 пациенти на ''The Massachusetts Eye Research and Surgery Institution'', диагностицирани с идиопатичен заден увеит, панувеит или ретинален васкулит. Периодът на проучването беше от месец юни 2005г. до юни 2013г., а периодът на проследяване на пациентите от 6 до 96 месеца.


Диагнозата се основаваше на данни от пълен клиничен офталмологичен преглед, специализирани лабораторни и образни изследвания, преглед по системи и консултация с други специалисти по необходимост. 


Приложените специализирани лабораторни методи се основаваха на серологичен анализ и изследване на вътреочна течност. Серологичните тестове включваха имунологичен анализ и проучване на инфекциозни фактори. Имунологичният анализ се състоеше във всички случаи в изследване на антинуклеарни антитела, антинеутрофилно цитоплазматични антитела, С-реактивен протеин, скорост на утаяване на еритроцитите, лизозим, ангиотензин-конвертираш ензим, ревматоидни фактори. От инфекциозните фактори се изследваха вирусите от херпетичната група (HSV, VZV, EBV, CMV), туберкулоза (Quantiferon-TB Gold test), сифилис (RPR, FTA-abs), бартонела, борелия, токсоплазмоза. Вътреочната течност се анализира посредством полимеразно верижна реакция за токсоплазмоза и вируси от херпетичната група, както и допълнителни тестове за вътреочен лимформ (интерлевкин 6 към интерлевкин 10 отношение, IgH).


При всички пациенти се направиха пълна кръвна картина с диференциално броене, анализ на урина, изследване на чернодробна и бъбречна функция като начални изследвания и в хода на периода на проследяване през определен интервал.


Като ''идиопатичен'' дефинирахме увеит с вероятна автоимунна генеза без офталмологични и системни асоциации с други познати състояния, позволяващи класификация в позната етиологична група.


Активността на процеса се оценяваше както клинично въз основа наличието на възпалителни клетки в предна камера и стъкловидното тяло, Тиндалов ефект, инфилтрация в ретината/хориоидеята, състояние на зрителния нерв, така и  чрез специализирани изследвания като флуоресцеинова/индоцианин грийн ангиография, оптична кохерентна томография. Промените в зрителната острота и вътреочното налягане не се използваха като признаци на активност или изход от лечението.


Статистическата обработка на информацията се осъществи чрез дескриптивни статистически методи.


Резултати: 


От общо 81 пациенти с идиопатичен увеит при 63 (78.8%) се диагностицира панувеит, при 10 (12.34%) – заден увеит и при 8 (9.9%) - идиопатичен васкулит. В случаите на идиопатичен панувеит при 54 (85.7%) се установи билатерално засягане, а при 9 (14.3%)– едностранно. Задните увеити бяха билатерални в 9 (90%) от случаите и монокуларни при 1 (10%) пациент. От пациентите с идиопатичен ретинен васкулит при 5 (62.5%) бяха засегнати двете очи и в 3 (37.5%) случая засягането беше едностранно. Демографските характеристики на пациентите са представени в Таблица 1.


Във всички случаи преобладава засягането на женския пол. Средната възраст варира от 47.23 до 56.8 години. Пациенти от бяла европеоидна раса бяха диагностицирани с увеит по-често в сравнение с негроидната или смесените раси (,,латиноамериканци'').


ОФТАЛМ РЕВЮ >>>>
10 Януари 2014






Автори:

М. Джамбазова, С. Хайвазов

 

Съавтор: Лекуващият лекар на пациента:

Я. Здравков

 

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ И ПРЕГЛЕД НА ЛИТЕРАТУРАТА

 

Резюме

 

Некротизиращ фасциит на клепача.

 

Въведение:

Некротизиращият фасциит (Fasciitis necroticans, Necrotizing Fasciitis, NF) представлява рядко

срещана бързо прогресираща микробна инфекция на подкожните тъкани, която се

разпространява по фасциите и води до изразена тъканна деструкция.

 

Цел:

Да представим нашия клиничен опит в лечението на това застрашаващо живота състояние.

 

Методи и пациенти:

Пациентка на 38г. ,която бе хоспитализирана в УМБАЛ”Александровска”,Клиника по очни болести. Проведе обстойно офталмологично изследване,включително интердисплинарна колаборация.

 

Резултати:

Анализирайки нашия клиничен случай, определяме като водещи моменти в развитието на

заболяването наличието на открита разкъсно-контузна рана в съседство на клепача и

преддиабетното състояние на пациентката. Доброто й общо състояние позволи да

възприемем по-съвременните схващания за лечение на NF на клепача, като започнем с

консервативна терапия.

 

Summary:

 

Necrotizing fasciitis of the eyelid .

 

Introduction:

Necrosis fasciitis (Fasciitis necroticans, Necrotizing Fasciitis, NF) is a rare

rapidly progressive common microbial infection of the subcutaneous tissue, which is

disseminated fascial and leads to marked tissue destruction .

 

Objective:

To present our clinical experience in the treatment of this life-threatening condition.

 

Methods and patients:

Patient of 38yrs . , who was hospitalized at University Hospital "Alexandrovska" , Department of Ophthalmology.Conducted comprehensive ophthalmologic examination, including interdisciplinary collaboration.

 

Results:

Analyzing our clinical case, described as the leading points in the development of

disease have opened a lacerated contusion in the vicinity of the eyelid and

prediabetic state of the patient. The patient’s good overall health allowed us to start with

conservative therapy in the treatment of eyelid NF.

 

Conclusion:

NF e dynamically occurring life threatening condition where early diagnosis is

crucial. Constant monitoring , aggressive treatment and

interdisciplinary approach is key to a successful outcome.

Заключение:

NF e динамично протичащо животозастрашаващо състояние, при което ранната диагноза е от

решаващо значение. Постоянното мониториране, агресивното лечение и

интердисциплинарният подход са ключови за успешния изход от заболяването.

Въведение

Некротизиращият фасциит (Fasciitis necroticans, Necrotizing Fasciitis, NF) представлява рядко

срещана бързо прогресираща микробна инфекция на подкожните тъкани, която се

разпространява по фасциите и води до изразена тъканна деструкция. Заболяването е описано

за първи път от Wilson през 1952г., който го определя като обширна некроза на подкожните

тъкани, най-често причинена от Streptococcus pyogenes [1]. НФ може да засегне всяка част от

тялото и е най-тежко протичащата от всички мекотъканни, некротични инфекции (Necrotizing

Soft-tissue Infections, NSTI)[2]. Въпросът за най-успешния подход в лечението на това опасно

за живота състояние в литературата и до днес остава спорен.

Класификация и честота

Некротичните инфекции на меките тъкани могат да бъдат класифицирани по етиологичен

причинител (табл. 1), засегната област и дълбочина на разпространение (фиг.1).

5 Януари 2014

С настоящата тема д-р. Анани Тошев
спечели първа награда на конкурса за млад специалист
" Проф. Стоимен Дъбов " на конференцията на Софийския
клон на БДО - ноември 2013


Катедра по офталмология, МУ, УМБАЛ ,,Александровска“, София

 

New system for stage determination of the structural changes in primary open-angle glaucoma based on morphometric analysis of the optic disk performed by Heidelberg Retina Tomograph II (version 3.1.2)

A.Toshev

Department of Ophthalmology, Medical University, Alexandrovska Hospital, Sofia

 

Резюме

Цел: Да се определи диагностичната точност на топографските параметри (ТП) на диска на зрителния нерв (ДЗН) при откриване на първична откритоъгълна глаукома (ПОЪГ). Да се разработи система за определяне стадия на структурните изменения при ПОЪГ като се използват глобални и секторни ТП на ДЗН получени с помощта на Хайделберг ретинен томограф (HRT) II.

Материал и методи:Изследвани са общо 178 очи на 107 лица (на средна възраст 61±10 г.) като от тях 39 са мъже (70 очи) и съответно 68 са жени (108 очи). Пациентите са разпределени в две групи както следва: здрави доброволци и пациенти с начална ПОЪГ според класификацията на Hodapp-Parrish-Anderson. При всички извършихме пълен офталмологичен преглед, стандартна компютърна периметрия (SITA standard 30-2) и изследване с HRTII (3.1.2).

Резултати:ТП на ДЗН с най-високи диагностични възможности са: показателя измерващ форма на екскавацията, вертикално отношение на екскавация /ДЗН, площно отношение на невроретинален пръстен (НРП)/ДЗН, площ на НРП и обем на НРП. Разработи се система за определяне стадия на структурните изменения при ПОЪГ базирана на глобални и секторни ТП на ДЗН, получени при изследване с HRTII. Тя включва четири отделни стадия - начален, развит, напреднал и терминален като всеки от тях се характеризира с интервал от стойности на избрани ТП.

Изводи:Предложената комбинирана система за класифициране на промените при ПОЪГ отразява едновременно степента и локализацията на дефектите в ДЗН, както и наличието на някои рискови фактори за прогресия на заболяването. Възможността за приложението ѝ при оценка на глаукомната прогресия се определя от наличието на стандартизирани критерии.

Ключови думи:първична откритоъгълна глаукома, Хайделберг ретинен томографII, система за определяне на стадия, топографски параметри.

 

Abstract

Purpose:Assessment of the diagnostic accuracy of the topographic parameters (TP) of optic nerve head (ONH) in primary open-angle glaucoma (POAG) discrimination. To establish staging system of glaucomatous structural damage based on global and sectorial TPs of ONH obtained by Heidelberg retina tomograph (HRT) II.

Material and methods:178 eyes of 107 patients (mean age 61±10), 39 (70 eyes) men and 68 (108 eyes) women were examined. They were separated in two groups: healthy volunteers and POAG patients at early stage of the disease according to the Hodapp-Parrish-Andersonclassification. We performed comprehensive ophthalmic examination, standard automated perimetry (SITA standard 30-2) and examination with HRT II (3.1.2).

Results: The TPs of ONH which have highest diagnostic value are: cup shape measure, vertical cup/disc ratio, rim/disc area ratio, rim area and rim volume. The staging system of glaucomatous structural damage based on global and sectorial TPs of ONH obtained by HRT II was established. It consists of four different stages: early, developed, advanced and terminal. Each of them is characterized by the interval of the chosen TP values.

Conclusion:The proposed combined glaucoma staging system presents both the degree and the localization of the ONH defects together with some disease progression risk factors. The presence of standardized criteria allows its use in glaucoma progression follow-up.

 Keywords: primary open-angle glaucoma, Heidelberg retina tomograph II, staging system, topographic parameters.

 

 

            Въведение

            Глаукомата има различна прогноза и лечение в различните стадии на заболяването[23]. Ето защо е много важно да се извършва своевременно класифициране на структурните и функционалните промени при всеки конкретен пациент с цел оптимизиране неговота терапия по отношение на цена и ефективност. Освен това определянето на стадия на глаукомния процес има важно значение и за по-правилно планиране и разпределение на ограничените ресурси, които са предназначени за засегнатите от това заболяване пациенти.

            Глаукомата е преди всичко една оптична невропатия,поради което е съвсем естествено оценката на диска на зрителния нерв (ДЗН) да е от съществено значение в диагностиката, групирането и проследяването на заболяването. Освен това в достъпната литература има достатъчно доказателства за това, че при по-голям процент от индивидите с глаукома, структурните промени в ДЗН и слоя на ретинните нервни влакна (СРНВ) предхождат появата на най-ранните периметрични дефекти [2, 7]. Тези факти са основна причина за разработването на голям брой системи за класифициране на глаукомните структурни промени [20].

            Хайделберг ретинната томография (конфокална лазер-сканираща офталмоскопия) е един доказан метод за диагностика и проследяване на структурните глаукомни промени на база морфометричен анализ на ДЗН [8, 9]. Този анализ е базиран на генерираните при изследването количествени данни за редица топографски параметри (ТП) [11]. Тези данни могат по-нататък да се използват и за създаването на една практически лесно приложима и клинично ориентирана система за степенуване на глаукомните изменения.

            В последните препоръки на European Glaucoma Society (EGS) за определяне на глаукомния стадий е заложена единствено функционална система, при която се използват данните от стандартната автоматизирана периметрия [6]. Липсата на адекватна система за категоризиране на структурните изменения в ДЗН, базирана на точни количествени параметри оправдава бъдещите усилия за нейното разработване. Такава е необходима на клиницистите офталмолози, за да могат по-бързо и лесно да правят точна прогноза при глаукома и да определят правилния лечебен подход. Този въпрос е предмет на настоящата научна разработка.

 

 

            Цел

            Да се определи диагностичната точност на ТП на ДЗН при откриване на първична откритоъгълна глаукома (ПОЪГ). Да се разработи система за определяне стадия на структурните изменения при ПОЪГ като се използват някои глобални и секторни ТП на ДЗН, получени с помощта на HRTII.

 

         Материал и методи

            В настоящото клинично проучване са включени общо 178 очи на 107 лица (на средна възраст 61±10 г.) като от тях 39 са мъже (70 очи) и съответно 68 са жени (108 очи). Пациентите са разпределени в две групи както следва: една контролна група от здрави доброволци и една група пациенти с начална ПОЪГ според функционалната класификация на Hodapp-Parrish-Anderson(H-P-A)[7] (Табл. 1).

 

Tабл. 1.Основни характеристики на пациентите по групи.

                           Характеристики

Групи

пациенти

очи

мъже

жени

възраст

I група

(здрави доброволци)

34

65

11

23

56±13

II група

(I начален стадий на ПОЪГ)

73

113

28

45

66±10

Общо

107

178

39

68

61±10

 

            Включващите критерии за пациентите сПОЪГ отговарят на изискванията, посочени в последните препоръки на EGS(2008 г.): начало на заболяването след 35 г.; асимптоматично протичане до появата на дефекти в зрителното поле; повишено ВОН ˃ 21mmHgбез лечение (установено при построяване дневна крива на ВОН); характерни за глаукома придобити изменения в ДЗН и/или СРНВ (дифузни или локални дефекти); обичайно установими глаукомен тип дефекти в зрителното поле, кореспондиращи с тези в ДЗН; открит преднокамерен ъгъл при гониоскопия.

            Като здрави доброволци са подбрани хора без очна патология и без данни за общи заболявания и/или употреба на лекарства, имащи отражение върху зрението. Основните критерии за здрав доброволец са три: витален ДЗН (Е ˂ 0.5 ПД при липса на асиметрия), нормална компютърна периметрия (GlaucomaHemifield Test within normallimits, P˃ 0.05 за MD и PSD), ВОН ˂ 21mmHg на двете очи.

            Изключващи критерии:максимална коригирана зрителна острота ≤ 20/40; сферични рефрактивни нарушения ˃ 5 dptаметропия и цилиндър ˃ 2.5 dpt; наличие на заболявания на прозрачните пречупващи очни структури, ретината, зрителния нерв (различни от ПОЪГ) както и съпътстваща неврологична патология, които могат да предизвикат промени в зрителното поле; изключени са също състояния като наклонени дискове, друзи на папилата, колобома и дупка (pit)на ДЗН, които предизвикват периметрични дефекти и затрудняват оценката на ДЗН; вътреочни операции в последните три месеца; изключени са всички очи с площ на папилата извън интервала 1.6 - 2.8 mm2.

            При всички включени пациенти е проведен пълен офталмологичен преглед, включващ: изследване на рефракция, определяне на максимална зрителна острота, биомикроскопия, контактна ултразвукова пахиметрия, тонометрия по Goldmann, индиректна гониоскопия, индиректна фундусбиомикроскопия с 90 dpt леща. При стандартизирани условия се направи САП като се използва програмата SITA Standard 30-2 на HFA II М745 (Carl Zeiss Meditec, Dublin, California, USA). В клиничното пручване се включиха само достоверни периметрични изследвания - загуба на фиксация, фалшиво позитивни и фалшиво негативни резултати < 25%. На всеки пациент се направиха по две последователни компютърни периметрии с необходимата оптична корекция за близо, за да се потвърди периметричната находка и да се избегне ефекта на научаване. Сканирането на ДЗН се извърши при стандартизирани условия и умерена медикаментозна мидриаза като за целта се използва Глаукомния модул на апарат HRT II (Heidelberg Engineering GmbH, Dossenheim, Germany) със софтуерна версия 3.1.2. Хайделберг ретинната томография се извърши от двама опитни оператори (Б. Д. А. и А. П. Т.) като в клиничното проучване са включени само изследвания с високо качество (SD ≤ 30µm), добре центрирани папили и без значими артефакти.

            Обработката на получените резултати се направи със софтуерна версия 17.0 на статистически пакет SPSS (SPSS, Inc, Ghicago, IL, USA).Извърши се ROC (Receiver Operating Characteristic -приемно-операционна характеристика) анализ, който е широко застъпен в медицинската наука за определяне диагностичната точност на различни показатели и методи. Тази статистическа методика се използва най-вече при параметрични променливи - в нашия случай това са ТП на ДЗН,като обобщено изразява тяхната диагностична точност чрез показателя AUROC (Area Under the Receiver Operating Characteristic Curve -площ под кривата на приемно-операционна характеристика).

         Резултати

            Данните за всички изследвани от нас показатели се подложиха на Колмогоров-Смирнов тест и се установи, че тяхното разпределение е нормално (p ˂ 0.001).

            Резултатите от направения ROC анализ са представени на Таблица 2, чрез съответната стойност на AUROC за всеки от изследваните глобални ТП на ДЗН.

Табл. 2. AUROC за изследваните глобални ТП на ДЗН.

Показател

AUROC

SE

p

95% CI

LB

UB

disc area [mm2]

0.528

0.041

0.500

0.447

0.609

cup area [mm2]

0.701

0.034

<0.001

0.634

0.767

rim area [mm2]

0.711

0.033

<0.001

0.647

0.776

cup/disc area ratio

0.714

0.033

<0.001

0.650

0.778

rim/disc area ratio

0.714

0.033

<0.001

0.650

0.778

cup volume [mm3]

0.645

0.037

<0.001

0.572

0.717

rim volume [mm3]

0.706

0.033

<0.001

0.642

0.770

mean cup depth [mm]

0.626

0.039

0.002

0.550

0.702

maximum cup depth [mm]

0.517

0.042

0.677

0.435

0.599

height variation contour [mm]

0.599

0.037

0.018

0.526

0.671

cup shape measure

0.778

0.031

<0.001

0.716

0.839

mean RNFL thickness [mm]

0.709

0.034

<0.001

0.642

0.776

RNFL cross sectional area [mm2]

0.708

0.035

<0.001

0.640

0.776

horizontal cup/disk ratio

0.656

0.036

<0.001

0.585

0.727

vertical cup/disk ratio

0.721

0.033

<0.001

0.656

0.785

reference height [mm]

0.530

0.040

0.474

0.451

0.608

SE - standard error (стандартна грешка); CI - confidence interval (доверителен интервал); LB - lower bound (горна граница); UB - upper bound(долна граница).

 

            Направения статистически анализ показа, че ТП cup shape measure има статистически достоверно (p < 0.001), най-висока AUROC, респ., най-висока диагностична точност (Фиг. 1).

4 Декември 2012


А. Попова

УМБАЛ "АЛЕКСАНДРОВСКА" - МФ, София,

Катедра по офталмология

-----------------------

Адрес за кореспонденция:

София, 1341

Бул. „Г. Софийски" № 1

Клиника по очни болести

Детско очно отделение

Доц. д-р Анна Попова, д.м.

Е-mail: annapopi@ yahoo.com

ФАКТОРЪТ ВРЕМЕ В ДИАГНОСТИКАТА НА НЯКОИ НАСЛЕДСТВЕНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ОЧИТЕ ПРИ ДЕЦА

А. Попова

УМБАЛ "АЛЕКСАНДРОВСКА" - МФ, София,

Катедра по офталмология

Р Е З Ю М Е

Представят се резултатите от клинико-генетичното проучване на очната патология при 4060 деца, първично преминали през Детско очно отделение на УМБАЛ „Александровска", София, за периода 2006 - 2010 година. Прави се анализ на структурата на генетично детерминираните заболявания на очите. Обобщено, 1068 от първично преминалите деца - 26,3 % са с генетично детерминирана патология, като при 62,45 % от тях патологичният фенотип е проявен в кърмаческа възраст. Най-често срещаните клинико-генетични форми се обсъждат в светлината на клинико-генетичния полиморфизъм, като се обсъжда фактора време за изявата на клиничния фенотип при всяка една от тях. 

 

---------------------

Ключови думи: наследствени заболявания, очи, деца, време на клинична изява


THE TIME FACTOR IN DIAGNOSIS OF SOME HEREDITARY EYE DISEASES IN CHILDREN

•A.    Popova

 

Department of Ophthalmology, University Hospital "Alexandrovska" - MF, Sofia

 

SUMMARY

 

The aim is to present the results from clinical and genetical study of ocular pathology in 4060 children, who were examined in the University Hospital "Alexandrovska" - MF, Sofia, Department of Children Ophthalmology from 2006 to 2010.

It was prepared analysis of the structure of eye diseases, determined by genetical factors. From 1068 examined children - 26.3 % are with genetically determined pathology, while in 62.45% of them pathological phenotype is manifested in infancy.

The most common clinical genetic forms are discussed in the light of clinical and genetic polymorphism considering the time factor for the expression of clinical phenotype in each of them.

 

-------------------

Key words: hereditary diseases, eye, children, during clinical expression

 

ФАКТОРЪТ ВРЕМЕ В ДИАГНОСТИКАТА НА НЯКОИ НАСЛЕДСТВЕНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ОЧИТЕ ПРИ ДЕЦА

А. Попова

 

УМБАЛ "АЛЕКСАНДРОВСКА" - МФ, София, Катедра по офталмология

 

ВЪВЕДЕНИЕ: В структурата на човешката патология относителният дял на наследствените заболявания е нисък (7-8 %), но тези заболявания и днес продължават да са водеща причина за ранна детска смъртност и инвалидност (15, 16, 20). Наследствените и вродените заболявания на очите продължават да заемат висок относителен дял в причините за намалено зрение и детска слепота, включително и у нас (6, 10, 20). Проектът за картиране на човешкия геном приключи (2003), но това даде тласък в  КГ изучаване на наследствената патология на нов етап, откри се ерата на протеомиката (15, 20). Молекулярно-генетичните изследвания позволиха да се потвърди явлението клинико-генетичен полиморфизъм (КГП), да се уточнят механизмите му, да се подобри диагностиката на редица наследствени заболявания, чието фенотипно разнообразие  е голямо, да се опишат редица нови  клинико-гетнетични форми и техни варианти (15, 20). По данни от  каталога, включващ всички описани до сега в света менделиращи заболявания при човека, броят на наследствените заболявания при човека вече е огромен - 20714 и продължава да се увеличава (20). Ранната диагностика на тези заболявания е от съществено значение както за първичната им, така също и за всички други видове профилактика. Всичко това определи целта на изложението ни. 

ЦЕЛ:  Да се провде клинико-генетично (КГ) проучване на очната патология при деца и да се отчете факторът време в изявата на патологичния фенотип, с оглед на възможността за ранна клинико-генетична (КГ) диагноза.

МАТЕРИАЛ: Деца, лекувани и/или изследвани в Детско очно отделение на УМБАЛ „Александровска" - МФ, София, за периода 2006 - 2010 г.

МЕТОДИ: 1. ОФТАЛМОЛОГИЧНИ:

- РУТИННИ (ПО СИСТЕМНИЯ ХОД);;

- СПЕЦИАЛИЗИРАНИ*;

2. ПАРАКЛИНИЧНИ (ПО ПОКАЗАНИЯ);

3. КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ** (ПО ПОКАЗАНИЯ);

4. ГЕНЕАЛОГИЧЕН АНАЛИЗ;

5. КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧНА ОЦЕНКА НА ОЧНИЯ ФЕНОТИП ***;

6.  ЛИТЕРАТУРНА СПРАВКА;

РЕЗУЛТАТИ: За посочения период от пет години през Детско очно отделение (ДОО) са преминали първично общо 4060 деца, на възраст от новородено до 18 години, с различни заболявания на зрителната система. Резултатите от етиологичната структура на тези заболявания са представени на Таблица № 1, от която се вижда, че с генетични заболявания са 1068 деца (26,3 %), с инфекциозни възпалителни заболявания са 595 деца (14,7 %), с ретинопатия на недоносеното са 1030 деца (25,4 %), с травми са 109 деца (2,7 %), с други заболявания (алергични) са 53 деца (1,3 %)  и 1205 деца (29,6 %)

--------------------

*       -  Докладът е изнесен на Х-ия конгрес на БДО, Варна 13-16.Х.2011 г.

**     -  Специализираните очни изследвания са проведении от съответните специалисти в  съответните 

специализирани отделения и сектори на очна клиника;

***   -   Ползвана е и информация от ИЗ на пациента; 

**** -  Попова, А. Метод за клинико-генетична оценка на очния фенотип при индивид с вродена

изолирана очна патология. Република България, Патентно ведомство.  Патент за изобретение №

63067 от 23. ІV. 2001 г., София.

са неуточнените случаи (предполагаемо генетични, предимно спорадични случаи). В групата на децата с генетични заболявания при 667 от тях (62,5 %) очният фенотип е с вроден характер.  Основните клинико-генетични форми (КГФ) на наследствената очна патология, констатирани при изследваните деца с генетични заболявания, са представени в Таблица № 2, от която се вижда, че начините на унаследяване на конкретната патология при различните форми са различни - автозомно-доминантен (АД), автозомно-рецесивен (АР), свързан с Х-хромозомата и полигенен (мултифакторен) тип на унаследяване. Хетерогенни са различните КГФ на наследствената катаракта (АД, АР, Х-свързан начин), вродената първична глаукома (АР, АР), микрофталмът (изолиран; асицииран с други очни или общи увреждания - АД; АР; Х-свързан), рефракционните аномалии (АД; АР; полигенни), конкомитентните форми на страбизъм (АД; АР; полигенни), вродените увреждания на ретината (АД; АР; Х-свързани), вродените увреждания на зрителния нерв (АД; АР), аниридията (АД; АР) и др. Въз основа на цялостната КГ оценка на фенотипа при изследваните пациенти се установи, че всички КГФ показват динамика на отделни (при изолираните случаи) или на всички (при асоциираните форми) патологични стигми във времето в една или друга степен, както и широк КГП. На Схеми №№ 1, 2 е демонстриран КГП при аниридията, фенотипните стигми и тяхната динамика във времето при отделните КГФ (АД и АР), които фенотипно са еднакви по основния клиничен очен белег към момента на раждането - вродената тотална липса на ирис. От Схема № 1 се вижда, че аниридията е клинично полиморфно и генетично хетерогенно изолирано очно заболяване, чийто фенотип търпи динамика от рождение непрекъснато във времето, както при АД, така също и при АР форми. На Схема № 2 са представени литературни данни за фенотипа при синдромните увреждания, асоциирани с аниридия. На Схема № 3 е демонстриран спектърът от всички фенотипни стигми при синдрома на Марфан (АД) и тяхната поява във времето по литературни данни. Вижда се, че очните прояви - миопия, луксация на лещата/лещите, микрофакия, хетерохромия, отлепване на ретината клинично се изявяват към две годишна възраст,  към 13 годишна възраст се повишава вътреочното налягане (ВОН), а към 30 годишна възраст  се наблюдават усложненията от ВОН. 

ОБСЪЖДАНЕ: Очните заболявания, които водят до трайни зрителни увреждания и/или слепота в детска възраст са известни и са добре описани в литературата, което подпомага ранната клинична диагноза (15, 20).  Днес е известно, че детската катаракта, някои от формите на глаукома, структурните аномалии на окото, дегенерациите на ретината, някои атрофии на зрителния нерв и др., проявени от рождение или в ранна детска възраст, с които са голяма част от изследваните деца, са заболявания с широк клиничен полиморфизъм, а етиологичното им уточняване е трудно, особено при спорадичните случаи, което констатирахме и ние. Относителният дял на генетичните заболявания с очна изява е висок. Едни и същи клинични форми на катаракта, глаукома и т.н. могат да се дължат както на различни екзогенни, така също и на различни генетични причини, което констатирахме и ние. КГ аспекти на наследствените очни заболявания са обект на непрекъснато изучаване, от различни специалисти, включително и у нас, основно всред зрително увредени индивиди (1 - 10, 12 - 20). При 92,0 % от изследваните деца констатираните от нас КГФ са описани в офталмологичната литература (5, 6, 8, 10, 13, 14, 15, 17 - 20). Въпреки приложената комплексна КГ методика  29,6 % от изследваните от нас деца остават етиологично неуточнени случаи към момента на изследването, а при 62,5 % от децата с генетични увреждания очните патологични стигми са налице към момента на раждане, но всички те биха могли да са част от различни наследствени или ненаследствени заболявания на организма или на синдроми с полиорганна изява. В достъпната литература у нас факторът време е отбелязван, но не е дискутиран от гледна точка на  КГП и значението му за ранната КГ диагноза. От КГ съображения всяко дете с вродено очно увреждане, както и за всички деца с наследствени или преполагаемо наследствени заболявания на организма се налага насоченото проследяване във времето.

 

ИЗВОДИ:  


1.Отчитането на фактора време има особено значение, както за ранната, така и за окончателната диагноза на наследствената, респективно на наследствената очна патология, асоциирана с множествени очни изяви.
2.Познаването на клинико-генетичните форми в популацията ни и на всички техни патологични стигми, особено на най-често срещаните наследствени заболявания, разширява диференциално-диагностичното мислене, позволява насочено търсене във времето на конкретни стигми, с което се подпомага ранната първична профилактика. 

Таблица № 1. Етиологична структура на заболяванията при изследваните деца (4060).

І .    ГЕНЕТИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ (1068 ДЕЦА):                                26,3 %

ІІ.    ВЪЗПАЛИТЕЛНИ (ИНФ.) ЗАБОЛЯВАНИЯ (595 ДЕЦА):           14,7 %

ІІІ.   РЕТИНОПАТИЯ НА НЕДОНОСЕНОТО (1030 ДЕЦА):               25,4 %

ІV.  ТРАВМИ (109 ДЕЦА):                                                                          2,7 %

VІ.  ДРУГИ (АЛЕРГИЧНИ) (53 ДЕЦА):                                                    1,3 %

VІІ. НЕУТОЧНЕНИ (ПРЕДПОЛАГАЕМО

ГЕНЕТИЧНИ СЛУЧАИ - 1205 ДЕЦА):                                            29,6 %

О Б Щ О                                                                                                     100,0 %

Таблица № 2. Основни клинико-генетични форми (КГФ) на наследствената очна 

патология, при изследваните деца с наследствени заболявания (1068).

 

№ КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧНА ФОРМА                   ТИП НА УНАСЛЕДЯВАНЕ

 


1.Различни  КГФ на наследствена катаракта                      (АД1; АР2; Х3-св.);2.Вродена глаукома                                                               (АР; АР);
3.Микрофталм (изолиран; асицииран с други

очни или общи заболявания)                                             (АД; АР; Х-св);


1.Рефракционни аномалии                                                    (АД; АР; полигенни);
2.Конкомитентни форми на страбизъм                                (АД; АР; полигенни);
3.Вродени увреждания на ретината                                      (АД; АР; Х-св);
4.Вродени увреждания на зрителния нерв                           (АД;АР);
5.Други: вродена птоза                                                           (АД)

хемангиоми (Sturge-Weber syndrome)                   (АД)

колобоми ( ирис, увея, ретина, зр. нерв)               (АД; АР)

липодермоид (Syndrome Goldenhar)                      (АР);

анофталм и др.

1  - автозомно-доминантен 

2  - автозомно-рецесивен 

3  - Х-свързан

Схема № 1. Клинико-генетичен полиморфизъм при аниридия синдром (АД1; АР2).

Време на клинична изява на патологичните стигми във времето при 

конкретните клинико-генетични форми.

 

Аниридия  (OMIM 106210)

 

 

 


Аниридия синдром (АД)                                             Аниридия синдром (АР)

 

От рождение:
•      аниридия

Кърмачески период:

•      фотофобия

•      нистагъм

След 1 год. възраст:

•      микрокорнея

•      микрофталм 

•      рефракционни аномалии (по-често е хиперметропичен астигматизъм)

След 3 год. възраст:

•      хипоплазия на макулата

•      повишено ВОН

 

От рождение:

•      аниридия

•      точковидни катаракти

Кърмачески период:

•      фотофобия

•      нистагъм

След 1 год. възраст:

•      микрокорнея

•      микрофталм

•      рефракционни аномалии (по-често е миопичен астигматизъм)

След 3 год. възраст:

•      хипоплазия на макулата

•      повишено ВОН

 

 

 


-----------------------

1  - автозомно-доминантен  тип на унаследяване

2  - автозомно-рецесивен тип на унаследяване


Схема № 2. Аниридия, асоциирана с общи увреждания (Литературни данни: OMIM, 

 

27.07.2011).

•      WILM TUMOR, ANIRIDIA , GENOTOURINARY ANOMALIES, MENTAL RETARDATION S-ME  (WAGR S -ME): 11p13;

•      WILM TUMOR, ANIRIDIA , GENOTOURINARY ANOMALIES, MENTAL RETARDATION, OBESITY S-ME

•      WILMS TUMOR 1 [nephroblastoma (WT1)]: 13q12.311p13.Xq26;

(WAGRO S-ME): 11p13-p12;

•      ANIRIDIA, CEREBELAR ATAXIA, MENTAL RETARDATION: 11p13;

•      ANIRIDIA, ABSENT PATELLA (OMIM 106220);

•      ANIRIDIA,UNILATERAL RENAL AGENESIA, PSIHOMOTOR RETARDATION; 


Схема № 3. Спектър и динамика на фенотипните прояви във времето при Marfan  

 

syndrome (AD), литературни данни (OMIM,  27.07.2011).

 

Marfan syndrome (AD)

 

•      Kъм момента на раждането:            Сърдечни пороци  

Арахнодактилия  
•      Към една годишна възраст:             Мускулна хипотония

Астеничен хабитус ; 
•      Към две годишна възраст:                Очни аномалии:
-  луксация на лещата/лещите

-  микрофакия

-  хетерохромия

-  миопия

-  мегалокорнея

-  отлепване на ретината
•      Към три-четири годишна възраст: Повишена еластичност на

ставните връзки 
•      Към пет-шест годишна възраст:     По-висок, от обичайната възраст, ръст

•      Към 13 годишна възраст:                    Повишено ВОН;

 

•      Към 30 годишна възраст:                 Усложнения от страна на сърдечно 

съдовата система


ЛИТЕРАТУРА: 

 

•1.     Берова, С. Клинико-генетично проучване на първичните роговични дистрофии   

във Варненска област (Толбухински регион). Канд. Дис., С., 1990.

•2.     Константинов, Н. , Д. Пенчева. Причини за детската слепота у нас. Сп.     

Офталмология, год. ХVІІ, бр. 1, 1969, 18.

•3.     Накова, А. К. Функционални фотопични аномалии при Retinitis Pigmentosa.   

Канд. Дис., 1990, София. 

•4.       Никова, М. М. Телескопична корекция при слабозрящи. Канд. Дис., 1988,

София. 

•5.     Пашев, К. Офталмологични изследвания върху наследствеността у нас. Държ. 

Печатница, 1943, София.

•6.       Попова, А.  Клинико-генетични форми и варианти на детската очна патология,

водеща до слепота. Канд. дис., 1994, София.

•7.       Попова, А. Метод за клинико-генетична оценка на очния фенотип при индивид

с вродена изолирана очна патология. Република България, Патентно 

ведомство. Патент за изобретение № 63067 от 23. ІV. 2001 г., София. 

•8.       Попова, А., Е. Симеонов, Р. Тинчева, Б. Димитров, Д. Мирчева. Очни промени

при вродени наследствени заболявания у деца. Педиатрия, бр. 2, 2001, 25 - 29.

•9.       Попова, А. Нов метод за клинико-генетична оценка на очния фенотип. 

Български офталмологичен преглед, год. XLVІІ, бр. 1, 2003, 57 - 60.

•10.   Попова, А. Клинико-генетични форми на вродената катаракта. Български  

офталмологичен преглед, год .XLVІІІ, бр. 1, 2004, 39 - 45.

•11.   Симеонов, Е., Р. Тинчева, А. Попова, Б. Димитров. Синдром на WARBURG

(синдром на Walker-Warburg, HARD +/- E синдром). Педиатрия, бр. 1, 2000, 30   

- 31. 

•12.   Филипов, Е. Н. Медико-генетична консултация в офталмологията. Сп.

офталмология, год. ХХІІ, 1974, бр. 2-3, 83-84.

•13.   Филипов, Е. Н. Наследствените и вродените заболявания на окото в  

етиологията на детската слепота и тяхната профилактика. Канд. Дис., С., 1979.

•14.    Харпер, П. Практическое медико-генетическое консультирование. Прев. С

английского, Москва, медицина, 1984, 219.

•15.    Online 'Mendelian Inheritance in Man' (OMIM), 27.07.2011.

•16.    Ogino, S. Standard mutation nomenclature in molecular diagnostics: practical and

educational challenges. J Mol Diagnostics. 2007 Feb;9(1):1-6

•17.    Popova, A., G. Dimitrova, I. Petkova, et all. Očni projevi při nově objevene v 

Bulharsku dizontogeneticke  neurodegenerativni onemocněni - CCFDN syndrome.
V-ty Symposium Dětske  Oftalmologie, Litomysl, Czech Republik., 24 - 25 kvetna, 

2002. Sbornik transakt, pp. 129 - 130. 

•18.    Tournev, I., S. Cherninkova, V. Guerguelicheva, et all. The Congenital Cataract

Facial Dysmorphism Neuropathy (CCFDN) syndrome - a novel complex genetic

disease in Balkan gypsies. NEURO-OPHTHALMOLOGY, 2001, Vol. 25, № 1-2,

February, p. 86, D (P - 4);  

19.    Tournev, I, P. K. Thomas, R. Gooding, et all. Congenital Cataract Facial

Dysmorphism Neuropathy Syndrome - Clinical, Neuropathological and Genetic

Investigation. Acta Myologica, 2001, vol. XX, 3, December, p. 210 - 219. 

•20.     Young, T. L. Ophthalmic Genetics. Governor Moorehead School, Raleigh NC,  

March 20, 2009.National Eye Disease Genotyping Networ, 

http://www.nei.nih.gov/resources/eyegene.asp.

4 Декември 2012

Д. Статева1, Ч. Балабанов1, К. Статев2

1 Очна клиника, УМБАЛ "Д-р Георги Странски" - Плевен

2 катедра "Управление на здравните грижи, медицинска етика и информационни технологии", Медицински университет - Плевен

Low Vision among Children in Preschool Age in Pleven

D. Stateva, Ch. Balabanov, K. Statev
1 Eye Clinic, University Hospital "dr. Georgi Stranski" - Pleven
2 Department of Healthcare management, Medical Ethics and Information Technologies, Medical University - Pleven

Адрес на звеното:

5800 Плевен, ул. "Ген. Владимир Вазов" 91, Втора клинична база

Адрес за кореспонденция:

д-р Десислава Велева Статева, д.м.

5800 Плевен, ул. "Ген. Колев" 20, вх. А, ап. 8

тел: 0887374830

e-mail: dessy_veleva@yahoo.com

Резюме

Цел: Да се определи честотата на разпространение на рефракционните аномалии сред децата на възраст от 3 до 6 години.

Материал и методи: Прегледани бяха 236 деца от 3 избрани на случаен принцип целодневни детски градини в град Плевен. Успоредно с профилактичния преглед, на родителите бяха раздадени анкетни карти, съдъжащи 26 въпроса.

Резултати: Установихме, че 20,7 % от децата не са преглеждани от очен лекар до момента. Намерихме честота на некоригирани рефракционни аномалии - 11,9/100 и на коригирани рефракционни аномалии - 3,0/100.

Заключение: Профилактичните прегледи в ранна детска възраст са особено важни за развитието на зрението и осигуряват предотвратяване появата на амблиопия.

Ключови думи: детско зрение, рефракционни аномалии

Abstract

Aim: To determine the prevalence of refractive errors among children three to six years old.

Material and methods: A total of 236 children from 3 randomly chosen kindergartens were examined. In addition to the prophylactic examinations the parents filled a questionnaire with 26 questions.

Results: Our study revealed that 20,7 % of the children had never been examined by ophthalmologist. We found a prevalence of uncorrected refractive errors - 11,9/100 and a prevalence of corrected refractive errors - 3,0/100.

Conclusion: Prophylactic examinations in early child's age are important for the development of vision and ensure the prevention of amblyopia.

Key words: children's vision, refractive errors

Въведение

Децата не се оплакват от намалено зрение. За да се открие проблем те трябва да бъдат преглеждани профилактично от очен лекар: от раждането до третия месец; на 1 годишна възраст; на 3 годишна възраст; на 7 годишна възраст; ежегодно след тръгване на училище. При тези профилактични прегледи може да се установи наличие на скрито кривогледство, намалено зрение на едното или двете очи, вродени заболявания на очите. При навреме открит проблем и правилно проведено лечение би могло да се постигне възстановяване на зрителната острота.

Цел

Целта на настоящата научна разработка е да се определи степента на разпространение на рефракционните аномалии сред децата на възраст от 3 до 6 години и степента на  провеждане на задължителните профилактични прегледи.

Материал и методи

Прегледани бяха 236 деца от 3 избрани на случаен принцип целодневни детски градини в град Плевен - ЦДГ „Ралица", ЦДГ „Щастливо детство" и ЦДГ „Гергана". Бяха обхванати всички деца на възраст от 3 до 6 години. Успоредно с профилактичния преглед, на родителите бяха раздадени анкетни карти. Всяка анкетна карта съдържа 26 въпроса, които касаят физическото развитие на детето, посещението при офталмолог, фамилната анамнеза на очните заболявания и най-честите очни симптоми в тази възраст.

Изследването при профилактичните прегледи включваше: субективно изследване на зрителната острота с таблица на Монойер; изследване на подвижност на очите; изследване на конвергенцията на очните ябълки; изследване на очните дъна. Всички деца, при които беше установена по-ниска зрителна острота от нормалната за възрастта, бяха извикани за повторен преглед в специализиран очен кабинет. Там бяха направени допълнителни тестове: циклоплегия и оглед на очни дъна; авторефрактометрия; скиаскопия. При децата, при които се налагаше корекция, тя беше дадена.

Резултати
Изследвани бяха 236 деца. Разпределението им по пол е посочено на Фигура 1.

 

Фигура 1. Разпределение по пол

 


Разделението на децата по възраст е дадено на Фигура 2.

Фигура 2. Разпределение на децата по възраст

Разпределението на изследваните деца по детски градини е показано на Фигура 3.

 

Фигура 3. Разпределение на изследваните деца по детски градини
Установихме 28 случая с некоригирани рефракционни аномалии - 11,9/100 (CI 95 %, 7,7 ÷ 16,0), 7 случая с коригирани рефракционни аномалии - 3,0/100 (CI 95 %, 0,8 ÷ 5,1) и 4 деца оперирани поради страбизъм - 1,7/100 (CI 95 %, 0,1 ÷ 3,3).

От прегледаните деца 29 имаха по-ниска зрителна острота от нормалната за възрастовата им група - 18 момчета и 11 момичета. Не открихме статистически значима връзка между пола на децата и понижената зрителна острота.

При 26 от децата бяха налице признаци на зрително разстройство - сълзене и дразнене.

До момента на изследването 49 от децата бяха посещавали очен лекар, като 8 от тях имаха изписана зрителна корекция.

От прегледаните деца 54 имаха анамнеза за роднини с рефракционни аномалии, но само 5 от тях имаха нужда от зрителна корекция.

Обсъждане

Сред прегледаните 236 деца се намери, че само 49 са били преглеждани до момента от очен лекар. Това е много тревожна тенденция.  Заболяванията, свързани с намаленото зрение сред децата могат да бъдат обратими само ако бъде предприето лечение навреме. В противен случай резултата е амблиопия и трайно намалена зрителна острота.

В нашето проучване открихме 4 деца оперирани за страбизъм. Той е една от причините за амблиопия. Това зависи от  вида на  страбизма,  от наличието на добро зрение във всяко око поотделно и наличието или липсата на двуочно зрение. Когато оперативното лечение е навременно, в повечето случаи то дава резултат. Обикновено при наличие на страбизъм родителите рано се обръщат за помощ към очните лекари, тъй като освен зрителен проблем кривогледството е и козметичен дефект, от който те са притеснени.

В нашето проучване нямаше деца с ретинопатия на недоносеното. В страни, в които има добра организация и недоносените деца са под строга диспансеризация и наблюдение, може да има реални данни за честотата на РПН, но в България липсва такава система и затова не е възможно да се каже със сигурност размера на тази патология.

Не открихме и деца с катаракта. Това най-вероятно се дължи на факта, че  повечето от тях са контингент на домовете за медико-социални грижи за деца, а в повечето случаи страдат и от други заболявания.

По литературни данни навсякъде в света катарактата, заболяванията на ретината и вродените аномалии, засягащи булба, са основни причини за слепота в детска възраст. В някои страни вродената катаракта е на първо място като причина за нарушено зрение и слепота при децата, а в други - тя е на трето място (9,2 %) [1]. Тези деца се обучават в специални училища и затова в нашето проучване не са застъпени.

При децата рефракционните аномалии са най-чести. Проучвания сочат, че една трета от слепотата е поради рефракционни аномалии, които са относително лесно лечими [2]. При случаи с тежки рефракционни аномалии и анизометропия има опасност да се развие степенно намаление на зрението или слепота.

По отношение профилактиката на рефракционните аномалии, необходимо е възстановяване на предучилищните прегледи за ранно откриване на случаите с хиперметропия, миопия, астигматизъм и амблиопия. Налага се те да бъдат коригирани, а при необходимост и своевременно насочени за оперативно лечение.

За съжаление трябва да отбележим, че здравната култура на населението е много ниска. Родителите не знаят, че децата трябва да се преглеждат профилактично от очен лекар. Освен това родителите рядко забелязват и признаците на някакъв зрителен проблем у децата - присвиване на очите, триене, често мигане.

 

 

Заключение
Когато липсват профилактични прегледи в ранна детска възраст, това може да доведе до развитие на амблиопия и трайно намалено зрение у децата, с последици за цял живот.


Книгопис:


1.Kello AB, Gilbert C, Causes of severe visual impairment and blindness in children in schools for the blind in Ethiopia, Br J Ophthalmol 2003;87:526-530
2.R.Dandona, L.Dandona, Childhood blindness in India: a population based perspective, Br J Ophthalmol 2003;87:263-265


 

4 Декември 2012

Х.  Видинова, П. Гугучкова, Л. Войнов

Atypical clinical case caused by a hemorrhagic detachment of the retina.

C. Vidinova, P. Guguchkova, L. Voinov.


Резюме:

Атипичен клиничен случай на хемофталм  вследствие на хеморагично отлепване на ретината.

Х.  Видинова, П. Гугучкова, Л. Войнов

Видинова Хр MD, PhD, Пол.  Доц. Войнов Лъчезар, MD, PhD .

Клиника по  Офталмология, Военномедицинска Академия- София, България.


Хеморагичното отлепване на ретината е сравнително рядко състояние, най-често   резултат на травма на очната ябълка,  усложнение на операциите за отлепване на ретината или сърповидноклетъчна анамия.  Много по-рядко се развива след продължителна антикоагулантна терапия при пациенти с риск от белодробен емболизъм.

Цел:  Целта на нашето изследване е да представим атипичен  случай на   хеморагично отлепване на ретината , протичащо с рязко повишаване на вътреочното налягане и усложнено с хемофталм, като  дискутираме методите за диагностика и   терапевтично поведение.

Материал и методи:  Представяме клиничен случай на 56 годишен пациент,  постъпил  за  диагностика и лечение в очното отделение на ВМА  по повод   внезапна загуба на зрение в горната половина на зрителното поле и болка в окото. Извършен беше пълен офталмологичен преглед: зрителната острота,  тонометрия,   офталмоскопия, флуоресцеинова ангиография.  За отхвърляне възможността от солидно отлепване на ретината се направиха  В- ехография  и магнитен резонанс на  глава и орбита с контраст.

Резултати: При първоначалния преглед зрителната острота на пациента беше PPLC  с несигурна проекция  от назално, ВОН беше 40мм Hg. На офталмоскопия се установи отлепване на ретината темпорално, което  в малък сектор беше серозно, а в останалат част  хеморагично. За доказване на диагнозата се приложи флуоресцин ангиографско изследване, което показа наличието на хеморагично отлепване и постави сериозни въпроси относно възможността от наличие на туморно образование под отлепването. Направената В- ехография установи наличие на кръв под ретината, както и преминаване на кръвта към стъкловидното тяло. Магнитно резонансното изследване недвусмислено доказа , че става дума за хемирагично отлепване , като техниката за хемосидеринови депозити се позитивира.

Заключение:

Хеморагичното отлепване на ретината е рядко срещано заболяване,  особено когато не е съпроводено от травма. Диференциалната диагноза с туморно образование е доста трудна и изисква множество изследвания. В повечето случаи  лечението е витреална хирургия за възстановяване анатомичните структури и подобряване прогнозата за окото, в много малък процент  се наблюдава спонтано излекуване.

Ключови думи: Хеморагично отлепване на ретината, В ехография,  хемофталм.

 

Abstract:

Clincial case of hemorrhagic retinal detachment followed by hemophthalm.
Vidinova Ch., Guguchkova P., Voinov L.

Clinic of Ophthalmology, Military Medical Academy -Sofia, BULGARIA.

Hemorrhagic retinal detachment is a rare condition usually associated with trauma, retinal detachment surgery or sickle cell retinopathy. It is extremely uncommon after anticoagulation therapy as prophylaxis of pulmonary embolism.

Objective:  The aim of our survey is to describe a rare clinical case of   hemorrhagic retinal detachment, with elevation of the IOP, complicated with hemophtalm. We would like to discuss the diagnostical methods and possible clinical therapies.

Material and methods:   We present a case of a 56 year old patient    admitted for therapy at the Eye Clinic Military Medical Academy, Sofia with sudden loss of vision in the upper part of the visual field and pain. He underwent a complete ophthalmologic examination, including visual acuity, tonometry, ophthalmoscopy and fluorescein angiography.  In order to exclude solid retinal detachment  B- ultrasound has been performed and MRI of the orbit with contrast was carried out.

Results:  The visual acuity of the patient on admission was PPLC, with uncertainty in nasal direction, the IOP was 40 mmHg. Ophthalmoscopically retinal detachment in the temporal retina partly serous, but mostly hemorrhagic has been detected. Fluorescein angiography raised the question of possible tumor lesion underneath the blood. B- ultrasound however confirmed the diagnosis of hemorrhagic detachment and showed partial hemophtalm into the vitreous. MRI showed with certainty that the lesion is subretinal blood and the specific test for hemosiderin deposits was positive.

Conclusion:

Hemorrhagic retinal detachments are extremely rare, especially in cases with no traumatic injury. Differential diagnosis with tumors is very difficult and requires lots of examinations. Usually these cases are treated with vitreous surgery to retain the normal morphology of the eye only few of them are reported to have a spontaneous recovery.

Key words: Hemorrhagic retinal detachment, B- ultrasound, haemophthalm.


Атипичен клиничен случай на хемофталм  вследствие на хеморагично отлепване на ретината.

Х.  Видинова, П. Гугучкова, Л. Войнов

Видинова Хр MD, PhD, Пол.  Доц. Войнов Лъчезар, MD, PhD .

Клиника по  Офталмология, Военномедицинска Академия- София, България.

Хеморагичното отлепване на ретината е сравнително рядко състояние, най-често   резултат на травма на очната ябълка,  усложнение на операциите за отлепване на ретината или сърповидноклетъчна анамия.  Много по-рядко се развива след продължителна антикоагулантна терапия при пациенти с риск от белодробен емболизъм.  В този случай ретинното отлепване е  следствие на  оклузивните увреждания на съдовете на хориоидеята.

Анатомично погледнато ретината и хориоидеята са плътно прикрепени една към друга- по-скоро ретината към Бруховата мембрана на хориоидеята. Често пъти патологичните процеси от едната структура преминават и ангажират и другата.

Хориоидеята се разполага между ретината и склерата, между зрителния нерв и  ora serrata. Нейната дебелина е около 0.3 mm и е  изградена главно от  артериални и венозни съдове (3,4). Междусъдовото пространство се състои от еластични влакна, съединителна тъкан, хроматофори и нерви. Най-често  се обособяват следните слоеве на хориоидеята : (a)  супрахороидното пространство, изградено главно от  еластични влакна и клетки; (b)  слоя на големите съдове, най-дебелия слой на хориоидеята; (c)  слоя на средните по големина  кръвоносни съдове; (d) хориокапилярис,  един слой от капилярни съдове и  (e)  lamina vitrea, или Бруховата мембрана представляваща една еластична мембрана.Хориоидните съдове са клонове на цилиарните съдове.

Много дълго врме на съдовите заболявания на хориоидеята не се обръщаше никакво внимание и се смяташе, че за разлика от съдовите инциденти на ретината, те са много редки и не могат почти никога да се случат. Причината за това се  коренше в широко разпространеното схващане, че хоридните съдове образуват постоянни анастомози по между си и кръвообращението в тази структура няма сегментен характер. Тези теории се базираха  предимно на пост мортем проведени експерименти [1,3,4,6].

Последните  проведени експериментални и клинични изследвания, както и флуоресцеин ангиографски проучвания показват, че приеманите досега твърдения са изцяло невярни[3],[4].  В действителност задните цилиарни артерии, които са основният източник на кръв за хориоидеята, техните клнове  до крайните хориоидни артериоли, хориокапиляриса и  вортикозните вени- всички те имат сегментно разположение. Нещо  повече  навсякъде  хориокапиляриса има лобуларна структура като отделните лобове са подредени подобно на мозайка и всеки един от тях е напълно независим и не анастомозира с останалите съседни лобове(4,5).  Това прави съдовите инциденти в хороидеята също толкова сериозни както  и тези на ретината. С лобуларната структура се обяснява и сегментното разпространение на инфекцията при увеити, както и локлизираното развитие на някои дегенеративни лезии. Във всеки един от сегментите  терминалните артериоли на хориокапиляриса се разполагат в центъра на сегмента , а дрениращите венули в периферията(1,6).

Причините за развитието на оклузивни лезии на хориоидеята могат дъ бъдат най-различи, най-често са свързани със системни заболявани,водещи до повишаване вискозитета  и промяна в реологията на кръвта. Много често оклузии на хороидните съдове се развиват при(2,7,8,9):

-гигантоклетъчен артерит

.токсемия по време на бремеността

-хронични гломерулонефрити

-колагенози- лупус еритематодес, полиартеритис нодоза, склеродермия.

-хеморагичен шок

-хематологични заболявания, сърповидно клетъчна анемия

-тромбоцитопения

- малигнена глаукома.

Много по-рядко се развива след продължителна антикоагулантна терапия при пациенти с риск от белодробен емболизъм.

Цел:  Целта на нашето изследване е да представим атипичен  случай на   хеморагично отлепване на ретината , протичащо с рязко повишаване на вътреочното налягане и усложнено с хемофталм, като  дискутираме методите за диагностика и   терапевтично поведение.

Материал и методи:  Представяме клиничен случай на 56 годишен пациент,  постъпил  за  диагностика и лечение в очното отделение на ВМА  по повод   внезапна загуба на зрение в горната половина на зрителното поле и болка в окото. Извършен беше пълен офталмологичен преглед: зрителната острота,  тонометрия,   офталмоскопия, флуоресцеинова ангиография. Пациентът е на антикоагулантна терапия поради прекаран в миналото белодробен тромбемболизъм.  За отхвърляне възможността от солидно отлепване на ретината се направиха  В- ехография  и магнитен резонанс на  глава и орбита с контраст.

Резултати:  Касае се за пациентът К. Х. Д на 56 год , който постъпва  за лечение в очната клиника на ВМА с оплаквания от внезапна болка и  намалено зрение на Д.О. При първоначалния преглед зрителната острота на пациента  е 0,1 и ВОН беше 40мм Hg. На офталмоскопия се установи отлепване на ретината темпорално от 6-1 ч по часовниковата стрелка, като  в малък сектор отлепването е серозно, а в останалат част  хеморагично.   Първоначално окото изглежда спокойно, без инекция на конюнктивата (фиг.1). След проведената антихипертензивна терапия  предната камере е нормално дълбока, а роговицата гладка и прозрачна (фиг.2). При оглед с Голдман на крайна периферия се наблюдава тъмна добре отграничена леко проминираща лезия в участъка на отлепването, без да се открие руптура на ретината. Това ни накара да се замислим за възможността да се касае за солидно отлепване на ретината придружено със субретиннна хеморагия. Именно доказването на диагнозата ни накара да потърсим допълнителни изследвания като Флуоресцеинова ангиография и В ехография. На Ф.А  от 6 до 1 часа по посока на часовниковата стрелка се установи отлепване на ретината, което е серозно до 12 часа и хеморагично в останалия сектор. Хеморагията маскира подлежащата флуоресценция (фиг.3).   В малка ивица до назалната  гранаца се наблюдават множество хиперфлуоресциращи точки- "pin points" , като такава находка е  характерана за някои туморни лезии, но поради хеморагията заключението не може да бъде  абсолютно прецизно (фиг.4).  Направената В- ехография установи наличие на кръв под ретината, както и преминаване на кръвта към стъкловидното тяло. Ретината на места е хеморагично надигната, като започва да се оформя кръвоизлив и в стъкловидното тяло. Вътрешната  ехогенност на субретинната лезия е много разнородна, което не е типично за туморна формация (фиг.5).   Поради доста противоречащите си резултати от ФА и ехографията беше проведено  и магнотно резонансно изследване . При него - дорзолатерално в десния очен булб на TW1  се вижда овоидна високосигнална зона с размери 13/7 мм. Находката се  вижда с умерен сигнал на  TW2 оибразите. Находката не  показва  сигнално усилване на ранните и късни пост контрастни TW1 образи. На хемо образите техника сетивна за наличие на хемосидеринови депозити находката се изобразява нехомогенно нискосигнална, което ни кара да считаме , че се касае за  хеморагичнно обусловено ретинално отлепване в дясно (фиг.6).

Пациентът бе опериран за  премахване на хемофталма, извърши се pars plana vitrctomy, като се изчисти  кръвта от стъкловидното тяло. След операцията зрението ,което беше  спаднало до перцепция и непревилна проекция се възстанови до 0.1, ретината лежи във всички участъци. В зоната на  хеморагичното отлепване се наблюдава една рязко отграничена лезия с добре пигментиран ръб на нивото на ретината, подобна на старо хориоретинно огнище, която не показва тенденция да се увеличава. Пациентът се следи ехографски на всеки 3 месеца.

Дискусия: 

Макар най- първите описания на хориоидните оклузии да датират от времето на Coats (1906) и Hepburn (1912) то истинско внимание и разбиране на тези състояния, както и  изясняване на патогенетичните механизми , които ги предизвикват се  получава от трудовете на Amalric (1971).  Именно той базирайки се на множество експерименти с животни лансира хипотезата ,че хориоидните артериоли са крайни съдове , които не анастомозират по между си. Доказва, че експерименталната оклузия може да доведе до локализирани промени в очното дъно на животни и предполага сегментно-лобуларния характер на хориодното кръвообръщение(1,3,4). В по- нови времена с въвеждането на флуоресцеиновата ангиография , а по-късно и индоцианин -гриин ангиографията се доказва , че хориодното кръвообращение има секторен характер, което позволява да се наблюдават оклузивни състояния подобни на тези в ретината(5).
Напоследък  тези съдови заболявания се обособяват в една голяма група на хориоидни капилярни оклузии, които са често описвани при автоимунни заболявания като системен лупус еритематодес, ревматоиден артрит, синдром на Вагнер  и др(2,5,6,8).  Напоследък с  по-широкото използуване на фотодинамичната терапия се появяват и съобщения за хориодни оклузии след такава интервенция особено при пациенти с ексцесивна миопия(9).

Характерно за всички тези състояния е появата на  „мътнини и петна „ пред погледа на пациента или  преходна  anavrosis fugax, няколко дни преди острия оклузивен инцидент. Подобно на описания от нас случай в очното дъно се наблюдава една локализирана секторана лезия (1,7,8) , с добре очертани граници- зоната на хориодалното инфарктно огнище, която много рядко може да се съчетае с хеморагично отлепване на ретината, както е в описания от нас случай.  По-често  се наблюдава субретинна хеморагия или ако  тя е по-обширна и преретинна хеморагия(7). Интересното и атипичното в разглеждания от нас случай е наличието на обширно хеморагично отлепване на ретината и допълнителното преминаване на кръвта през ретината в стъкловидното тяло.

Именно тези атипични характеристики поставят диагнозата пред голяма дилема и сложни диференциално диагностични дискусии. Винаги при такива характеристики се мисли и за солидно отлепване на ретината в следствие на  тумор на хориоидеята - най-често малигнен меланом(1,3). Това което трябва винаги да се има в предвид са харатеристиките на този вид тумор. Някои от най-важните са: увеличаване размера на лезията повече от 2мм, което се доказва в-ехографски, юкстапапиларна локализация  както  и ФА характеристики като-ранно светване още в хориоидната фаза, наличието на оrange pingment- натрупване на липофусцин в повърхностните слоеве на тумора и петнисто светене от блокиране на  хориодната флуоресценция. Особено типични са  така наречените pin points хиперфлуоресцентни точки, признак на повърхностна неоваскуларизация (9,10). Понякога за поставянето на точната диагноза се налага по- продължително проследяване и допълнителни изследвания като КАТ и МР.

В случаите на оклузия на хориоидните съдове процеса се самограничава във времето и след преминаването или премахването на пре ретинните хеморагии зрението се възстановява като само в засегнатата част остават ограничени скотоми. От особен заначение е да се прецени каква е причината за появата на оклузията на съдовете и да се лекува основното заболяване, за да се предотвратят следващи рецидиви.

Книгопис:

1.  Kinyoun JL, Kalina RE, Klein ML. Choroidal involvement in systemic necrotizing vasculitis. Arch Ophthalmol. 1987;105:939-942

 

2ë Mirza S, Raghu Ram AR, Bowling BS, Nessim M. Central retinal artery occlusion and bilateral choroidal infarcts in Wegener's granulomatosis. Eye. 1999;13:374-376

3. Sohan S et al. Acute occlusive diorders of the choroidal vasculature. International Ophthalmology6,1983, 139-148

4.  Sohan S Physiological anatomy of the choroidal vascular bed. International Ophthalmology6,1993, 101-107.

5. Utsaki N, Tavahaski K. Choroidal vascular occlusions in internal caroid artery obstruction. Retina 2004, dec 24(6), 915-919.

6. Kohono T, Miki T. Choroidopathy after blunt trauma to the eye a fluorescein and indocyanene green angiography study. Am. J Ophthalmology 1998, 248-52.

7. Rutheva V, Lee M et al. Choroidal occlusive disease in sickle cell hemoglobinopathies. Survey Ohthalmology,1999,297-306.

8.Snayers B, Lambert M. Retinal and choroidal vaso-occlusive disease in systemic lupus erythematosus associated with antiphospholipid antibodies. Retina 1990,255-60.

9. Oho-Matsini, Moryama M. Choroidal vein and artery occlusion following photodynamic therapy in eyes with pathologic myopia. Graefes Arch. Clin. Experimental Ophthalmology, 2006, 24,1363-6.

10.Gottfried Naumann,Myron Yanoff. Histogenesis of malignant melanoms uveae. Arch. Ophth. Vol.76,1996,234-8.

4 Декември 2012

Б. Кючуков, Л.Диманова

УМБАЛ „Александровска"

София

Results after corneal collagen crosslinking

with riboflavin and UV-A light in eyes with keratoconus

B. Kutchoukov, L. Dimanova

Department of ophthalmology

University Hospital "Alexandrovska"

Sofia

За кореспонденция:

д-р Борислав Кючуков, дм

УМБАЛ „Александровска"

Очна Клиника

Бул. „Св. Георги Софийски" №1

София 1431

kutchoukov@abv.bg

GSM: 0888556724

Проучването е докладвано на:

Национална конференция на софийския клон на БДО „Новости в офталмологията" 27-28 ноември 2009, София

Резюме

Цел: Да се анализират средносрочните резултати от кръстосаното свързване на колагеновите фибрили на роговицата  с рибофлавин и УВ-светлина при пациенти с кератоконус 4 години и половина след въвеждане на методиката в България.

Методи: За периода април 2007- септември 2011 процедурата е извършена върху 315 очи на 231 пациенти. Анализирани са предоперативните и следоперативни стойности на топографията и роговичната дебелина.

Резултати: Средните стойности на максималната кривина на роговицата в 3-милиметровата зона, на астигматизма и на високостепенните аберации тип "coma" са намалени, централната роговична дебелина измерена с ултразвуков пахиметър е непроменена. Липсват клинично значими усложнения от процедурата.

Изводи: Кръстосаното свързване на колагеновите фибрили на роговицата с рибофлавин и УВ-светлина при пациенти с кератоконус е ефективна процедура за стабилизиране кератометричните стойности.

Ключови думи: кератоконус, рибофлавин, лечение, резултати

Abstract
Purpose: To analyze the middle-term results of the corneal collagen crosslinking with riboflavin and UV-A light in eyes with keratoconus 4 and a half years after introducing the method in Bulgaria.

Patients and methods: From April 2007 to Sept 2011 315 eyes (231 patients) were treated. We analyzed the preoperative and postoperative corneal topography values and the central corneal thickness.

Results: The average maximal Sim keratometry values within the 3-mm central zone, the average astigmatism and the high order aberrations "coma" have diminished, the central corneal thickness, measured by ultrasound pachymeter has remained the same. There are no clinically significant complications after the procedure.

Conclusion: The corneal collagen crosslinking with riboflavin and UV-A light in eyes with keratoconus is an effective procedure for stabilizing the keratometry values.

Key words: keratoconus, riboflavin, treatment, results
Въведение:

Кръстосаното свързване на колагеновите фибрили с рибофлавин/УВ-А светлина е нов терапевтичен подход за спиране прогресията на роговични дегенерации като кератоконус, Degeneratio pellucidum marginalis, ятрогенна кератектазия след корекция на аметропия с ексимерен лазер /4-6/. Процедурата е амбулаторна, извършва се дезепителизация на роговицата, след което стромата се накапва с фотосенсибилизатора рибофлавин 0,1 % до адекватна сатурация. В следващите 30 min роговицата се облъчва с УВ-А светлина, като продължава накапването с рибофлавин, и в края на процедурата се слага терапевтична контактна леща. Методът е въведен в България през април-май 2007 от Б. Кючуков и Л. Диманова /1, 3/. Множество публикации разкриват, че процедурата води до дългосрочна промяна в биомеханичните свойства на роговицата, както и увеличение на нейната ригидност с 328,9 %, увеличение на диаметъра но колагеновите фибрили с около 12,2 % и образуване на колагенови полимери с високо молекулно тегло и забележителнва химична стабилност /7/.

Цел:

Анализ на средносрочните резултати от кръстосаното свързване на колагеновите фибрили на роговицата  с рибофлавин и УВ-светлина при пациенти с кератоконус 4 години и половина след въвеждане на методиката в България.

Материал и методика:

За периода април 2007- септември 2011 процедурата е извършена върху 315 очи на 231 пациенти. Показания за процедурата са прогресия на заболяването, изразяващо се в документирана промяна на топографията през последната 1 година, необходимост от честа смяна на прескрипцията за очила или контактни корекция, непоносимост към контактни лещи, кератометрични стойности над 58 D, 3-та или 4-та степен на заболяването по класификацията на Amsler-Krumeich-Alio /8/. Противопоказания са роговица по-тънка от 400 µm след оформяне на епително ламбо и недостигане на 400 µm след хидратиране с хипоосмоларен рибофлавин и дестилирана вода, значителни по размер стромални мътнини, както и анамнестични данни за прекаран херпетичен кератит. За процедурата се използва лампата UV-X на Peschke Meditrade.

Процедурата е амбулаторна и с топикална анестезия /1-3/. След почистване с Betadinе 10% на кожата на клепачите, при използване на блефаростат на винт, се оформя 9 mm епително ламбо чрез апликация на 23% алкохолен разтвор за 25 sec, след което роговичната строма се накапва с изотоничен разтвор на рибофлавин 0,1 % в продължение на 30 min през 2 мин. След адекватна сатурация на роговицата с рибофлавин предната камера се проверява за наличие на рибофлавин на светлинен биомикроскоп. В следващите 30 min роговицата се облъчва с УВ светлина, като продължава накапването с рибофлавин през 2min. След изтичане на 30-минутното облъчване се връща епителното ламбо и се слага терапевтична силиконова хидрогелна контактна леща. В първите 4 дни се прилага 4-хинолон, непафенак, хипромелоза с пантенол и при необходимост анестетик оксибупрокаин. На 4-ия ден след епителизация на роговицата се сваля контактната леща и се изписват кортикостероидни капки /флуорометолон/ и изкуствени сълзи за период от два месеца. Контролни роговична топография и ултразвукова пахиметрия се извършват на втория и шестия месеци, а след това веднъж годишно.

Анализирани са предоперативните и следоперативни стойности на:
Sim К1, роговичен астигматизъм, сома,  пахиметрия на 6-ия месец.
Бе използван paired t-test /Табл.1/.
Резултати:
Табл.1 . Резултати една година след крослинкинг.


Преди CXL
Една година след CXL
p-value

Sim K1
58,7 D, +/- 12,9 D
54,9 D,+/- 9,1 D
0.03

астигматизъм
5,7 D,+/- 3,9 D
4,2 D,+/- 2,9 D
0.03

Coma /RMS/
1,16 µm,+/- 0,19 µm
1,02 µm +/- 0,21 µm
0.04

CCT (УЗ)
432  µm +/- 30,69 µm
434 µm +/- 19,9 µm
0.49


Резултатите показват, че има статистически значимо намаление на по-стръмната кератометрия /Sim K1/, на средния астигматизъм, както и на високостепенните аберации тип "coma". При 42 % от очите астигматизмът остана стабилен  /в рамките на +/- 0.5 dpt/. При 58 % от очите астигматизмът намаля средно с 1.44 dpt. При 39 % от очите Sim K1 остава непроменена /в рамките на +/- 0.5 dpt/. При 61 % от очите Sim K1 намаля средно с 2.28 dpt. Централната дебелина на роговицата остана непроменена.

Представяме 3 очи на 3-ма пациенти от цялата група 315 очи с предоперативни и следоперативни измервания.

Пациент 1.  Момче на 16 г., ЛО, кератоконус ІІІ-ІV стадий по Amsler-Krumeich-Alio, предоперативна CCT от 375 µm, дебелина на дезепителизираната роговица от 295  µm, след набъбване с хипоосмоларен рибофлавин/дестилирана вода достига до 403 µm. На Фиг.1. оплоскоставането на Sim K1 е впечатляващо /9,54 D/: от 72,46 D на 69,43 D /3 месеца по-късно/, 67,87 D /5 месеца по-късно/, 62,8 D /11 месеца по-късно/.

Пациент 2. Мъж на 23 г., курсант във военно-въздушно училище, ДО с кератоконус ІІ-ри стадий по Amsler-Krumeich-Alio, VOD=с -0,5 дсф и -2,5 дцил/165 гр.=0,7, CCT=497 µm. Документираното от авиолекарска комисия влошаване на зрението заплашва младежът да бъде снет от полети. Предоперативна Sim K1 от 49,97 D /Фиг.2/ спада 18 месеца по-късно на 46,18 D. Зрителната острота без корекция се подобрява до  0,9-1,0. Младежът остава годен да лети.

Пациент 3. Жена на 39 г., ЛО с кератоконус ІІІ-ти стадий, CCT=412 µm. Предоперативната Sim K1 от 58,09 D спада след 14 месеца на 55,8 D, а висoкостепенните аберации "coma" /RMS/ намаляват от 4,956 µm на 3,342 µm /Фиг.3/.

Дискусия:
Кръстосаното свързване на колагеновите фибрили с рибофлавин/УВ-А светлина е многообещаваща нова методика за лечение на кератоконус и кератекктазия /9/. Крослинкингът подобрява биомеханичните свойства на роговичната строма и спира прогресията на заболяването. Често процедурата оплоскостява кератометричните показатели, намалява аметропията, подобрява зрителната острота с и без корекция /10/. В това първо /2, 3/ и най-голямо проспективно българско проучване са проследени топографските характеристики след крослинкинг. По-стръмната кератометрия като основен индикатор за тежестта на кератоконуса е намалена, средният астигматизъм също,  както и високостепенните аберации тип „ coma". В изследваната група очи CCT, измерена с ултразвуков пахиметър, не се промени след процедурата. В същото време не е известно каква е скоростта на провеждане на ултразвук в първите 300 µm от роговицата, в които настъпва крослинкинг. Оптичната пахиметрия с апарати като Pentacam или Orbscan e неточна при обработени очи, защото се променя индекса на пречупване /11/ в зоната на т.н. демаркационна линия /Фиг. 4./
Заключение:

Кръстосаното свързване на колагеновите фибрили с рибофлавин/УВ А спира прогресията на кератоконуса. Тя е амбулаторна, минимално инвазивна процедура, със значителни психосоциални и икономически ползи за пациента.

Книгопис:
•1.                  Кючуков Б., Диманова Л.,. Андреев А. Методика на кръстосано свързване на роговичните колагенови фибрили с рибофлавин и УВ светлина при кератоконус. Български Офталмологичен Преглед, 2010, бр.1, стр. 42-46

•2.                  Кючуков Б., А. Андреев. Резултати след кръстосано свързване (crosslinking) на колагеновите фибрили на роговицата с рибофлавин и УВ-светлина при очи с кератоконус. Годишна конференция на Софийския клон на Българското Дружество по офталмология "Новости в офталмологията", 27-28 ноември 2009, София

•3.                  Kutchoukov B. Bulgarian experience with CCL in eyes with keratoconus. Oral presentation. 3rd International Congress of Corneal Cross Linking, Zurich Dec 7-8, 2007, Switzerland

•4.                  Krachmer JH, Feder RS, Belin MW. Keratoconus and related noninflammatory corneal thinning disorders. Surv Ophthalmol 1984; 28:293-322

•5.                  Rabinowitz YS. Keratoconus. Surv Ophthalmol 1998; 42: 297-319

•6.                  Seiler T, Koufala K, Richter G. Iatrogenic keratectasia after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg 1998; 14:312-317

•7.                  Wollensak G, Iomdina E. Long-term biomechanical properties of rabbit cornea after photodynamic collagen crosslinking. Acta Ophthalmol. 2009;87(1):48-51.

•8.                  Alió Jorge L.,  Shabayek Mohamed H. Corneal Higher Order Aberrations: A Method to Grade Keratoconus, J Refract Surg. 2006 Jun;22(6):539-45.

•9.                  Hafezi F, Kanellopoulos J, Wiltfang R, Seiler T. Corneal collagen crosslinking with riboflavin and ultraviolet A to treat induced keratectasia after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2007; 33:2035-2040.

•10.              Vinciguerra P, Alb_e E, Trazza S, Rosetta P, Vinciguerra R, Seiler T, Epstein D. Refractive, topographic, tomographic, and aberrometric analysis of keratoconic eyes undergoing corneal cross-linking. Ophthalmology 2009; 116:369-378

•11.              Seiler T, Hafezi F. Corneal cross-linking-induced stromal demarcation line. Cornea 2006; 25:1057-1059

4 Декември 2012

А. Андреев1, Д. Статева2, И. Боршуков1, Р. Рангелова-Марбург1

1 Очна клиника "Ден" - София

2 Очна клиника, УМБАЛ "Д-р Георги Странски" - Плевен

Surgery for Patients with Low Vision

A. Andreev1, D. Stateva2, I. Borshukov1, R. Rangelova-Marburg1

1 Eye Clinic "Den" - Sofia

2 Eye Clinic, University Hospital "dr. Georgi Stranski" - Pleven

Адрес на звеното:

1000 София, ул. "Росица" 21, Очна клиника "Ден"

5800 Плевен, ул. "Ген. Владимир Вазов" 91, Втора клинична база

Адрес за кореспонденция:

д-р Десислава Велева Статева, д.м.

5800 Плевен, ул. "Ген. Колев" 20, вх. А, ап. 8

тел: 0887374830

e-mail: dessy_veleva@yahoo.com

Резюме

Цел: Да се докладват резултатите от оперативното лечение на пациенти със сложна, комбинирана патология и много ниско зрение.

Материал и методи: Направено е ретроспективно проучване, обхващащо пациенти, които са членове на Съюза на слепите в България. Всички са с тежка хронична патология и при тях са осъществени различни комбинирани оперативни интервенции.

Резултати: В настоящата разработка бяха включени 8 пациента (4 жени и 4 мъже), на възраст между 58 и 73 години. Определянето на хирургичната стратегия е резултат от точните предоперативни изследвания.

Заключение: Постигнатите резултати ни дават основание да заявим, че в  определени случаи подобрението на зрителните функции и „малкото повече светлина" е по-важна от достигането на „супер зрение".

Ключови думи: факоемулсификация, кератопластика, слепота

Abstract

Aim: To report the surgery results of patients with complex, combined pathology and very low vision.

Material and methods: A retrospective study was conducted, including patients which are members of the Union of the blind in Bulgaria. All of them had a severe chronic pathology and had different types of combined surgical interventions performed.

Results: In the study were included 8 patients (4 female and 4 male) at the age from 58 to 73 years. The choice of the exact surgical strategy was result of the precise tests before surgery.

Conclusion: The achieved results allow us to say that in certain cases the improvement of the visual functions and the "little more light" is more important than attaining "supervision".

Key words: phacoemulsification, keratoplasty, blindness

Увод: Хирургичното лечение в случаи с тежки, хронични и вродени заболявания е труден процес, изискващ внимателна селекция и отговорно терапевтично поведение на всеки етап от лечението [1, 2]. Комбинираните оперативни интервенции са метод на избор при тази група пациенти, представени с коморбидна патология [3, 4, 5, 6].

Цел: Да се докладват резултатите от оперативното лечение на пациенти със сложна, комбинирана патология и много ниско зрение.

Материал и методи: Направено е ретроспективно проучване, включващо 8 пациента (9 очи) с много ниска зрителна острота (практическа слепота по критериите на Световната здравна организация). Всички пациенти членуват в Съюза на слепите. Наблюдаваните случаи са с тежка, хронична патология, а повечето от тях и с вродена етиология. Осъществени са различни комбинирани оперативни интервенции. Всички операции са извършени от един хирург, с локална анестезия, при амбулаторни условия.

Име
Пол/възраст
Диагноза
Предоперативен визус

М. Д.
жена / 66 г.
Abulbia oc dex. Keratopathia oc sin. Aphakia oper. oc. sin.
ВОД=∅

ВОС=PPLC

М. Н.
жена / 68 г.
Cataracta complicata. oc utr. Maculae corn. oc. utr. St. post keratopl. oc. utr.
ВОД=0.3

ВОС=0.03

О. А.
жена / 64 г.
Subtrophia bulbi dex. Microphthalmus. Keratopathia oc. sin.
ВОД=∅

ВОС=движ. на ръка

И. Ш.
мъж / 66 г.
Cat. compl. St. post keratopl. oc. dex. Leucoma corn. Glauc. cong. oc. sin.
ВОД=движ. на ръка

ВОС=PPLC

Р. Х.
жена / 58 г.
Microphthalmous. Dystrophia corn. Glauc. sec.  oc utr  Nystagmus oc. utr.
ВОД=движ. на ръка

ВОС=PPLC

Х. С.
мъж / 63 г.
Leucoma corn. oc dex. Cat. nucleocort. oc. dex. Abulbia oc. sin.
ВОД=движ. на ръка

ВОС=∅

А. Г.
мъж / 73 г.
Dysgenesis iridocornealis. Glauc. cong. Cataracta nucleocort. oc. dex. Protesis oc. sin.
ВОД=0.01

ВОС=∅

Р. И.
мъж / 69 г.
Dysgenesis iridocornealis. Glauc. cong. Cataracta nucleocort. oc. dex. Subatrophia bulbi sin.
ВОД=0.02

ВОС=∅

 


Таблица 1. Диагноза и зрителна острота при постъпване

Резултати: В настоящата разработка бяха включени 8 пациента (4 жени и 4 мъже), на възраст между 58 и 73 години. При 5 от тях зрителната острота на едното око беше 0. Диагнозите при постъпването и предоперативната зрителна острота на пациентите са представени на Таблица 1.

Вида на извършената оперативна интервенция и остротата на зрението при изписването са посочени на Таблица 2.

 

Име
Пол/възраст
Операция
Следоперативен визус

М. Д.
жена / 66 г.
Перфоративна кератопластика на ляво око
ВОД=∅

ВОС=0.1

М. Н.
жена / 68 г.
Перфоративна кератопластика на ляво око. Факоемулсификация на катаракта на ляво око
ВОД=0.3

ВОС=0.3

О. А.
жена / 64 г.
Иридотомия ок. син.
ВОД=∅

ВОС=движ. на ръка

И. Ш.
мъж / 66 г.
Перфоративна рекератопластика. Факоемулсификация на катаракта на дясно око.
ВОД=0.1/0.15

ВОС=PPLC

Р. Х.
жена / 58 г.
Перфоративна кератопластика и ЕККЕ на катаракта на дясно око.
ВОД=0.05

ВОС=PPLC

Х. С.
мъж / 63 г.
Перфоративна кератопластика и факоемулсификация на катаракта на дясно око
ВОД=0.06

ВОС=∅

А. Г.
мъж / 73 г.
Факоемулсификация на катаракта и ТЕ на дясно око
ВОД=0.1

ВОС=∅

Р. И.
мъж / 69 г.
Факоемулсификация на катаракта на дясно око.
ВОД=0.1

ВОС=∅

 


Таблица 2. Оперативна интервенция и зрителна острота при изписване

 

Фигура 1 и 2. Oбективното състояние на предния очен сегмент един месец след извършена тройна хирургична процедура.

Обсъждане:  Намалената зрителна функция при наблюдаваната група пациенти се дължи на множество причини: вродени синдромални състояния (глаукома, микрофталм, аниридия и др.), паралелно развиващи се, възрастово обусловени процеси (катаракта), както и в резултат на декомпенсацията на предишни оперативни процедури. Това изисква прилагането на индивидуален подход при всеки пациент и извършването на различни, комбинирани оперативни интервенции - екстракапсуларна екстракция на катаракта, факоемулсификация, кератопластика, трабекулектомия и др.

Особено важни са предоперативните изследвания и подготовка за операция. Трябва точно да се определи състоянието на структурите на окото, както и възможността за подобряване на зрителната функция. Въпреки тежката патология и нуждата от сложна комбинирана оперативна интервенция, е необходимо да се даде максимално точна прогноза, без да се спекулира с очакванията на болния.

Определянето на хирургичната стратегия е резултат от точните предоперативни изследвания. Както се вижда от Таблица 2, в 5 (63 %) от случаите са приложени комбинирани оперативни процедури - най-често използваната оперативна интервенция е тройната процедура на отстраняване на катаракта, имплантация на ИОЛ и перфоративна кератопластика.

Анализирайки резултатите трябва да се изтъкне, че при всички оперирани болни се достигна до значително подобряване на зрението, което е представено на Таблица 2.     Заключение: При  пациенти с хронична, сложна патология и силно намалено зрение, отговорността на хирурга при вземането на решение относно прилагането на определена оперативна интервенция е много по-голяма. Това важи за всеки един етап на операцията. Постигнатите резултати ни дават основание да заявим, че в  определени случаи подобрението на зрителните функции и „малкото повече светлина" е по-важна от достигането на „супер зрение".

Книгопис:


1.Al-Mezaine H, Wagoner MD. Repeat penetrating keratoplasty: indications, graft survival, and visual outcome. Br J Ophthalmol. 2006;90(3):324-7.
2.Beckingsale P, Mavrikakis I, Al-Yousuf N, Mavrikakis E, Daya SM. Penetrating keratoplasty: outcomes from a corneal unit compared to national data. Br J Ophthalmol. 2006;90(6):728-31.
3.Bhartiya P, Sharma N, Ray M, Sinha R, Vajpayee RB. Trypan blue assisted phacoemulsification in corneal opacities. Br J Ophthalmol. 2002;86(8):857-9.
4.Quinlan M, Wormstone IM, Duncan G, Davies PD. Phacoemulsification versus extracapsular cataract extraction: a comparative study of cell survival and growth on the human capsular bag in vitro. Br J Ophthalmol. 1997;81(10):907-10.
5.Panda A, Sethi HS, Jain M, Nindra Krishna S, Gupta AK. Deep anterior lamellar keratoplasty with phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 2011;37(1):122-6.
6.Padmanabhan P, Warade SK, Sejpal K. New endothelial keratoplasty, phacoemulsification, and intraocular lens implantation triple procedure: comparison with conventional triple procedure. J Cataract Refract Surg. 2010;36(7):1142-8.

3 Февруари 2016

Автори:

 

Д-р Биляна Михайлова

Д-р Галина Димитрова, д.м.

 

 

Адрес за кореспонденция:

София-1431

бул“ Св. Георги Софийски“ №1

УМБАЛ-„Александровска“

Катедра по Офталмология

сл. тел: 02/ 9230576

b51@abv.bg 

gadim62@yahoo.com

 

 Екзотропия асоциирана със синдроми

 Б. Михайлова, Г.Димитрова

Катедра по офталмология, МУ-София, УМБАЛ „Александровска”, София

 

Абстракт

Въведение:Екзотропията е вид кривогледство, при което очните оси са насочени навън. Среща се много по-рядко от есотропията. Когато е налице още в ранна детска възраст, е наследствена. Най-често срещана е интермитентна екзотропия с ексцес на дивергенция и/или недостатъчност на конвергенцията, която може да компенсира или декомпенсира с времето. Екзотропия може да се наблюдава и при някои синдроми.

Цел: Да се демонстрират редки синдромни заболявания, при които една от проявите е екзотропия.

Материал и методи: Представени са три синдромни случая на деца с екзотропия от рождение. Използвани са офталмологични и ортоптични методи.

Резултати: Първият случай е генетично доказаният синдром на Ангелман. Вторият описан случай представлява  хромозомна болест 46,ХХ,add(17q25), клинично изявен като синдром на Смит-Лемли-Опитц. В третия случай се касае за все още неуточнен синдром на вродени аномалии с предимно засягане на крайниците.

Извод: Когато екзотропията е налице в ранна детска възраст и няма данни за дивергентно кривогледство при родителите, вероятно се касае за страбизъм при общи синдромни заболявания изискващ интердисциплинарен подход.

Ключови думи: екзотропия, синдром на Ангелман, хромозомна болест 46,ХХ,add(17q25), синдром на Смит-Лемли-Опитц, синдром на вродени аномалии с предимно засягане на крайниците.

 

Abstract

Introduction: Exotropia is strabismus with a deviation of visual axes outwards. It is considerably less frequent than esotropia. When present early in life, it is usually hereditary. Most common form is the intermittent exotropia with excess of divergence or insufficiency of convergence, which could either compensate with time or turn into a manifest strabismus. Exotropia is present in some syndromes as well.

Aim: To demonstrate rare syndromes in which one of the symptom is exotropia.

Material and methods: Three cases with exotropia present at birth are presented. Ophthalmologic and orthoptic methods of examination are used.

Results: One of the cases is a genetically proven syndrome of Angelmann, second case is a chromosomal disease 46,ХХ,add(17q25), clinically manifested as Smith-Lemli-Opitz syndrome and the third case is syndrome with congenital abnormalities of extremities.

Conclusion: When exotropia is present very early in life and there is not a family history for exotropia, most probably it is a part of a syndrome and interdisciplinary approach is required.

Key words: exotropia, Angelmann syndrome, Smith-Lemli-Opitz syndrome, syndrome of congenital anomalies with predominant damage of extremities

 

 

 

                                                                       Екзотропия асоциирана със синдроми

Б. Михайлова, Г.Димитрова

 

Въведение

Екзотропията е вид нарушение на успоредността на очните оси, които са отклонени навън- постоянно или интермитентно. Среща се много по-рядко от есотропията. Когато е налице още в ранна детска възраст, е наследствена. Най-често срещана е интермитентна екзотропия с ексцес на дивергенция и/или недостатъчност на конвергенцията, която може да компенсира или декомпенсира с времето. Екзотропията в кърмаческа възраст се появява до шестия месец от раждането на детето с голям постоянен ъгъл на кривене. Различни проучвания съобщават, че появата й е нетипична при здрави деца и се асоциира с неврологична и краниофациална съпътстваща патология [1]. Екзотропия може да се наблюдава и при някои синдроми.

 

Цел

Да се представят три редки синдромни заболявания на деца, при които една от проявите е екзотропия.

 

Материал и методи

 Представени са три синдромни случая на деца с екзотропия от рождение. Използвани са неврологични, генетични, офталмологични и ортоптични методи за изследване.

 

Екзотропия при синдром на Ангелман

Представя се дете на 3 годишна възраст от женски пол, родено от първа нормално протекла и проследявана бременност на термин по естествен механизъм с доказан синдром на Ангелман 46,XX,del(15q11-q13).

Общ статус: Дете със забавяне в НПР. Хипопигментация - руса коса и светли очи. Леко изразен лицев дисморфизъм. Липсваща вербализация за възрастта. Лесно провокиран смях. Атаксия.

От анамнезата: Детето криви ляво око навън от рождение. В семейството няма данни за очно заболяване, кривогледство или мързеливо око.

От статуса: В Iвапозиция видима децентрация на корнео-фовеоларния рефлекс -30˚ по Hirschberg. СТ – екзотропия на ляво око, не задържа фиксация с ляво око. Запазена подвижност във всички посоки. Циклоплегична рефракция – двустранна хиперметропия +2.00 dsph. Трансилюминационни дефекти не се наблюдават. Без патология в преден и заден очен сегмент (албиноидно очно дъно).

Не е предписана оптична корекция. Назначена е оклузия на дясно око.

Фиг.1   Синдром на Ангелман

 

31 Януари 2016

(Литературен обзор)

Я. Здравков, И.Танев

Клиника по очни болести,УМБАЛ“Александровска“

Катедра по офталмология,МУ-София

 

Резюме

Хороидеята представлява тънка, пигментирана и васкуларизирана ламина. При нормални обстоятелства, тя  осигурява  както „изхранването“ на ретиналния пигментен епител и външната ретина, така и видимия колоритет на очния фундус, без да се подценява  ролята й  в топлинната регулация на окото. Съществува голяма вариабилност в дебелината на хороидеята (ХД) според различни фактори като  възраст, пол, аксиална дължина  и др. . Първите изследвания на хороидната дебелина могат да бъдат проследени до началото на 20 в., преминавайки през различни техники и методи, за да се стигне до тоталния доминант в наши дни  оптичната кохерентна томография (ОСТ) -медицинска изобразяваща техника, базирана на ниско-кохерентната интерферометрия, използвайки  обикновено инфрачервена светлина. Изследването на хороидеята посредством ОСТ открива нови хоризонти за по- добро разбиране и лечение на различни  ретинни и хориоретинни заболявания.

 Ключови думи:хороидея, дебелина, ОСТ, заболявания

 

Application of OCT for choroid thickness examination

 

Zdravkov Y.,Tanev I.

Clinic for eye diseases,Aleksandrovska Hospital

Department of ophthalmology,Medical University- Sofia

 

Abstract

The choroid represents thin, pigmented and vascular lamina. In healthy eye, it supplies the nutrition either of retinal pigment epithelium or outer retina, and secures the colour of ocular fundus, and also plays an important role in  the thermoregulation.There is a great variability in  the choroidal thickness according to various factors as age, gender, refraction and others. First measurements of choroidal thickness could be traced to the beginning ot 20th centure, implementing and developing number of methods and techniques, which now are considered as outdated, just to reach nowadays’ dominant-the optical coherence tomography (OCT). The choroidal thickness examination  by OCT discovers new horizons for better understanding and treating of various retinal and chorioretinal disorders. 

Key words:choroidea, thickness, OCT, disorders

 

Въведение

Оптичната  кохерентна томография (ОСТ) се утвърди в последното десетилетие като един от основните спомагателни тестове в офталмологията. Това е неинвазивна изобразяваща методика, посредством която се получават високо-резолюционни, крос-секционни изображения на ретината, неврофибрилерния слой (RNFL),  зрителния нерв и хородеята. С аксиална резолюция от 5-7 микрона , ОСТ осигурява почти т.нар. in-vivo „оптична  биопсия“ на ретината. От друга страна основните функции  на хороидеята са нутритивна (външна ретина), регулаторна(ВОН) и протективна (UV абсорбция). При редица заболявания  може да се наблюдава увеличаване или намаляване на хороидната дебелина. Влияние върху този  параметър  оказват и други фактори , като тютюнопушене, консумация на кофеин, аксиална дължина и др.. Опознаването на хороидеята допринася за по-добрия патогенетичен и терапевтичен подход. Предоставя възможности за  проследяване на  редица хориоретинни заболявания.

Исторически данни

Точното измерване на хороидалната дебелина в миналото  било доста трудно за изпълнение, най-вече поради постпортемния дренаж на кръв от хороидалните кръвоносни съдове. Първите по акуратни стойности се появяват в литературата в началото на 20в., измерени са стойности от порядъка на 220 микрона в заден полюс , основани на in vitro инжекция на хороидални съдови канали1. Друга посока в изследването на хороидеята е  In vivo приложение на  радиочестотни сигнали. Основен недостатък на тази техника са  лъжливо високите стойности, например 420-430 микрона в областта на макулата2. В последствие била използвана парциална оптична интерферометрия(POI) за in vivo изследване на хороидната дебелина3 , предимно във фовейната област. Приложението на Б-ехография позволява да се проследи хороидното задебеляване при някои заболявания, както и  да се определи стадия на болестния процес4. Високорезолюционния  магнитен резонанс също  предоставя информация за състоянието на хороидеята5. Резолюцията и прецизността на метода не се оказаха задоволителни.

 

Ангиография и хороидна васкулатура

Познанието и изследването на хороидното кръвоснабдяване  настъпва с появата и навлизането на флуоресцеиновата (FA)  и  индоцианин ангиографиите (ICG) като диагностични методи  в офталмологията. Флуоресцеиновата ангиография  води началото си с труда  на  Новотни и  Алвис (1959). Основното приложение на флуоресцеиновата ангиография  е насочено за анализ на ретинното кръвообръщение. Възможностите за анализ на хороидната циркулация е с известна лимитираност. Този факт е свързан с пигментния епител, който блокира флуоресценцията от хороидеята .Началото  на ICG  става в началото на 90-те години6. При ICG се  абсорбират  лъчи с дължина на вълната между 790 и 805 микрона, а емисионния спектър е между 770 и 880 микрона, с пик 835микрона. Физичните характеристики на тази техника позволяват визуализиране на хороидната  васкулатура, през  надлежащия меланин и ксантофилен пигмент, посредством високорезолюционни камери. Фармакодинамиката на  багрилото определя  свързване на 98% със серумните протеини7. Вследствие на това по-малко багрило напуска фенестрираните съдове, визуализирайки по този начин  хороидните съдове и лезии8. Множеството хороидни слоеве затруднява интерпретацията на минимални оклузии или нарушена пропускливост. Поради този факт е необходимо тези структури да се наблюдават във вертикални срезове.

 

ОСТ и хороидея

Оптичната кохерентна томография , като метод за  изобразяване на ретината е демонстрирана за първи път през 1991г. от Фуджимото . В началото ОСТ е използвано главно за диагностика и проследяване на ретинални заболявания и глаукома.

Опити за изследване на хороидеята са правени още с първата генерация ОСТ апарати - TD-OCT, но поради ниската степен на пенетриране и резолюция резултатите не били окуражаващи. С навлизането на следващите поколения апарати, а именно  на SD-OCT (840nm) и още повече на EDI-OCT (840nm) и SS-OCT (над  1000nm) възможностите за наблюдение и изследване на хороидеята се разширяват: детайлна in vivo информация; допълване на вече съществуващите техники; специфични модели; ранна диагностика.Въпреки все по-съвършената ОСТ апаратура, изследването на хороидеята е лимитирано при някои случай, като непрозрачни очни среди, периферни процеси, голяма ХД и др.

Изучаване на хороидеята при здрави индивиди добива все по-голяма популярност, поради нуждата да се определят референтните граници на хороидната дебелина и обем в зависимост от различни фактори, като възраст, раса, пол, рефракция и др.С появата на EDI-OCT външната граница на пигментния епител (ПЕ) и вътрешната такава на склерата могат да се определят от изследователя, а посредством дигитализирани калипери се измерва хороидалната дебелина в желаните точки.Различни статии показват добрата интер- и интраобсервационна повторяемост на резултатите при измерване на субфовеалната ХД с различни ОСТ апарати,включително EDI-OCT и SS-OCT, дори без автоматичен софтуер. При голяма хороидна дебелина SS-OCT  е незаменим източник за качествени и детайлни изображения на хороидеята, благодарение на по-дълбоката прониквателна способност. Тан и колектив показват грешка от 2 μm между отделните изследователи9, а също че хороидната дебелина е по-голяма сутринта, спрямо вечерните изследвания. Едно от пилотните изследвания в тази област е труда на Margoris и Spaide, които  публикуват през 2009г. резултатите при изследване на 54 здрави, еметропични  пациента на средна възраст 50,4г.. Получената средна субфовейна дебелина е 287 μm и тенденция за изтъняване на хороидеята с близо 15 μm на всяка декада живот. Авторите също така откриват асиметричност в ХД, като напр.  3mm назално от фовеята средната дебелина е 145 μm10.

Посредством ОСТ могат да се анализират  разликите  в хороидната деблина спрямо различни фактори. Rhodes и колектив използват EDI-SD-OCT за да изследват различията в перипапиларната хороидна дебелина при 2 групи -  с африкански и европейски произход,общо 84  здрави доброволци. Резултатите показват, че ХД варира спрямо възраст и раса, като дебелината е по-голяма при групата с африкански произход11.

Мануалното преместване на реперите при SD-OCT, определящи ХД, е използвано в друго проучване, в което 43 здрави доброволци са изследвани за разлики в хороидната дебелина спрямо възраст, рефрактивна грешка (РГ) и аксиална дължина (АД ).Авторите откриват, че между субфовeйната ХД и АД съществува негативна корелационна зависимост, и гранична такава както между ХД и РГ, така и между ХД и възраст. Друг от направените изводи е, че от трите фактора възрастта е най-сигнификантния за влияние върху хороидната дебелина12.

Заболяванията при които се оценява и хороидалната дебелина, 7г. след появата на EDI-OCT, са много и  разнообразни. Обособяването от Spaide на нова нозологична единица,  Хороидна атрофия свързана с възрастта(ХАСВ), става възможно едва след навлизането на EDI-OCT в практиката. Само по този начин е било възможно да се наблюдават характерните за тази болест промени-изтъняване на хороидеята, загуба на определени  хороидни съдове и дилатация на други13.

Фиг.1/ ХАСВ
18 Януари 2016

Катедра по Офталмология, МУ-София, УМБАЛ „Александровска”, София

 

Investigation of retinal nerve fiber layer thickness and its physiological assymetry in healthy children and adults with Topcon OCT

B. Mihaylova

Department of Ophthalmology, Medical University - Sofia,

Alexandrovska University Hospital, Sofia  


С тази разработка д-р. Михайлова спечели първа награда за млад специалист, учредена от проф. Стоимен Дъбов. 


Абстракт

Цел: Да се изследва с оптична кохерентна томография (ОСТ) средната дебелина на перипапиларния ретинен неврофибрилерен слой (RNFL) и макулните параметри (RNFL Thickness, GCL+, GCL++) при здрави деца и възрастни, като се определи тяхната физиологична асиметрия между двете очи и нейната динамика с напредване на възрастта. Да се установи зависимостта между предно-задната ос на окото (Ах)/площта на диска на зрителния нерв (Disc аrea) и дебелината на перипапиларния RNFL/макулните параметри.

Материал и методи: Изследвани са общо 420 очи на 210 индивида на възраст от 7 до 85 години. Всички пациенти са преминали през Клиниката по Очни болести на УМБАЛ „Алeксандровска” - София за периода от 09.2014-08.2015 г. Те са разделени в 4 възрастови групи и 1 отделна група, в която се изследва зависимостта между дебелината на RNFL и Ах/Disc аrea. За оценка на физиологичната асиметрия се въведоха интраклас корелационни коефициенти. Използва се апаратът Topcon 3D OCT 2000+ и протоколите -3D Disc, Circle, Macula Glaucoma Analysis.

Резултати: С най-голяма дебелина е перипапиларният RNFL в детската група като с напредване на възрастта тя намалява. Статистически значими разлики в RNFL между групата на децата и младите възрастни се открива само вдва сегментни параметъра. Физиологичната асиметрия в дебелината на RNFL между дясно и ляво око нараства с възрастта за сметка на по-голямата загуба на влакна в ляво око. Открива се отрицателна корелационна зависимост между RNFL/макулните параметри и Ах, и положителна между RNFL/макулните параметри, и Disc аrea. Не се установи корелационна зависимост между макулния RNFL и Ах/Disc аrea.

Изводи: Цветовото изобразяване на резултатите в ОСТ протоколите на децата могат да се считат за достоверни и да ориентират правилно клиницистите в тяхната диагностична преценка независимо липсата на нормативна база данни. Асиметрията на ретинните параметри може да бъде ценна за диагностициране на начален патологичен процес. Физиологичната асиметрия нараства с възрастта, което трябва да влиза в съображение при изследване на пациенти от различни възрасти.

Ключови думи: перипапиларен ретинен неврофибрилерен слой, деца, Topcon 3D OCT, физиологична асиметрия, аксиална ос, площ на диск на зрителен нерв.

 

Abstract

Purpose: To investigate mean peripapillary retinal nerve fiber layer (RNFL) and parameters of macula for glaucoma analysis (RNFL Thickness, GCL+, GCL++) with Topcon 3D OCT 2000+ in healthy children and adults and to determine their physiological asymmetry between the right and left eye, as well as its change with age.To study the effects of axial length (Ax) and Disc area on RNFL thickness and macular parameters.

Material and methods: In this study 420 eyes of 210 patients aged 7-85 years were enrolled. All of them were examined in the Department of Ophthalmology, Medical University Alexandrovska Hospital, Sofia for period of 09.2014-08.2015. Patients are divided into 4 groups by age and 1 group RNFL-Ах-Disc аrea. All of them underwent optical coherence tomography - 3D Disc, Circle, Macula Glaucoma Analysis. In order to evaluate the physiological asymmetry intraclass correlation coefficients were introduced.

Results: Peripapillary RNFL is thickest in the group of children. With age RNFL thickness tends to get smaller. Statistically significant differences in RNFL thickness between the group of children and young adults are found only in two segment parameters. Physiologic asymmetry in RNFL thickness between the right and left eye increases with age, the larger loss of nerve fibers in the left eye. Pearson’s analysis showed a negative correlation of the RNFL/macular parameters with Ax, and positive correlation of RNFL/macular parameters with Disc area. There is no correlation of the macular RNFL thickness with Ax/DiscArea.

Conclusions: The color results in children protocols could be considered reliable for the diagnostic assessment of the clinicians, despite the absence of a normative database for individuals under 18 years of age. The asymmetry of retinal parameters might be valuable in assessing certain early diseases. Physiological asymmetry increases with ageandthis should come into consideration, when cliniciansexaminepatients withdifferent ages.

Key words: peripapillary nerve fiber layer, children, Topcon 3D OCT, physiological asymmetry, axial length, disc area.

 

Въведение

През последните 10 години от появата си на пазара и навлизането в практиката на спектрал-домейн (SD) апаратите, оптичната кохерентна томография (OCT) се утвърди като неинвазивнатехника за изследване на преден, и заден очен сегмент,и е незаменима част от диагностицирането, и проследяването на редица социалнозначими очни заболявания като глаукома, и др. невродегенеративна патология, макулна дегенерация, диабетна ретинопатия.

При създаване на нормативната база данни за апарата Topcon 3D OCT 2000+ (Topcon Corporation, Japan) са включени общо 137 здрави доброволци на възраст между 19 и 84 години [8]. За деца до 18 годишна възраст такава база данни отсъства. В практиката обаче, ежедневно се налага клиницистите да използват ОСТ за диагностика на редица заболявания характерни за детската възраст като бърз, лесен, неконтактен и безопасен метод. За част от протоколите, където липсва оценка на количествени параметри се получава обективен резултат (Macula Line), но там където има такава (3D Disc, Circle, Macula Glaucoma Analysis) софтуерната програма няма база от нормативни данни, с която да се сравнят получените стойности. В софтуера на апарата е заложено резултатите на децата да бъдат сравнявани с нормативната база на най-близката следваща възрастова група, а именно тази над 18 години (Фиг. 1).

По този начин, макар и условно клиницистите могат да се ориентират за получените резултати. Така например в протоколите на програмите изследващи дебелината на перипапиларния ретинен неврофибрилерен слой (RNFL) и вътрешните слоеве на макулата (ганглийно-клетъчния комплекс - GCL), резултатите се изобразяват освен количествено (обективно), така и цветово (нереално - сравнени с друга възрастова група). 

...  

Чифтните органи в човешкото тяло никога не са абсолютносиметрични и този факт се използва за изучаване на някои заболявания. Асиметричнoстта на параметрите в ретината между дясно и ляво око на един човек може да бъде проява на унилатерално/асиметрично заболяване като глаукома или туморни процеси на зрителния нерв [9]. ОСТ позволява обективна оценка на ретинните структури като превъзхожда традиционната преценка чрез фундоскопия, която варира силно от опита на изследващия [1]. Поради факта, че ОСТ е включен в повечето клинични протоколи за диагностика и проследяване на детска глаукома и заболявания на зрителния нерв (глиома, компресивни оптични невропатии, вродени невропатии и заболявания на макулата) е важно да се определят какви стойности на асиметрия трябва да бъдат считани за симптоми на патология. Освен количествената оценка и нейното цветово представяне, това е още един важен момент, чрез който може да се установи наличие или липса на патология както при деца, така и при възрастни.

Проучвания установяват, че дебелината на RNFL се влияе от: възраст, раса, аксиална дължина на окото (Ах), площ на ДЗН (Disc аrea), площ на невроретиналния пръстен (НРП), брой и дебелина на нервните влакна, количеството глия и кръвоносни съдове. Дебелината на RNFL е по-малка при: по-голяма Ах, по-малка площ на ДЗН и по-малка площ на НРП.

 

Цел

Настоящото проучване цели да се изследва средната дебелина на перипапиларния RNFL и макулните параметри (RNFL Thickness, GCL+, GCL++) при здрави деца и възрастни, като се определи тяхната физиологична асиметрия между дясно и ляво око и дали тя остава постоянна с възрастта или търпи промени. Да се определи значението на Ах/Disc аrea за дебелината на перипапиларния RNFL и макулните параметри.

 

Материал и методи

За целта на цялостното проучване са изследвани общо 420 очи на 210 пациента на възраст от 7 до 85 години. Всичките са преминали през Клиниката по Очни болести на УМБАЛ „Алeксандровска” за периода от 09.2014-08.2015 г. Бяха разпределени в четири групи по възраст (Група 1 - деца, Групи 2, 3, 4 - възрастни) и една отделна група RNFL-Ax-DiscArea (възрастни) както следва:

 

Група 1: 7-18 год.в.;Общ брой=50; 23 момчета, 27 момичета; 100 очи;ср. възраст 12±3.35;

Група 2: 19 - 49 год.в.;Общ брой = 45, 16 мъже, 29 жени; 90 очи;ср. възраст 37.6±9.08;

Група 3: 50 - 65 год.в.;Общ брой = 66, 13 мъже, 53 жени; 122 очи;ср. възраст 58.6±4.82;

Група 4: 66 - 85 год.в.;Общ брой = 44, 9 мъже, 35 жени; 88 очи;ср. възраст 72.4±5.42;

Група 5 (RNFL-Ax-DiscArea): 30-45 год.в.;Общ брой 15; 30 очи;ср. възраст 36.2±7.13;

 

При всички се извърши пълен офталмологичен преглед включващ: подробна анамнеза, определяне на зрителна острота и рефакция, биомикроскопия и индиректна офталмоскопия с 90D леща на широки зеници, тонометрия по Goldmann, гониоскопия с триогледална леща на Goldmann, ултразвукова пахиметрия (Ocuscan RxP, Alcon), стандартна автоматизирана периметрия (HFAII, CarlZeiss, Meditec, Dublin, CA, USA, програма SITA Standard 24-2), SD-OCT (Topcon 3D OCT 2000 +, софтуерна версия 8.11). На всички деца бе направена циклоплегия с Cyclopentolatehydrochloride/Atropine.

На пациентите от последната група (рефракция от +2.00 dsph до -8.75 dsph сферичен еквивалент) се направи ехобиометрия (mm) при SD<0.10, взеха се и стойностите за Disc аrea (mm2).

Включващи критерии за децата са:

·         възраст 18 години;

·         здрави деца без очна патология с изключение на страбизъм и амблиопия (страбизмена и микрострабизмена);

·         коригирана зрителна острота 0.7

·         рефракционни аномалии до: ± 5.00 dsph и ± 2.00 dcyl;

·         виталнен ДЗН (Е<0.5 ПД, за да се избегне включване на суспектни за глаукома, при липса на асиметрия по-голяма от 0.2 ПД);

·         качество на ОСТ скановете 50%, без артефакти и без патология;

·         отворен преднокамерен ъгъл (ПКЪ) изследван оптично с предно сегментна програма на ОСТ апарата.

Включващи критерии за възрастните са:

·         възраст19 години;

·         коригирана зрителна острота ≥ 0.5;

·         рефракционни аномалии до: ± 5.00 dsph и ± 2.00 dcyl;

·         липса на очна хипертензия (ВОН ≥ 22 mmHg), глаукома или друго очно заболяване с изкл. на начална страческа катаракта;

·         нормална предна камера с отворен ъгъл (ShafferIII-IV ст.);

·         зрителен нерв без хеморагии и абнормности в невроретиналния пръстен;

·         виталнен ДЗН (Е < 0.5 ПД, за да се избегне включване на суспектни за глаукома, при липса на асиметрия по-голяма от 0.2 ПД);

·         качество на ОСТ скановете 50%, без артефакти и без патология;

·         нормална компютърна периметрия (GHT - WNL, p > 0.05 за MD и PSD).

Изключващи критерии са:

·         вътреочна хирургия на окото (изкл. е неусложнена катарактна или рефрактивна извършена преди повече от година възрастните) и др. патология освен (амблиопия дължаща се на страбизъм/микрострабизъм; начална старческа катаракта за възрастните);

·         наличие на вродени аномалии на окото;

·         наличие на роговична патология, непозволяваща точно измерване на ВОН по Goldmann;

·         контраиндикация за дилатация или нетолерантност към топикални анестетици или мидриатици/циклоплегици;

·         диабетна ретинопатия, макулен оток, макулна дегенерация;

·         анизометропия;

Оптичната кохерентна томография беше осъществена с апарата Topcon 3D OCT 2000+ със скорост на сканиране 50 000 A-scans/sec, разделителна способност 5 μm, пенетрация до 2.3 mm и 16.5 MP камера. При всички пациенти се направиха програмите Macula Glaucoma Analysis, 3D Disc, Circle, Macula Line (hor/ver).

Програмата Glaucoma Macula Analysis (Фиг. 3А) сканира макулната област в 7 mm2като в протокола на три отделни карти е показана дебелината на  макулния RNFL, GCL+IPL, NFL+GCL+IPL качествено (цветово)/количествено и асиметрия между горна и долна половина. 10 x 10 грид мрежа покрива 6 mm2област разделена на две половини - горна и долна. Взеха се стойностите за Sup. RNFL (μm), Inf. RNFL (μm), Total RNFL (μm), Sup. GCL+ (μm), Inf. GCL+ (μm), Total GCL+ (μm), Sup. GCL++ (μm), Inf. GCL++ (μm), Total GCL++ (μm).

Програмата 3D Disc сканира папила и перипапиларна област в 6 mm2, 128 хоризонтални B-scans, всеки един състоящ се от 512 A-scans. Той е създаден за измерване както на дебелината на RNFL перипапиларно (кръгов скан с диаметър 3.4 mm), така и на параметрите на зрителния нерв. От протокола 3D Disc (Фиг. 3В) се взеха слeдните данни за дебелината на RNFL: Sup. Quadr. RNFL (μm), Inf. Quadr. RNFL (μm), Nas. Quadr. RNFL (μm), Temp. Quadr. RNFL (μm), Total RNFL (μm). От параметрите на зрителния нерв за част от пациентите се взеха стойностите за Disc аrea (mm2).

Програмата Circle прави 1024 A-scans като образува кръгов В-scan около ДЗН с диаметър 3.4 mm. От протокола (Фиг. 3С) са взети следните стойности за дебелината на RNFL: Sup. Quadr. RNFL (μm), Inf. Quadr. RNFL (μm), Nas. Quadr. RNFL (μm), Temp. Quadr. RNFL (μm), Total RNFL (μm).

Данните се обработиха статистически с програмата SPSS for Windows, (USA, Chicago, SPSS Inc., Version 16.0.) като стойности за Р< .05 се счетоха за статистически значими. Извършен бе корелационен анализ и се определиха корелациони коефициенти на Pearson. Изчислени бяха и т.нар. интраклас корелационни коефициенти (intraclass correlation coefficients - ICC).  

...  

Резултати

При децата, средните стойности за дебелината на RNFL от протокола 3D Disc и Circle са показани по-големи за горен, долен и назален квадрант на ляво око и темпоралния квадрант на дясно око. Total RNFL има по-голяма стойност за ляво око. От макулните параметри само стойностите на RNFL - Sup. RNFL, Inf. RNFL, Total RNFL са по-големи за дясно око, а останалите параметри - Sup. GCL+/GCL++, Inf. GCL+/GCL++, Total GCL+/GCL++ са по-големи за ляво око (Табл. 1). Във всички групи е спазено правилото - ISNT за дебелината на перипапиларния RNFL, най-дебел е в долен квадрант, последван от горен и назален и най-тънък е в темпорален квадрант. Средните стойности за перипапиларния RNFL от протокола 3D Disc за всички възрастови групи на дясно и ляво око могат да се видят на Графика 1А.

 

Табл. 1. Средни стойности на дебелината перипапиларния RNFL и макулните показатели при деца до 18 годишна възраст измерени с Topcon 3D OCT 2000+.

Показател

7-18 год.в. ДО

7-18 год.в. ЛО

3D Disc - Total RNFL

104.94 ± 7.16

105.38 ± 8.75

Circle - Total RNFL

111.68 ± 8.52

112.28 ± 9.82

Macula - Total RNFL

36.88 ± 4.46

36.62 ± 4.44

Macula - Total GCL+

70.78 ± 5.63

71.88 ± 4.93

Macula - Total GCL++

108.04 ± 7.49

108.62 ± 7.56

 

За възрастовата група от 19-49 години по-дебел е RNFL на дясно око от 3D Disc и Circle протоколите. Макулните параметри също са с по-големи стойности за дясно око. За пациентите от 50-65 години перипапиларният RNFL е с по-големи стойности за дясно око, но макулните параметри са по-големи за ляво око. В последната възрастова група (66-85 години) всички параметри са с по-големи стойности за дясно око.

 

Табл. 2.Статистически значими разлики в отделните групи между дясно и ляво око по отношение дебелината на RNFL.

Сравнения

7-18 г.

19-49 г.

50-65 г.

66-85 г.

p

P

p

p

ДО 3D - Sup. Quadr.RNFL - ЛО 3D - Sup. Quadr.RNFL

0.377

0.057

0.010

0.951

ДО 3D - Inf. Quadr. RNFL - ЛО 3D - Inf. Quadr. RNFL

0.014

0.570

0.867

0.171

ДО 3D - Nas. Quadr. RNFL - ЛО 3D - Nas. Quadr. RNFL

0.493

0.937

0.497

0.146

ДО 3D - Temp. Quadr. RNFL - ЛО 3D - Temp. Quadr. RNFL

<0.001

0.001

<0.001

<0.001

ДО 3D - Total RNFL - ЛО 3D - Total RNFL

0.472

0.976

0.238

0.012

ДО Circle - Sup. Quadr. RNFL - ЛО Circle - Sup. Quadr. RNFL

0.815

0.004

<0.001

0.184

ДО Circle - Inf. Quadr. RNFL - ЛО Circle - Inf. Quadr. RNFL

0.110

0.833

0.797

0.378

ДО Circle - Nas. Quadr. RNFL - ЛО Circle - Nas. Quadr. RNFL

0.019

0.029

0.003

0.515

ДО Circle - Temp. Quadr. RNFL - ЛО Circle - Temp. Quadr. RNFL

<0.001

<0.001

<0.001

<0.001

ДО Circle - Total RNFL - ЛО Circle - Total RNFL

0.501

0.873

0.135

0.965

ДО Macula - Sup RNFL - ЛО Macula - Sup RNFL

0.002

0.030

1.000

0.070

ДО Macula - Inf. RNFL - ЛО Macula - Inf. RNFL

0.227

0.019

0.059

0.211

ДО Macula - Total RNFL - ЛО Macula - Total RNFL

0.432

0.707

0.160

0.313

ДО Macula - Sup. GCL+ - ЛО Macula - Sup. GCL+

0.004

0.026

0.043

0.623

ДО Macula - Inf. GCL+ - ЛО Macula - Inf. GCL+

0.491

0.944

0.218

0.101

ДО Macula - Total GCL+ - ЛО Macula - Total GCL+

0.041

0.722

0.094

0.319

ДО Macula - Sup. GCL++ - ЛО Macula - Sup. GCL++

0.793

0.239

0.230

0.616

ДО Macula - Inf. GCL++ - ЛО Macula - Inf. GCL++

0.270

0.058

0.730

0.822

ДО Macula - Total GCL++ - ЛО Macula - Total GCL++

0.281

0.300

0.072

0.426

 

Статистически значимите разлики в дебелината на перипапиларния RNFL и макулните параметри между лявои дясно око за всички възрастови групи могат да се видят в Таблица 2. Това, което прави впечатление е статистичски значимата разлика в дебелината на RNFL между дясно и ляво око за темпорален квадрант, която се запазва за всички възрасти в 3D Disc и Circle протоколите.

Таблица 3 показва разликите в изследваните количествени параметри между Групата на децата и останалите 3 възрастови групи. Наблюдава се статистически значима разлика в дебелината на RNFL и макулните параметри между Групата на децата и Група 2 (19-49 години) само за два параметъра - Temp. Quadr. RNFL (Circle) и Inf. RNFL (MaculaGlaucoma Analysis) за ляво око. Същото се отнася и когато се сравнява Група 1 с Група 3 (50-65 години), но за параметъра Sup. Quadr. RNFL (3D Disc и Circle) на дясно око. Почти всички параметри са със статистически значима разлика при сравнение на Група 1 и Група 4 (66-85 години).

 

Табл. 3. Сравенение на дебелината на RNFL и макулните параметри за дясно и ляво око на Група 1 с останалите 3 възрастови групи.

 

Показател

 

Сравнявани възрастови групи

Показател

Сравнявани възрастови групи

1-2

1-3

1-4

1-2

1-3

1-4

р

р

р

Р

р

р

ДО 3D - Sup. Quadr.RNFL

0.259

0.002

0.000

ЛО 3D - Sup. Quadr.RNFL

0.590

0.064

0.000

ДО 3D - Inf. Quadr. RNFL

0.957

0.834

0.129

ЛО 3D - Inf. Quadr. RNFL

0.430

0.124

0.000

ДО 3D - Nas. Quadr. RNFL

0.227

0.775

0.597

ЛО 3D - Nas. Quadr. RNFL

0.523

0.604

0.050

ДО 3D - Temp. Quadr. RNFL

0.207

0.855

0.105

ЛО 3D - Temp. Quadr. RNFL

0.187

0.476

0.045

ДО 3D - Total RNFL

0.833

0.319

0.006

ЛО 3D - Total RNFL

0.667

0.079

0.000

ДО Circle - Sup. Quadr. RNFL

0.797

0.007

0.011

ЛО Circle - Sup. Quadr. RNFL

0.605

0.845

0.311

ДО Circle - Inf. Quadr. RNFL

0.730

0.984

0.015

ЛО Circle - Inf. Quadr. RNFL

0.275

0.251

0.000

ДО Circle - Nas. Quadr. RNFL

0.416

0.886

0.621

ЛО Circle - Nas. Quadr. RNFL

0.607

0.841

0.172

ДО Circle - Temp. Quadr. RNFL

0.172

0.437

0.190

ЛО Circle - Temp. Quadr. RNFL

0.037

0.365

0.049

ДО Circle - Total RNFL

0.660

0.130

0.001

ЛО Circle - Total RNFL

0.450

0.271

0.001

ДО Macula - Sup RNFL

0.285

0.608

0.769

ЛО Macula - Sup RNFL

0.153

0.053

0.646

ДО Macula - Inf. RNFL

0.126

0.250

0.949

ЛО Macula - Inf. RNFL

0.038

0.106

0.822

ДО Macula - Total RNFL

0.130

0.269

0.641

ЛО Macula - Total RNFL

0.076

0.062

0.821

ДО Macula - Sup. GCL+

0.907

0.484

0.002

ЛО Macula - Sup. GCL+

0.448

0.199

0.000

ДО Macula - Inf. GCL+

0.640

0.166

0.000

ЛО Macula - Inf. GCL+

0.460

0.198

0.000

ДО Macula - Total GCL+

0.629

0.587

0.002

ЛО Macula - Total GCL+

0.522

0.211

0.000

ДО Macula - Sup. GCL++

0.551

0.867

0.041

ЛО Macula - Sup. GCL++

0.908

0.831

0.007

ДО Macula - Inf. GCL++

0.547

0.883

0.012

ЛО Macula - Inf. GCL++

0.385

0.655

0.005

ДО Macula - Total GCL++

0.609

0.981

0.034

ЛО Macula - Total GCL++

0.648

0.837

0.004

 

Графика 1А изобразява изменението в дебелината на RNFL с напредване на възрастта за дясно и ляво око. Взети са средните стойности на Total RNFL от 3D Disc протокола. От графиката се вижда, че с възрастта дебелината на RNFL намалява, като по-изразено това се наблюдава след 50 годишна възраст и за лявото око, така също средната разлика от средните стойности на Total RNFL от протокола 3D Disc между дясно и ляво око се увеличава с напредване на възрастта. Това е изобразено посредством цифри на Графика 2А.  

...  

Граф. 1. ) Изменение в дебелината на RNFL и симетрията й между дясно и ляво око с напредване на възрастта; ) Цифрово изображение на изменението (разлика от средните стойности на 3D Disc - Total RNFL.

 

Табл.4. Физиологична разлика за отделните възрастови групи установена между 5ти и 95ти персентил.

Персентили

Показател

7-18год.в.

19-49 год.в.

50-65 год.в.

66-85 год.в.

5

95

5

95

5

75

5

95

3D Disc - Total RNFL

-7.80

6.45

-9.50

8.00

-10.65

2.00

-9.75

19.00

Circle - Total RNFL

-10.90

11.90

-8.70

7.40

-10.65

3.00

-19.50

14.75

Macula - Total RNFL

-3.45

5.90

-2.00

3.70

-5.00

1.00

-3.75

8.25

Macula - Total GCL+

-9.25

2.00

-3.00

2.70

-3.65

0.00

-3.75

5.75

Macula - Total GCL ++

-8.45

4.90

-6.00

5.00

-6.00

1.00

-7.75

12.00

 

За всеки един показател в Таблица 4 се определи разликата между дясно и ляво око между 5ия и 95ия персентил за да се установи физиологична/допустима асиметрия. Както Графика 1А, така и Таблица 4 показва, че физиологичната асиметрия се увеличава с възрастта. Така например ако разликата в дебелината на RNFL между дясно и ляво око за дете до 18 години в 3D Disc - протокола е 8 μm, то във възрастовата група 66-85 години тази разлика може да достигне до 19 μm. Ако обаче разлика от 19 μm се установи при дете, то трябва да се преценина какво се дължи тя - различна площ на ДЗН, осева анизометропия или начален патологичен процес.

Степен на корелациятана физиологичната асиметрия между дясно и ляво око се определи посредством ICC. Корелацията се смята за слаба при стойности 0÷0.2, задоволителна при 0.21÷0.4, умерена при 0.41÷0.6, значителна при 0.61÷0.8 и почти идеална при >0.81 (Табл. 5). От таблицата прави впечатление, че корелацията при първите три групи е почти идеална за дебелината на RNFL и макулните параметри, а доверителния интервал се увеличава при всяка следваща възрастова група. В четвъртата възрастова група корелацията варира от задоволителна и значителна за дебелината на RNFL, до почти идеална за макулните параметри с много голям доверителен интервал.

 

Табл. 5. Асиметрия в дебелината на RNFLи макулните параметри. Корелации между дясно и ляво око за различните възрастови групи. ICC.

Показател

7-18 г.

19-49 г.

50-65 г.

66-85 г.

ICC

95%CI

ICC

95%CI

ICC

95%CI

ICC

95%CI

3D Total RNFL

0.922

0.867

0.955

0.931

0.878

0.961

0.812

0.710

0,881

0.664

0.460

0.802

Circle Total RNFL

0.869

0.780

0.923

0.951

0.913

0.973

0.813

0.712

0,881

0.396

0.115

0.618

Macula Total RNFL

0.927

0.875

0.958

0.928

0.873

0.960

0.924

0.879

0,953

0.826

0.703

0.901

Total GCL+

0.860

0.766

0.918

0.882

0.795

0.933

0.946

0.913

0,967

0.896

0.817

0.942

Total GCL ++

0.933

0.885

0.961

0.958

0.925

0.977

0.944

0.910

0.965

0.817

0.688

0.896

 

Направеният Pearson анализ (Група 5) показа негативна корелационна връзка между Ах и дебелината на RNFL за двата протокола, така също и с GCL+/GCL++ от протокола на Macula Glaucoma Analysis. Не се открива корелационна връзка между Ах и дебелината на макулния RNFL (Табл. 6).

 

Табл. 6.Корелационен на анализ на Pearson - зависимост на дебелината на RNFL от големината на Ах на окото.

Ax

(mm)

3D Disc

Total RNFL

(μm)

Circle

Total RNFL

(μm)

Macula Glaucoma Analysis

Total RNFL

(μm)

Macula Glaucoma Analysis

Total GCL+

(μm)

Macula Glaucoma Analysis

Total GCL++

(μm)

R

-0.487

-0.437

-0.311

-0.432

-0.438

p

0.006

0.016

0.095

0.017

0.015

N

30

30

30

30

30

 

Таблица7 показва положителна корелационна връзка между Disc аrea и дебелината на RNFL от двата протокола, така също и с GCL+/GCL++ от протокола на Macula Glaucoma Analysis. Отново, не се открива корелационна зависимост между големината на ДЗН и дебелината на макулния RNFL.

Табл. 7.Корелационен анализ на Pearson - зависимост на дебелината на RNFL от големината на ДЗН.

Disc аrea

(mm2)

3DDisc

Total RNFL

m)

Circle

Total RNFL

m)

MaculaGlaucomaAnalysis

Total RNFL

m)

Macula Glaucoma Analysis

Total GCL+

(μm)

Macula Glaucoma Analysis

Total GCL++

(μm)

R

0.651

0.674

0.280

0.369

0.377

p

<0.001

<0.001

0.134

0.045

0.040

N

30

30

30

30

30

 

Обсъждане

Много патологични състояния са унилатерални или асиметрични както при деца, така и при възрастни. Те включват тумори на зрителния нерв като глиома, оптични невропатии (глаукомна, компресивна, възпалителна, инфилтративна) или заболявания на макулата (дистрофии) [1]. Промени в количествените параметри при поредни измервания с ОСТ на определен интервал от време или интерокуларна асиметрия извън рамките на нормата, дори при норма в стойностите, трябва да се счита за предупреждаващ сигнал и индикация за проследяване. Междуочните разлики в ретинните биометрични показатели трябва да бъдат оценени и с други клинични измервания, тъй като е възможно голяма степен на асиметрия да бъде физиологична при някои деца. Типичен пример за това е Ах на окото. Трябва внимателно да се оценява дебелината на перипапиларния RNFL и физиологичната асиметрия при деца с анизометропия.

Настоящото проучване установи, че дебелината на RNFL корелира негативно с Ах на окото, т.е. колкото по-дълга е аксиалната ос, толкова се очаква дебелината на RNFL да бъдепо-малка. Подобни резултати откриват и други авторски колективи изследвали дебелината на RNFL при възрастни пациенти с миопия от -0.50 до -6.00 dpt сферичен еквивалент [6]. El-Dairi и съавтори установяват негативна корелация между средната дебелина на RNFL и Ах в двете очи при бели деца. Според техните резултати дебелината на RNFL намалява с 2.6 μm при 1 mm промяна в аксилната дължина на окото [3]. Hirasawa и колектив не откриват връзка между средната дебелина на RNFL (измерена с Topcon OCT) и Ах [4]. Причина за това несъответствие може да бъде погрешното определяне на големината на ДЗН. По-голямо проектиран, сканиращият кръг в очите с по-голяма аксиална ос определя измерване на RNFL по-далече от границите на диска, където дебелината е по-малка [2].

Tariq и съавтори също откриват положителна корелационна връзка между средната дебелина на RNFL и Disc Area. Според тях по-голямата площ на ДЗН и на невроретиналния пръстен се асоциира с по-голяма средна дебелина на RNFL [7]. Тези резултати доказват, че големината на ДЗН също има значение за физиологичната асиметрия и трябва да се има предвид, особено когато има разлика в площта му между двете очи. Тези резултати и открития вероятно не се отнасят до истинска анатомична връзка, тъй като липсват хистологични проучвания, които да го докажат [5]. Отговорът би могъл да се обясни със следното твърдение: Topcon 3D OCT апаратът мери дебелината на перипапиларния RNFL посредством хоризонтални (3D Disc)/кръгови (Circle) сканове образуващи фиксиран кръг с диаметър 3.4 mm като ДЗН трябва да бъде фиксиран в него с помощта на вътрешен или външен фиксационен маркер, за да може измерването да бъде на еднкво разстояние от границите на диска във всички посоки, но ако дискът е по-голям нормално снопът лъчи ще премине по-близко до диска и обратно ако е по-малък ще премине по-далече от границата на диска [7].

Не се открива корелационна звисимост между дебелината на макулния RNFL и Ах/Disc аrea. От научна гледна точка, изучаването на този параметър би могло да даде различна от досега публикуваната информация за настъпващите физиологични или патологични промени в окото.

 

Изводи

Установяване на асиметрия в дебелината на RNFL между двете очи, по-голяма от нормалната за възрастта дори при норма в абсолютните стойностите, би могло да се тълкува като съмнение за начален патологиче процес (глаукома и др.).

Увеличаването на границите на физиологичната асиметрия с напредване на възрастта трябва да влиза в съображение при изследване на един пациент в напреднала възраст.

Тъй като в настоящото проучване се откриват само две статистически значими разлики в изследваните количествени параметри между деца и млади възрастни, то получените резултати в цветовото им изображение биха могли да се считат за достоверни и да ориентират правилно клиницистите в тяхната диагностична преценка при работа с Topcon 3D OCT, въпреки липсата на нормативна база данниза деца.

 

Литература

1.      Altemir I, Oros D, Elía N, et al. Retinal asymmetry in children measured with optical coherence tomography. Am J Ophthalmol 2013 Dec; 156(6): 1238-43.

2.      Cohen MJ, Kaliner E, Frenkel S, et al. Morphometric analysis of human peripapillary retinal nerve fiber layer thickness. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008; 49: 941-4.

3.      El-Dairi MA, Asrani SG, Enyedi LB, et al. Optical coherence tomography in eyes of normal children. Arch Ophthalmol 2009 Jan; 127(1): 50-8.

4.      Hirasawa H, Tomidokoro A, Araie M, et al. Peripapillary retinal nerve fiber layer thickness determined by spectral-domain optical coherence tomography in ophthalmologically normal eyes.Arch Ophthalmol 2010; 128:1420-6.

5.      Jonas JB, Schmidt AM, Müller-Bergh JA, et al. Human optic nerve fiber count and optic disc size. Invest Ophthalmol Vis Sci 1992; 33: 2012-8.

6.      Leunq CK, Mohamed S, Leung KS, et al. Retinal nerve fiber measurements in myopia: An optical coherence tomography study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006 Dec; 47(12):5171-6.

7.      Tariq YM, Li H, Burlutsky G, et al. Retinal nerve fiber layer and optic disc measurements by spectral domain OCT: normative values and associations in young adults. Eye 2012; 26:1563-70.

8.      Topcon 3DOCTSeriesNormativeDatabase.

9.      VarmaR, TielshJM, QuigleyHA, etal. Race-, age-, gender- and refractive error-related differences in the normal optic disc. Arch Ophthalmol 1994; 112(8):1068-76.

22 Декември 2015

УМБАЛ “Александровска”, София

 

РЕЗЮМЕ

 

Офталмогенетичното консултиране е форма за първична профилактика на ниското зрение и слепотата от наследствени заболявания на очите.

Цел и обект на изследването: Разглеждат се новостите на офталмогенетичното консултиране в постгеномната ера, включително у нас. Обект на изследването са лично прегледани деца, на възраст от новородено до 18 години, с наследствени заболявания на очите и техни кръвни родственици, преминали Детско очно отделение и Детския очен кабинет на УМБАЛ “Александровска” – София за последните 25 години.

Използвани методи: Всички рутинни, а по показания специализирани, офталмологични методи, в съчетание с генеалогичен анализ и модифициран близначен метод, прилагани у нас за диагностика на пациент с наследствено или предполагаемо наследствено заболяване на очите. Една част от пациентите са консултирани, изследвани и диагностицирани, включително на молекулярно-генетично ниво, в Клиника по генетика (София), Катедра медицинска генетика (София) и Клиника “Малинов” (София).   

Резултати: Въвеждането на нови, високотехнологични методи в офталмологията в последните години подобри ранната клинична диагноза на редица наследствени заболявания на очите. След приключване на проекта за човешкия геном (2003 г.) до днес (2015 г.) непрестанно настъпват промени в медико-генетичното консултиране, респективно в офталмогенетичното консултиране.   

Заключение: Проучването на очната патология с нови високотехнологични методи на клинично ниво, включително на молекулярно ниво, издига на нов етап офталмогенетичното консултиране у нас.

----------

Ключови думи: наследствени заболявания на очите, медико-генетично консултиране, офталмогенетично консултиране

 

 

OPHTHALMOGENETICAL COUNSELING IN POSTGENOMIC ERA

 

A.     Popova

Alexandrovska University Hospital, Sofia

 

ABSTRACT

 

Oftalmogenetical counseling is a form of primary prevention of low vision and blindness from hereditary eye diseases.

Purpose and object of the study: We present new developments of ophthalmic genetic counseling in the post-genome era, including our country. The subject are personally examined children aged newborn to 18 years, with hereditary eye diseases and their blood relatives passed Children's Eye Department and Children's eye surgery at the University Hospital "Aleksandrovska" - Sofia for the past 25 years.

Methods: All the routine, but indications specialized ophthalmic methods, combined with genealogy and modified twin analysis applied in our country for the diagnosis of patients with hereditary or suspected hereditary eye disease. A majority of patients are consulted, tested and diagnosed, including molecular genetic level, in the Department of Genetics (Sofia), Department of Medical Genetics (Sofia) and the Clinic "Malinov" (Sofia).

Results: The introduction of new, high-tech methods in ophthalmology in recent years has improved early clinical diagnosis of a number of inherited eye diseases. After completion of the Human Genome Project (2003) to date (2015) constantly changes occur in medical genetic counseling, respectively in oftalmogenetical counseling.

Conclusion: The study of the ocular pathology with new high-tech methods of clinical level, including at the molecular level rises to a new stage oftalmogenetical counseling in our country.

----------

Keywords: hereditary eye diseases, medical genetic counseling, ophthalmogenetical counseling

 

ОФТАЛМОГЕНЕТИЧНОТО КОНСУЛТИРАНЕ

В ПОСТГЕНОМНАТА ЕРА  

А. Попова

 

УМБАЛ “Александровска”, София 

 

Въведение:  

Офталмогенетичното консултиране е съвременна форма на първична профилактика за предвиждане, предотвратяване и ограничаване на ниското зрение и слепотата от наследствени заболявания при човека (специализирана МГК). 

 

Своевременното поставяне на клинико-генетична (КГ) диагноза на пациент с вродена очна патология или със съмнение за изолирано наследствено заболяване на очите и днес е истинско предизвикателство, както за клинициста-офталмолог, така и за медицинския генетик.

 

За потвърждаването на КГ диагноза, респективно за изчисляването на риска за носителство и за повторяемост на конкретната наследствена патология,  са необходими точна и пълна клинична диагноза, и същевременно осъществяването на високоспециализирани и високотехнологични офталмологични и генетични изследвания.   

 

След приключването на проекта за човешкия геном (2003 г.) до днес (2015 г.) настъпиха кардинални промени в генетичното, респективно в медико-генетичното консултиране (МГК), които не само промениха облика на съвременната профилактична медицина, но откриха възможност за персонализирана медицина, за развитие на протеомиката, епигенетиката и др.

 

Кои и на какво ниво са знанията, уменията и практическото приложение, свързани с КГ изучаване на наследствените очни заболявания днес, включително и у нас, за да е офталмогенетиката, респективно генетичното консултиране на съвременно ниво? Отговор на част от тези въпроси са обект на тази публикация. 

 

Цел и обект на изследването: Разглеждат се новостите на офталмогенетичното консултиране в постгеномната ера, включително у нас. Обект на изследването са лично прегледани и консултирани деца, на възраст от новородено до 18 години, с наследствени заболявания на очите и техни кръвни родственици, преминали Детско очно отделение и Детския очен кабинет на УМБАЛ “Александровска” – София за последните 25 години.

 

Използвани методи: Методиката е комплексна. Приложени са всички рутинни, а по показания специализирани, офталмологични методи, в съчетание с генеалогичен анализ (класически основен метод в медицинската генетика) и модифициран близначен метод, прилагани у нас и днес за диагностика на пациент с наследствено или предполагаемо наследствено заболяване на очите [1; 20; 43; 47; 51; 53; 61; 64; 86; 88; 91]. Някои от високоспециализираните офталмологични методи (ЕRG; UBM; ехографии; ФА и др.), прилагани по показания, са осъществявани от съответните специалисти в съответните отделения на клиниката ни. Някои деца, основно под пет годишна възраст, са изследвани под обща анестезия. Една част от пациентите (по показания)  са консултирани, изследвани и диагностицирани в Клиниката по генетика (Институт по педиатрия, София), Катедрата по медицинска генетика (София), а на молекулярно-генетично ниво(екзомен анализ – NGS, за някои деца) -  в Клиника “Малинов” (София).  Направен е кратък литературен обзор и са представени обобщени данни за наследствените заболявания на очите у нас с прилагане на генетични методи.   

 

1. Резултати и обсъждане:  

КГ проучвания на деца с вродени и наследствените заболявания на очите.

За периода 2006-2010 г. през Детско очно отделение на клиниката ни първично са преминали 4060 деца, с различни очни проблеми. Етиологичната структура на очната патология е следната: І. С генетични заболявания са 26,3 % (1068 деца) от изследваните деца; ІІ. С възпалителни (инфекциозни) заболявания са 14,7 % (595 деца); ІІІ. С ретинопатия на недоносеното са 25,4 % (1030 деца); ІV. С травми са 2,7 % (109 деца); V. С други заболявания са 1,3 % (53 деца); VІ. Неуточнени случаи (предполагаемо генетични) са 29,6 % (1205 деца).

 

Основните КГ форми, констатирани при децата с генетични заболявания (1068), са разпределени в осем КГ групи: 1. Различни  КГФ на наследствена катаракта [тотална, зонуларна, точковидна, полиморфна и др., с един и същ или с различен начин на унаследяване – автозомно-доминантен  (АД); автозомно-рецесивен (АР); свързан с Х-хромозомата]; 2. Вродена глаукома (първична – хетерогенни, АР; мезодермална дисгенеза – АД; АР и др.); 3. Микрофталми (изолиран; асоцииран с други очни или общи заболявания – АД; АР; Х-свързан); 4. Рефракционни аномалии (миопия  над 6 диоптъра – АД; АР; хиперметропия над 6 диоптъра – АД; АР; анизометропия > 1,5 диоптъра; астигматизъм > 1,5); 5. Конкомитентни форми на страбизъм (АД; АР; полигенни); 6. Вродени увреждания на ретината АД; АР; Х-свързани); 7. Вродени увреждания на зрителния нерв (АД; АР); 8. Други: вродена птоза (АД; спорадични); Sturdge-Weber syndrome (AД); колобоми (на ирис, на хориоидея, на увеята като цяло – АД; АР; спорадични); и др. При 667 (62,5 %) от децата очният фенотип е с вроден характер.  [61].

 

При 92,0 % от изследваните деца констатираните КГ форми (АД; АР; Х-свързани) за конкретните изолирани очни заболявания (primary congenital glauкoma; Morbus Stargardt; Retinitis pigmentosa и всички останали) са добре документирани в офталмологичната и медицинска литература и от други автори [2; 9; 16; 22; 26; 28; 72; 74; 102; 105; 107 – 110; 113;  122; 131; 137; 140; 144 – 146; 152; 153; 160; 161; 163; 169; 175; 184; 185; 194; 196 – 198; 205; 216; 220; 222; 223; 227 – 229; 232; 233; 237 – 239; 241; 249; 250], включително у нас [4; 5; 11; 13; 15; 21 – 24; 27; 31; 32; 34; 35; 39; 41 – 46; 48; 49; 55 – 63; 104]. По литературни данни, за по-голям брой от конкретните КГ форми вече има възможност и за молекулярна диагностика, включително и у нас, чрез NGS [88]. Констатирани са и “особени”, както и неописвани от офталмолози у нас КГ форми [50; 55; 57; 60; 65; 67; 68; 75 – 77].

 

Рисковете за повторяемост на определена наследствено детерминирана изолирана очна патология е изчисляван по известни и уточнени критерии (емпиричен начин, математично-генетични методи, изчисляване на коефициента на Dahlberg, използване на литературни и база данни, и др.), [1; 84 – 88; 96; 100; 101; 103; 114; 134; 136; 152 – 154; 158; 160; 173; 184; 185; 207].

 

Въпреки приложената комплексна методика за диагностика 29,6 % от общо изследваните деца (4060) остават етиологично неуточнени. В отделението ни постъпват най-често деца с изолирана очна проблематика и с известни (описани и уточнени като конкретна нозология в достъпната литература) КГ форми [29; 78; 128; 194; 218] , с което може да се обясни сравнително високия процент на децата с доказано моногенни заболявания (26,3 %). Процентът на децата с ретинопатия на недоносеното – 25,4% (1030 деца), която вече е доказано мултифакторна патология, също е висок. Спорадичният характер, хетерогенността, богатия клиничен полиморфизъм, екзогенни фактори, фенотипното сходство (както с генно детерминирани така и с екзогенно обусловени очни промени), КГ полиморфизъм, невъзможността за непрекъснато проследяване във времето (повечето деца са от различни и далечни краища на страната ни) и други фактори (административни; организационни; социални и др.) са най-честите причини за значителни затруднения за ранната КГ диагноза, за своевременното офталмогенетично консултиране, за проследяване във времето и прогноза за зрителните функции. 

 

КГ анализ на очните промени при деца от Клиника по генетика

Първи наши проучвания на очните промени при деца у нас, хоспитализирани в Клиника по генетика (София), бяха публикувани през 2000 г., обхващаха 126 деца и техни кръвни родственици [48].

 

През 2012 г. бяха публикувани нови резултати от ново (продължило) проучване (1992-2010) на очните промени при 441 деца, постъпили на изследване в Клиника по генетика в София и лично очно консултирани (на място). Пробандите бяха с общо 72 клинични (работни) диагнози. Повече от 2/3 от децата бяха с основна диагноза “Малформативен синдром” с неуточнена етиология. С очни промени бяха 339 (76,8 %) пробанди. Бе констатирано, че с изолирани (само очни) генетични увреждания са 2,7 % (9 деца),  при 21,75 % (73 деца)  очната патология бе част от фенотипа на основното заболяване, при 6,8 % (23 деца) може да се предположи независимо унаследяване на два патологични гена (един за общото и един за очното увреждане) и 69,0 % (234 деца)  са неуточнените случаи.    За целите на МГК, с отчитане на фактора “време”, заради предполаган плейотропен ефект или хетерогенност и др. (проследени бяха определени деца) бе направена съпоставка между началото на очната изява, началото на общите изяви и възрастта на детето, когато родителите са потърсили консултативна помощ. Констатирано бе, че при 81,0 % от децата очното увреждане е от рождение и първа клинична изява, на която не е отдадено необходимото внимание (по различни причини), 5,0 % от децата са имали от рождение общи  и очни увреждания и 15,0 % от децата са с очни и общи увреждания от рождение [59]. По литературни данни  болшинството от заболяванията при децата, оставени без лечение на очните проблеми, могат да са причина за необратима дефинитивна загуба на зрителни функции (дори до слепота). Резултатите ни потвърдиха социалната значимост, някои клинични и етиологични проблеми и затрудненията за своевременна и точна КГ диагноза, особено при дисморфичните и малформативните синдроми, при разглеждания контингент [5; 9; 15; 27; 28; 35; 43; 78; 79; 80; 91; 96; 102; 123; 130; 135; 139; 141; 147; 148; 162; 164; 171; 176; 195; 203; 219; 221; 226; 228; 246 – 248; 251].

 

КГ проучвания на деца със суспектната и детска глаукома

КГ проучване на деца, постъпили в ДОО с диагноза “суспектна глаукома” (по клинична пътека - КП), преминали за периода 2006-2010 сочи следното:  4,38 % (178 деца) от първично преминалите деца (4060) са децата, изписани със същата диагноза (“суспектна глаукома” – те са оставени под периодично наблюдение),  5,27 % (214 деца) са с различни клинични форми на детска глаукома, като над 80 % от тях се касае за деца с вродена първична глаукома. Възрастта на изследваните деца е от 20 дни до 18 години, а 70 % от тях са от различни краища на страната ни. Всички пробанди са спорадични случаи в родословията си. В две от родословията (1,12 %) пробандът има родственик с възрастова първична откритоъгълна глаукома (ПОЪГ). Някои автори и днес считат, че в случаите на възрастен болен с ПОЪГ може да и има болен с ПВГ [161; 194; 227]. При спорадичните случаи генеалогичният анализ не подпомогна съществено ранната КГ диагноза на детската глаукома. Двама от пробандите (1,12 %) са адоптирани (в ранна кърмаческа възраст). От получените резултати бе констатирано, че повече от половината от изследваните са деца в кърмаческа и ранна детска възраст, когато окото е в процес на най-активен анатомичен растеж и функционално развитие, а 91 % от изследваните деца са във възрастта до 13 години, когато окото е в период на естествен анатомичен растеж и функционално развитие. От направеното проучване бе констатирано, че относителният дял на изследваните деца със суспектна глаукома бе 4,38 % [58]. По литературни данни, диагнозата първична вродена глаукома (ПВГ) изисква оценка на много и различни критерии [224], но щом се докаже ПВГ, се касае за генно детерминирана изолирана очна патология с АР начин на унаследяване, с емпиричен риск за потомството 25 %, дори да се касае за спорадичен случай  [78; 96; 184; 194]. За ПВГ е характерна хетерогенността и богатия КГ полиморфизъм  [43; 46; 52; 63; 64; 66; 67]. В достъпната литература са описани асоциации на ПВГ с общи увреждания [68; 69; 78]. Ранната съвременна КГ диагноза при спорадичните случаи изисква цитогенетични, молекулярно-генетични  и др. изследвания за потвърждаване на  клиничната диагноза  ПВГ и/или продължително наблюдение във времето на тези болни заради фенотипно сходство с някои други вродени глаукоми[78; 104; 106; 111; 112; 115; 187; 192; 199; 201; 204; 206; 210; 211; 221].

 

КГ проучване на деца с мезодермална дисгенеза, включително с NGS-секвениране

За периода 15.09.1984-30.04.2012 г. са изследвани общо 27 пациенти, на възраст от 2 месеца до 68 години с различни клинични и етиологични форми на мезодермална дисгенеза (Аномалия на Аксенфелд; Синдром на Аксенфелд; Аномалия на Ригер; Синдром на Ригер; Синдром на Аксенфелд-Ригер; Синдром на Петерс). Обобщено, констатирано бе, че в 96,3 % патологията е двустранна, но с висок относителен дял на междуочни дискорелации (85,2 %) при всяка една от конкретните клинични форми. В 85,2 % се касае за изолирана очна патология. Преобладават АР форми (58,8 %), [60; 62].

 

Известно е, че мезодермалната дисгенеза (Faulty cleveage syndrome - FCS)не е единно заболяване, а включва различни фенотипно сходни нозологични единици, с богата и широка клинична характеристика и доказано моногенна етиология, с АД или АР начин на унаследяване на различните клинични форми, някои са хетерогенни, доказани са отговорните патологични гени [116; 124; 125; 133; 138; 143; 149; 150; 157; 159; 165; 166; 168; 170; 174; 179; 180; 182; 186; 188; 194; 200; 202; 208; 212; 214; 215; 235; 245]. Съществува фенотипно сходство между FCS и някои екзогенно обусловени състояния, което затруднява ранната КГ диагноза [43; 78; 91; 96; 159]

 

КГ проучване на деца с аниридия, включително с NGS-секвениране

Проучени бяха 18 пробанди с вродена двустранна аниридия, на възраст от 6 г. до 18 г., които произхождат от 15 семейства на 15 родословия. Чрез генеалогичен анализ са обхванати общо 611 кръвни родственици на пробандите. В 72,2 % (13 пробанди) заболяването е фамилно, като при 11 пробанди унаследяването е АД, а при двама – АР. Както при фамилните случаи, така и при спорадичните аниридията не е самостоятелен признак, а мултиструктурно синдромно увреждане на очите (“аниридия синдром”). В няколко случая аниридията е съпътствана освен от други очни увреждания и от общи увреждания (“аниридия+ синдром”), [39; 43; 61; 70]. В четири случая бе доказана, чрез NGS-секвениране, мутация в PAX6-гена [75], в един случай аниридията се дължеше на мутация във VSX1-гена [76]. Хетерогенността, широкият клиничен полиморфизъм,  динамика на симптоматиката във времето (богатия КГ полиморфизъм) са основни фактори които затрудняват конкретната КГ диагноза – изолирана аниридия или аниридия+синдром, а не толкова вродената липса на ирис (аниридията), като първа и водеща клинична проява. И други автори, освен нас [71],  споделят, че запазването на полезни зрителни функции (те винаги са ниски) при пациенти с вродена аниридия изисква профилактика на очните усложнения – кератопатия, хипертенсия и др. [46; 117; 118; 126; 161; 169; 177; 194; 228; 240; 249]. Днес е доказано, че вродената изолирана аниридия е моногенна патология с АД начин на унаследяване, а спорадичните случаи се считат за нововъзникнала АД мутация. Емпиричният риск за потомството е 50 %. Хетерогенността, динамиката на симптоматиката във времето са основни фактори, които затрудняват както точната КГ диагноза, така и прогнозата за  зрителните функции [61; 78; 88; 96; 118 – 120; 132; 142; 155; 156; 172; 178; 181; 183; 189 – 191; 225; 230; 231; 234; 236; 242]. Днес има възможност и за пренатална диагноза на аниридията [126; 194].

 

2. Кратък литературен обзор:

2.1. Наследствените заболявания на очите в причините за слепота днес. 

КГ познания за наследствените заболявания на очите възникват и се развиват успоредно с познанията за изучаването на зрителната система в норма и патология, най-вече след утвърждаването на офталмологията, а по-късно и на медицинската генетика, като самостоятелни научноприложни специалности (в различните страни в различно време), включително и у нас [14; 37; 87; 89; 93 – 95], продължават и днес. До 2003 г. съществуват енциклопедични трудове по изучаване на огромен брой наследствени очни заболявания, в клиничен, в КГ и/или генетичен аспект, както в чужбина (1933 – A. Franceschetti [144]; 1951 – 1972 – A. Sorsby [216]; 1956 – 1976 – J. Francois [145]; 1961; 1963 – P. J. Waardenburg, A. Franceschetti, A. Klein [238];  1974 – M. F. Goldberg [152]; McKusick - 1962 – 2008 [185]), така и у нас  (1905 – 1961 – К. Пашев [35]).

 

У нас има редица дисертационни трудове, посветени на различни аспекти на някои наследствени заболявания на очите (по конкретна очна патология и/или обобщено): Ив. Василев, 1950, 1965 – 1968 [6 – 8; 10; 232; 233] ; Н. Константинов, 1970 [21];  Ст. Дъбов, 1973 [13]; Е. Филипов, 1979 [91]; С. Берова, 1980[4]; М. Никова, 1988 [34]; А. Накова,  1990 [31]; А. Попова, 1994 [43]; М. Конарева-Костянова, 1999[25];  К. Андреев, 2005 [3].

 

Нов етап в изучаването, включително КГ изучаване, на наследствените очни заболяваниянастъпи в края на ХХ-ти век и началото на ХХІ-ви век, след приключването на грандиозния Проект за картиране на човешкия геном (2003), [86; 88; 243; 244]. Новият етап е естествен резултат от развитието на медицината, генетиката, науката, като цяло, офталмологията, медицинската генетика, масовото навлизане на новите технологиии в практическото здравеопазване, респективно в офталмологията и в медицинската генетика. В някои икономически развити страни офталмогенетиката вече е призната за самостоятелна специалност, с водещи офталмогенетици  (E. Traboulsi; B. Lorenz; D. Mackey; B. Leroy ; A. Churchill; F. Munier; R.Weleber и др.), [194; 205].

 

2.2. Медикогенетично консултиране

Медикогенетичното консултиране (МГК) е творческо приложение на всички постижения на общата медицинска генетика за ограничаване на проявата и разпространението на наследствените болести при човека  [84 – 86; 88; 96; 99 – 101;103; 119; 140; 209; 228]. Терминът “генетично консултиране” е въведен от Sheldon Clark Reedl (1910-2003), който за периода 1936-1940 е “инструктор” по генетика в Mc Gill University. По-късно терминът  “генетично консултиране” е  одобрен за международна употреба (на Първия конгрес по Медицинска генетика през 1950 г.), [207]. Основната задача на МГК е генетичното прогнозиране, а крайната цел е да се вземат съответните мерки за предпазване или ограничаване на създаването и раждането на болни и дефектни деца.

 

Въвеждането на генетичното консултиране (МГК) у нас е непосредствено свързано със създаването на първата Катедра по медицинска генетика и МКГ център към нея (1971 г., М. Цонева), [87]. Регламентиране на МГК дейности бе със заповед на Министъра на МНЗ от 1974 г., за МГК от общ тип. Тя осъществява основно профилактични дейности в две насоки – пасивна МГК (в рамките на семейството – предбрачна или следбрачна) и активна МГК (разкрива характера и честотата на наследствената патология за популацията. По статистика от 1984 г. пациентите с наследствени очни заболявания, потърсили консултативна генетична дейност (единствена до днес статистика), съставляват 1,24 %  (М. Цонева, Медикогенетична консултация) [101].

 

В 80-те години на миналия век обект на дискусия, включително и у нас, бе изграждането на профилирани МГК – отделно за детски, неврологични, психични и др.  или на МГК от общ тип. Оценено бе, че за малки страни и селища профилирани МГК са неоправдани [101]

 

Днес МГК у нас се провежда в седем държавни консултативни генетични центрове  (три са в София и по един в Пловдив, Варна, Плевен, Ст. Загора), [88] и в някои лицензирани частни МГК лаборатории (виж интернет). 

 

2.3. МГК и офталмогенетика у нас

В труда си “Офталмологични изследвания върху наследствеността у нас” акад. Пашев (1943) обобщава своята четири десетилетна дейност от проучване на вродената и наследствена очна патология у нас [35]. Този къртовски труд е образец на енциклопедични клинични и етиологични знания за вродената и наследствената очна патология у нас в първите десетилетия на ХХ-ти век (в диагностичен, етиологичен, лечебен, профилактичен, рехабилитационен аспект) на индивидуално и на социално ниво. Този труд е безценно ръководство и за офталмолозите, офталмогенетиците и медицинските генетици на ХХІ-ви век.    

 

Регламентирана офталмогенетична МГК  у нас е въведена през 1971 г. [93], през същата година когато е основана Катедрата по Клинична генетика [87]. От 2010 г. до днес дейността на МГК е регламентирана в стандарт (Стандарт Медицинска генетика), [81]. Офталмогенетиката днес е четвърто ниво високоспециализирана офталмологична дейност (Стандарт Очни болести), [82].  

 

През 1971 г. бе открит първият у нас Кабинет по офталмогенетика, към НИОБ, София (Е. Филипов), който функционира на същата територия до 1986 г., а след това в Университетска Очна клиника, в Ст. Загора [93]. От 1986 г. до днес офталмогенетичната консултативна дейност в УМБАЛ “Александровска”, София се провежда на функционален принцип в Детски очен кабинет и между съответните вътреболнични и междуболнични лечебни заведения на територията на София (административно уточнени в списък). Е. Филипов провежда първото популационно-генетично проучване на етиологията на слепотата у нас, сред контингент от слепи индивиди (Съюза на слепите в България и Училището за деца с нарушено зрение, София), с комплексна КГ диагностика (обхващаща всички съвременни за времето си, валидни и днес, офталмологични, клинико-генетични, генетико-математични методи, достъпни у нас). Резултатите му сочат, че с наследствени моногенни заболявания са  висок процент от възрастните слепи (64,5 %), като водещи са автозомно-рецесивните форми – АР (79,7 %). Също висок е процента на наследствени моногенни заболявания в групата на децата (73,1 %), а водещи са също (като при възрастните) АР заболявания. Освен това 66,1 % от децата и 51,7 % от възрастните са с вродена слепота, като най-често вродената слепота е и наследствена, както при децата (79,5 %) така и при възрастните  (87,8 %). Авторът изчислява минималните генни честоти за повторяемост на  отделните АР и автозомно-доминантни (АД) очни заболяваниия, довели до слепота изследваните деца и възрастни. Тези проучвани са от съществено значение за дейността както на клиничната, така и на активната офталмогенетична дейност, а също и на МГК дейности в 80-90-те години на ХХ-ти век у нас.

 

КГ проучване на клиничните форми на слепота и тяхната етиология при децата от Училището за зрително увредени в София, в което и дo днес се обучават зрителноувредени деца от цялата страна, потвърди(1984; 1993; 1994), че основните КГ форми продължават да са генно детерминираните [43]. Освен това бе отбелязано съществуването на клинико-генетичен полиморфизъм (КГП) почти при всички обсъждани КГ заболявания [43]. 

 

Уредбата на МГК у нас днес е представена в Стандарта по Медицинска генетика (Наредба № 38/20 август 2010 г., МЗ, обн. в ДВ, бр. 67 от 27 август 2010 г.). Според този стандарт показанията за МГК са пациенти със следните заболявания: вродени малформативни синдроми, хромозомни болести, репродуктивни проблеми, вродени веществообменни заболявания, вродени анемични синдроми, невродени дегенеративни заболявания, фамилни злокачествени заболявания, болни родственици с някое от изброените заболявания [81].

 

В стандарта по Очни болести (Наредба № 36/6 август 2010 г., МЗ, обн. в ДВ, бр. 66 от 24 август 2010 г. , изм. в ДВ, бр. 92 от 23 ноември 2010 г.) офталмогенетиката е интердисциплинарна дейност (за която е необходима допълнителна квалификация) за първична и вторична профилактика, диагноза, медицинска и социална рехабилитация, обособена в самостоятелен клон (Раздел І. т. 4.2.7.), [82].

 

Обобщения

Известно е, че медицинската профилактика е грижа за здравето на човека – на индивидуално и на социално ниво.  Известно е, че не може да са провежда качествена медицинска профилактика, включително профилактика на зрението, без да са известни анатомичното устройство и функцията на дадения орган, и на организма като цяло, без да се познава нормата с нейните варианти, причините и факторите за проява на дадена болест, епидемиологията и др. [2; 6 – 12; 16 – 19; 23; 24; 27; 35 – 38; 40; 46; 54; 73; 79; 80; 88; 90; 92; 96 – 98; 101; 107; 121; 137; 161; 163;169; 213; 222; 228; 243; 244 ].

 

Въвеждането на университетско медицинско образование и утвърждаването на офталмологията като самостоятелна специалност издигна офталмологията като водеща специалност за опазване на човешкото зрение.

 

Възникването и утвърждаването на офталмологията, а по-късно и на офталмогенетиката  е резултат от дългогодишното описване и изучаване на слепотата (първите сведения в литературата са от Kterias, ІV-ти в.пр.н.е.) до днес, така и с изучаването на причините за слепота от офталмолози с все по-нови апарати и методи (от ХІХ-ти и през ХХ-ти век) до днес [194], включително и у нас [20; 83; 88]. Периодичното и непрекъснатото изучаване на вродените и наследствените очни заболявания в клиничен  и етиологичен аспект с нови и все по-нови (иновативни, високотехнологични) апарати и  методи от ХІХ-ти и ХХ-ти век, коeто продължава и в ХХІ-ви век, подпомага своевременната зрителна профилактика  [88; 213; 244]. Широкото навлизане на генетичните и на научните познания в медицинската клинична дейност, и създаването на МГК във високо развитите икономически страни (40-50-те години на ХХ-ти век), включително у нас (1971 г.) и развитието на генетичното консултиране до днес, а също така и на медицината и на генетиката като науки е част от съвременната профилактика и грижа за здравето, и за очното здраве на населението (WHO, 2015; European Society of Ophthalmology, 2015; European Society of Human Genetics, 2015; International Society For Genetic Eye Disease & Retinoblastoma (ISGEDR), 2015), [194; 244]. По онлайн данни броят на наследствените моногенни очни заболявания с уточнени гени е 969, които са причинени от 754 патологични гена (Maciej Krawczyński, 2011), [174 ].  

 

По Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM) последните (поредно ъпгрейдвани) данни,  към 03.11.2015 г., броят на моногенните заболявания е 23 191, като 4 574са заболяванията с уточнена фенотипна характеристика и молекулна база [194], което показва невероятно бързия растеж на броя на описваните наследствени болести при човека, сравнен с предишни данни.

 

Днес и у нас, както в редица Европейски страни,  наследствените заболявания  (моногенни, хромозомни, мултифакторни), заедно с някои възпалителни (увеити в детска възраст и др.), митохондриални  и др. болести са отнесени към групата на т.н. “Редки болести” [30; 88; 205].

 

Съвременните методи – стар и нов [NGS (Next-Generation Sequencing) тест]за секвениране на човешкия геном  (идентификация на ДНК нарушения) са високотехнологичен начин за своевременна КГ диагноза, включително за редица очни заболявания. Тези методисе различават по различни параметри:  бързина за резултата (6 м. до 1 год. – старите и 1-2 дни с новите методи), инфорамтивни възможности (400 bp. – старите и 1-12 млн. pb с новите методи), точност на резултата (1 прочит – старите и 30-100 прочита с новите методи), възможност за броя на едновременно изследваните (1 пациент – старите и 4-12-95 пациента с новите методи), [86; 88].


Мултигенни панели за диагностика на моногенни дефекти при редки очни болести предлагат някои генетични лаборатории в света. В Emory Genetic Laboratory – Atlanta, USA, 2014и още 17 страни (Гърция, Франция, Португалия, Турция, Германия, Холандия, Ирланди, Норвегия и др.) се прилага панел за очни заболявания, който съдържа 221 патологични гени. Голям е броят на държавите, в чийто генетични центрове се прилагат различни генетични тестове и за очни наследствени заболявани. България е една от петте Европейски държави, която разполага с панел за изследване с NGS-гехнология [88].

 

Заключение: Проучването на очната патология с нови високотехнологични методи, както на клинично ниво, така и на генетично ниво, включително на молекулярно-генетично ниво, издига днес на качествено нов и най-висок до сега етап офталмологията, клиничната офталмогенетика, респективно офталмогенетичното консултиране у нас. Клиничната офталмогенетика е една от най-големите интра-, интер- и мултидисциплинарни дисциплини в икономически развитите страни, включително у нас.

----------

Ключови думи: наследствени заболявания на очите, медико-генетично консултиране, офталмогенетично консултиране  

 

(Ползвана литература 251 публикации (104 български), 113 са след 2000 г.)

27 Май 2015

Клиника по Очни болести, УМБАЛ “Александровска”, София

Катедра по Офталмология, МФ, МУ - София

 

РЕЗЮМЕ

Офталмия симпатика (ОС) е билатерално, Т-клетъчно медиирано, дифузно грануломатозно вътреочно възпаление, което се  развива след пенетрираща травма или хирургична интервенция. Клиничната картина варира от лекостепенно намаляване на зрението до пълната му загуба. В 80% от случаите се наблюдава в първите 3 месеца, а в 90% през първата година след инцидента. Диагнозата се базира на анамнестични данни и клинични изследвания. Липсват специфични лабораторни изследвания.

Представяме клиничен случай на пациент на 71 годишна възраст с атипично протичане на офталмия симпатика с въвличане в процеса само на предния очен сегмент, без подлежащо засягане на заден очен сегмент.

В случаи на тежка очна травма, без перспектива за запазване или възстановяване на зрителната функция на засегнатото око, невъзможност за послойно възстановяване целостта на зрителния орган и липса на естетична функция следва да се обсъди първична енуклеация. Въпреки постигнатите положителни резултати, най-доброто лечение е превенцията.

Ключови думи: Енуклеация; Офталмия симпатика; Увеит.

 

 

Atypical sympathetic ophthalmia: a case report

V. Haykin, Y. Zdravkov, A. Oscar, Iv. Tanev

Clinic of Ophthalmology, University AlexandrovskaHospital, Sofia

Department of Ophthalmology, Medical Faculty, Medical University - Sofia

 

Abstract

Sympathetic ophthalmia is a bilateral, T-cell mediated, diffuse granulomatous intraocular inflammation, occurring after a penetrating injury of the eye or following a surgery. The clinical manifestations vary from mild visual loss to total blindness.  In 80% of the cases it is observed within the first 3 months and in 90% within the first year after the accident. The diagnosis is based on medical history and clinical examinations. There are no specific laboratory tests.

We present a case report of a 71 year old male patient with an atypical presentation of sympathetic ophthalmia, involving only the anterior eye segment, without affecting the posterior segment.

In case of severe eye injury, without perspective for preservation or recovery of visual function of the injured eye, inability to restore the integrity of the eye layer by layer and lack of aesthetic function, primary enucleation should be considered. Despite the positive results, the best treatment is prevention.

 

Keywords: Enucleation; Sympathetic Ophthalmia; Uveitis.

 

 

 

Клиничен случай на aтипично протичаща офталмия симпатика

 

Въведение

Офталмия симпатика (ОС) е билатерално, Т-клетъчно медиирано, дифузно грануломатозно вътреочно възпаление, което се  развива след пенетрираща травма или хирургична интервенция.1, 2,3, 4

Заболяването е известно още от древността, но за първи път е описано от шотландския офталмолог Mackenzie през XIXтивек. Той предполага, че механизмът на засягане минава от травмираното око към другото по симпатиков път през n. opticus и chiasma opticum. Вероятно името на заболяването води своето начало именно от това предположение.1 В началото на XXтивек Fuch's описва хистопатологичната находка при заболяването. Dalen и Fuch's, самостоятелно един от друг, описват възпалителните жълто-бели нодуларни агрегати, известни като „нодули на Dalen и Fuchs, разположени между ретиналния пигментен епител и мембраната на Брух. 1, 5 Те се наблюдават в около 25-35% от случаите.5

          Интересен факт е, че създателят на азбуката за слепи, Луи Брайл, наранява дясното си око на 3 годишна възраст по време на игра в работилницата на баща си. Впоследствие до 5 годишна възраст губи зрението и на лявото си око, най-вероятно поради развитие на ОС. 6

Честотата на заболяването e 0.01% след очна хирургия, докато след пенетрираща очна травма варира от 0.2%-0.5%.1 Офталмия симпатика може да възникне няколко дни или до шест десетилетия след травмата или хирургичната намеса.1, 7 В 80% от случаите се наблюдава в първите 3 месеца, а в 90% през първата година след инцидента. 1,7  Не се наблюдава расова или възрастова предиспозиция за развитието на ОС след очна хирургия. За разлика от това, след травма се наблюдава по-висока честота сред мъжете. Факт, който може да се дължи на разликата в честотата на настъпване на очни травми между половете. 1,5

          Водещата причина за развитието на ОС е пенетрираща травма, но не трябва да се пренебрегва и рискът, свързан с очната хирургия при нарушаване на компартментализацията най-вече при витреоретиналната хирургия и циклодеструктивните процедури.8, 9 Роля играе и генетичната предиспозиция на пациентите, като сред заболелите се наблюдава по-висока честота на експресия на някои антигени от системата на HLA, основно на HLA-DR4 и HLA-A11.1, 5 Въпреки неизяснената етиология и патофизиология, ОС се приема за автоимунно заболяване.5 При все че специфичният антиген все още не е идентифициран и не са изолирани специфични антитела от серума, най-обещаващата теория остава тази, предполагаща клетъчно медиирана имунна реакция към автоантигени на фоторецепторния слой на ретината.5 Възможно е и образуването на автоантитела срещу антигени на увеята, пигментния епител, ретината или на хориоидални меланоцити.1

          Клиничната картина варира от лекостепенно намаляване на зрението до пълната му загуба.5 Появяват се болка, епифора и фотофобия в нетравмираното око1, придружени от конюнктивна инекция, грануломатозна възпалителна реакция на предна камера с преципитати тип “овча лой” (mutton fat) по ендотела на роговицата, задни или периферни предни синехии.1,5 От страна на задния сегмент витрит, папилит, хороидални лезии - „нодули на Dalen и Fuch's, серозно отлепване на ретината.5 ОС протича по-тежко, когато травмата е пенетрираща, терапевтичната хирургична намеса е настъпила след повече от 48 часа, пациентът е бил подложен на по-дълга от 7 дни локална или системна кортикостероидна терапия, размерът на раната е над 5мм, на лице е засягане на цилиарното тяло и възрастта на пациента е под 10г.1

               Диагнозата се базира на анамнестични данни и клинични изследвания. Липсват специфични лабораторни изследвания. Флуоресцеиновата ангиография може да даде данни за разпространението и тежестта на ОС. Оптичната кохерентна томография показва дезорганизация и изтъняване на вътрешната ретина, дезорганизация на пигментния епител на ретината и хориокапилариса. В някои тежки случаи на B-scan ехография се наблюдават задебеляване на хориоидеята и отлепване на ретината.1

               В диференциалната диагноза следва да се имат предвид на първо място други причини за грануломатозно възпаление, причинени от мултисистемни заболявания като синдромът на Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) и саркоидоза, но при тях липсва анамнеза за очна травма и са налице системни оплаквания.5. VKH е рядко заболяване, засягащо меланоцит-съдържащи органи, характеризиращо се с панувеит, плеоцитоза в церебро-спиналната течност с или без неврологична симптоматика, алопеция и депигментация на космите.10,11При саркоидозата се формират неказеифициращи епителоидноклетъчни грануломи в различни органи, като най-често засегнати са белите дробове, следвани от очите.12 Необходимо е да се отхвърлят бактериално или гъбично възпаление, които крият риск за бърза прогресия от увеит към ендофталмит. 1

               Лечението е основно медикаментозно, целящо постигане на имуномодулация.1 Кортикостероидите за локално и системно приложение във високи дози са медикамент на избор. Препоръчва се 3 месечно приложение с послеоридващо намаляване на дневната доза, при наличие на подобрение в състоянието, до пълното им прекратяване в рамките на 6 месеца. При пациенти резистентни на кортикостероидна терапия се прилагат имуносупресори като Cyclosporin. 1, 5,13.

          Превенцията на ОС се изразява в ранна енуклеация на травмираното око по възможност до 14-тия ден след травмата при неблагоприятна зрителна прогноза.3, 7. Вторичната енуклеация след развитие на ОС не води до подобряване на прогнозата.1

Клиничен случай

Представяме клиничен случай на пациент на 71 годишна възраст от мъжки пол, който постъпва за първи път в Клиника по Очни болести на УМБАЛ “Александровска” по повод на  оплаквания от намаляване и замъгляване на зрението на дясно око с давност 4 дни. Пациентът е с анамнеза за разкъсно-контузна рана на ляво око 5 месеца преди настоящата хоспитализация. По време на цепене на дърва едно от тях отхвърча, удря и наранява лявото око (виж снимка 1). Разкъсани са конюнктива, склера и роговица. Тогава е потърсил незабавно медицинска помощ и е опериран по спешност. По време на операцията лещата се луксира извън окото, последвана от пролапс на стъкловидно тяло и интаоперативна хеморагия. Разкъсаните тъкани са зашити. Преди и след операцията зрителната острота на ляво око е перцепция за светлина, без проекция. Пациентът отрича наличие на придружаващи заболявания, вкл. системни такива.

При постъпването при нас зрителната острота на дясно око е 0.1, а на ляво око Ø (липса на перцепция на светлина). При биомикроскопия на дясно око се установявява тежък преден иридоциклит, роговица с намалена прозрачност и множество средни към едри преципитати, Тиндал +, клетки 4+ в предна камера, задни синехии по цялата циркумференция на зеницата, нуклеокортикална катаракта. Заден очен сегмент не се оглежда. Лявото око е в състояние на субатрофия, с изразена инекция и посттравматичен фиброзен вал на конюнктивата, и активиран роговичен лимб. На следващия ден се направи оптико-кохерентна томография на дясно око, която показва субмакуларно отлепване на невросензориума на ретината, вероятно дължащо се на наличие на друзи. Не се установяват възпалителни патологични промени в задния очен сегмент. Проведе се и изследване на клетъчен и хуморален имунитет.

          Назначи се локална и системна кортикостероидна и локална циклоплегична терапия.

          При изписването на пациента на третия ден зрителната острота на дясно око е подобрена до 0.4, установят се роговични преципитати в обратно развитие (виж снимка 2), Тиндал +/-, клетки 1+ в предна камера, зеницата бе освободена от синехии между 7 и 11 часа. Лявото око е без промяна в статуса при приемането. Назначиха се локална и системна поддържаща кортикостероидна и локална циклоплегична терапия.

          При контролен преглед след 10 дни се установява допълнително повишаване на зрителната острота на дясно око, VOD=0.7. Роговицата на дясно око е гладка, лъскава и прозрачна. В предна камера не се наблюдават клетки и съдържимото й е бистро. Наблюдават се персистиращи задни синехии между 11 и 7 часа, нуклеокортикална катаракта. Заден очен сегмент без патологични промени.

          Дискусия

          ОС представлява възпаление на двете очи, настъпващо след пенетрираща травма или хирургия на едно от очите, по автоимунен механизъм.

Представеният клиничен случай описва пациент, който претърпява травма на ляво око и 5 месеца по-късно развива тежък иридоциклит на дясното око. Клиничното съмнение за офталмия симпатика възниква въз основа на травматичната анамнеза на лявото око, масивното нарушаване на компартментализацията му по време на травмата и въздържането от първична или вторична енуклеация. Периодът на проява съвпада с описания за болшинството случаи в литературата. Описани са също така и случаи на ОС, при които се ангажира само преден очен сегмент, без засягане на ретината или хориокапилариса.14 Както бе споменато по-горе, вторична енуклеация на травмираното око не би довела до по-добър изход от заболяването и такава не е извършена. Поради това поставянето на хистологична диагноза не е възможно. В диференциално диагностичен план са изключени бактериално или гъбично възпаление, както и системно заболяване Така ОС остава най-достоверната клинична диагноза за дадения случай. Проведената терапия с насоченост към лечение на ОС дава добър и бърз резултат. Постига се подобрение на зрителната острота от 0.1 при приемането до 0.7 без корекция в рамките на 10 дни. Всички признаци на възпаление на ПОС, с изключение на пресистиращите синехии на зеницата между 11 и 7ч. претърпяват пълно обратно развитие

Литературна справка относно случаи на офталмия симпатика в България установява, че темата е слабо засегната. В статията си относно  високодозираната кортикостероидна пулсова терапия при възпалителни очни заболявания, Коев и колектив разглеждат лечението на ОС.15 През 2011г. д-р Анна Петкова съобщава в своя дисертационен труд за настъпила ОС при дете с открита очна травма.16

 Заключение:

Въпреки, че е рядко заболяване, причиняващо двустранна необратима слепота ОС представлява интерес, поради социалната си значимост1. Винаги трябва да се мисли за нея при данни за пенетрираща очна травма или усложнена хирургия.

Представеният клиничен случай демонстрира атипично протичане на офталмия симпатика с въвличане в процеса само на предния очен сегмент, без подлежащо засягане на заден очен сегмент.

В случаи на тежка очна травма, без перспектива за запазване или възстановяване на зрителната функция на засегнатото око, невъзможност за послойно възстановяване целостта на зрителния орган и липса на естетична функция следва да се обсъди първична енуклеация. Въпреки постигнатите положителни резултати, най-доброто лечение е превенцията.


 

 

Литература:

1.                  Arevalo JF, Garcia RA, Al-Dhibi HA, Sanchez JG, Suarez-Tata L. Update on sympathetic ophthalmia. Middle East Afr J Ophthalmol. 2012;(1):13-21.

2.                  Kase S1, Meghpara BB, Ishida S, Rao NA. Expression of α-crystallin in the retina of human sympathetic ophthalmia. Mol Med Rep. 2012;(2):395-9.

3.                  Chen S, Aronow ME, Wang C, Shen D, Chan C-C. Classical Pathology of Sympathetic Ophthalmia Presented in a Unique Case. The Open Ophthalmology Journal. 2014;(8):32-38.

4.                  Wang Y1, Chan CC2. Gender differences in vogt-koyanagi-harada disease and sympathetic ophthalmia. J Ophthalmol. 2014;2014:157803.

5.                  Chu XK1, Chan CC. Sympathetic ophthalmia: to the twenty-first century and beyond. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2013;3:49.

6.                  Jiménez J1, Olea J, Torres J, Alonso I, Harder D, Fischer K. Biography of louis braille and invention of the braille alphabet. Surv Ophthalmol. 2009;54(1):142-9.

7.                  Al-Dhibi HA1, Al-Mahmood AM2, Arevalo JF3. A systematic approach to emergencies in uveitis. Middle East Afr J Ophthalmol. 2014;21(3):251-8.

8.                  Cha DM1, Woo SJ, Ahn J, Park KH. A case of sympathetic ophthalmia presenting with extraocular symptoms and conjunctival pigmentation after repeated 23-gauge vitrectomy. Ocul Immunol Inflamm. 2010;(4):265-7.

9.                  Fankhauser F1, Kwasniewska S, Van der Zypen E. Cyclodestructive procedures. I. Clinical and morphological aspects: a review. Ophthalmologica. 2004;218(2):77-95.

10.              Akram S1, Khabir K1. Vogt-Koyanagi-Harada syndrome. J Coll Physicians Surg Pak. 2014;24(9):692-4.

11.              van Velzen GA1, Verwer KM, Rothova A, Gilhuis HJ. Vogt-Koyanagi-Harada syndrome. Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159(0):A8614.

12.              Mercan M, Akyol A, Karaman Y, Bolay H. A case of sarcoidosis of the central nervous system and orbita. Case Rep Med. 2015;2015:403459.

13.              Chaithanyaa N1, Devireddy SK, Kishore Kumar RV, Gali RS, Aneja V. Sympathetic ophthalmia: a review of literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2012;113(2):172-6.

14.              Croxatto JO, Rao NA, McLean IW, Marak GE. A typical histopathologic features in sympathetic ophthalmia. A study of a hundred cases. Int Ophthalmol 1982; 4(3): 129-35.

15.              Коев К., И. Каменов и В. Велчев.   Ефективност на високодозираната кортикостероидна пулсова терапия при възпалителни очни заболявания.   – Офталмология РБ (Варна), 12, 2005, № 5, с. 20-27.

16.              Петкова Анна.   Детски очни травми – епидемиологични и клинични проучвания.   Автореферат.   С.,МУ-София,2011, 44с.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

С настоящата тема д-р. Анани Тошев
спечели първа награда на конкурса за млад специалист
" Проф. Стоимен Дъбов " на конференцията на Софийския
клон на БДО - ноември 2013



Нова система за определяне стадия на структурните изменения при първична откритоъгълна глаукома базиранa на морфометричен анализ на диска на зрителния нерв извършен с Хайделберг ретинен томограф II (версия 3.1.2)


А. Тошев

Катедра по офталмология, МУ, УМБАЛ ,,Александровска“, София


New system for stage determination of the structural changes in primary open-angle glaucoma based on morphometric analysis of the optic disk performed by Heidelberg Retina Tomograph II (version 3.1.2)

A. Toshev

Department of Ophthalmology, Medical University, Alexandrovska Hospital, Sofia


Резюме

Цел: Да се определи диагностичната точност на топографските параметри (ТП) на диска на зрителния нерв (ДЗН) при откриване на първична откритоъгълна глаукома (ПОЪГ). Да се разработи система за определяне стадия на структурните изменения при ПОЪГ като се използват глобални и секторни ТП на ДЗН получени с помощта на Хайделберг ретинен томограф (HRT) II.

Материал и методи: Изследвани са общо 178 очи на 107 лица (на средна възраст 61±10 г.) като от тях 39 са мъже (70 очи) и съответно 68 са жени (108 очи). Пациентите са разпределени в две групи както следва: здрави доброволци и пациенти с начална ПОЪГ според класификацията на Hodapp-Parrish-Anderson. При всички извършихме пълен офталмологичен преглед, стандартна компютърна периметрия (SITA standard 30-2) и изследване с HRT II (3.1.2).

Резултати: ТП на ДЗН с най-високи диагностични възможности са: показателя измерващ форма на екскавацията, вертикално отношение на екскавация /ДЗН, площно отношение на невроретинален пръстен (НРП)/ДЗН, площ на НРП и обем на НРП. Разработи се система за определяне стадия на структурните изменения при ПОЪГ базирана на глобални и секторни ТП на ДЗН, получени при изследване с HRT II. Тя включва четири отделни стадия - начален, развит, напреднал и терминален като всеки от тях се характеризира с интервал от стойности на избрани ТП.

Изводи: Предложената комбинирана система за класифициране на промените при ПОЪГ отразява едновременно степента и локализацията на дефектите в ДЗН, както и наличието на някои рискови фактори за прогресия на заболяването. Възможността за приложението ѝ при оценка на глаукомната прогресия се определя от наличието на стандартизирани критерии.

Ключови думи: първична откритоъгълна глаукома, Хайделберг ретинен томограф II, система за определяне на стадия, топографски параметри.


Abstract

Purpose: Assessment of the diagnostic accuracy of the topographic parameters (TP) of optic nerve head (ONH) in primary open-angle glaucoma (POAG) discrimination. To establish staging system of glaucomatous structural damage based on global and sectorial TPs of ONH obtained by Heidelberg retina tomograph (HRT) II.

Material and methods: 178 eyes of 107 patients (mean age 61±10), 39 (70 eyes) men and 68 (108 eyes) women were examined. They were separated in two groups: healthy volunteers and POAG patients at early stage of the disease according to the Hodapp-Parrish-Anderson classification. We performed comprehensive ophthalmic examination, standard automated perimetry (SITA standard 30-2) and examination with HRT II (3.1.2).

Results: The TPs of ONH which have highest diagnostic value are: cup shape measure, vertical cup/disc ratio, rim/disc area ratio, rim area and rim volume. The staging system of glaucomatous structural damage based on global and sectorial TPs of ONH obtained by HRT II was established. It consists of four different stages: early, developed, advanced and terminal. Each of them is characterized by the interval of the chosen TP values.

Conclusion: The proposed combined glaucoma staging system presents both the degree and the localization of the ONH defects together with some disease progression risk factors. The presence of standardized criteria allows its use in glaucoma progression follow-up.

 Keywords: primary open-angle glaucoma, Heidelberg retina tomograph II, staging system, topographic parameters.



Въведение

Глаукомата има различна прогноза и лечение в различните стадии на заболяването [23]. Ето защо е много важно да се извършва своевременно класифициране на структурните и функционалните промени при всеки конкретен пациент с цел оптимизиране неговота терапия по отношение на цена и ефективност. Освен това определянето на стадия на глаукомния процес има важно значение и за по-правилно планиране и разпределение на ограничените ресурси, които са предназначени за засегнатите от това заболяване пациенти.

Глаукомата е преди всичко една оптична невропатия, поради което е съвсем естествено оценката на диска на зрителния нерв (ДЗН) да е от съществено значение в диагностиката, групирането и проследяването на заболяването. Освен това в достъпната литература има достатъчно доказателства за това, че при по-голям процент от индивидите с глаукома, структурните промени в ДЗН и слоя на ретинните нервни влакна (СРНВ) предхождат появата на най-ранните периметрични дефекти [2, 7]. Тези факти са основна причина за разработването на голям брой системи за класифициране на глаукомните структурни промени [20].

Хайделберг ретинната томография (конфокална лазер-сканираща офталмоскопия) е един доказан метод за диагностика и проследяване на структурните глаукомни промени на база морфометричен анализ на ДЗН [8, 9]. Този анализ е базиран на генерираните при изследването количествени данни за редица топографски параметри (ТП) [11]. Тези данни могат по-нататък да се използват и за създаването на една практически лесно приложима и клинично ориентирана система за степенуване на глаукомните изменения. 

В последните препоръки на European Glaucoma Society (EGS) за определяне на глаукомния стадий е заложена единствено функционална система, при която се използват данните от стандартната автоматизирана периметрия [6]. Липсата на адекватна система за категоризиране на структурните изменения в ДЗН, базирана на точни количествени параметри оправдава бъдещите усилия за нейното разработване. Такава е необходима на клиницистите офталмолози, за да могат по-бързо и лесно да правят точна прогноза при глаукома и да определят правилния лечебен подход. Този въпрос е предмет на настоящата научна разработка.



Цел

Да се определи диагностичната точност на ТП на ДЗН при откриване на първична откритоъгълна глаукома (ПОЪГ). Да се разработи система за определяне стадия на структурните изменения при ПОЪГ като се използват някои глобални и секторни ТП на ДЗН, получени с помощта на HRT II.


Материал и методи

В настоящото клинично проучване са включени общо 178 очи на 107 лица (на средна възраст 61±10 г.) като от тях 39 са мъже (70 очи) и съответно 68 са жени (108 очи). Пациентите са разпределени в две групи както следва: една контролна група от здрави доброволци и една група пациенти с начална ПОЪГ според функционалната класификация на Hodapp-Parrish-Anderson (H-P-A) [7] (Табл. 1).


Tабл. 1. Основни характеристики на пациентите по групи.

                           Характеристики

ГрупипациентиочимъжеженивъзрастI група

(здрави доброволци)

34

65

11

23

56±13

II група

(I начален стадий на ПОЪГ)

73

113

28

45

66±10

Общо

107

178

39

68

61±10


Включващите критерии за пациентите с ПОЪГ отговарят на изискванията, посочени в последните препоръки на EGS (2008 г.): начало на заболяването след 35 г.; асимптоматично протичане до появата на дефекти в зрителното поле; повишено ВОН ˃ 21mmHg без лечение (установено при построяване дневна крива на ВОН); характерни за глаукома придобити изменения в ДЗН и/или СРНВ (дифузни или локални дефекти); обичайно установими глаукомен тип дефекти в зрителното поле, кореспондиращи с тези в ДЗН; открит преднокамерен ъгъл при гониоскопия.

Като здрави доброволци са подбрани хора без очна патология и без данни за общи заболявания и/или употреба на лекарства, имащи отражение върху зрението. Основните критерии за здрав доброволец са три: витален ДЗН (Е ˂ 0.5 ПД при липса на асиметрия), нормална компютърна периметрия (Glaucoma Hemifield Test – within normal limits, P ˃ 0.05 за MD и PSD), ВОН ˂ 21mmHg на двете очи.

Изключващи критерии: максимална коригирана зрителна острота ≤ 20/40; сферични рефрактивни нарушения ˃ 5 dpt аметропия и цилиндър ˃ 2.5 dpt; наличие на заболявания на прозрачните пречупващи очни структури, ретината, зрителния нерв (различни от ПОЪГ) както и съпътстваща неврологична патология, които могат да предизвикат промени в зрителното поле; изключени са също състояния като наклонени дискове, друзи на папилата, колобома и дупка (pit) на ДЗН, които предизвикват периметрични дефекти и затрудняват оценката на ДЗН; вътреочни операции в последните три месеца; изключени са всички очи с площ на папилата извън интервала 1.6 - 2.8 mm2.

При всички включени пациенти е проведен пълен офталмологичен преглед, включващ: изследване на рефракция, определяне на максимална зрителна острота, биомикроскопия, контактна ултразвукова пахиметрия, тонометрия по Goldmann, индиректна гониоскопия, индиректна фундусбиомикроскопия с 90 dpt леща. При стандартизирани условия се направи САП като се използва програмата SITA Standard 30-2 на HFA II М745 (Carl Zeiss Meditec, Dublin, California, USA). В клиничното пручване се включиха само достоверни периметрични изследвания - загуба на фиксация, фалшиво позитивни и фалшиво негативни резултати < 25%. На всеки пациент се направиха по две последователни компютърни периметрии с необходимата оптична корекция за близо, за да се потвърди периметричната находка и да се избегне ефекта на научаване. Сканирането на ДЗН се извърши при стандартизирани условия и умерена медикаментозна мидриаза като за целта се използва Глаукомния модул на апарат HRT II (Heidelberg Engineering GmbH, Dossenheim, Germany) със софтуерна версия 3.1.2. Хайделберг ретинната томография се извърши от двама опитни оператори (Б. Д. А. и А. П. Т.) като в клиничното проучване са включени само изследвания с високо качество (SD ≤ 30µm), добре центрирани папили и без значими артефакти.

Обработката на получените резултати се направи със софтуерна версия 17.0 на статистически пакет SPSS (SPSS, Inc, Ghicago, IL, USA). Извърши се ROC (Receiver Operating Characteristic - приемно-операционна характеристика) анализ, който е широко застъпен в медицинската наука за определяне диагностичната точност на различни показатели и методи. Тази статистическа методика се използва най-вече при параметрични променливи - в нашия случай това са ТП на ДЗН, като обобщено изразява тяхната диагностична точност чрез показателя AUROC (Area Under the Receiver Operating Characteristic Curve - площ под кривата на приемно-операционна характеристика).

Резултати

Данните за всички изследвани от нас показатели се подложиха на Колмогоров-Смирнов тест и се установи, че тяхното разпределение е нормално (p ˂ 0.001). 

Резултатите от направения ROC анализ са представени на Таблица 2, чрез съответната стойност на AUROC за всеки от изследваните глобални ТП на ДЗН.

Табл. 2. AUROC за изследваните глобални ТП на ДЗН.

Показател

AUROC

SE

p

95% CI

LB

UB

disc area [mm2]

0.528

0.041

0.500

0.447

0.609

cup area [mm2]

0.701

0.034

<0.001

0.634

0.767

rim area [mm2]

0.711

0.033

<0.001

0.647

0.776

cup/disc area ratio

0.714

0.033

<0.001

0.650

0.778

rim/disc area ratio

0.714

0.033

<0.001

0.650

0.778

cup volume [mm3]

0.645

0.037

<0.001

0.572

0.717

rim volume [mm3]

0.706

0.033

<0.001

0.642

0.770

mean cup depth [mm]

0.626

0.039

0.002

0.550

0.702

maximum cup depth [mm]

0.517

0.042

0.677

0.435

0.599

height variation contour [mm]

0.599

0.037

0.018

0.526

0.671

cup shape measure

0.778

0.031

<0.001

0.716

0.839

mean RNFL thickness [mm]

0.709

0.034

<0.001

0.642

0.776

RNFL cross sectional area [mm2]

0.708

0.035

<0.001

0.640

0.776

horizontal cup/disk ratio

0.656

0.036

<0.001

0.585

0.727

vertical cup/disk ratio

0.721

0.033

<0.001

0.656

0.785

reference height [mm]

0.530

0.040

0.474

0.451

0.608

SE - standard error (стандартна грешка); CI - confidence interval (доверителен интервал); LB - lower bound (горна граница); UB - upper bound (долна граница).


Направения статистически анализ показа, че ТП cup shape measure има статистически достоверно (p < 0.001), най-висока AUROC, респ., най-висока диагностична точност (Фиг. 1).








 SHAPE  \* MERGEFORMAT 

Фиг. 1. ROC крива на показателя с най-висока диагностична точност - cup shape measure.


На Фигура 2 са изобразени заедно ROC кривите на показателите - площ НРП (rim area), обем на НРП (rim volume) и площното отношение НРП/ДЗН (rim/disk area ratio), които се отличават с висока и относително сходна диагностична точност.


 SHAPE  \* MERGEFORMAT 

Фиг. 2. ROC криви на показателите - площ НРП, обем на НРП и площното отношение НРП/ДЗН.


Колкото стойността на AUROC е по-близо до 1, толкова е по-висока диагностичната стойност на изследвания показател, а колкото тя е по-близо до 0.5 - тази способност намалява. Като имаме предвид това уточнение, можем да заключим, че показателите площ на ДЗН, височина на референтната равнина и максимална дълбочина на екскавацията нямат практическа стойност в диагностиката на ПОЪГ.

Получените резултати от ROC анализа се взеха предвид при разработването на новата комбинирана система за определяне стадия на глаукомните изменения в ДЗН. Тя включва четири отделни стадия: I-ви стадий - ранен (I-st stage - early), II-ри стадий - развит (II-nd stage - moderate), III-ти стадий - напреднал (III-th stage - advanced), IV-ти стадий - терминален (IV-th stage - terminal). Всеки от тях се характеризира с определен интервал от стойности на четири ТП: площ на НРП (Rim area), обем на НРП (Rim volume), площно отношение НРП/ДЗН (Rim/disk area ratio) и показателят, измерващ формата на екскавацията (Cup shape measure). Тези показатели са избрани поради техните високи диагностични възможности. Конкретните стойности на тези четири ТП се вземат от стандартната разпечатка на всяко базово изследване с HRT II.

Вторият съществен елемент е отразяване разположението нa локални дефекти в НРП - ако има такива, като за целта се използват данните от някои секторни ТП на ДЗН: площ и обем на НРП в горнотемпоралната (Rim area ST, Rim volume ST) долнотемпоралната (Rim area IT, Rim volume IT), горноназалната (Rim area SN, Rim volume SN) и долноназалната (Rim area IN, Rim volume IN) част на ДЗН. Когато измерената стойност на някой от тези секторни показатели е статистически значимо извън границите на нормата, която е автоматично определена от HRT II, тогава това се отбелязва с букви (показващи локализацията на увредения сектор) след номера на стадия, например: I стадий ГТ (stage I ST) или III стадий ГТ/ДТ (stage III ST/IT) и т.н.

От гледна точка на клиничната практика е важно да се отбележи локализацията на секторните промени в ДЗН преди всичко в първите два стадия на комбинираната класификационна система. В този смисъл ние сме приели това като задължителен елемент при оценката им, докато при трети и четвърти стадий записването на увредените сектори има пожелателен характер.

Последният елемент от така конструираната система има за цел да отрази наличието или отсъствието на два съществени рискови фактора, които имат отношение към появата и прогресирането на глаукомния процес. Това са β - зоната на перипапиларна атрофия (ППА) и цепковидните хеморагии на ДЗН. Изследването на папилата с HRT II позволява не само да се установи наличието на β - зона на ППА, но и да се определи нейната площ. Освен това чрез Хайделберг ретинна томография може да се визуализират и документират цепковидните хеморагии на ДЗН, което на практика е сравнително рядко поради непостоянния им характер. Отбелязването на тези два фактора става като се добави един „+“, когато някой от тях или и двата присъстват едновременно на т. нар. карта на отражението (reflectance map) при изследване с HRT II. Ако вземем по-горните примери и предположим, че при първия от тях няма, а при втория има налична изразена β - зона на ППА - то конкретният запис ще изглежда по следния начин: I стадий ГТ– ( stage I ST– ) и III стадий ГТ/ДТ+ (stage III ST/IT+) и т.н. Когато тези рискови фактори липсват, може да се постави знак „–“ или да не се постави такъв - според предпочитанията на всеки офталмолог като във втория случай той се подразбира.

Включването на тези рискови фактори при определяне на глаукомния стадий има голям клиничен смисъл, защото показва каква е тенденцията за прогресия на установените дефекти в ДЗН. Тази информация по-нататък се използва при избора на правилен терапевтичен подход.

Предложената система е наречена комбинирана, защото отразява едновременно дифузните и локалните изменения като използва данните от глобалните и секторните ТП на ДЗН. Друг съществен момент е съвместната употреба на структурни показатели и рискови фактори с цел извършването на по-пълна оценка на състоянието, определянето на стадия на структурните поражения и тяхната тенденция към прогресия. В този смисъл комбинирането на познанията за морфологията на папилата в норма и при глаукома, заедно със съвременните възможности за нейния количествен топографски анализ и документиране, осигурени при изследване с HRT II са още един повод настоящата система да носи името комбинирана. В цялостен вид тя е представена на Фигура 3.

Тази комбинирана система за класификация на глаукомната невропатия е предназначена да допълва и улеснява ежедневната клинична практика. Нейното приложение е бързо и лесно като се основава на топографските характеристики на ДЗН установени още при първото му изследване с HRT II.

Важно практическо уточнение е, че когато измерените стойности на два или повече ТП попаднат в границите на определен стадий, това е достатъчно условие, за да се отнесе целия зрителен нерв към него. Макар и много рядко, но се случва стойностите на четирите използвани показателя да се разпределят два по два в съседни стадии. В такъв случай се взема предвид и големината на ДЗН като се процедира по следния начин - когато се касае за диск с малка площ го класифицираме в по-напреднал стадий, а когато неговата площ е голяма - обратно избираме по-ранния стадий.


Фиг. 3. Комбинирана система за определяне стадия на глаукомните изменения в ДЗН.



нормален ДЗН


Rim area (mm2) ˃ 1.31

Rim volume (mm3) ˃ 0.30

Rim/disc area ratio ˃ 0.75

Cup shape measure ˂ -0.15



I-ви стадий - Ранен


Rim area (mm2) 1.31 – 1.20

Rim volume (mm3) 0.30 – 0.21

Rim/disc area ratio 0.75 – 0.55

Cup shape measure -0.15 – -0.12




II-ри стадий - Развит


Rim area (mm2) 1.20 – 0.80

Rim volume (mm3) 0.21 – 0.14

Rim/disc area ratio 0.55 – 0.35

Cup shape measure -0.12 – -0.07




III-ти стадий - Напреднал


Rim area (mm2) 0.80 – 0.40

Rim volume (mm3) 0.14 – 0.07

Rim/disc area ratio 0.35 – 0.25

Cup shape measure -0.07 – -0.03




IV-ти стадий - Терминален


Rim area (mm2) 0.40 – 0.00

Rim volume (mm3) 0.07 – 0.00

Rim/disc area ratio 0.25 – 0.10

Cup shape measure -0.03 ˃

 


Като второстепенен критерий в случаи на еквивалентно разпределение може допълнително да се използва наличието или липсата на рисковите фактори – β - зоната на ППА и цепковидна хеморагия на папилата. Съвсем логично е, когато някой от тях присъства да се предпочете по-напредналия стадий и обратно.

Обсъждане

Системите за класифициране на глаукомните промени еволюират в различни аспекти с увеличаване на познанието за структурата на ДЗН. Един от дискутабилните въпроси е свързан с оптималния брой стадии, които една клинична система трябва да има, за да отразява максимално точно динамиката на глаукомния процес. Тук е в сила правилото, че колкото е по-голям броят на стадиите, толкова е по-висока чувствителността при отчитане на настъпващите промени. Когато, обаче, стадиите са прекалено много и близки по между си - трудно се установяват границите между тях и се загубва смисъла на степенуването. В такива случаи може да се установи влошаване на даден пациент, например от 20 до 25 стадий, а всъщност това да е резултат от вариациите в самия метод на изследване. При обратния вариант, когато броят на стадиите е прекалено малък, например 3, съответната система няма необходимата чувствителност да открива клинично сигнификантни промени. Това може да се разбира двупосочно т.е. от една страна могат да се подценят съществени промени, а от друга да се надценят клинично незначими изменения. Вземането на решение за броя стадии на дадена класификационна система преди всичко зависи от нейната цел - дали тя е ориентирана за употреба в ежедневната офталмологична практика или е предназначена за използване основно в клиничните проучвания. При първия случай са въведени понятията - клинично значимо разделяне и клинично значими групи. В този смисъл можем да кажем, че функционалната система на H-P-A е толкова широко възприета, защото разделя пациентите с глаукома в три клинично значими групи и това разделение е свързано с прогнозата на заболяването и терапевтичния подход. Предложената от нас система също е ориентирана към клиничната практика като, обаче, се състои от четири стадия. От гледна точка на стадиите, двете системи се различават по това, че в нашата фигурира един допълнителен стадий. В него е предвидено да попаднат случаите с ранни предпериметрични промени. Разбира се, за да се докаже тази наша хипотеза е необходимо да се установи наличието на съответна корелация между стадиите на тези две системи, чрез бъдещи изследвания.

Най-широко използваната система за количествено класифициране на глаукомните изменения в ДЗН е създадена през 1960 г. от Armaly [1]. Тя се основава на измененията във вертикалното отношение екскавация/ДЗН - един от ТП с висока диагностична точност, която обаче, не е достатъчна за целите на ранната диагностика. При комбинираното използване на няколко ТП, техните сумарни диагностични възможности са по-големи от тези на индивидуалните показатели. Това наблюдение стои в основата на разработения от Schulz et al., специален метод за 60 секундна оценка на резултатите от изследване с HRT II [17]. Като се имат предвид тези факти е целесъобразно да се използват няколко ТП вместо един както е в нашия случай.

Еволюцията на структурните класификационни системи е свързана с изместване на фокуса от измерване големината на екскавацията към изследване особеностите на НРП [10, 16]. Всъщност тази промяна е наложена след осъзнаването на факта, че според големината на ДЗН варира и големината на нормалната екскавация.

В своята система Richardson et al., за първи път обръщат внимание на глобалните и секторните изменения в НРП [16]. Тази концепция е разработенa много по-детайлно в класификацията предложена от J. Jonas [10] Този подход впоследствие се превръща в един своеобразен стандарт, който е възприет и в разработването на предложената от нас система. Едновременното отчитане на дифузните и локалните дефекти позволява да се определи подтипа на развиващата се глаукомна невропатия, което допълнително подпомага проследяването на патологичния процес [13, 14].

Дълъг период от време е бил необходим, за да се осъзнае необходимостта от отчитане големината на ДЗН, когато неговите ТП се използват за откриване и класифициране на глаукомните дефекти. Системите на Spaeth и Brussini са примери за различни начини на коригиране влиянието на големината на ДЗН [3, 19]. В първия случай поради наличието на относително голям брой стадии (10 стадия) има възможност при малките дискове номера на стадия да се увеличи с 1, а при големите съответно да се намали с 1 [19]. Във втория случай е въведено разпределяне на папилите според големината на техния вертикален диаметър в три групи: малки, средни и големи. Може да се твърди, обаче, че тази корекция е частична и има отношение по-скоро към определяне на критериите за нормален диск, тъй като тя практически не се взема предвид при проследяване на измененията в НРП [3]. Разработената от нас система не отразява директно големината на ДЗН, тъй като в някаква степен тя е автоматично отчетена предварително при самото изследване с HRT II. В тази връзка всеки изследван ТП е съпроводен със статистически граници на нормата, които са адаптирани към конкретната големина на ДЗН. Освен това ние сме подбрали повече показатели, базирани на особеностите на НРП, които се повлияват в по-малка степен от размера на ДЗН в сравнение с тези на екскавацията. Единствения случай, в който големината на ДЗН се използва директно при определяне стадия на глаукомните изменения е, когато стойностите на четирите ТП на новата система се разпределят два по два в съседни стадии. При този вариант, за да се избере правилния стадий се използва частично подхода предложен от Spaeth - при малък диск се избира по-напредналия стадий и обратно.

В последните години се натрупаха достатъчно данни, доказващи голямото значение на β - зоната на ППА и цепковидните хеморагии на папилата като предвестници на глаукомната прогресия [4, 12, 15, 18, 21, 22]. От друга страна изследването на ДЗН с HRT II позволява тяхното установяване и документиране. Съчетанието на тези факти с нашата цел - да разработим максимално полезна класификационна система, ни подтикна да намерим начин да отчетем тяхното наличие. Включването на РФ в система за степенуване на патоморфологични изменения не е нов подход в областта на глаукомата - такава идея е прокарана в смесената структурно-функционална класификация на Richardson [16]. В тази връзка може да се каже, че включването на РФ е взаимствано по-скоро от класификацията на заболяването - Ретинопатия на недоносените, където освен степенуване на патологичния процес са отразени и промените в хода и калибъра на съдовете (т. нар. „+“ болест), които са своеобразен РФ за неговата прогресия [5].

Валидирането на предложената система върху различни популации е предмет на бъдещи разработки. Това, обаче, е задължителено условие преди нейното широко използване в ежедневната клинична практика, каквото е първоначалното ѝ предназначение.


Изводи

Данните от морфометричния анализ на ДЗН, извършен с помощта на HRT II могат да се използват за ранна диагностика, определяне на стадия и проследяване на ПОЪГ. Диагностичната точност на нито един от изследваните ТП не е достатъчно висока, за да позволи неговото самостоятелно използване при диагностициране на ПОЪГ.

Предложената клинична система за класифициране на промените при ПОЪГ отразява едновременно степента и локализацията на дефектите в ДЗН, както и наличието на някои рискови фактори за прогресия на заболяването. Възможността за приложението ѝ при оценка на глаукомната прогресия се определя от наличието на стандартизирани критерии.


Литература:

Armaly MF: The optic cup in the normal eye. I. Cup width, depth, vessel displacement, ocular tension and outflow facility. Am J Ophthalmol 1969; 68:401-7.

Bowd C, Zangwill LM, Medeiros FA, et al. Confocal scanning laser ophthalmoscopy classifiers and stereophotograph evaluation for prediction of visual field abnormalities in glaucoma-suspect eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004; 45(7):2255-62.

Brusini P, Zeppieri M, Tosoni C, et al. Optic disc damage staging system. J 

С настоящата тема д-р. Анани Тошевспечели първа награда на конкурса за млад специалист" Проф. ...С настоящата тема д-р. Анани Тошев
спечели първа награда на конкурса за млад специалист
" Проф. Стоимен Дъбов " на конференцията на Софийския
клон на БДО - ноември 2013 



Нова система за определяне стадия на структурните изменения при първична откритоъгълна глаукома базиранa на морфометричен анализ на диска на зрителния нерв извършен с Хайделберг ретинен томограф II (версия 3.1.2)


А. Тошев

Катедра по офталмология, МУ, УМБАЛ ,,Александровска“, София


New system for stage determination of the structural changes in primary open-angle glaucoma based on morphometric analysis of the optic disk performed by Heidelberg Retina Tomograph II (version 3.1.2)