ОФТАЛМ РЕВЮ >>>>

24 Януари 2014

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно исследовательский институт медицинских проблем Севера» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

(ФГБУ «НИИМПС» СО РАМН)

 Красноярск, Россия

     Резюме. Провели анкетирование 182 школьников 12-18 лет. Выявлено, что зрительное утомление к концу уроков испытывают в 37,4 % школьников,  при выполнении домашнего задания испытывали зрительную усталость  13,6 %,  ответ - «немного устали» - 57,7 %, после работы на компьютере испытывали усталость – 13,7 %, ответ «немного устали» получен в 40,7 %. Максимальная зрительная нагрузка достигает 12,5 часов, минимальная – 6,5 часов. Структура зрительных нагрузок среди школьников 12-18 лет является трехкомпонентной – непосредственно школьная нагрузка, домашняя работа с заданиями и работа с персональным компьютером. Только ночной отдых позволяет восстановить динамические структуры глаза,  отвечающие за зрительную работу для близи.

     Ключевые слова: школьники, зрительная нагрузка, усталость.

   THE PECULIARITIES OF STRUCTURE OF VISION WORKLOAD IN SCHOOLCHILDREN

V.V. Ivanov

Federal Budget State Medical Research Institute for Northern Problems  Siberian Division Russian Academy of Medical Sciences

Krasnoyarsk, Russia

            Abstract: 

 We carried out the survey (by questionnaire) for 182 schoolchildren in the ages of 12-18 years. We found that 37.4 % schoolchildren feel visual fatigue at the end of classes; 13.6 % while doing homework, 57.7 % responded as «a bit tired», 13.7 % felt they were computer fatigue, 40.7 % were «a bit tired after working on a computer». Maximum vision workload reached 12.5 hours, minimum being 6.5 hours. The structure of visual workload among schoolchildren in ages of 12-18 years consists of three components: direct school workload, homework with exercises and work on personal computer. Only night sleep allows to recover dynamical structures of eyes, which are responsible for near vision.

            Key words: schoolchildren, vision workload, fatigue.

  Введение. Среди большого числа проблем подростковой медицины особое внимание уделяется массированному давлению на сенсорные системы, что может привести к психосоматизации заболеваний, в том числе к головным болям [1,2].

     Современные представления сводятся к безусловному признанию того, что бесконтрольная нагрузка на органы зрения, особенно для близи ухудшает ситуацию зрительного благополучия [6,7,8].

     Пациенты, переносящие астенопию, устойчиво увеличиваются и в связи расширяющимся использованием визуальных терминалов показа, таких как мониторы компьютеров и других гаджетов [5,6,7,8].

     При постоянном стимулировании цилиарной мышцы возникает уменьшение ее сократительной способности, последующее ее изнурение имеет клиническим следствием развитие астенопии. Такого же типа механизм постоянного конвергентного стимулирования глазодвигательных мышц так же приводит к  астенопии. Все это является пусковым механизмом для формирования головной боли напряжения [1,2,3,4].

     Изучение факторов риска астенизации органа зрения, разработка методов диагностики и профилактики является одной из значимых проблем подростковой медицины.        Исследование имеет значение для прогнозирования формирования астенопий и головных болей и их профилактики.

     Цель настоящего исследования - определить структуру зрительных нагрузок среди школьников.

     Задача. Провести анкетирование группы школьников, дать оценку структуры зрительных нагрузок для близи.

     Материал и методы. Проведено анкетирование 182 ученика обоего пола общеобразовательной школы. Был разработан оригинальный опросник учитывающий ответы усталости глаз после уроков, после дополнительных занятий, после выполнения домашнего задания, времени занятия за компьютером и последующей усталости.

     Результаты и обсуждение. Возраст школьников колебался от 12 до 18 лет. Все дети обучались в первую смену. Зрительная нагрузка составила в среднем пять академических часов. По окончании занятий на усталость  глаз жаловались 9,9 % подростков, ответили, что глаза устали «немного» 27,5 %. Таким образом, 37,4 % школьников испытывают зрительное утомление к концу уроков.

      На вопрос «Сколько времени тратите на домашнее задание?»   получены следующие ответы: до 1 часа – 26,9 %, до 2 часов – 31,8 %, до 3 часов – 25,3 % и 4 часа и более – 16 %. Усталость глаз испытывали 13,6 %,  «немного» - 57,7 %, не испытывают  усталость к концу занятий – 28,7 %.

     Учитывая, что выполнение домашнего задания происходит последовательно после школьной нагрузки, возникает нарастание  зрительного утомления по сравнению с окончанием собственно уроков.

     Кроме перечисленных зрительных нагрузок цивилизация внедрила еще один способ зрительной нагрузки, это работа с персональным компьютером, где зрительным объектом является монитор.

     На вопрос «Сколько времени посвящаете работе за компьютером?» ответы были следующими: до 1 часа – 19,8 %, до 2 часов – 29,7 %, до 3 часов – 25,8 %, 4 часа и более – 24,7 %.  При этом не жаловались на усталость – 45,6 %, испытывали усталость – 13,7 %, ответ «немного устали» получен в 40,7 %.

     По результатам этой части исследования можно судить о зрительной усталости, но в меньшей степени по сравнению с выполнением домашнего задания. По нашему мнению это связано с достаточной паузой перед работой с монитором,  развлечением, например играми, отсутствием ответственного напряжения.
     Одной из проблем зрительной работы за компьютером является ее неконтролируемость. Чем старше ребенок, тем больше свобода выбора и она в пользу компьютера.    

     Следует обратить внимание, что любая зрительная нагрузка современного школьника происходит в условиях гиподинамии и вынужденной позы тела, что создает в последующем дополнительные проблемы со здоровьем.

     Если суммировать зрительную нагрузку в течение суток, то получим следующую картину: максимальный вариант – 4,5 часа школьной нагрузки + 4 часа домашней зрительной нагрузки + 4 часа работы за монитором компьютера = 12,5 часов, то есть зрительная нагрузка может занимать более половину суток; минимальный вариант – 4,5 часов школьной нагрузки + 1 час домашней зрительной нагрузки + 1 час работы за монитором компьютера = 6,5 часов, что соответствует почти полному рабочему дню сотрудника офиса.

     Исходя из этих фактов, можно утверждать, что орган зрения современного школьника испытывает значительную нагрузку, при этом предусмотренные перерывы между академическими часами или отвлечениями не могут в достаточной мере обеспечить полноценный отдых цилиарных мышц и конвергирующих внутренних прямых мышц. Доказательством тому служит нарастание усталости при выполнении домашнего задания и превалированием усталости при работе с компьютером. Только ночной отдых способствует более полноценному восстановлению динамических зрительных структур, что позволяет выходить из зрительной нагрузки после уроков с меньшим количеством уставших.

     Выводы. Структура зрительных нагрузок школьников является трехкомпонентной – школьная нагрузка, домашняя работа с заданиями и как дань цивилизации – работа с монитором компьютера.

    Массивная зрительная нагрузка является предпосылкой развития астенопий и психосоматических отклонений.

    Полученные результаты могут являться поводом для разработки рекомендаций профилактических  мероприятий.

 

     Литература.

1.      Рачин А.П. Головная боль напряжения у школьников: Дис. … канд. мед. наук. М., 2002.

2.      Эверт Л.С., Васильева Л.В., Терещенко С.Ю. и др. Головная боль у детей и подростков // Методические рекомендации для студентов и врачей. – Красноярск: Изд-е НИИ МПС, 2010. - 35 с.

3.      Cooper J. S. Accomodative and vergens dysfunction. American Optometric Association. 2011. P. 99.

4.      Katsuyama I., Arakawa T. Nuvel in vitro model for screening and evaluation of anti-asthenopia drugs. J. Farmacol.  Sci. 93. P. 222-224 (2003).

5.      Kozeis J. Impact and computer use on childrens vision. Hippocratia 13(4) 2009, p. 230-231 .

6.      Verma S. B. Computers and vision. Journai of  Postgraduate Medicine 2001. 47: 119-120.

7.      Tiwari Rajnarayan R., Saha Asim, Parikh Jagdish R. Asthenopia (eyestrain) in working children of gem-polishing industries. Toxicology and Industrial Health. 2011 27:243-247.

8.      Triblei J., McClain S., Karbasi A., Kaidenberg J. Tips for computer vision syndrome relief and prevention  2011. P. 85-87.  Press and autors.

 

 

 

23 Януари 2014

А. Оскар 1, З. Малинова 2, Р. Георгиева 2, П. Кемилев 1, В. Чернодринска 1, Н. Велева 1, О. Младенов 1

 

1. Катедра по Офталмология, МУ - София

Клиника по Очни болести, УМБАЛ “Александровска”, София

 

2. Клиника по Неонатология, СБАЛ по Детски болести, София

 

Въведение:Рискови новородени са тези деца, чиито живот и здраве са застрашени от различни патологични фактори, действащи преди, по време на раждането и в неонаталния период. Делът на тези деца варира около между 10 и 15% от всички новороденим, като най-често това са преждевременно родени деца.

 

Цел: Да представим резултатите от проведения офталмологичен скрининг на рискови новородени деца в една от водещите в страната неонатологични клиники.

 

Контингент: В настоящето проучване сме включили 126 очи на 63 бебета (32 момчета и 31 момичета), консултирани за период от 18 месеца в Клиника по Неонатология на СБАЛ по Детски болести, София. Лечението е проведено в Клиника по Очни болести на УМБАЛ “Александровска”.

 

Методи: Индиректна офталмоскопия, Ret-Cam офталмоскопия.

 

Резултати: Средната гестационна възраст при раждане на консултираните деца е 30 седмици и 4 дни; 5 деца са родени през 24 г.с., а 1 от консултираните деца е родено през 40 г.с. Средното тегло при раждане на децата е 1384 гр; 3 деца са родени с тегло от 600гр. Ретинопатия на недоносените установихме при 28 очи на 16 деца, от които при 1 дете (1 око) имаше IVB степен на РОП (субтотално отлепване на ретината). При 1 дете с тромбоцитопения установихме масивни хеморагии в задния полюс.

 

Заключение: Ретинопатия на недоносените е една от водещите причини за необратима загуба на зрение в ранна детска възраст. Основните рискови фактори за нейното развитие са степента на недоносеност (гестационна възраст и тегло при раждането), висока (95%) концентрация на кислород, инфекции и др. Офталмологичният скрининг на рискови деца цели да се диагностицира проблем във възможно най-ранен етап, който да позполява неговото лечение.

 

Ключови думи: Индиректна офталмоскопия; Ретинопатия на недоносеността; Рискови новородени деца.

 

Ophthalmic screening of high-risk newborn children

 

А. Oscar 1, Z. Malinova 2, R. Georgieva 2, P. Kemilev 1, V. Chernodrinska 1, N. Veleva 1, О. Mladenov 1

 

1. Department of Ophthalmology, Medical University - Sofia

Clinic of Ophthalmology, University “Alexandrovska” Hospital, Sofia

 

2. Clinic of Neonatology, Specialized Hospital for Active Treatment of Children diseases, Sofia

 

Introduction:Newborns at high risk are those children whose life is threatened by various pathological factors, acting before, during or in the early neonate period. They comprise approximately 10 to 15% of all newborn children. Most of them are prematurely born children

 

Goal: To present the results of the carried ophthalmic screening of high-risk newborn children in one of the leading Neonatology Clinics in Bulgaria.

 

Patients: We have included in the current paper 126 eyes of 63 babies (32 boys and 32 girls), consulted for a period of 18 months in the Clinic of Neonatology of the Specialized Hospital for Active Treatment of Children Diseases at Sofia. The treatment was carried out at the Clinic of Ophthalmology, University “Alexandrovska” Hospital.

 

Methods: Indirect Ophthalmoscopy, Ret-Cam digital ophthalmoscopy.

 

Results: The mean gestational age at birth was 30 weeks and 4 days; 5 of the children were born in 24th week; 1 of the consulted babies was born in 40th week. The mean body weight at birth was 1384 gr.; 3 of the children had a body weight of 600gr. Retinopathy of prematurity was observed in 28 eyes (22%) of 16 children (25%) among which on child had a IVB stage of ROP (subtotal retinal detachment). One child had massive retinal bleeding due to thrombocytopenia. 

 

Conclusion:

 

Retinopathy of prematurity is one of the leading cause of irreversible visual loss in early childhood. The basic risk factors for its development are the level of immaturity (gestational week and body weight at birth), high (95%) oxygen concentration, infections and etc. The Ophthalmic screening of all high-risk newborns aims to detect the problem at the earliest possible moment when it can be successfully treated.

 

Keywords: Indirect Ophthalmoscopy; Newborns at high risk; Retinopathy of Prematurity.

 

 

Офталмологичен скрининг на рискови новородени деца

 

 

Въведение:

 

         Рискови новородени са тези деца, чийто живот и здраве са застрашени от различни патологични фактори, действащи преди, по време на раждането и в неонаталния период. Делът на тези деца варира между 10 и 15% от всички новородени, като най-често това са преждевременно родени деца.

 

         Ретинопатия на недоносеността (РОП)

 

         Засягането на очите при преждевременно родени деца протича под формата ретинопатия на недоносеността (Retinopathy of prematurity или ROP), в миналото наричана “ретролентална фиброплазия”. Това е сериозно, застрашаващо зрението  състояние, представляващо нарушение на развиващото се ретинално кръвоснабдяване. Може да протича, както като леко, обратимо увреждане на ретината, без сериозно нарушение на зрителните фукнции, така и като тежко, необратимо увреждане на ретината, водещо до пълна загуба на зрение в засегнатото око. Всички недоносени деца  имат повишен риск за развитие на ретинопатия, като рискът е правопропорционален на степента на недоносеност - гестационната седмица и теглото при раждане. Кислородната токсичност, която в миналото се приемаше за водещ рисков фактор, понастоящем се приема, че играе допълнителна роля за развитието на ретинопатия (12; 15; 16). Най-големият риск за развитие на ретинопатия е в периода около очаквания термин. Ако до тогава не се развие клиничната картина на ретинопатия, рискът значително намалява с всяка седмица след термина (10; 11).

 

         Според тежестта и характеристиката на клиничната симптоматика заболяването протича в пет стадия:

 

1.      Наличие на демаркационна линия без елевация на ретината

2.      Наличие на рид с елевация на ретината

3.      Поява на екстраретинална фивброваскуларна пролиферация (неоваскуларизация)

4.      Наличие на парциално отлепване на ретината

         4а. Със съхранение на макулата

         4б. С ангажиране на макулата

5.      Тотално отлепване на ретината

 

         В случаите, когато ретиналните съдове са силно нагънати и дилатирани, се касае за “плюс” болест.

         Първият клиничен стадий най-често претърпява спонтанно обратно развитие. Втори стадий крие висок риск за прогресия на заболяването. Трети стадий налага своевременно лечение. То включва аблация на периферната ретина (крио- или лазертерапия), която цели да прекрати прогресията към центъра на патологичния процес. Четвърти и пети стадий налагат оперативно лечение, като в тези случаи засягането на зрителните функции е много тежко, достигащо до пълна слепота (7; 8; 9).

         За съжаление, въпреки значително подобрените възможности за ранна диагностика и лечение на децата с ROP, все още не е известна ефективна превенция на заболяването.  Превенцията на ретинопатията се свежда, както до превенция на недоносеността, така и до необходимите грижи (контрол на кислородната концентрация, инфекции и др) за недоносените новородени деца.

 

         Хеморагии в ретината, недължащи се на РОП

 

         Освен засягане на ретината под формата на РОП, всички рискови новородени деца могат да имат хеморагиите в очното дъна, в съчетание или не с интракраниални хеморагии. По литературни данни такива хеморагии се наблюдават при 15% от децата с увредено общо състояние (1; 2). Те могат да бъдат преретинални (над ретината), субретинални (под ретината) и интраретинални (4). В повечето случаи претърпяват спонтанно обратно развитие. Тежки хеморагии, се наблюдават при тромбоцитопения, сепсис или левкемия, както и при черепно-мозъчни травми, най-често при малтретирани деца.

 

            Най-често хеморагии в ретината при новородени недоносени деца се наблюдават при ретинопатия на недоносеността. В тези случаи хеморагиите имат характерен вид, като нямат специфична локализация (снимка 1). По правило, всички недоносени деца, особено тези родени преди 32 г.с. или с тегло под 1500г задължително трябва да бъдат скринирани за ретинопатия на недоносеността.

 

         Офталмологичен скрининг на всички рискови новородени деца

 

         Най-важното средство си остава ефективният скрининг на всички недоносени деца и адекватно ранно  лечение на ретиналната патология.

         Различните държави използват различни (но приблизително еднакви) критерии за офталмологичен скрининг на недоносени деца. Така например в САЩ се скринират всички деца родени преди 30 г.с. или с тегло под 1500гр; в Канада, всички деца родени преди 30 г.с. или с тегло под 1250гр. Във Великобритани се скринират всички деца родени преди 31 г.с., както и тези с тегло под 1500гр. В България се скринират всички деца родени преди 32 г.с. или с тегло под 1500гр, както и всички деца в нестабилно състояние.

        

 

Цел:

 

         Целта на настоящи труд е да представим резултатите от проведения офталмологичен скрининг на рискови новородени деца в една университетска неонатологична клиника за срок от 18 месеца.

 

Контингент:

 

В настоящето проучване сме включили 63 бебета (32 момчета и 31 момичета), консултирани за период от 18 месеца (01.01.2012 г до 30.06.2013 г) в Клиника по Неонатология на СБАЛ по Детски болести, София. Дванайсет от бебетата (7 момчета и 5 момичета) са близнаци (шест двойки).

Лечението на децата е проведено в Клиника по Очни болести на УМБАЛ “Александровска”.

 

Методи:

 

Всички деца са изследвани в Клиника по Неонатология на СБАЛ по Детски болести, София, посредством стандартна индиректна офталмоскопия с +20D леща, като при тези при които е установен проблем е проведена Ret-Cam офталмоскопия в Очна клиника на УМБАЛ “Александровска”.

 

Резултати:

 

         Гестационна възраст при раждане и РОП

 

         Средната гестационна възраст при раждане на консултираните деца е 30 седмици и 4 дни. Пет от консултираните деца (1 момче и 4 момичета) са родени през 24 г.с. Най-голямото консултирано дете (по повод на галактоземия) е родено през 40 г.с.

 

         Осемнайсет от децата (8 момчета и 10 момичета) са родени между 24-28 г.с. (включително). При 8 (44%) от тези новородени установихме наличие на РОП

 

         Двайсет и девет (27.5%) от децата, между които всички близнаци, са родени между 29-32 г.с. При 8 от тях (5 момчета и 3 момичета) установихме наличие на РОП: РОП I ст. при 2 деца; РОП II ст. при 5 деца; РОП III ст. при 1 дете.

 

         Останалите 16 деца (8 момчета и 8 момичета) са родени след 32 г.с. При тази подгрупа деца не установихме наличие на РОП.

 

        

 

         Тегло при раждане и РОП

 

         Средното тегло при раждане на децата е 1384 гр. Най-ниско тегло (600гр) имаха 3, най-високо тегло (2980гр) имеше 1 дете.

 

         Шестнайсет от децата (7 момчета и 9 момичета) са родени с тегло до 1000гр., като 5 от тях (2 момчета и 3 момичета) са близнаци. При 8 от тези деца (50%) установихме наличие на РОП.

 

         Двайсет и осем от децата (17 момчета и 11 момичета), между които и 6 близнаци (4 момчета и 2 момичета) бяха с тегло между 1000 и 1500гр. При 7 от тях (25%) установихме наличие на РОП.

 

         Останалите 19 деца (8 момчета и 11 момичета), от които 1 близнак са родени с тегло над 1500гр. Само при 1 дете (5%) установихме наличие на РОП.

 

         Ретинопатия на недоносените (РОП)

 

РОП установихме общо при 28 очи (22%) на 16 деца (25%), както следва:

РОП I ст. (наличие на демаркационна линия) установихме при 4 деца (2 момчета и 2 момичета) и 6 очи.

 

На снимка 1 представяме офталмоскопската находка на дете с РОП I ст. Детето е родено през 30 г.с. с тегло 1160гр.

 

 

Снимка 1. В III-та зона на ляво око се вижда демаркационна линия, обхващаща 3 часови зони.

 

 

РОП II ст. (наличие на вал) установихме при 6 деца (2 момчета и 4 момичета) и 11 очи;

На снимка 2 представяме офталмоскопската находка на дете с РОП II ст. Детето е родено 31 г.с. с тегло 1400гр.

 

Снимка 2. Офталмоскопска находка на дясно око. Вал, обхващащ 6 часови зони.

 

РОП III ст. (вал с неоваскуларизация) при 5 деца (2 момчета и 3 момичета) и 10 очи.

 

 

 

РОП IVB ст. (субтотално отлепване на ретината) на 1 око на дете от мъжки пол.

На снимка 3 представяме дете родено 24 г.с. с тегло 600гр с РОП IV ст. - субтотално отлепване на ретината.

 

Снимка 3. Субтотално отлепване на ретината на ляво око.

 

         Хеморагия в ретината

 

         Хеморагия в ретината, която не се дължи на РОП установихме при 1 дете от женски пол, родено през 32 г.с. с тегло 1800гр. Причина за хеморагията бе наличната тромбоцитопения.

         На снимка 4A и 4Б представяме офталмоскопската находка на детето при диагностицирането и 1 месец по-късно. Вижда се почти пълното обратно развитие на хеморагията в ретината.

 

Снимка 4А. Офталмоскопска находка преди овладяване на тромбоцитопенията - масивни хеморагии в задния полюс.

 

Снимка 4Б. Почти пълна ресорбция на хеморагията.

 

         Лечение

 

         В клиниката по Очни болести на УМБАЛ “Александровска” бяха лекувани 7 деца (13 очи) с РОП III ст. (3 момчета и 4 момичета).

         При 4 от децата   и 8 очи (2 момчета и 2 момичета) проведохме лазер-коагулация на аваскуларната ретина.

         На снимка 5 представяме офталмоскопската находка на дете родено 27 г.с. с тегло 800гр и РОП IIIст.

 

         Снимка 5. РОП III ст. на  дясно око преди и след лазер-лечение.

 

         При други 3 деца и 5 очи (1 момче и 2 момичета), при които не бе възможно провеждането на лазер-терапия, направихме крио-апликация на периферната аваскуларна ретина.

         На снимка 6 А и 6 Б представяме офталмоскопската находка на дете, родено през 27 г.с. с тегло 1200гр.

 

         Снимка 6А. Ретинопатия III-ст. - вал с фибропролиферация, ангажиращ 6 непрекъснати часови зони.

 

         Снимка 6Б. Виждат се два големи, пигменрирани крио-коагулата. Съдовете са спокойни; няма активност на заболяването.

        

 

Обсъждане:

 

            По литературни данни честотата на РОП варива между 25 до 50%, като е в пряка зависимост от степента на недоносеност изразяваща се в гестационна възраст и теглото при раждане (13). В миналото се приемаше за водеща ролята на оксигенотерапията на недоносените деца за развитие на ретинопатия (3; 5; 6).  По-новите изследвания са твърде противоречиви относно значението на оксигенотерапията като основен рисков фактор за развитие на “ретинопатия на недоносените”. Нашите резултати потвърждават до голяма степен данните от литературата за ролята на основни рискови фактори за развитие на “ретинопатия на недоносените”  като теглото при раждане и степента на недоносеност. Въпреки това, следва да отчетем и ролята на неонатологичните грижи за превенция развитието на РОП. Така например, при предишно наше проучване върху 109 недоносени деца от цялата страна, при половината установихме абнормна находка, докато в настоящата група установихме данни за РОП при 25% от децата (17).

         Също така е важно да отбележим, че макар и рядко, освен РОП може да има и други офталмологични проблеми при рисковите новородени деца. Лечението на такива болни е различно от това при деца с РОП, което налага доброто познаване на различните патологични състояния, засягащи очите на новородените деца.

                                   

 

Заключение:

        

         Ретинопатия на недоносените е една от водещите причини за необратима загуба на зрение в детска възраст. Основните рискови фактори за нейното развитие са степента на недоносеност (гестационна възраст и тегло при раждането), висока (95%) концентрация на кислород, инфекции и др. Офталмологичният скрининг на рискови деца цели да се диагностицира проблем във възможно най-ранен етап, който да позполява неговото лечение. Внимателната преценка за ползата и вредата от лечението на децата е ключът към дългосрочната зрителна прогноза.

 

 

 

 

ЛИТЕРАТУРА

 

1.   Agrawal S, Peters MJ, Adams GG, Pierce CM. Prevalence of retinal hemorrhages in critically ill children.Pediatrics. 2012 Jun;129(6):e1388-96.

 

2.   Aryan HE, Ghosheh FR, Jandial R, Levy ML. Retinal hemorrhage and pediatric brain injury: etiology and review of the literature. J Clin Neurosci. 2005 Aug;12(6):624-31.

 

3.   Askie, L. M. Henderson-Smart, D. J., Irwig, L., et al.: Ogygen-saturation targets and outcomes in extremely preterm infants. N Engl J. Med. 349, 959-967 (2003).

 

4.   Babu Majji A, Bhatia K, Mathai A. Spontaneous bilateral peripapillary, subhyaloid and vitreous hemorrhage with severe anemia secondary to idiopathic thrombocytopenic purpura. Indian J Ophthalmol. 2010 May-Jun; 58(3): 234–236.

 

5.   Chow, L. C., Wright, K. W., Sola, A.: CSMC Oxygen Administration Study Group: Can changes in clinical practice decrease the incidence of severe retinopathy of prematurity in very low birth weight infants? Pediatrics 111, 339-345 (2003).

 

6.   Cole, C. H., Wright K. W., Tarnow-Mordi, et al. Resolving our uncertainty about oxygen therapy. Pediatrics 112, 1415-1419 (2003).

 

7.   Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity  Cooperative Group: The natural ocular outcome of premature birth and retinopathy. Status at 1 year. Arch. Ophthalmol. 112, 903-912 (1994).

 

8.   Early Treatment of Retinopathy of Prematurity Cooperative Group: The incidence and course of retinopathy of prematurity: findings from the early treatment for retinopathy of prematurity study. Pediatrics 116 (1), 15-23 (2005).

 

9.   Good W. V., Hardy R. J. Dobson V. et al. Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. The incidence and course of retinopathy of prematurity: findings from the early treatment for retinopathy of prematurity study. Pediatrics. 2005 Jul;116(1):15-23.

 

10.              Reynolds, J. D. : Retinopathy of prematurity. In: Nelson, L. B., Olitsky, S. E. (eds.). Harley’s Pediatric Ophthalmology, 5th edn, pp. 67-83. Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia (2005).

 

11.              Reynolds, J. D.: The management of retinopathy of prematurity. Pediatr. Drugs 3(4), 263-272 (2001).

 

12.              Silverman, W. A.: A cautionary tale about supplemental oxygen: the albatross of neonatal medicine. Pediatrics 113. 394-396 (2004).

 

13.              Taqui AM, Syed R, Chaudhry TA, Ahmad K, Salat MS. Retinopathy of prematurity: frequency and risk factors in a tertiary care hospital in Karachi, Pakistan. J Pak Med Assoc. 2008 Apr;58(4):186-90.

 

14.              Tasman W. Retinopathy of prematurity: do we still have a problem?: the charles L. Schepens lecture. Arch Ophthalmol. 2011 Aug;129(8):1083-6.

 

15.              The STOP-ROP Milticenter Study Group: Supplemental therapeutic oxygen for prethreshold retinopathy of prematurity (STOP-ROP), a randomized, controlled trial. I: primary outcomes. Pediatrics 105. 295-310 (2000).

 

16.              Tin, W., Miligan, D. W. A. Pennefather, P., et al.: Pulse oximetry, severe retinopathy, and outcome at one year in babies of less than 28 weeks gestation. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 84, F106-F110 (2001).

 

17.               V. Chernodrinska, A. Oscar, S. Cherninkova. RetCam screening of prematurely born children and evaluation of the risk factors for the development of retinopathy.

 

 

За контакт с автора:

Д-р Александър Оскар, д.м.

Главен асистент към Катедра по Офталмология, МУ-София

e-mail: alekoscar@me.com

 

ВСИЧКИ СНИМКИ ЩЕ НАМЕРИТЕ НА СТРАНИЦИТЕ НА СПИСАНИЕ "БЪЛГАРСКИ ОФТАЛМОЛОГИЧЕН ПРЕГЛЕД",
КЪДЕТО Е ПОМЕСТЕНА ТАЗИ СТАТИЯ.
23 Януари 2014

Катедра по Офталмология, МУ - София,

Клиника по Очни болести, УМБАЛ “Александровска”

 

 

Въведение: Имплантирането на вътреочни лещи при деца с катаракта става все по-полуряно и дава все по-добри резултати. Препоръчително е след 1-годишна възраст на децата, като при изчисляването на оптичната сила на IOL задължително трябва да се вземат под внимание анатомичните и физиологични особености на растящото детско око.

 

Цел: Да представим собствените резултати от лечението на деца с катаракта, на които сме имплантирали вътреочна леща.

 

Пациенти: В проучването сме включили 23 деца (13 момчета и 10 момичета) и 30 очи. Всички деца са лекувани оперативно в Очна Клиника на УМБАЛ “Александровска”.

Методи: Контактна A-scan биометрия; Авторефрактометрия; Ретиноскопия; Кератометрия; обстойно офталмологично изследване.

 

Резултати: Вътреочна леща е имплантирана на 16 очи на 13 момчета (3 от децата са с билатерлна конгенитална катаракта) и 14 очи на 10 момичета (4 са с билатерална конгенитална катаракта).

Средната възраст на провеждане на оперативното лечение за всички включение в проучването деца е 6 години и 5 месеца. Средната измерена стойност на аксиална дължина е 21.72мм. Средната стойност на К1 е 42.1D (max 45.3; min 37); на К2 - 42.5D (max 45.75; min 38). Средната стойност на сферчна аберация е +/- 1.95D (max. 4.5D; min 1.25D). Средната стойност на цилиндрична аберация е +/- 2.25D (max. 4.25D; min 1.50D).

Заключение: Лечението на катаракта в детска възраст е комплексно, като в него трябва да участват лекари педиатри, офталмохирурзи, детски офталмолози, социални работници и задължително родителите на децата. Хирургичната екстракция със или без имплантация на IOL са само част от лечебния процес, като изборът на подходящ момент за операция и съответно изборът на подходяща леща са от съществено значение за крайния резултат.

 

Ключови думи: Амблиопия; Изчисляване на IOL; Катаракта в детска възраст.

 

 

 

IOL calculation in children

 

I. Petkova, A. Oscar

 

Department of Ophthalmology, Medical University - Sofia

Clinic of Ophthalmology, University “Alexandrovska” Hospital

 

 

Introduction: The implantation of intraocular lenses in children is becoming very popular and it gives better and better results. It is recommended after the first year of age, and when applied careful attention should be paid to the anatomical and physiological peculiarities of the developing infantile eye.

 

Purpose: To present our experience from the treatment of children with cataract to whom we have implanted IOL.

 

Patients: A total of 23 children (13 boys and 10 girls) and 30 eyes are included in the current paper. All of the children were surgically treated at the Clinic of Ophthalmology, University “Alexandrovska” hospital.

 

Methods: Autorefractometry; Contact A-scan biometry; Keratometry; Retinoscopy; detailed ophthalmic exam.

 

Results: We have implanted intraocular lenses to 16 eyes of 13 boys (3 of the children had bilateral congenital cataract) and 14 eyes of 10 girls (4 of the them had bilateral congenital cataracts).

The mean age of surgical intervention for all included children is 6 years and 5 months. The average value of the axial length is 21.72mm. The average value of K1 is 42.1D (max 45.3; min 37); and of К2 - 42.5D (max 45.75; min 38). The average value of spherical aberration is +/- 1.95D (max. 4.5D; min 1.25D). The average value of cylindrical aberration is +/- 2.25D (max. 4.25D; min 1.50D).

 

Conclusion: The treatment of children with cataract is complex and paediatricians, ophthalmic surgeons, paediatric ophthalmologists, social workers and parents should all actively participate. The surgical extraction with or without implantation of IOL is just part of the treatment process, and the decision of the the right moment to perform the surgery and the calculation of the suitable lens are of considerable importance for the final visual outcome.

 

Keywords: Amblyopia; IOL Calculation; Pediatric cataract.

 

 

 

Изчисляване на IOL в детска възраст

 

И. Петкова, А. Оскар

 

Катедра по Офталмология, МУ - София,

Клиника по Очни болести, УМБАЛ “Александровска”

 

Въведение:

 

Имплантирането на вътреочни лещи на деца става все по-полуряно и дава все по-добри резултати, като към настоящия момент те се използват рутинно за лечение на по-големи деца и все по-често при по-малки деца и бебета (7).

Хирургичното лечение на деца с конгенитална катаракта включва ленсектомия или фако със задна капсулотомия и предна витректомия. Имплантирането на вътреочна леща в капсулния сак е препоръчително след 1-годишна възраст на децата (7; 16).

Един от големите, нерешени въпроси, в детската офталмология при лечението на деца с катаракра е дали и кога да се имплантира вътреочна леща.

Според редица автори, вътреочните лещи са по-подходящи от контактните лещи, тъй като те по-точно репликират оптичните свойства на нормалната вътреочна човешка леща, не се налага ежедневна грижа за тях, а също така, те гарантират поне частична оптична корекция по всяко време. Подобрените зрителни функции след корекция с вътреочна леща прави грижите за деца с катаракта значително по-малко стресиращи за родителите. Въпреки това, “голям недостатък” на IOL в детска възраст е развитието на сериозни усложнения: на първо място повишено вътреочно налягане с последваща вторична глаукома, формиране на вторична катаракта и не на последно място, невъзможността да се предвиди степента на растеж да детското око и съответно да се избере леща с подходяща оптична сила (9; 16).

Опацификацията на зрителната ос е най-честото усложнение на катарактната хирургия в детска възраст. Първичната задна капсулотомия и предна витректомия могат да намалят риска за развитие на опацификации по задната лещена капсула. Само първична задна капсулотомия без предна витректомия не винаги могат да предотвратят развитието на вторична катаракта.

Вторичната глаукома, от своя страна, е най-сериозното, застрашаващо зрението усложнение на катарактната хирургия в детска възраст и се наблюдава често, когато хирургичното лечение е проведено рано. Това налага мониториране на вътреочното налягане на всички оперирани деца.

За избягване на голямо миопично отклонение след имплантиране на IOL е необходимо при изчисляването на оптичната сила на IOL да се обърне внимание на нормалните анатомични и физиологични промени, които настъпват в детското око.

Контактните лещи предоставят отлични резултати при деца лекувани по повод на двустранна конгенитална катаракта. За разлика от децата с двустранна катаракта, децата с унилатерална конгенитална катаракта остават с трайно намалено зрение с афакичното око след корекция с контактни лещи. Тези лоши резултати се обесняват със “съревнование” на болното със здравото око и лош отговор при оклузивната терапия, както и неспазването на съответния режим на носене на контактната корекция. Предимство на контактните лещи е възможността за корекция на рефракцията в динамика.

Измерване на аксиалната ос на окото

Според Trivedi и съавт. имерсионната А-scan биометрия е препоръчителна при изчисляването на оптичната сила на IOLв детска възраст (2).

От друга страна, обаче, според Ben-Zion и съавт. няма статистически значима разлика между контактната и имерсионната биометрия при изчисляване на оптичната сила на IOL в детска възраст (12). Те сравняват имерсионната и контактната A-scan биометрия на 203 очи на деца с катаракта, на които е имплантирана вътреочна леща в капсуларния сак. Средната възраст на децата е 5.52 +/- 4.19 години. Аксиалната дължина е измерена чрез контактна А-scan биометрия на 138 очи, докато имерсионна биометрия е приложена на останалите 65 очи. Предоперативната предполагаема таргетна рефракция е сравнена със следоперативния рефракционен статус получен 2 месеца след проведеното хирургично лечение. Средната абсолютна стойност на предполагаема грешка за всички очи е 1.08 +/- 0.93 D от желания следоперативен рефракционен резултат. Предполагаемата грешка за подгрупата с контактната A-scan биометрия е 1.11 +/- 0.90 D, докато за тази с имерсионна A-scan биометрия е приблизително същата - 1.03 +/- 0.98 D.

 

Кератометрия (К)

 

Триведи и съавт. анализират резултатите от изследване на оптичната сила на роговицата на 299 очи на деца с уни- и билатерална катаракта.  Средната стойност на К е 45.39D (max 63.5; min 39.25D). Те установяват че, стойностите при деца до 6-месечна възраст са значително по-различни от тези при по-големите деца. Също така, момичетата имат по-стръмни роговици в сравнение с момчетата. Роговиците на очи с катаракта при унилатерални случаи са по-стръмни отколкото при деца с билатерални катаракти, както и от роговиците на здравите очи (13).

 

Изчисляване на  IOL

Изчисляването оптичната сила IOL в детска възраст е голямо предизвикателство. За разлика от възрастните пациенти, при които с точност може да се определи аксиалната ос на окото и оптичната сила на роговицата, при децата тези измервания са почти невъзможни. Поради тази причина е въведен термина “предвидима грешка” в изчисляването на IOL  детска възраст (11). Така например, Според Gale и съавт. след неусложнена операция за  катаракта при възрастни пациенти, 55% от очите трябва да имат предвидима грешка +/- 0.5D, и 85% трябва да имат грешка до 1D. При децата, броят на пациентите с грешка до 1D e значително по-малък. Също така, имплантирането на IOL с оптична сила по-голяма от 30D обикновено води до по-малка резидуална хиперопия от очакваната. В тези случаи обаче, по-малката хиперопия след операция е съпроводена със значителна миопия след време. Относително по-голяма грешка се наблюдава, когато се имплантира вътреочна леща на деца с малки очи, особено, когато аксиалната ос е по-малка от 18мм (5; 3;4). Въпреки това, при изчисляването на оптичната сила на IOL в детска възраст задължително трябва да се вземат под внимание следните факти (15):

1. Средната аксиална дължина на окото при раждането е 16.6-17.00 мм, като през първите 3 месеца след раждането достига до 18.23мм, след което има по-бавен растеж - на 15-годишна възраст еметропичното човешко око има средна аскиална дължина от 23.6мм.

2. Средната стойност на оптична сила на роговицата при раждането (К) е 51.2D, като постепенно намалява до 43.5D при по-големите деца и възрастни.

3. Оптичната сила на човешката леща намалява с 10D през първата година от живота, след това с 3-4D на година до 10-годишна възраст.

Препоръчителната таргетна следоперативна рефракция (според European Society of Cataract and Refractive Surgeons, ESCRS и Infant Aphakia Treatment Study):

   За новородени деца от 4 до 6 седмична възраст:

         Таргетна хиперопия - 8D

   За бебета от 6 седмична до 6 месечна възраст:

         Таргетна хиперопия - 7D

   За деца до 2 -годишна възраст:

         Таргетна хиперопия = 7 - възрастта на детето

   За деца от 2 до 4 годишна възраст:

         Силата на IOL = сферичния еквивалент на здравото око -1.25D.

   За деца над 4-годишна възраст

         Силата на IOL = сферичен еквивалент на здравото око.

   За деца след 10-годишна възраст

         Силата на IOL се изчислвява, както при възрастни.

 

Формули за изчисляване на IOL

Достоверността на често използваните формули за изчисляване на оптичната сила на IOL при възрастни като цяло е приемлива, но значително вариабилна при пациенти в детска възраст (14).

Формулите за изчисление на вътреочните лещи се делят на две основни групи: регресионни и теоретични. Най-често използваните регресионни формули са SRK и SRKII. Te са емпирични формули, получени на базата на следоперативните клинични резултати на големи групи пациенти (ретроспектиен компютърен анализ). За разлика от тях, теоретичните формули са базирани на геометричната оптика на човешкото око, което се представя като система от две лещи (IOL и роговица) и очакваното разстояние между тях (estimated lens position, ELP). Най-популярните теоретични формули са тези на SRK-T, Holladay 1, Holladay 2, Hoffer-Q и Haigis. Тези формули са програмирани в IOLMaster, Lenstar и повечето ултрасонографски инструменти, като по този начин се елиминира необходимостта от регресионни формули.

Въпреки че, теоретичните формули са предпочитани при възрастни пациенти, според редица автори, новите формули не превъзхождат по-старите регресионни модели (1; 8). Също така абсолютната предвидима грешка за деца до 2 годишна възраст е висока независимо от използваната формула (6).

 

Размери на IOL

 

При имплантирането на вътреочна леща трябва да се вземат впредвид размерите на капсулния сак, така че, IOL да не е нито прекалено малка, нито прекалено голяма.

Диаметър на капсулния сак (диаметър на лещата + 1мм):

         - 7мм при раждането

         - 9мм на 2 годишна възраст

         - 9-10 мм на 5 годишна възраст

         - 10-10.5 мм на 16 годишна възраст

         - 10.5 мм > 21 годишна възраст

В действителност, хидрофобните акрилни сгъваеми  лещи са достатъчо гъвкави и могат да се вместят в по-малък сак. За разлика от тях, твърдите моноблок лещи по-трудно могат да вместят в по-малък сак (10; 17). Въпреки това, твърди IOL с диаметър 12.5мм могат безопасно да бъдат имплантирани в сак с диаметър 9мм (деца до 2 годишна възраст).

 

Тип IOL

 

През последните години, за лечението на деца с катаракта, все повече се използват хидрофобни акрилни IOL. Полиметилакрилатните лещи индуцират по-голямо следоперативно възпаление от хидрофобните лещи (10; 17).

 

 

Алгоритъм за поведение при деца с катаракта

 

Представените в литературата данни, ни дават основание да предложим следния алгоритъм за поведение при деца с катаракта:

1.Внимателна оценка на състоянието и избор на подходящ момент за екстракция на катарактата.

2.Екстракция на катарактата във възможно най-ранна възраст - до 8ма седмица след раждането за унилатералните конгенитални катаракти и до 10та седмица за двустранните конгенитални катаракти.

3.Корекция с контактни лещи в случаите с двустранна катаракта.

4.Имплантация на IOL след 1-годишна възраст.

5.Таргетна следоперативна хиперопия спрямо възрастта на детето.

6.Уеднаквяване на рефракцията със здравото око (в случаите на унилатерална катаракта).

7.Корекция на миопията с лазер след време (рядко при по-малки деца).

 

Цел: Да представим собствените резултати от лечението на деца с катаракта, на които сме имплантирали вътреочна леща.

Пациенти: В проучването сме включили 23 деца (13 момчета и 10 момичета) и 30 очи. Всички деца са лекувани оперативно в Очна Клиника на УМБАЛ “Александровска”.

Методи: Контактна A-scan биометрия; Авторефрактометрия; Ретиноскопия; Кератометрия; обстойно офталмологично изследване.

Резултати:

Проучването обхваща период от 5 години, в рамките на които сме имплантирали лещи на 16 очи на 13 момчета (3 от децата са с билатерлна конгенитална катаракта) и 14 очи на 10 момичета (4 са с билатерална конгенитална катаракта).

Средна възраст на имплантация на IOL:

Средната възраст на провеждане на оперативното лечение за всички включение в проучването деца е 6 години и 5 месеца. Най-малкото дете, на което сме имплантирали IOL e момиче на 1 година с унилатерална конгенитална катаракта на дясното око, а най-голямото е момче на 16 години с унилатерална травматична катаракта след нараняване с отверка.

Средни стойности на аксиална дължина на окото:

Средната измерена стойност на аксиална дължина е 21.72мм. Най-малкото измерено око е с дължина 15.9мм, а най-голямото 24.27мм.

Средни стойности на К1 и К2:

Измерване на оптичната сила на роговицата успяхме да постигнем при 17 деца и 20 очи. Средната стойност на К1 е 42.1D (max 45.3; min 37); на К2 - 42.5D (max 45.75; min 38).

Тип IOL

Мека, акрилна лища MA60AC имплантирахме на 23 очи, на други 5 очи е импантирана мека леща SA60AT.  На 1 дете с травматична катаракта бе имплантирана торична леща тип SN6AT6 и друго дете с травматична катаракта е имплантирана леща тип АМО 60.

Средни стойности на рефракционно отклонение 1 година след имплантиране на IOL:

Oпредeляне на рефракцията поне 1 година след имплантиране на IOL направихме на 17 от оперираните деца. Средната стойност на сферичната аберация е +/- 1.95D (max. 4.5D; min 1.25D). Средната стойност на цилиндрична аберация е +/- 2.25D (max. 4.25D; min 1.50D).

 

Обсъждане и Заключение

Имплантирането на IOL дава все по-добри резултати при пациенти в детска възраст. Изборът на подходящ момент за имплантиране на IOL е от съществено значение за следоперативната зрителна рехабилитация. Опацификацията на зрителната ос е най-честото усложнение на катаракталната хирургия в детска възраст. Вторичната глаукома, от своя страна, е най-сериозното, застрашаващо зрението усложнение на катаракталната хирургия в детска възраст и се наблюдава често, когато хирургичното лечение е проведено рано. При изчисляването на оптичната сила на IOL в детска възраст задължително трябва да се вземат под внимание анатомичните и физиологични особености на растящото детско око.

Лечението на катаракта в детска възраст е комплексно, като в него трябва да участват лекари педиатри, офталмохирурзи, детски офталмолози, социални работници и задължително родителите на децата. Хирургичната екстракция със или без имплантация на IOL са само част от лечебния процес, като изборът на подходящ момент за операция и съответно изборът на подходяща леща са от съществено значение за крайния резултат.

 

Литература

 

1.Andreo LK, Wilson ME, Saunders RA. Predictive value of regression and theoretical IOL formulas in pediatric intraocular lens implantation. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1997 Jul-Aug;34(4):240–243.

2.  Ben-Zion I, Neely DE, Plager DA, Ofner S, Sprunger DT, Roberts GJ. Accuracy of IOL calculations in children: a comparison of immersion versus contact A-scan biometery. J AAPOS. 2008 Oct;12(5):440-4.

3.  Eibschitz-Tsimhoni M, Archer SM, Del Monte MA. Intraocular lens power calculation in children. Surv Ophthalmol. 2007 Sep-Oct;52(5):474-82.

4.  Eibschitz-Tsimhoni M, Tsimhoni O, Archer SM, Del Monte MA. Effect of axial length and keratometry measurement error on intraocular lens implant power prediction formulas in pediatric patients. J AAPOS. 2008 Apr;12(2):173-6.

5.Gale RP, Saldana M, Johnston RL, Zuberbuhler B, McKibbin M. Benchmark standards for refractive outcomes after NHS cataract surgery. Eye (Lond) 2009 Jan;23(1):149–152.

6.  Kekunnaya R, Gupta A, Sachdeva V, Rao HL, Vaddavalli PK, Om Prakash V. Accuracy of intraocular lens power calculation formulae in children less than two years. Am J Ophthalmol. 2012 Jul;154(1):13-19.

7.Lloyd IC, Ashworth J, Biswas S, Abadi RV. Advances in the management of congenital and infantile cataract. Eye (Lond). 2007 Oct;21(10):1301-9.

8.  Neely DE, Plager DA, Borger SM, Golub RL. Accuracy of intraocular lens calculations in infants and children undergoing cataract surgery. J AAPOS. 2005 Apr;9(2):160-5.

9.  O’Hara MA. Pediatric intraocular lens power calculations. Curr Opin Ophthalmol. 2012 Sep;23(5):388-93.

10.   Rowe NA, Biswas S, Lloyd IC. Primary IOL implantation in children: a risk analysis of foldable acrylic v PMMA lenses. Br J Ophthalmol 2004;88(4):481-5.

11.  Shenoy BH, Mittal V, Gupta A, Sachdeva V, Kekunnaya R.Refractive outcomes and prediction error following secondary intraocular lens implantation in children: a decade-long analysis. Br J Ophthalmol. 2013 Dec;97(12):1516-9.

12.Trivedi RH, Wilson ME. Prediction error after pediatric cataract surgery with intraocular lens implantation: Contact versus immersion A-scan biometry. J Cataract Refract Surg.2011 Mar;37(3):501-5.

13.    Trivedi RH, Wilson ME. Keratometry in pediatric eyes with cataract. Arch Ophthalmol. 2008 Jan;126(1):38-42.

13.Tromans C, Haigh PM, Biswas S, Lloyd IC. Accuracy of intraocular lens power calculation in pediatric cataract surgery. Br J Ophthalmol. 2001;85:939–941.

14.VanderVeen DK, Nizam A, Lynn MJ, Bothun ED, McClatchey SK, Weakley DR, DuBois LG, Lambert SR, Infant Aphakia Treatment Study Group. Predictability of intraocular lens calculation and early refractive status: the Infant Aphakia Treatment Study. Arch Ophthalmol.2012 Mar;130(3):293-9.

15.Zetterström C, Lundvall A, Kugelberg M. Cataracts in children.J Cataract Refract Surg. 2005 Apr;31(4):824-40.

16.Wilson ME, Apple DJ, Bluestein EC, Wang XH. Intraocular lenses for pediatric implantation: biomaterials, designs, and sizing. J Cataract Refract Surg. 1994 Nov;20(6):584-91.

13 Януари 2014

1. Катедра по офталмология, МУ-София

София, бул. Г.Софийски 1, България

2. Massachusetts Eye Research and Surgery Institution, Кембридж, Бостън, САЩ



Idiopathic uveitis – characteristics and therapeutic options in idiopathic

posterior uveitis, panuveitis, and retinal vasculitis



G.Markov1, CS. Foster2


1. Department of ophthalmology, Medical University - Sofia

Sofia, G.Sofiiski 1 bvd, Bulgaria

2. Massachusetts Eye Research and Surgery Institution, Cambridge, Boston, USA




Резюме:


Цел:

Целта на настоящото проучване е изследване на демографските характеристики, системните асоциации, очните усложнения и терапевтичните възможности и резултати при пациенти с идиопатичен заден увеит, панувеит и ретинален васкулит.


Материал и методи:

Извършихме ретроспетивно проучване върху 81 пациенти на ''The Massachusetts Eye Research and Surgery institution'', с идиопатичен заден увеит, панувеит или ретинален васкулит. Периодът на проучването беше от месец юни 2005г. до юни 2013г.


Диагнозата се основаваше на данните от пълния клиничен офталмологичен преглед, специализирани лабораторни и образни изследвания, преглед по системи и консултация с други специалисти по необходимост. 


Като ''идиопатичен'' дефинирахме увеит без офталмологични и системни асоциации с други познати състояния, позволяващи класификация в позната етиологична група.


Резултати:

От общо 81 пациенти с идиопатичен увеит при 63 (78.8%) се диагностицира панувеит, при 10 (12.34%) – заден увеит и при 8 (9.9%) - идиопатичен васкулит.  Във всички случаи преобладаваше засягането на женския пол. Средната възраст варираше от 47.23 до 56.8 години. Пациенти от бяла европеоидна раса бяха диагностицирани с увеит по-често в сравнение с негроидната или смесените раси.  Придружаващи системни заболявания/състояния с по-голяма честота бяха артериална хипертония, хиперхолестеролемия, захарен диабет, алергични заболявания,  хипотиреоидизъм. Процентът на очните усложнения беше голям и в трите групи. В низходящ ред най-често диагностицирахме катаракта, макулен оток, вторична глаукома и развитие на епиретинални мембрани.


В зависимост от изхода от проведеното лечение, в края на периода на проследяване в случаите с идиопатичен панувеит 25 (39.7%) пациенти бяха в ремисия без медикаменти, 27 (42.8%) – с неактивен възпалителен процес с помощта на продължаваща терапия, а в 11 (17.5%) от случаите показваха активност въпреки проведеното лечение. В случаите със заден увеит 4 (40%) пациента бяха в ремисия, 4 (40%) с неактивен увеит с терапия и в 2 (20%) от случаите с активен. При пациентите с васкулит при 4 (50%) се достигна ремисия, при 1 (12.5%) пациент контролирано състояние с лечение и при 3 (37.5%)– имаше активен процес.


В нашата популация от пациенти най-ефективни бяха метротрексат, микофенолат мофетил, азатиоприн и инфликсимаб.


Заключение:

Идиопатичните заден увеит, панувеит и ретинален васкулит представляват състояния с предимно засягане на женския пол и бялата раса. Процентът на структурните и функционални очни усложнения е висок, особено в случаи на терапевтично неповлияване. Кортикостероидните препарати не водят до трайно излекуване и при продължително приложение водят до развитие и прогресия на  усложнения от очен и системен характер. 

В случаите когато не се наблюдаваше спонтанно затихване на процеса, ремисия се постигна чрез приложението на системни имуносупресивни медикаменти или парс плана витректомия.


Ключови думи: идиопатичен увеит, очни усложнения, имуномодулираша терапия



Abstract:


Purpose:

To describe the demographic characteristics, systemic associations, ocular complications, and therapeutic options and outcomes in patients with idiopathic posterior uveitis, panuveitis, and retinal vasculitis.


Material and methods:

We have done a retrospective study on 81 patients from ''The Massachusetts Eye Research and Surgery institution'' with idiopathic posterior uveitis, panuveitis, and retinal vasculitis. The study period was from June 2005 until June 2013.


Diagnosis was based on a thorough clinical eye exam, specialized laboratory and imaging modalities, review of systems and consults with different specialists when needed.  Idiopathic uveitis was defined as uveitis without ophthalmic and systemic associations that would allow us to classify it in a previously described, distinct etiologic group. 


Results:

Out of 81 patients with idiopathic uveitis, panuveitis was foind in 63 (78.8%) , posterior uveitis in 10 (12.34%), and retinal vasculitis in 8 (9.9%).  There was a female gender predominance. Mean age varied from 47.23 to 56.8 years. White-caucasian individuals were more commonly affected.

The most frequent concurrent systemic conditions were arterial hypertension, hypercholesterolaemia, diabetes mellitus, allergies, and hypothyroidism. The ocular complications were not infrequent and included cataracts, macular oedema, secondary glaucoma, epiretinal membranes, and retinal detachment.


At the end of the follow-up period 25 (39.7%) patients with panuveitis were in remission with no medications, 27 (42.8%) – with inactive uveitis with continuing therapy, 11 (17.5%) showed signs of activity. Among the cases with posterior uveitis  4 (40%) were in remission, 4 (40%) - inactive with therapy, and 2 (20%) - with an active process. From the patients with vasculitis 4 (50%) were in remission, 1 (12.5%) - inactive with therapy, and 3(37.5%) exhibited activity.


The most effective systemic medications were methotrexate, mycophenolate mofetil, azathioprine, and infliximab.


Conclusion:

Idiopathic posterior uveitis, panuveitis and retinal vasculitis are conditions that predominantly affect the female gender  and white-caucasian race. The percentage of structural and functional ocular complications is high, especially in chronic recalcitrant uveitis. The corticosteroid medications do not lead to remission and partake in the development and progression of ocular and systemic complications. In our study, in the event of no spontaneous resolution of the inflammatory process, remission was achieved with systemic immunosuppressive medications or pars plana vitrectomy.


Key words: idiopathic uveitis, ocular complications, immunomodulatory therapy



Въведение:


Увеитите са хетерогенна група възпалителни заболявания на увеалния тракт. Понастоящем те нямат единна и всеобхватна класификация. Според топографо-анатомичната класификация, предложена от ''Тhe SUN Working Group'', те се подразделят на преден, интермедиерен, заден и панувеит. В зависимост от засягането на определени очни структури, предните увеити допълнително се разглеждат като ирит, иридоциклит и преден циклит. Интермедиерната група включва парс планит, заден циклит и хиалит. Задните увеити се разделят на ретинит, хориоидит, ретинохориоидит, хориоретинит, невроретинит с фокални, мултифокални и дифузни прояви. Панувеитът представлява състояние, при което се наблюдава засягане на структури от преден и заден очен сегмент. Ретиналният васкулит е възпалително заболяване на ретиналните артериални и венозни съдове, което може да се установи в асоциация с други промени или самостоятелно [5]. В резултат от патологичните промени, свързани с активен вътреочен възпалителни процес могат да настъпят редица структурни и функционални усложнения като синехии (предни, задни), катаракта, вторична глаукома, отлепване на цилиарното тяло, хипотония, епиретинални мембрани, макулен оток, отлепване на ретината. 


По етиологичен принцип, увеитите се разделят главно на инфекциозни и неинфекциозни. Подлежащите етиологични фактори са многообразни. Маскиращите синдроми представляват състояния от невъзпалително естество, обективно проявяващи общи признаци с някои увеитни заболявания [5]. В голям процент от случаите, етиологичните фактори остават неизяснени. В подобна ситуация се въвежда терминът идиопатичен увеит. 


Лечението на увеитите се състои в консервативни методи чрез приложението на разнообразни медикаменти локално и/или системно (кортикостероиди, нестероидни противовъзпалителни средства, имуномодулатори), хирургични методи като парс плана витректомия (диагностична, терапевтична) или комбинация от гореизброените [2,3,6,7]. 


Основните предизвикателства, свързани с поведението при идиопатични увеити се състоят в редица затруднения относно терапията и прогнозата за развитие на заболяването. В световен мащаб, не се откриват статистически значими проучвания, които разглеждат съответните популации от пациенти с идиопатичен увеит в диагностично и терапевтично отношение. 


Цел:


Целта на настоящото проучване е изследване на демографските характеристики, системните асоциации, очните усложнения и терапевтичните възможности и резултати при пациенти с идиопатичен заден увеит, панувеит и ретинален васкулит.



Материал и методи:


Представяме ретроспективно проучване върхи 81 пациенти на ''The Massachusetts Eye Research and Surgery Institution'', диагностицирани с идиопатичен заден увеит, панувеит или ретинален васкулит. Периодът на проучването беше от месец юни 2005г. до юни 2013г., а периодът на проследяване на пациентите от 6 до 96 месеца.


Диагнозата се основаваше на данни от пълен клиничен офталмологичен преглед, специализирани лабораторни и образни изследвания, преглед по системи и консултация с други специалисти по необходимост. 


Приложените специализирани лабораторни методи се основаваха на серологичен анализ и изследване на вътреочна течност. Серологичните тестове включваха имунологичен анализ и проучване на инфекциозни фактори. Имунологичният анализ се състоеше във всички случаи в изследване на антинуклеарни антитела, антинеутрофилно цитоплазматични антитела, С-реактивен протеин, скорост на утаяване на еритроцитите, лизозим, ангиотензин-конвертираш ензим, ревматоидни фактори. От инфекциозните фактори се изследваха вирусите от херпетичната група (HSV, VZV, EBV, CMV), туберкулоза (Quantiferon-TB Gold test), сифилис (RPR, FTA-abs), бартонела, борелия, токсоплазмоза. Вътреочната течност се анализира посредством полимеразно верижна реакция за токсоплазмоза и вируси от херпетичната група, както и допълнителни тестове за вътреочен лимформ (интерлевкин 6 към интерлевкин 10 отношение, IgH).


При всички пациенти се направиха пълна кръвна картина с диференциално броене, анализ на урина, изследване на чернодробна и бъбречна функция като начални изследвания и в хода на периода на проследяване през определен интервал.


Като ''идиопатичен'' дефинирахме увеит с вероятна автоимунна генеза без офталмологични и системни асоциации с други познати състояния, позволяващи класификация в позната етиологична група.


Активността на процеса се оценяваше както клинично въз основа наличието на възпалителни клетки в предна камера и стъкловидното тяло, Тиндалов ефект, инфилтрация в ретината/хориоидеята, състояние на зрителния нерв, така и  чрез специализирани изследвания като флуоресцеинова/индоцианин грийн ангиография, оптична кохерентна томография. Промените в зрителната острота и вътреочното налягане не се използваха като признаци на активност или изход от лечението.


Статистическата обработка на информацията се осъществи чрез дескриптивни статистически методи.


Резултати: 


От общо 81 пациенти с идиопатичен увеит при 63 (78.8%) се диагностицира панувеит, при 10 (12.34%) – заден увеит и при 8 (9.9%) - идиопатичен васкулит. В случаите на идиопатичен панувеит при 54 (85.7%) се установи билатерално засягане, а при 9 (14.3%)– едностранно. Задните увеити бяха билатерални в 9 (90%) от случаите и монокуларни при 1 (10%) пациент. От пациентите с идиопатичен ретинен васкулит при 5 (62.5%) бяха засегнати двете очи и в 3 (37.5%) случая засягането беше едностранно. Демографските характеристики на пациентите са представени в Таблица 1.


Във всички случаи преобладава засягането на женския пол. Средната възраст варира от 47.23 до 56.8 години. Пациенти от бяла европеоидна раса бяха диагностицирани с увеит по-често в сравнение с негроидната или смесените раси (,,латиноамериканци'').


ОФТАЛМ РЕВЮ >>>>
10 Януари 2014






Автори:

М. Джамбазова, С. Хайвазов

 

Съавтор: Лекуващият лекар на пациента:

Я. Здравков

 

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ И ПРЕГЛЕД НА ЛИТЕРАТУРАТА

 

Резюме

 

Некротизиращ фасциит на клепача.

 

Въведение:

Некротизиращият фасциит (Fasciitis necroticans, Necrotizing Fasciitis, NF) представлява рядко

срещана бързо прогресираща микробна инфекция на подкожните тъкани, която се

разпространява по фасциите и води до изразена тъканна деструкция.

 

Цел:

Да представим нашия клиничен опит в лечението на това застрашаващо живота състояние.

 

Методи и пациенти:

Пациентка на 38г. ,която бе хоспитализирана в УМБАЛ”Александровска”,Клиника по очни болести. Проведе обстойно офталмологично изследване,включително интердисплинарна колаборация.

 

Резултати:

Анализирайки нашия клиничен случай, определяме като водещи моменти в развитието на

заболяването наличието на открита разкъсно-контузна рана в съседство на клепача и

преддиабетното състояние на пациентката. Доброто й общо състояние позволи да

възприемем по-съвременните схващания за лечение на NF на клепача, като започнем с

консервативна терапия.

 

Summary:

 

Necrotizing fasciitis of the eyelid .

 

Introduction:

Necrosis fasciitis (Fasciitis necroticans, Necrotizing Fasciitis, NF) is a rare

rapidly progressive common microbial infection of the subcutaneous tissue, which is

disseminated fascial and leads to marked tissue destruction .

 

Objective:

To present our clinical experience in the treatment of this life-threatening condition.

 

Methods and patients:

Patient of 38yrs . , who was hospitalized at University Hospital "Alexandrovska" , Department of Ophthalmology.Conducted comprehensive ophthalmologic examination, including interdisciplinary collaboration.

 

Results:

Analyzing our clinical case, described as the leading points in the development of

disease have opened a lacerated contusion in the vicinity of the eyelid and

prediabetic state of the patient. The patient’s good overall health allowed us to start with

conservative therapy in the treatment of eyelid NF.

 

Conclusion:

NF e dynamically occurring life threatening condition where early diagnosis is

crucial. Constant monitoring , aggressive treatment and

interdisciplinary approach is key to a successful outcome.

Заключение:

NF e динамично протичащо животозастрашаващо състояние, при което ранната диагноза е от

решаващо значение. Постоянното мониториране, агресивното лечение и

интердисциплинарният подход са ключови за успешния изход от заболяването.

Въведение

Некротизиращият фасциит (Fasciitis necroticans, Necrotizing Fasciitis, NF) представлява рядко

срещана бързо прогресираща микробна инфекция на подкожните тъкани, която се

разпространява по фасциите и води до изразена тъканна деструкция. Заболяването е описано

за първи път от Wilson през 1952г., който го определя като обширна некроза на подкожните

тъкани, най-често причинена от Streptococcus pyogenes [1]. НФ може да засегне всяка част от

тялото и е най-тежко протичащата от всички мекотъканни, некротични инфекции (Necrotizing

Soft-tissue Infections, NSTI)[2]. Въпросът за най-успешния подход в лечението на това опасно

за живота състояние в литературата и до днес остава спорен.

Класификация и честота

Некротичните инфекции на меките тъкани могат да бъдат класифицирани по етиологичен

причинител (табл. 1), засегната област и дълбочина на разпространение (фиг.1).

16 Май 2013

Галина Георгиева Димитрова

Главен асистент в Катедра по Очни болести

Детско очно отделение

УМБАЛ-„Александровска”, София

 

дом адрес: 

жк „Стрелбище”, ул „Нишава”113А, ап 11 ет 3,вх В

София 1408

сл тел: 02/ 9230576

дом тел: 02/ 958 55 07

gsm: 0888851540

 e-mail: gadim62@yahoo.com

 

 

 Стоян Георгиев Доков

Главен асистент в Катедра по очни болести

Второ очно отделение по витреоретинална хирургия

УМБАЛ-„Александровска”, София

 

сл адрес: бул ”Св Георги Софийски” № 1

gsm: 0888659609

 

 

Рядко срещана  наследствена ретинопатия, наподобяваща ретинопатия на недоносеното

 

Д-р Г. Димитрова,  Д-р Ст. Доков

 

Резюме

 

Цел: Да се представи  случай с наследствена ретинопатия, наподобяваща ретинопатия на недоносеното ( ROP) с цел диференциална диагноза.

Материал: Доносено дете от мъжки пол на 1 годишна възраст, родено от нормално протекла бременност и раждане с тегло 3250г.

Методи на изследване: Пълен офталмологичен, ортоптичен статус, В –ехография и Retcam.

Дискусия: Налице са есотропия над 40 ∆ и ексцентрична фиксация на лявото око. В очните дъна на двете очи има находка, наподобяваща различна по тежест регресирала форма на ROP, въпреки че никога не е провеждана кислородотерапия. Поради фамилната анамнеза по майчина линия се реши, че става дума за фамилна ексудативна витреоретинопатия (FEVR).

Заключение: Вероятно ROP и FEVR  имат подобна клинична картина поради сходната патогенеза. При всяко дете с кривогледство трябва да се направи пълен офталмологичен преглед.

 

Ключови думи: фамилна ретинопатия, наследствена ретинопатия, ретинопатия на недоносеното.

 

 

                                       Rare hereditary retinopathy, similar to retinopathy of prematurity

 

G Dimitrova, St. Dokov

 

Summary

 

 Aim: To present a rare case of hereditary retinopathy similar to retinopathy of prematurity.

 

Material: One year old boy born mature with a birth weight of 3250, not having been under oxygen treatment.

 

Methods: Full ophthalmological, orthoptical examination, B-scan and Retcam.

 

Discussion: Esotropia of 40 ∆ and excentric fixation of left eye is found. Although no oxygen treatment has ever been applied, the fundus of both eyes shows different in severity retinopathy, similar to retinopathy of prematurity in regression. The mother has a case history of “retinopathy of prematurity”, but also has been maturily born and never treated with oxygen. That is why we suggested hereditary retinopathy.

 

Conclusion: Familial exudative vitreoretinopathy and retinopathy of prematurity have a similar clinical finding because of a similar pathogenesis. All strabismus cases should undergo full ophthalmologic examination, because strabismus might mask another severe eye disease.

 

Key words: familial retinopathy, hereditary retinopathy, retinopathy of prematurity

 

                     Рядко срещана  наследствена ретинопатия, наподобяваща                  ретинопатия на недоносеното

 

Ретинопатия на недоносеното (ROP) е нерядко очно засягане на незрели по термин и тегло бебета, оцелели благодарение на кислородотерапия в кувьозa. Кислородът,обаче, има токсично действие върху незрелите съдове, които реагират първоначално с вазоспазъм, засилващ още повече исхемията на ретината. В отговор организмът отделя вазогенен фактор и така компенсаторно се образуват неосъдове. Новообразуваните съдове са изградени само от ендотел, лесно кървят и повличат след себе си разрастване на съединителна тъкан. Тази фиброваскуларна пролиферация довежда до усложнение- отлепване на ретината. Така ретинопатията на недоносеното протича в няколко стадия- демаркационна линия, разграничаваща васкуларизираната от аваскуларната ретина, вал, вал с фиброваскуларна пролиферация, частично или тотално отлепване на ретината, фиброплазия на ретината. Рискови фактори за развитието на ROP е незрялост на плода и парциалното налягане на кислорода в кувьоза.

Целта ни е да представим  случай с наследствена ретинопатия, наподобяваща ретинопатия на недоносеното ( ROP) с цел диференциална диагноза.

Материал: Касае се за доносено дете от мъжки пол на 1 годишна възраст, родено от нормално протекла бременност и раждане с тегло 3250г. Не е било в кувьоз. Поводът за преглед е изкривяване на ляво око към носа от три месечна възраст. На пациента е била назначена пенализация с атропин. Родителите са слабо зрящи и самите те не вярват, че детето има „само” страбизъм. Бащата е с пигментна дегенерация на ретината. По-интересна е фамилната анамнеза на майката. Тя има епикриза с диагноза „ретинопатия на недоносеното-регресирала форма” без да е била в кувьоз, тъй като е родена доносена с тегло 3600. Има първи братовчед по бащина линия със същата диагноза, който е роден с тегло 5000 и също никога не е бил в кувьоз.

Методи: Бе извършен пълен офталмологичен, ортоптичен статус, В –ехография и Retcam.

Обективно в първа позиция е налице езотропия на ляво око +20°по Хиршберг. Фиг 1.При закриващ тест лявото око не поема фиксация, а пациентът не търпи закриване на дясното око. Фиксиращото дясно око се довежда в аддукция (блокаж на нистагъм в аддукция?), абдукцията на двете очи е ограничена. Предният очен сегмент е нормален, пречуpващите среди-прозрачни. Очните дъна показват картина, подобна на различна по тежест регресирала форма на ROP.Фиг 2

Бе направена B ехография на майката и на детето. Лявото око на майката е в субатрофия, а ретиналните бридове и кондензации в стъкловидното тяло на по-доброто й дясно око изглеждат подобни на тези в по-тежко засегнатото ляво око на детето. Този факт предполага прогресия на заболяването. Фиг 3

Дискусия: Така явната фамилна анамнеза показва, че става дума за наследствена ретинопатия. През 1969 г VG Criswick и CL Schepens описват в American Journal of Ophthalmology двама пациенти с клинична картина на ретинопатия на недоносеното, но без анамнеза за преждевременно раждане или кислородолечение. Наричат я фамилна ексудативна витреоретинопатия (FEVR) и я нареждат в групата на витреоретинените дистрофии. FEVR е рядко наследствено заболяване, характеризиращо се с преждевременен стоп на васкуларизацията на периферната ретина и със значително генотипно и фенотипно разнообразие. И все пак честотата не е добре проучена, тъй като много от формите могат да протечат безсимптомно и да не достигнат до вниманието на офталмолозите. FEVR се среща навсякъде по света, във всички етноси. Най-честа е автозомно доминантната форма на унаследяване, но са описани и автозомно рецесивни и  X-свързаните форми.

Симптомите на FEVR се изразяват в бавно прогресиращи промени в задния очен сегмент-стъкловидно тяло и ретина: задно отлепване на стъкловидното тяло; опацитати в стъкловидното тяло под формата на снежинки; аваскуларна периферия на ретината, абнормни съдове –неосъдове и кръвоизливи; субретинени и интраретинени ексудати в периферната ретина; витреоретинени бридове и тракции във всички квадранти; хетеротопия на макулата с темпорални тракции; локализирано отлепване на ретината; ретинена гънка; по-рядко-катаракта, ригидна зеница, поради слепване на ириса за лещата и вторична глаукома.

FEVR е прогресиращо заболяване. Може да се разграничат три клинични стадия. В първия стадий има лека степен на протичане- безсимптомно, но с наличие на обективна находка, а именно-бяло с или без натиск, кистоидна дегенерация; аваскуларни зони в периферната ретина и аномалии в микроциркулацията - телеангиектазии, микроаневризми и артериовенозни шънтове. Вторият стадий е ексудативен и пролиферативен- с неоваскуларизация, хеморагии, суб и интраретинена ексудация, фиброваскуларна пролиферация и ектопия на макулата. Третият стадий е цикатрициален- тракционно, регматогенно или ексудативно тотално или частично отлепване на ретината или фалциформени гънки ( едностранни или двустранни), атрофия на зрителния нерв, катаракта, глаукома, кератопатия.

Диагнозата на FEVR се поставя с индиректна офталмоскопия, оглед с триогледално стъкло на Goldman, FA, Retcam, B-ехография. При най-агресивните форми е проявена от рождение, най-често се диагностицира до 18 годишна възраст. Клиничната картина е от безсимптомно протичане, до тежко засягане на зрителните функции и слепота, често асиметрично на двете очи. Може да прогресира и от безсимптомна форма да даде клиника в по-късна възраст или по-нататъчни усложнения. Така че е необходим периодичен контрол и проследяване. В първи и втори стадий е показана лазертерапия или криотерапия, а в трети стадий- хирургично лечение.

Напоследък генетичните проучвания помогнаха за по-пълното проучване на заболяването. Известни са мутации в четири гена, причиняващи различни форми на FEVR.В кратката си версия се означават като FZD4, LRP5, TSPAN12 и NDP гени.Te осигуряват инструкция за синтез на белтъци, които участват в химична верига, имаща роля в развитието на клетките и тъканите, особено на кръвоносните съдове.FZD4, LRP5 и TSPAN12 са отговорни за доминантните и рецесивните случаи на FEVR.LRP5 протеините също спомагат за образуването на костното вещество.NDP мутации могат да причинят нарушено кръвоснабдяване и на вътрешното ухо.

Заключение: Сходната клинична картина на ROP и FEVR може да се обясни със сходната патогенеза- исхемия на периферната ретина. При ROP тя е резултат от незавършена реканализация на съдовете и токсичното действие на кислорода върху тях, а при FEVR- от стоп на ангиогенезата. И при двете заболявания следват подобни усложнения, които произтичат от опита на организма да преодолее исхемията- формиране на неосъдове, фиброваскуларна пролиферация и отлепване на ретината. Всяко новородено с фамилна анамнеза за FEVR трябва да се проследява и лекува както пациент с  ROP. Нашият конкретен скучай е доказателство, че всяко дете със страбизъм подлежи на пълен офталмологичен преглед, тъй като кривогледството може да крие друго сериозно очно заболяване.

10 Април 2013

М.Средкова, Т. Колева, И. Георгиев

СОБАЛ ”акад.Пашев”МУ-София

 

Aдрес за кореспонденция София, ул.Емануил Васкидович“51

email: sredkova@gmail.com

 

Резюме

Въведение:  Заболяването „халтав клепач“ се дефинира като едностранно или двустранно състояние на преразтегнат клепач в съчетание с хронично очно дразнене и папиларен конюнктивит. За оценка на клепачната разтегливост са предложени различни методи-вертикален и хоризонтален тракционен тест, тест за предно разтегляне на клепача, устройство за измерване на силата, нужна за разтегляне на клепача.

Цел: Да се изследва възможността за оценка на клепачната разтегливост чрез приложение на вертикален тракционен тест на горния клепач, а оттам и за диагностициране на синдрома „халтав клепач“.

Материали и методи:  На 30 амбулаторни пациенти, прегледани по повод изписване на очила и 19 пациенти с диагноза „халтав клепач“ е приложен вертикален тракционен тест на горния  и долния клепач за всяко око поотделно. Измерени са и дължината на латералния кант и разстоянието миглен ръб-център на зеницата за горен и долен клепач (MRDI и MRDII).Сравнени са измерените стойности при двете групи пациенти.

Резултати и обсъждане: Пациентите с халтав клепач показват повишена разтегливост на горния клепач и средни стойности на вертикалния тракционен тест 14,4 (±2,48 ) мм за дясно око и 14,8 (±2,12) мм за ляво око. При пациентите без тази диагноза средните стойности са съответно 9,53(±1,99) мм за дясно око и 10 (±1,77) мм за ляво око. Дисперсионният анализ показва статистически значима разлика между измерените стойности за горен и долен клепач при пациенти с халтав клепач и пациенти без заболяването. (P<0.001). Статистически значима е разликата в измерванията на латералния кант (p<0.05), но не и при сравняване на MRDI и MRDII (p=0.09)

Изводи: Вертикалният тракционен тест на горен и долен клепач е лесно приложим и удобен метод за оценка на клепачната разтегливост.

Ключови думи: вертикален тракционен тест, халтав клепач

Използвани съкращения: ВTT-вертикален тракционен тест, ЛК-латерален кант, MRDI marginal reflex distance upper eyelid, MRDII marginal reflex distance lower eyelid (разстояние миглен ръб-център на зеницата за горен и долен клепач)

 

Abstract: The “floppy eyelid” syndrome is defined as unilateral or bilateral condition of hyperelastic, rubbery eyelid combined with chronic eye irritation and papillary conjunctivitis. Various methods are proposed to assess eyelid laxity- vertical and horizontal distraction test, anterior displasment of the eyelid, a device for measuring the force needed to stretch the upper eyelid vertically.

Objective: To investigate the aplicability of the vertical distraction test to eyelid laxity assessment and diagnosis of “floppy eyelids”.

Materials and Methods: 30 patients of the outpatient room (reffered for prescribtion of glasses ) and 19 patients diagnosed with "floppy eyelid" from oculoplastic  department were examinated using vertical distraction test of the upper and lower eyelids for each eye separately. Aditionally were measured the length of the lateral canhtus and merginal reflex distance (MRDI and MRDII).The variables of both groups were compared.

 

 

Results: Patients with lax eyelid showed an increased distractibillity of the upper eyelid and the average upper eyelid vertical traction test was 14,4 (± 2,48) mm for the right eye and 14,8 (± 2,12) mm for the left eye. In the group without this diagnosis averages were respectively 9,53 (± 1,99) mm for right eye and 10 (± 1,77) mm for left eye. Analysis of variance showed a statistically significant difference between the measured values ​​of the upper and lower eyelid in patients with floppy eyelid and patients without the disease. (P <0.001). There is a statistically significant difference in the measurements of the lateral cantal length (p <0.05), but not when comparing MRDI and MRDII (p = 0.09)
Conclusions: The vertical distraction test of upper and lower eyelid is an easy and convenient method for assessing eyelid laxity.
Keywords: vertical traction test, floppy eyelid
Abbreviations: VTT-vertical distraction test, LC-lateral canthus, MRDI marginal reflex distance upper eyelid, MRDII marginal reflex distance lower eyelid

 Синдромът „халтав клепач“( floppy eyelid syndrome) е въведен през 1981 год. от Culbertson и Ostler за описание на 11 затлъстели мъже на средна възраст с преразтегнат клепач, мек, гумоподобен, лесно или спонтанно евертиращ се тарз и хронично очно възпаление.2

Описаните клепачни промени се съчетават с тежък папиларен конюнктивит и повърхностен точковиден кератит. Предполагаемата от авторите причина е спонтанната еверзия на клепача по време на сън и последващата механична увреда на тарза. По-късно като носители на „халтав клепач“ са причислени и пациенти без затлъстяване, жени, деца или боледуващи от системни заболявания. 8,9 Затова са предложени и различни наименования на състоянията, свързани с повишена клепачна разтегливост и хронично очно дразнене- синдром на отпуснатия клепач (lax eyelid syndrome), синдром на придобития отпуснат клепач (aquired lax eyelid syndrome). Синдромът“отпуснат клепач“ е заболяване, което често се пропуска или диагностицира след период на дългогодишни оплаквания.6 Лечението му е консервативно-с лубриканти и превръзка на засегнатото око или хирургично-с методи за хоризонтално скъсяване на клепача.3

Понастоящем се приема, че за да се дефинира заболяването, е нужна триадата преразтегнат клепач с лесно евертиращ се тарз, папиларен конюнктивит и очно възпаление. Все още обаче няма общоприета схема за стадиране и ранно диагностициране на проблема. McNab предлага изследване на разтегливостта на горния клепач чрез тракция, приложена по средата на клепача и измерване на преместването на мигления ръб в милиметри и намира стойности над 12 мм при пациентите с диагностициран халтав клепач.7

Цел: Да се изследва приложимостта на вертикалния тракционен тест на горния клепач при изследване на разтегливостта на клепача и диагностициране на синдрома „халтав клепач“

Материали и методи: Изследвани са 30 последователни пациенти, посетили амбулаторията на Медицински център „акад. Пашев“ по повод изписване на очила за  период от 2 седмици от 04.01.2013 год. до 16.01.2013 год. За същия период са изследвани 19 пациенти с поставена диагноза “халтав клепач“. Приложени са трикратно вертикален тракционен тест на горния и долния клепач чрез мануална тракция през кожата на клепача в латералната му половина и при поглед напред за двете очи. За статистически анализ е използвана средната аритметична от трите стойности. Измерени са и разстоянието миглен ръб-център на зеницата за горен и долен клепач (MRD I, MRDII), както и дължината на латералния кант. За поставяне на диагноза халтав клепач са били необходими наличие на папиларен конюнктивит и разтегливост на горния клепач над 12 мм при вертикална тракция в съчетание с очно дразнене.

За статистическа обработка е използвана програмата IBM SPSS-20, а конкретно за проверка на нулевата хипотеза-дисперсионен анализ.

Резултати и обсъждане: В проучването са включени 30 пациенти (15 мъже, 15 жени) на средна възраст 51,47 год.( min17, max 83, медиана 49,50) без клепачна патология  и 19 пациенти (мъже 16 , жени 3), с поставена вече диагноза „халтав клепач“ на  средна възраст 51,74 год. (min 31 max 86, медиана 53).

Начинът на извършване на вертикален тракционен тест е показан на фиг.1 и фиг.2


29 Март 2013

В.В. Иванов, Т.О. Зинкина

 Учреждение Российской академии медицинских наук Научно исследовательский институт медицинских проблем Севера Сибирского отделения РАМН, Красноярск,  Россия 

Резюме

Цель:  Оптимизация лечебно-диагностических мероприятий у детей первого года жизни с обструкцией носослезного канала.

Методы: клинико-статистическое исследование, обобщение.

Результаты: Методом случайной выборки определены 75 случаев обращения детей первого года жизни с  признаками обструкции носослезного канала, после чего проведено клинико-статистическое  исследование позволившее установить, что: гендерных различий нет - М: Д=1:1; возраст обращения: до 1 месяца – 20,0 %, до 3 месяцев – 56,7 %, до 6 месяцев – 20,0 %, до 11 месяцев 3,3 %; клиническим доказательством служили стойкое слезостояние сопровождающееся гнойным отделяемым в 74,7 %, слизистым в 16,0 %, при пальпации слезного мешочка отделяемое было в 82,7 %, из них обильное 8,0 %,. Двусторонняя обструкция была у 26,6 % детей. Методику зондирования носослезного канала проводили стандартно с максимальной осторожностью.

Заключение: Определены оптимальные алгоритмы действий, которые позволили довести  вероятность повторного обращения (рецидива) до 2,6 %,  и  последующей полной ликвидацией обструкции.

Ключевые слова: обструкция носослезного канала, дети первого года жизни.

Abstract

Aim: Optimization of the treatment and diagnostics for infants of the first year of life having obstruction of nasolacrimal duct.

Methods: clinical-statistical analysis, generalization.

Results: We picked up by random 75 subjects, infants of the first year of life with the signs of nasolacrimal duct obstruction. We carried out clinical statistical analysis. It’s results were as follows: we didn’t mark any gender differences B:G=1:1; ages at visiting doctors were: before 1 month of age 20.0 %, before 3 months 56.7 %, before 6 months 20.0 %, before 11 months 3.3 %. We report on clinical evidence such as steady lacrimation with purulent discharge in 74.7 %, mucosa in 16.0 %, discharge in 82.7 % showed by palpation of lacrimal sac, being excessive in 8.0 % out of them, 26.6 % showed bilateral obstruction. Lacrimal sac probing was performed by standard methods with highest possible care.

Conclusion: We elaborated optimal schedule (algorithm) for the measures against possible relapse of the disease and the reduction of its possibility to 2.6 % cases with further complete elimination of obstruction.

Key words: obstruction of nasolacrimal duct, infants of the first year of life.

Введение. Обструкция слезоотводящих путей у детей первого года жизни встречается достаточно часто и является источником бесконечного беспокойства родителей. Разные авторы представляют информацию о данной патологии у 2-5 % всех новорожденных [1,3,4,5,6,7]. Метод лечения зондированием носослезного канала эффективен у 90 % младенцев в возрасте до 9 месяцев (данные Американской Академии офтальмологии (1992)). По нашим наблюдениям эффективность лечения несколько выше, что мы подтвердим ниже нашим многолетним клиническим опытом.

Слезоотводящие пути начинаются от устья слезных  точек у медиального угла глазной щели, продолжаются слезным мешком, переходящим в носослезный проток, открывающийся под нижней носовой раковиной в 15-20 мм от  наружного входа клапаном Хаснера (Hasner), который препятствует обратному току в носослезный канал. По ходу слезоотводящего пути имеются изгибы и сужения, они постоянны в устье канальцев, в месте перехода мешка в носослезный канал и выходе носослезного канала, чем объясняется столь частая локализация стриктур и облитераций в указанных местах. Слизистая оболочка мешка и канала выстлана цилиндрическим эпителием, имеющим бокаловидные клетки, продуцирующие слизь.

Возникновение обструкции может быть связано с неоткрытием клапана Hasner’а. При раннем начале (20-40 дней), это разрастание аденоидной ткани по ходу носослезного канала,  хроническое воспаление. При постепенном развитии, наиболее вероятная причина, это разрастание аденоидной ткани, исход хронического воспаления с переходом в сужение. К другим причинам слезостояния относится первичный стеноз слезной точки, носослезного канальца, идиопатическая атрезия или стриктура носослезного канала, вторичный стеноз при назоорбитальная травма.

Клиника обструкции слезоотводящих путей является предметом постоянного беспокойства родителей ребенка.

Цель работы. Оптимизация лечебно-диагностических мероприятий у детей первого года жизни с обструкцией носослезного канала.

Задачи исследования

1.       Уточнить клинико-статистичекую характеристику методом случайной выборки обратившихся детей с признаками обструкции носослезного канала.

2.        Оптимизировать лечебно-диагностические алгоритмы лечения детей первого года жизни с  обструкцией носослезного канала.

3.       Оценить исходы лечения.

Методы и  обсуждение

Всего обследовано и пролечено 75 детей обратившихся за помощью с признаками обструкции носослезного канала. При исследовании установлено, что гендерных преимуществ нет, мальчики и девочки (М:Д) соотносятся 1:1. Все дети были соматически благополучны, недоношенным был 1 ребенок. Возраст детей распределился следующим образом: до 1 месяца – 20,0 %, до 3 месяцев – 56,7 %, до 6 месяцев – 20,0 %, до 11 месяцев 3,3 %.

Проявление непроходимости только слезостоянием было в 9,3 %. Гнойное отделяемое отмечено в 74,7 %, в остальных 16,0 % слизистое отделяемое. При пальпации слезного мешочка отделяемое было в 82,7 %, из них обильное 8.0  % и без отделяемого 17,3 % детей. Двусторонние симптомы обструкции выявлены у 26,6 % детей, справа - 41,3 %, слева – 32,1 %.

Из всей изучаемой группы 5,3 % детей ранее были пролечены с зондированием носослезного канала в другом медицинском учреждении, что позволило нам считать эти случаи рецидивом обструкции носослезного канала.

Подавляющее большинство детей – 96,0 %, на кануне обращения получали медикаментозное санирующее лечение в виде капель антибиотиков и массажа слезного мешочка.

Структура оптимизации и действий.

Алгоритм обследования. Оценка общего состояния ребенка: с целью благополучного прогнозирования лечения дакриоцистита и исхода целесообразно иметь: относительно нормальный соматический статус; нормальную свертываемость крови; при сомнительных случаях необходимо направить на дополнительное обследование.

Анамнез. Выясняется время возникновения, характер течения обструкции.

Оценка течения:  стабильное; прогрессивное; неизменчивое; изменчивое

Симптомы. Выявляются при наружном осмотре: слезостояние, «мокрый» глаз, слезотечение;  гнойное отделяемое – скудное, незначительное, обильное; возможна мацерация кожи чаще в области наружного угла глаза, краев век; слипшиеся ресницы.

При слабой выраженности слезостояния всегда имеется асимметрия влажности глаз, слезный ручей увеличен.

Методы и способы диагностики:

1) Пальпация слезного мешка: при надавливании из слезных точек выделяется содержимое слезного мешка, которое может обильным, гнойным, слизистым, скудным, возможно отсутствие отделяемого;

2) Канальцевая проба – закапать в конъюнктивальную полость раствор 1 % Флюоресцеина, который через 1-2 минуты оттекает в слезный мешок, исчезает из глазной щели, окрашивая лишь мениск слезного ручья -- проба положительная;

3) Носовая проба – красящее вещество (Флюоресцеин) попадает в полость носа -- проба положительная, если на турундах, введенных в нижний носовой ход через 3-5 минут обнаруживается краситель;

4) Промокательная проба – ватным шариком энергично промокнуть внутренний угол глаза – окрашивание ватного шарика будет более выраженным при задержке Флюоресцеина в слезном мешочке;  

5) Промывание слезных путей – если жидкость проходит в нос, слезные пути проходимы;

6) Рентгенография слезных путей с введением контрастного вещества (урографин и другое) позволяет определить уровень стриктуры, конфигурацию слезного мешка.

Дифференциальная диагностика. Состояние похожее на дакриоцистит – конъюнктивит.

Дифференциальные различия. При обструкции:  канальцевая проба – положительная;  носовая проба – отрицательная. При конъюнктивите: канальцевая проба – положительная; носовая проба – положительная.

Лечение. К зондированию целесообразно приступать после этапа санации, который при  необходимости может длиться до 10-12 дней. Массаж слезного мешка позволяет повысить гидростатическое давление, которое может разорвать мембранное препятствие. Необходимо обучить родителя(лей), убедиться в правильном, безупречном исполнении массажа.

Медикаментозное сопровождение. Микробный возбудитель, сопровождающий обструкцию слезоотводящих путей, как правило, не известен, то следует использовать препараты широкого спектра действия [2,6]. Кратность закапывания: 4-6 раз.

 Сколько  долго лечить медикаментозно?

По нашему мнению, сложившемуся в результате многолетней практики консервативное лечение следует прекратить в течение 7-12 дней и перейти к следующему активному, радикальному этапу – зондированию.

В случаях, когда возникают объективные обстоятельства (например - изменение соматического статуса), консервативное лечение следует продолжать до разрешения зондирования.

Инвазивный  метод или зондирование. Исходя из нашего многолетнего опыта, зондирование целесообразно выполнять в течение первых 2 - 4-х месяцев от появления клинических проявлений. По Кански Дж.Дж. зондирование может быть отсрочено до 8-12 месяцев, так как в 95 % возможно спонтанное восстановление. При правильно выполненном зондировании вылечивается  90 % детей и еще 6 % после повторного зондирования. Зондирование в течение первых 2-х лет имеет сначала высокую эффективность, затем заметно снижается [3].

Противопоказания. Острое респираторное заболевание ребенка и другие состояния, сопровождающиеся отеком слизистых оболочек.

Техника зондирования. Никто не подвергнет сомнению утверждение профессора O. Haab’а (1906), что: “Зондирование слезного канала – дело опытного специалиста и должно производиться с большой соответственной осторожностью” [8].

Собственно зондирование проводят зондоми Боумена (Bowman): выбор диаметра зонда – чем младше ребенок, тем меньше диаметр зонда, а так же предпочтения врача выполняющего зондирование. Можно предварять зондирование, промыванием слезного мешочка.

Препятствия по ходу слезного канальца следует преодолевать без избыточного усилия, в противном случае возможна перфорация мягкой стенки – ложный ход. Излишнее усилие угрожает перфорацией неба (!) и даже языка. В среднем зонд погружается на 25-30 мм.

После извлечения зонда слезные пути следует промыть, что бы убедиться в проходимости. Количество расходуемой жидкости, колеблется от 2 до 4 мл.

В процессе проведения зондирования исследуемой группы детей установлено, что препятствие ощущается в нижней части носослезного канала в 46,7 %, в средней части в 14,7 %.

Эффект достигнут если: промывные воды выходят из носослезного канала в нижний носовой ход, учитывая, что ребенок находится в положении – лежа на спине, промывные воды стекут в носоглотку, ребенок сделает глотательные движения или после короткого апноэ, высморкнет содержимое.

Возможные осложнения в ходе манипуляции и что делать:  ложный ход – возможно избежать если: при продвижении зонда возникает препятствие следует остановиться, несколько вернуть зонд назад, повторить осторожное продвижение, но если произошла перфорация и вы этом уверены, то следует прекратить процедуру зондирования и вернуться к выполнению через 3-4 дня. Возможно развитие абсцесса, флегмоны; разрыв слезного канальца чаще всего происходит а) при неправильной фиксации головы ребенка в момент нахождения зонда в носослезном канале и его чрезмерно жестком удержании; б) при быстром повороте зонда в вертикальное положение для его погружения в носослезный канал. Возможно завершение процедуры зондирования. К сшиванию прибегать нет необходимости; перфорация неба возможна при избыточном погружении зонда в носослезный канал, необходимо следить за глубиной погружения зонда. Зонд следует вынуть. Контроль по мере надобности; кровотечение кратковременное и незначительное возможно, обильное кровотечение возможно при нарушении свертываемости, во избежание такого осложнения необходимо предварительное исследование времени свертываемости крови.

Ведение после зондирования. Медикаментозное сопровождение аналогично таковому при подготовке к зондированию.

Причины неудач или рецидив: по нашему мнению это анатомические особенности, которые затрудняют зондирование; хроническое воспаление по ходу носослезного канала с пролиферативным процессом. Если после 2- 3 недели проходимость не восстановилась - повторить зондирование.

Заключение и выводы.

1.       По нашим наблюдениям после проведения процедуры зондирования симптомы обструкции исчезают через 1-2 суток в 81,3 % случаев.

2.       Следуя оптимизированному алгоритму действий, вероятность повторного обращения с признаками  рецидива может быть не более 2,6  %. К назначению хирургических методов лечения при рецидиве обструкции не обращались, так как во всех случаях повторное зондирование позволило устранить обструкцию.

3.       Отдаленный период оценен в течение 3 и 6 месяцев. Повторных обращений по исходу лечения не было.


 Литература.

  1. Должич Г.И., Должич Р.Р. Офтальмология. Пособие для офтальмологов. — Ростов-на-Дону.: Феникс, 2008. - 286 с.
  2. Егоров Е.А., Астахов Ю.С. Ставицкая Т.В. Офтальмофармакология. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 463 с.
  3. Кански Дж.Дж. Клиническая офтальмология: систематизированный подход. Пер с англ. - М.: Логосфера, 2006. - С. 44-55.
  4. Кобежиков А.И., Иванов В.В., Чебочакова А.М. Врожденные дакриоциститы у детей (клиника, диагностика, лечение). Методическое пособие для врачей интернов, клинических ординаторов, студентов медицинских вузов. – Абакан: Хакасское книжное издательство, 2012. – 24 с.
  5. Сайдашева Э.И., Сомов Е.Е., Фомина М.В. Избранные лекции по неонатальной офтальмологии. - СПб.: Нестор-История, 2006. - С. 188-194.
  6. Таточенко В.К. Противомикробная терапия. Справочник педиатра. – М.: ИПК Континент-пресс, 2010. - С. 160.
  7. Хаппе В. Офтальмология. Справочник практического врача. Пер. с нем. - М.: МЕД пресс-информ, 2004. - 352 с.
  8. Haab O. Атлас и очерк учения о глазных операциях. Пер. с нем. – СПб.: Практическая Медицина. - 1906. - 238-235 


Авторы:

Василий Владимирович Иванов, Татьяна Олеговна Зинкина

 

Университет:

Учреждение Российской академии медицинских наук Научно исследовательский институт медицинских проблем Севера Сибирского отделения РАМН, Красноярск,  Россия

660022, ул. Партизана Железняка 3, г. Красноярск, Россия

 

Автор для переписки:

Василий Владимирович Иванов

660111, г. Красноярск, ул. Тельмана, д. 47-А, к. 22, а/я 22665, Россия

Mail: ivanov-ophtalmolog@rambler.ru, сот. тел. 89029412851,

дом.тел. 8(391)2303856

 


4 Януари 2013

В. Бориславова, С. Чернинкова

           / Клиника по нервни болести, УМБАЛ „Александровска“- София /       

 

Aбстракт

Въведение: Миастения гравис е придобито автоимунно заболяване, дължащо се на циркулирането на автоантитела в серума насочени към пост-синаптични стуктури в нервно-мускулния синапс.

Цел: Да се анализират невроофталмологичните  признаци и симптоми при миастения гравис - очна и генерализирана форма. 

Контингент и методи: В изследването участват 144 болни с миастения гравис,от които 86 жени, средна възраст при началото на заболяването 43± 20 години и 58 мъже, средна възраст при началото на заболяването 53± 17 години.  За доказване на диагнозата са приложени следните методи: неврологичен статус, изследване за антитела в серума, нискочестотна електромиография и компютърна томография, чиито резултати не са обект на настоящата статия. 

За оценка на невроофталмологичния статус са приложени следните методи: изследване на зрителната острота, с корекция, оценка на зеничните реакции на светлина и акомодация, биомикроскопия на преден очен сегмент, директна офталмоскопия, оценка на клепачната цепка, тестове за умора на клепачите, тест за изследване на двойни образи и количествена оценка на хипофункцията на екстраокуларните мускули чрез прилагане на призмени диоптри.

Резултати:  От 144 болни с миастения гравис, очна форма  са 73 болни (50, 6%),  генерализирана форма с добавена невроофталмологична симптоматика са 54 болни (37,5%) и 17 болни (11, 8%) са с генерализирана форма без невроофталмологична находка. Птозата е най-чест дебютен симптом на заболяването,  при 90% от пациентите тя е типична, с флуктуираща в хода на деня характеристика.  При 68(48, 6%) е намерена хипофункция на екстраокуларен мускул или на mm.orbiculares  oculi.  Сред пациенти с очедвигателна находка с най-голяма честота е установена хипофункция на m.rectus superior (54%). В низходящ ред по честота на установяване на хипофинкция се подреждат както следва:  m.rectus lateralis (49%), m.obliquus inferior (40%), m.rectus medialis (26%), m.rectus inferior (22%),m. obliquus superior (13%). Изразена слабост на mm.orbiculares  oculi  е намерена при 6 пациента от цялата група (4,2%).

Количествена оценка на степента на хипофункция е направена с помощта на призми и варира от 5 до 30 призми.

Заключение:  Диференциалната диагноза е много важна,  защото комбинираната хипофункция на  различни екстраокуларни мускули може да имитира структурни очедвигателни лезии.  Общо 85% от пациентите с миастения гравис  за периода на наблюдение са проявили очедвигателна симптоматика. Високата честота на срещане на очедвигателна находка при тези пациенти налага нейното познаване с оглед отдиференцирането й от редица други състояния.

Ключови думи: миастения гравис, невроофталмологични симптоми

Analysis of neuroophthalmologic symptoms in patients with myasthenia gravis

 

V. Borislavova, S. Cherninkova

/ Clinic of Neurology, Aleksandrovska University Hospital, Sofia /

Abstract

Background: Myasthenia gravis is an acquired autoimmune disease caused by circulating autoantibodies in patient’s sera, binding post-synaptic structures in neuro-muscular junction.

Purpose: To analyse neuroophthalmologic symptoms and signs in patients with both ocular and generalized form of myasthenia gravis.

Contingent and methods: In this study we included 144 patients with myasthenia gravis, 86 women mean age at the onset of the disease was been 43±20 years and 86 men mean age at presentation of the disease was been 53±17 years.

To confirm the diagnosis myasthenia gravis the following examinations were used: neurological examination, evaluation of sera for presence of antibodies, low frequency repetitive nerve stimulation and computed tomography. The results of these examinations are not a subject of interest in this article.  

Methods used for the neuroophthalmological evaluation were examination of visual acuity for distance and near with correction, assessment of pupil’s reactions for light and near, biomycroscopy of the anterior segment, direct ophthalmoscopy, and measurement of palpebral fissure width. We apply also tests for palpebral fatigability, evaluation for double vision and establishment the grade of hypo function of extra ocular muscle weakness in prism dioptres. 

Results: Of 144 patients with myasthenia gravis, 73 have ocular form (50, 6%), 54 patents (37, 5%) have generalized form with neuroophthalmological symptoms and 17 (11, 8%) do not present neuroophthalmological finding. Ptosis is the most common symptom of the disease presenting in 90% of patients with typical fluctuating character during the day. Sixty eight of patients (48, 6%) have either hypo function of some of extra ocular muscles or of orbicularis oculi muscles. Among patients with neuroophthalmological finding the most common is hypo function of rectus superior muscle (54%).  The frequency of hypo function of others extra ocular muscles is as follows: rectus lateralis muscle (49%), obliquus inferior muscle (40%), rectus inferior muscle (22%) and obliquus superior muscle (13%). Prominent weakness of orbicularis oculi muscles we found in 6 patients (4, 2%) in the studied group.

The grade of hypo function varied between 5 and 30 prism’s dioptre.

Conclusion: The differential diagnosis is very important because when more than one muscle is affected this can resemble to a central nervous system lesion. In total 85% of myasthenia gravis patients have been manifested neuroophthalmological signs and symptoms. Consequently the good knowing of neuroophthalmological findings in patients with myasthenia gravis is required in order to make a precise diagnosis and to differentiate them form another disorders.     

Key words: myasthenia gravis, neuroophthalmological symptoms    


                                                Анализ на невроофталмологичната симптоматика при болни с миастения гравис

 

В. Бориславова, С. Чернинкова

/УМБАЛ „Александровска“- София, Клиника по нервни болести/

 Въведение: Миастения гравис е автоимунно, нервно-мускулно заболяване,  с изключително голям клиничен полиморфизъм, което прави дианостицирането й не винаги лесно и бързо, особено ако пациентите не са попаднали на специалист невролог или офталмолог. Касае се за състояние, при което е нарушено предаването на нервно-мускулния импулс поради наличието на автоантитела насочени към пост-синаптични структури в нервно-мускулният синапс¹

В 80-85% от случаите това са антитела насочени към ацетилхолиновите рецептори разположени в гънките на пост-синаптичната мембрана. Интересни са пациентите, при  които не се откриват такива антитела, а се доказват други така наречените антитела срещу мускул-специфична киназа                 ( MuSK) ²’³. В малък процент болни не се доказват антитела чрез конвенционалните методики, което означава, че или титърът им е много нисък или има наличие на други видове антитела. Имунологичните механизми, на които се основава това заболяване все още не са разкрити до край, но клиничният полиморфизъм говори, че разкриването им може да даде отговори за редица имунни механизми в организма.   

 Миастения гравис е  заболяване с честота 100 - 400 случая на 1милион според различни източници⁴’⁵. Началото на симптоматиката може да започне във всяка една възраст, но най-често при жените има тенденция да се проявява в  3- 4-та декада, докато при мъжете 6-7-ма декада на живота. При около 2/3 от пациентите дебютната симптоматика е невроофталмологична, най-често птоза и хипофункция на един или повече от екстраокуларните мускули, клинично формираща усещане за двойно виждане у пациентите.

Невроофталмологичната симптоматика при миастения гравис е изключително разнообразна и вариабилна. В 50% от случаите тя е дебютираща и единствена симптоматика за заболяването. В 75% от случаите тя участва в  клиничната картина на заболяването заедно със симптоматика от други мускули на тялото – лицеви мускули, булбарни мускули или други скелетни напречно-набраздени мускули.

Най - често миастения гравис дебютира с уни- или билатерална птоза, слабост на mm.levatores palpebrae superiores като самостоятелна симптоматика или съчетано с диплопия. Типичния характер на диплопията е флуктуираща, често пъти и по време на провеждане на изследването за определяне на двойни образи. Диплопията може да има манифестен характер, при което е видима девиацията на едното око и появата на инкомитентен страбизъм или може да се наблюдава под формата на хипофункция на някои от екстраокуларните мускули, без видимо отклонение на очната ябълка.

Птозата може да е манифестна или да бъде провокирана чрез тестове. Два от най- широко прилаганите и със 100% чуствителност при миастения гравис очна форма е Cogans lid twitch test и тестът за уморяемост на клепачите. Той се осъществява, като пациентът задържа погледа нагоре за 2 минути и непосредствено след това се  измерва ширината на клепачната цепка в първа позиция на очите. Тестът е позитивен при намаляване размера на клепачната цепка с поне 2 милиметра⁶’⁷.

Навременното диагностициране  на миастения гравис - очна форма е важно, особено в детска възраст, тъй като наличието на инкомитентен страбизъм с времето може да доведе до  дизрупция на бинокулярното зрение, която е обратима след лечение.

В редица статии са описани и документирани често срещани в практиката очедвигателни нарушения при миастения гравис имитиращи лезии на централната нервна система или на черепно мозъчните нерви. Зеничните рекции винаги са съхранени и нормални при миастения гравис⁹’¹⁰. Намерените находки са „псевонуклеарни“, „псевдосубнуклеарни“ или „псевдосупрануклеарни“ парези, тъй като те се дължат на нарушеното нервно-мускулното предаване при миастения гравис, а не на лезии в централната или периферната нервна система.

Интересна форма на хипофункция на екстраокуларните мускули (ЕОМ)  наблюдаваме при миастения гравис - очна форма, когато очите са фиксирани около срединната линия и отвеждане встрани не може да се извърши нито волево, нито с duction test или се извършва, но с много малка амплитуда. Дължи се на паралелно засягане на всички ЕОМ, като при тези случаи в диферециално диагностично отношение стои въпросът за митохондриално заболяване, където причините са генетични и от друго естество¹¹. 

Контингент и методи:  В изследването са включени 144 болни с миастения гравис,  хоспитализирани в Клиника по Нервни болести на УМБАЛ „Александровска“ за периода от 2002 до 2012година  и проследени ретроспективно.  За анализ на  невроофталмологичната симптоматика са приложени следните диагностични методи: изследване на зрителна острота с  корекция, оценка на зеничните реакции на светлина и акомодация, биомикроскопия на преден очен сегмент, директна офталмоскопия, оценка размера на клепачната цепка, тестове за умора на клепачите и манифестиране на очедвигателната находка, тест за изследване на двойни образи чрез цветна хаплоскопия,  количествена оценка на хипофункцията на екстраокуларните мускули в  призмени диоптри.

 За поставяне на диагнозата миастения гравис при всички болни са използвани следните критерии:  изследване на серум за наличие на антитела, нискочестотна електромиография на м.назалис и м.абдуктор дигити миними на ръката и компютърна томография на медиастинум за преценка състоянието на тимуса.

Резултати и обсъждане:  Невроофталмологичната симптоматика при 50% от пациентите с миастения гравис е дебютна за болестта ¹²(Sommer, et al., 1993). В нашата група от 144 болни с миастения гравис при 73-ма  дебютната симптоматика е била птоза и/или двойно виждане. Това означава, че 50,6% от болните са дебютирали с  локална очна форма на заболяването.

Невроофталмологичната симптоматика при пациенти с миастения гравис е разнообразна и вариабилна дори при един и същ пациент в хода на заболяването му. Оплакванията на болните са следствие на слабост и лесна уморяемост  на някой или по-често на някои от екстраокуларните мускули, което води до появата на двойни образи.   

Манифестната слабост на mm orbicularis oculi не е много често срещана, но пък е много интересна находка.В нашата група се среща при 6 болни (4%), които са с генерализирана форма на заболяването.

 Някои пациенти съобщават за сълзене и замъглено виждане, по-често наблизо, отколкото надалече, резултат от засягането на мускулите свързани с акомодацията. Броят на тези болни е малък - от порядъка на около 3-5%.

Птозата е най-честата находка при очна форма на мистения гравис. От 73 пациента дебютирали с невроофталмологични прояви, птозата  като изолирана находка намиране при 65 от тях ( 89%). Слабостта на mm. levatores palpebrae  superiores,  манифестираща се с птоза, е изключително характерна  за заболяването. Патогномонична характеристика има  флуктуацията на този симптом,  манифестна особено в началото на заболяването. Налице  е  денонощна ритмика - липсата на птоза  или наличието на дискретна птоза в сутрешните часове и засилването й в хода на деня. Инверсия на този симптом ( обратна денонощна ритмика ) намираме при 5% от пациентите с очна форма, които съобщават за засилване на птозата в сутрешните часове и намаляване в хода на деня.

При пациентите с очна форма на миастения гравис са прилагани специфични диагностични тестове, имащи позитивност при 100% от пациентите с потвърдена впоследствие диагноза.

Два от най- често използваните тестове по литературни данни са тестът с лед и тестът за уморяемост на клепачите.

 При първия тест се прилага пакет с лед( може и в суха форма) локално върху птозирания клепач в продължение на 2 минути и се отстранява. Непосредствено след това се измерва клепачната цепка, като при намаляване на птозата с 2 или повече милиметра в сравнение с изходната позиция, отчитаме теста за позитивен. Ефектът от теста е от 30 до 60 секунди средно.

Тестът за уморяемост на клепачите се изразява във фиксиране погледа нагоре за 2 минути. Непосредствено след това измерваме на клепачната цепка в първа позиция на погледа. Позитивиране на теста се наблюдава в 100% от случаите, при които се касае за миастения гравис - очна форма. Като позитивен се отчита резултат, при който птозата се увеличава с 2 милимерта. Птозата може да бъде както едностранна, така и двустранна при пациенти с миастения гравис.

Диференциално диагностични трудности може да създаде изолирана двустранна птоза, която се увеличава в хода на времето поради загуба на колагена и еластицитета на кожата при хора над 50 годишна възраст, особено ако има и анамнеза за флуктуация в симптоматиката. Тези случаи не са често срещани, но изясняването им е важно с оглед терапевтичния подход. Понякога диагнозата се поставя ex juvantibus, тъй като нито един от утвърдените диагностичните критерии за миастения гравис не се позитивира при 100% от случаите.

Дерматохалазата и блефарохалазата могат да създадът диференциално диагностични трудности относно генезата на една двустранна птозата, тъй като това са състояния често срещани при пациенти над 50 години, които са и контингентът за изолирана птоза като дебют на очна форма на миастения гравис .

На фигура 1 е представен възрастен пациент с очна форма на миастения гравис с едностранна птоза вдясно и eyelid retraction (компенсаторен) вляво на фона на двустранна блефарохалаза – възрастово обусловена.

 Фигура 1.  Очна форма на миастения гравис при пациент на 78години*

 

Eyelid retraction е интересна и не много често срещана находка при пациенти с миастения гравис, която може да създаде диференциално диагностични трудности при съмнение за тироид-асоцирана офталмопатия.

При нашата група пациенти с невроофталмологична находка приблизителната честота на срещане е 6%.

Интересна невроофталмологична находка, която се наблюдава при 8 болни (5%) е хипофункцията на mm.orbiculares oculi. Седем от осемте болни с тази находка са жени, като симптоматиката в зависимост от степента на изразеност на хипофункцията е сълзене, сухота, дразнене в очите.

       Фигура 2. Пациентка с миастения гравис и инсуфициенция на mm.orbiculares oculi. На първата сминка при поглед напред не се забелязва, но при опит да затвори силно клепачите инсуфициенцията става демонстративна.*

 Двойното виждане е симптом, който се наблюдава изолирано или в комбинация с птоза или други неврологични признаци на миастения гравис. 63% от пациентите с миастения гравис в нашата група имат или са имали прояви на двойно виждане в хода на болестта. Ако се имат впредвид само пациентите с очна форма на мистения гравис, дебютирали с диплопия с или без птоза, то процентът нараства на 75%.

Двойното виждане при пациенти с миастения гравис е проява на нарушеното нервно-мускулно предаване в организма. Структурни различия на екстраокуларните мускули от скелетните такива водят до манифестно засягане на ЕОМ, преди това на скелетните, когато се касае за изолирана очна форма на заболяването. Комбинираното засягане на различни ЕОМ също може да създаде диференциално-диагностични трудности, тъй като може да се имитират различни лезии с централен произход, чиято генеза е съвсем различна от тази при миастения гравис.

Най-често хипофункция е диагностицирана при следните екстраокуларни мускули, представени в последователен ред:  m.rectuls lateralis при 25,7% от пациентите, като в 43% от болните хипофункцията е била двустранна, m.rectus medialis хипофункция при 18, 8% от пациентите, при над половината от тях 55, 6% хипофункцията е била двустранна.  M. rectus superior – при 23,6%, двустранно - 41%,   m .rectus inferior – 14%, двустранно 40% от тях, m.obliquus superior - 12% двустранно 41,2% , m.obliquus inferior – 22%, двустранно 43% от тях.

Данните са представени  графично на фигура 3 и фигура 4.

Фигура 3. Разпределние на хипофункцията на  екстраокуларни мускули при болни с миастения гравис*

 Фигура 4. Уни- и билатерална хипофункция  на екстраокуларните мускули при болни с миастения гравис*

При 47,2% от пациентите,  включени в изследването, е налице очедвигателна находка.

 Сред пациентите с очевдигателна находка в 58,8% е налице хипофункция на два или повече ЕОМ.  

Едностранната хипофункция на m.rectus lateralis  имитира като находка лезия на черепно-мозъчен нерв – n. abducens.

 При двустранна хипофункция на mm.recti mediales находката симулира  интернуклеарна лезия (интернуклеарна офталмоплегия - ИНО).  В нашата група пациенти тази находка е била диагностицирана при 6 болни.

На фигура 5 е представен пациент с хипофункция  на двата mm.recti mediales, симулираща интернуклеарна лезия. Вижда се изоставане в аддукцията, по-манифестно при поглед наляво.

Фигура 5. „Псевдо“ интернуклеарна офталмоплегия при пациент с очна форма на миастения гравис.*

 

Едновременната хипофункция на елеваторите в двете очи при пациенти с миастения гравис наподобавя  вертикална погледна пареза нагоре, което  симулира супрануклеарна лезия (фигура  6).

Фигура 6. Пациент с очна форма на миастения гравис, при който очедвигателната находка симулира супрануклеарна погледна пареза  нагоре и „псевдо“ двустранна интернуклеарна офталмоплегия*

 При 7 болни, 10% от пациентите с очедвигателен дефицит, е налице хипо- до афункция на всички екстраокуларни мускули, което води до фиксиране на очите около срединната линия – в  mid position” ( фигура.7). Тази находка наподобява хронична прогресивна външна офталмоплегия (CPEO), състояние с генеза напълно различна от миастения гравис. Касае се за митохондрилна цитопатия, при която хипофункцията на мускулите се дължи на генетичен дефект.

Фигура 7. Пациент с миастения гравис , едностранна птоза и фиксирани около срединната линия очни ябълки. Миастения гравис fixed form"*

 Заключение: Изключително разнообразната невроофталмологична находка, съчетана с хетерогенната неврологична симптоматика, както и липсата на възрастова  граница за начало на миастения гравис създават в редица случаи диференциално диагностични затруднения в клиничната практиката и  необходимост от интердисциплинарна колаборация.

Литература:

 

[1]

B. M. Conti-Fine, M. Milani and H. J. Kaminski, “Myasthenia gravis: past, present, and future,” J Clin Invest, vol. 116, no. 11, pp. 2843-2854, 2006.

[2]

V. Deneva, E. Vavrek and M. Milanova, “A case of a patient suffering from myasthenia gravis with impairment of eye movement imitating bilateral internuclear paresis,” Dvigat. narusheniia, vol. 5, no. 2, pp. 28-32, 2008.

[3]

S. J. Oh, M. B. Morgan, L. Lu, Y. Hatanaka , S. Hemmi, A. Young and G. C. Claussen , “Different characteristic phenotypes according to antibody in myasthenia gravis.,” J Clin Neuromuscul Dis., vol. 14, no. 2, pp. 57-65, 2012.

[4]

N. Robertson, “Enumerating neurology,” Brain, vol. 123, no. 4, pp. 663-4, 2000.

[5]

M. Faruggia, “Myasthenic syndromes,” J R Coll Physicians Edinb., vol. 41, no. 1, pp. 43-7, 2011.

[6]

M. K. Mittal , R. J. Barohn, M. Pasnoor , A. McVey , L. Herbelin , T. Whittaker and M. Dimachkie, “Ocular myasthenia gravis in an academic neuro-ophthalmology clinic: clinical features and therapeutic response,” J Clin Neuromuscul Dis, vol. 13, no. 1, pp. 46-52, 2011.

[7]

E. L. Singman , N. S. Matta and D. I. Silbert , “Use of the Cogan lid twitch to identify myasthenia gravis,” J Neuroophthalmol, vol. 31, no. 3, pp. 239-40, 2011.

[8]

Y. Emoto , H. Emoto , W. Fujie and M. Wakakura , “Prolonged constant eye misalignment leads to failure to develop binocular vision in childhood ocular myasthenia gravis,” J Pediatr Ophthalmol Strabismus, vol. 46, no. 6, pp. 358-61, 2009.

[9]

A. G. Lee, “Ocular myasthenia gravis,” Current Opin Ophthalmol, vol. 7, no. 6, pp. 39-41, 1996.

[10]

M. S. Vaphiades , M. T. Bhatti and R. L. Lesser , “Ocular myasthenia gravis,” Current Opin Ophthalmol, vol. 23, no. 6, pp. 537-42, 2012.

[11]

P. Yu-Wai-Man, G. S. Gorman, R. W. Taylor and D. M. Turnbull, “Diagnostic investigations of patients with chronic progressive external ophthalmoplegia,” British journal of ophthalmology, vol. 96, no. 12, p. 1536, 2012.

[12]

N. Sommer, A. Melms, M. Weller and J. Dichgans, “Ocular myasthenia gravis,” Documenta Ophthalmologica, vol. 84, pp. 309-333, 1993.

 

Фигури ********

4 Януари 2013

Росица Лолова

Очна клиника, УМБАЛ „Света Анна”, София

 

През 2002 г. 13 клиницисти и изследователи от 6 държави (Канада, Франция, Саудитска Арабия, Холандия, Великобритания и САЩ) дефинираха термина „конгенитални краниални инервационни нарушения”, обхващащ вродените нарушения в инервацията на въшните очни мускули, клепачите и/или лицето. В последващите десет години на базата на електромиографски, хистологични, рентгенологични и генетични изследвания към  групата се добавиха и други страбизми. Промени се разбирането за патогенезата на тези заболявания и хирургичното им лечение.

За илюстрация представяме литературни данни и наши наблюдения върху случаи, принадлежащи към групата на конгениталните краниални инервационни нарушения.

 

Ключови думи: конгенитални краниални инервационни нарушения, страбизъм, хирургично лечение.

 

 Congenital cranial dysinnervation disorders

Rossitza Lolova

Department of Ophthalmology, St. Ann University Hospital, Sofia

 

In 2002, 13 clinicians and researchers from 6 countries (Canada, France, Saudi Arabia, Holland, United Kingdom and USA) defined the term “Congenital cranial dyssinervation disorders” for a group of neuromuscular diseases characterized by abnormal eye, eyelid and/or facial movement. Many other entities were added to this group on the basis of electromyographic, histological, radiologic and genetic studies. There is a new understanding about the pathogenesis and the surgical treatment of these strabismus cases.

 In this article we revise the literature and our clinical experience concerning the congenital cranial dysinnervation disorders.

 

Key words: congenital cranial dysinnervation disorders, strabismus, surgical treatment.

 

 Адрес за кореспонденция:

Д-р Росица Лолова

Бул. „Фритьоф Нансен” N 17; 1000 София

rossitza@lolov.com

 

През 1995 г. Elizabeth Engle и съавтори изказват хипотеза, а по-късно изолират ѝ гена, носител на „дефект” при конгениталната фиброза на външните очни мускули (1). Подобна мутация се установява и при синдрома на Дюан. Това насочва вниманието към една голяма група страбизми, включени в 10-тата версия на Международната класификация на болестите в рубриката „паралитични, механични, други специфични и неспецифични (H49.1; H50.6; H50.8; H50.9)”. На базата на генетични, електромиографски, хистологични и рентгенологични изследвания през 2002 г. на сбирка на Европейския невро-мускулен център (2) се прие наименованието Конгенитални краниални инервационни нарушения (Congenital Cranial Dysinnervation Disorders CCDD) за определена група заболявания. Към нея са включени вродената фиброза на външните очни мускули, синдрома на Дюан, синдрома на Мьобиус, хоризонталната погледна парализа и птозата. Добавят се и нови страбизми (3) (таблица 1)

 

При тези заболявания се доказва или предполага генетично обусловено, неправилно пренатално развитие ...

 

При тези заболявания се доказва или предполага генетично обусловено, неправилно пренатално развитие на очните мотоневрони. Дължи се на унаследена или нововъзникнала мутация или действието на вредни екзогенни фактори в периода 4-8 гестационна седмица. Патогенезата на конгениталните краниални инервационни нарушения схематично е представена на фигура 1.

4 Декември 2012

Ч. Балабанов, Д. Статева, Е. Кривошийска

Очна клиника, УМБАЛ „Д-р Георги Странски” – Плевен

 

APLICATION OF MUCOSAL GRAFT IN RECONSTRUCTIVE SURGERY OF CONJUNCTIVAL DEFECTS OF THE EYLYDS AND THE BULB

Ch. Balabanov, D. Stateva, E. Krivoshiiska
Eye Clinic, University Hospital “Dr. Georgi Stranski” - Pleven

 

Резюме

Цел: Да се оцени ефективността на устен мукозен трансплантат, използван за покритие на конюнктивни дефекти, след туморна ексцизия и при реконструкция на конюнктивна цикатризация и синблефарон. 

Материал и методи: Проследени и анализирани са 5 добре документирани пациенти със следоперативни дефекти на конюнктивата, третирани хирургично със свободен устен мукозен трансплантат в Очна клиника на Университетска многопрофилна болница за активно лечение (УМБАЛ) – Плевен за период от 5 години. Описана е хирургичната техника.

Резултати: При всички пациенти устните мукозни трансплантати витализират и зарастват добре в първите 3 следоперативни дни. В късния период мукозният трансплантат остава с по-груба структура и с по-червен цвят от околната конюнктива и ретрахира 1/4 до 1/3. При всички е постигнат задоволителен анатомичен и функционален резултат.

Заключение: Устната мукоза е с тъканна характеристика, близка до тази на конюнктивата и е подходяща за покриване на обширни конюнктивни дефекти. При добра хирургична техника, мукозният трансплантат витализира и зараства добре още в първите следоперативни дни. Процедурата е лесна, бърза и без съществени рискове от компликации. Необходима е допълнителна хирургична квалификация.

Ключови думи: реконструктивна хирургия, конюнктивни тумори, устна мукозна трансплантация

 

Abstract  
Aim:  Evaluation of efficacy of transplantation of mucosal graft on large conjunctival defects after tumor excision and in case with reconstructive surgery of conjunctival scar or symblepharon.

Material and methods:  Five well documented patients with large postoperative conjunctival defect, treated with free oral mucosal graft in Pleven’ University Eye Clinic for the last 5 years were followed and analyzed.  The surgical procedure is described.
Results:  The oral mucosal graft vitalized and healed well in all patients in the first 2-3 days. In the late postoperative period the grafts remained with coarse surface, in redder color and contracted by a 20 to 25%. The anatomic and functional results in all patients were acceptable.

Conclusions:  Oralу mucosa has the same tissue properties as conjunctiva and is suitable for   closure of large conjunctival defects. With proper surgical technique the oral mucosal graft vitalized and healed well in the first 2-3 days. The procedure is easy, fast and without serious complications. The special surgical skills are required to conduce the procedure.

Key words: reconstructive surgery, conjunctival tumors, oral mucosal transplantation

 

Въведение

В реконструктивната хирургия мукозни трансплантати се използват за лечение на симблефарон, цикатрициален ентропион и за претапициране на контрахирала конюнктива в орбитната кухина1-7,11-16. Една от най-честите индикации за приложението им е  при хирургичното лечение на туморите на клепача. Малигнените неоплазми са често причина за обширни дефекти на конюнктивата на клепачите и булба в резултат на директна деструкция и поради необходимостта от отстраняване на засегнатата тъкан до здрава тъкан19,27,30-32. Целта на реконстуцията при тези случаи е анатомичното и функционално възстановяване на конюнктивата. При необходимост от приложение на мукозна трансплантация, като донор може да се използва автоложна конюнктива, устна мукоза или мукозен трансплантат от назалния септум или от небцето21-22,24,30-32,35. От всички донорни локализации най-лесно, бързо и с най-малко усложнения е вземането на мукозен трансплант от устната кухина, което е и обичайната практика у нас.

 

Цел

Да се оцени ефективността на устен мукозен трансплантат, използван за покритие на конюнктивни дефекти, след туморна ексцизия и при реконструкция на конюнктивна цикатризация и синблефарон.

 

Материал и методи

Анализирани са 5 добре документирани случаи, третирани хирургично със свободен орален мукозен трансплантат в Очна клиника при УМБАЛ – Плевен за период от 5 години. Подбрани са болни с различна локализация на засягане, за да може да се демонстрират възможностите на хирургичния метод: 1 с тумор на конюнктивата на горния клепач, 1 с тумор на конюнктивата на булба, 1 с цикатризация след ексцизия на тумор на конюнктивата на булба, 1 след ексцизия на тумор на целия долен клепач и 1 дефект на конюнктивата на булба и горен форникс, след екстракция на голямо предноорбитално чуждо тяло. Контролни прегледи се извършват според статуса. Фотодокументация

Хирургична техника

Първична хирургична обработка: включва ексцизия на тумора и цикатриксите, екстракция на чуждото тяло и оформяне на подходящ за мукозната трансплантация конюнктивен дефект. Реконструктивната хирургия беше извършвана след получаване на хистоморфологичния резултат. В случаите, когато туморът не беше отстранен напълно, беше извършена допълнителна ексцизия.

Мукозна трансплантация: при всички болни мукоза в пълна дебелина беше взета от бузата [фиг. 1] или от долната устна [фиг. 2], според необходимите за процедурата размери на донора. Субмукозно беше инфилтриран lidocaine 1% и 1:2000 адреналин за анестезия и за отсепариране на мукозата от подлежащата тъкан. Трансплантатите с размер 0.5 до1 mm по-голям от реципиентния дефект бяха изрязани с електронож и ножичка [фиг. 1]. Бяха отстранени субмукозните тъкани [фиг. 2]. При взимане на трансплантат от бузата беше избегнат паротидния дуктус. Донорният дефект беше адаптиран с шевове 4-0 коприна. След опресняване на ексцизионното легло, трансплантатът беше фиксиран с прекъснати шевове 7-0 коприна и 8-0 Vicryl към ръбовете на дефекта [фиг. 1]. При необходимост бяха поставени матрачни шевове през средата на трансплантата към реципиентното легло за постигане на добър контакт. Беше направена временна блефарорафия за имобилизация на клепачите. Постоперативно бяха приложени кортикостероиди и антибиотичен унгвент локално. Конците бяха свалени след 6 до 9 дни, включително и на блефарорафията.

 

Резултати

 

Пациент 1: ПЙГ, 73 г., с неходжкинов лимфом, обхващащ булбова конюнктива на ляво око с размер 20x5 mm, с неангажиран клепач [фиг. 1]. Беше отстранен тумора до здрава тъкан. Отпрепариран беше мукозен трансплантат от бузата. На 2-рия ден трансплантатът беше зарастнал добре, витален, с характеристика на орална мукоза. Постигнато беше пълно анатомично и функционално възстановяване, но и след  2 г. структурата на трансплантата се различаваше от нормалната булбова конюнктива с малко по-грубия си релеф и по-червен цвят.

Обсъждане

След ексцизия на малки и средни тумори на конюнктивата на булба, ръбовете на раната се възстановяват лесно чрез директно затваряне. При обширен дефект, достигащ до форникса, това не е възможно и се създават условия за развитие на цикатризация и парциален синблефарон. За възстановяване на дефекта е необходима допълнителна епителна тъкан. Приложението на устна мукоза в пълна дебелина е възможно най-простата хирургична трансплантационна процедура в случаите, когато конюнктива или тарз не могат да се вземат23 Устната мукоза е подходяща донорна тъкан и поради еднаквите й характеристики с тези на конюнктивата30-31.

При дефекти в резултат на ексцизия на тумор на конюнктивата на клепача терапевтичният подход зависи от техния размер и локализация. Малки и средни дефекти на горния клепач може да се оставят да заздравеят спонтанно. Тарзът не позволява разрастващата  се съединителна тъкан да контрахира. При големи дефекти, разпространяващи се към форникса, се прилага трансплантация на орална мукоза18,25. В случаите с ексцизия на тарза се препоръчва трансплантация на мукоза с твърда основа, взета назално или от небцето, за да се осигури не само мукозно покритие, но и да замести функцията на тарза. За изпълнение на тази процедура хирургът трябва да е запознат с анатомията на тези зони и да познава потенциалните сигнификантни интраоперативни проблеми, напр. неконтролирано кървене и да натрупа опит в тази насока чрез асистиране на орален хирург11-13,21-22,25,32.

Основни моменти при мукозната трансплантация са: правилен подбор на донорното място, диаметърът на трансплантата да е 4-5 mm по-голям от размера на реципиентния дефект, щателно отстраняване на субмукозната тъкан, плътна адаптация на трансплантата към подлежащото реципиентно легло с поставяне на матрачни шевове, временна блефарорафия и компресивна превръзка.

При коректна хирургия устният мукозен трансплантат витализира и зараства по-бързо от кожен трансплантат още през първите 2-3 дни. Мукозата остава с по-дебела,  по-груба структура и е по-червена, което повече личи на фона на конюнктивата на булба. Трансплантатът при всички случаи ретрахира в късния следоперативен период от  20 до 25 %, което трябва да се има предвид при определяне на размера му17,19. 

Основни постоперативни усложнения са дезадаптация на трансплантата и хеморагия под него. В тези случаи се налага незабавна хирургична корекция, за да се възстанови добрия контакт с реципиентното легло13.

 

Заключение
Устната мукоза е с тъканна характеристика, близка до тази на конюнктивата и е подходяща за покритие на обширни конюнктивни дефекти. При добра хирургична техника мукозният трансплантат витализира и зараства добре още в първите следоперативни дни. Процедурата е лесна, бърза и без съществени рискове от компликации. Трансплантатът трябва да е с по-голям размер от конюнктивния дефект и да се фиксира плътно към реципиентното легло, за да се компенсира настъпващата в късния следоперативен период различна по степен контракция. При големи дефекти на клепачната конюнктива се препоръчва трансплантация на мукоза с твърда основа, взета от мукозата на носа или устното небце, за да се осигури покритие и стабилизиране на тарза.

 

Книгопис
1. Зайкова, МВ. Пластические операции в офтальмологии. М., Медицина, 1969;(47):104-107.

2. Каллахан А. Хирургия глазных болезней. Москва, Медгиз, 1963.

3. Константинов Н. Хирургия на клепачите, глава 1. Под ред. на Константинов Н., Дъбов Ст. Офталмохирургия, том 2. София: Медицина и физкултура, 1984, 11­­­-12.

4. Пашев КМ. Обща офталмология. София: ТТ Драгиевь & С-ие, 1930, 443-445, 453-454.

5. Хантова К. Хирургия на конюнктивата, глава 3. Под ред. на Константинов Н., Дъбов Ст. Офталмохирургия, том 2. София: Медицина и физкултура, 1984, 78­­­-85.

6. Янков Л. Хирургично лечение на очите и на придатъците им при изгаряния в острия стадий, глава 7. Под ред. на Константинов Н., Дъбов Ст. Офталмохирургия, том 2. София: Медицина и физкултура, 1984, 183-185.

7. Arruga, H. Chirurgie oculaire. Paris, Masson & Cie Editers, 1953, 114-119.

8. Huang AJW. Oral mucosal graft for chronic cicatricial conjunctivitis. OCULAR SURGERY NEWS U.S. EDITION July 10, 2011

9. Chiou AGY, Florakis GJ, Kazim M. Management of conjunctival cicatrizing diseases and severe ocular surface dysfunction. Surv Ophthalmol, 1998;43:19-46.

10. Chung JH, Cho KH, Lee DY, et al. Human oral buccal mucosa reconstructed on dermal substrates: A model for oral epithelial differentiation. Arch Dermatol Res, 1997,189:677,

11. Collin J.R.O. Entropion and trichiasis. In: A Manual of Systematic Eyelid Surgery, UK: Butterworth Heinemann, 2006:29-56.

12. Conlon MR, Leatherbarrow B, Nerad JA. Late repair of soft-tissue deformities. In: Stewart WB, ed. Surgery of the eyelid, orbit, and lacrimal system vol.2, AAO, 1994, 266-271.

13. Iliff WJ, Pacheco EM. Flaps, grafts, and alloplastic materials in lid reconstruction and repair. Duane’s Clinical Ophthalmology on CD-ROM  2002 Edition

14 Duverger C, Velter E. Affections chirurgicales des paupieres. In: Therapeutique Chirurgicale Ophtalmologique, Paris: Masson, 1950:57-100.

15. Duverger C, Velter E. Affections chirurgicales de la conjonctive. In: Therapeutique Chirurgicale Ophtalmologique, Paris: Masson, 1950:101-110.

16. Duverger C, Velter E. Autoplasties palpebro-conjonctivales. In: Therapeutique Chirurgicale Ophtalmologique, Paris: Masson, 1950:111-145.

17. Elder MJ, John K G Dart JKG, Collin R. Inferior retractor plication surgery for lower lid entropion with trichiasis in ocular cicatricial pemphigoid. Br. J. of Ophthalmology 1995; 79: 1003-1006.

18. Flanagan JC, Mazzoli RA, Bigham WJ. Reconstruction of lower eyelid. In: Stewart WB, ed. Surgery of the eyelid, orbit, and lacrimal system vol.2, AAO, 1994:223-224.

19. Henderson HW, Collin JR: Mucous membrane grafting. Dev Ophthalmol; 2008; 41:230-42.

20. Heiligenhaus A, Shore JW, Rubin PA, Foster CS. Long-term results of mucous membrane grafting in ocular cicatricial pemphigoid. Implications for patient selection and surgical considerations, 1993; 100:1283-1288.

21. Izumi K, Takacs G, Terashi H, et al: Ex vivo development of a composite human oral mucosal equivalent. J Oral Maxillofac Surg 1999;57:571.

22. Jingbo Liu, Hosam Sheha, Yao Fu, Matthew Giegengack, Scheffer C.G. Tseng. Oral mucosal graft with amniotic membrane transplantation for total limbal stem cell deficiency.      American Journal of Ophthalmology. 2011; 152(5):739-747.

23. Leone ChRJr, Hollsten DA. Management of conjunctival diseases and chalazion. In: Stewart WB, ed. Surgery of the Eyelid, Orbit, and Lacrimal System vol.1, AAO, 1993,136-155.

24. Nakamura T, Takeda K, Inatomi T, Sotozono C, Kinoshita S. Long-term results of autologous cultivated oral mucosal epithelial transplantation in the scar phase of severe ocular surface disorders [published online ahead of print Nov. 19, 2010]. Br J Ophthalmol. doi:10.1136/bjo.2010.188714.

25. Nunery WR. Reconstruction of the upper eyelid. In: Stewart WB, ed. Surgery of the eyelid, orbit, and lacrimal system vol.2, AAO, 1994,225-226.

26. Rycroft B. The surgery of ocular pemphigus. Proc R Soc Med, 1961; 54:111-2.

27. Hazarbassanov RM, de Freitas D, Gomes JAP. Sant’Anna AEBPP.  Br J Ophthalmol doi:10.1136/bjo.2010.199901  Published Online First 27 April 2011

28. Shore JW, Foster CS, Westfall CT, Rubin PA. Results of buccal mucosal grafting for patients with medically controlled ocular cicatricial pemphigoid. Ophthalmology 1992;99: 383-95.

29. Shore JW, Foster CS, Westfall CT, Rubin PA. Results of buccal mucosal grafting for patients with medically controlled ocular cicatricial pemphigoid. Ophthalmology. 1992;99(3):383-395.

30. Tyers AG, Collin JRO. Ch.2: Basic techniques in ophthalmic plastic surgery. Grafts for reconstruction of the posterior eyelid lamella. In: Colour atlas of ophthalmic plastic surgery. Sec.ed. Butterworth Heinemann, Edinburgh, 2003,36-41.

31. Tyers AG, Collin JRO. Ch.6: Entropion. cicatricial entropion. In: Colour atlas of ophthalmic plastic surgery. Sec.ed. Butterworth Heinemann, Edinburgh, 2003,81-83.

32. Tyers AG, Collin JRO. Ch.16: Eyelid reconstruction – posterior lamella. Grafts to reconstruct the posterior lamella. In: Colour atlas of ophthalmic plastic surgery. Sec.ed. Butterworth Heinemann, Edinburgh, 2003,314-315.

33. Yao Fu, Jingbo Liu, Scheffer C.G. Tseng. Oral mucosal graft to correct lid margin pathologic features. In: Cicatricial ocular surface diseases. American Journal of Ophthalmology Volume, 2011; 152(4): 600-608.

34. Yen MT. Surgical therapy for ocular surface disorders. In: Pflugfelder SC, Beuerman RW, Stern ME, ed. Dry eye and ocular surface disorders, New York: Marcel Dekker, 2004:325-342.

35. Yoshizawa M, Feinberg SE, Marcelo, CL, Elner VM. Ex vivo produced human conjunctiva and oral mucosa equivalents grown in a serum-free culture system. J Oral Maxillofac Surg 2004:62:980-988.

4 Декември 2012

А. Андреев1, Д. Статева2, Р. Рангелова-Марбург1, И. Боршуков1, Д. Петрова1

1 Очна клиника "Ден" – София

2 Очна клиника, УМБАЛ "Д-р Георги Странски" – Плевен

 

Clinical Results After Toric IOL Implantation

A. Andreev1, D. Stateva2, R. Rangelova-Marburg1, I. Borshukov1, D. Petrova1
1 Eye Clinic "Den" – Sofia
2 Eye Clinic, University Hospital "dr. Georgi Stranski" – Pleven


Адрес на звеното:

1000 София, ул. "Росица" 21, Очна клиника "Ден"

5800 Плевен, ул. "Ген. Владимир Вазов" 91, Втора клинична база

 

Адрес за кореспонденция:

д-р Десислава Велева Статева, д.м.

5800 Плевен, ул. "Ген. Колев" 20, вх. А, ап. 8

тел: 0887374830

e-mail: dessy_veleva@yahoo.com

Резюме

Цел: Да се докладват клиничните резултати при имплантацията на торични вътреочни лещи, за корекция на астигматизма при пациенти с катаракта.

Материал и методи: Обхванати са 40 очи (34 пациента), с факоемулсификация и имплантирана торична вътреочна леща. Критерий за имплантацията на торична ВОЛ е наличието на повече от 1 D корнеален астигматизъм.

Резултати: Пациентите бяха проследени предоперативно и от първия ден до шестия месец след операцията. Предоперативният роговичен астигматизъм е от 1.00 до 5.75. Постоперативната зрителна острота е 20/25 при около 65 % и 20/40 или по-добра при 85 % от очите. Остатъчният постоперативен астигматизъм е по–малък от 1 D.

Заключение: Имплантацията на AcrySof SA60TT торични вътреочни лещи е сигурен, точен и ефективен хирургичен метод за корекцията на съществуващия астигматизъм по време на  катарактална хирургия.

Ключови думи: факоемулсификация, торични лещи, катаракта

Abstract

Aim: To share our experience with toric IOL as a good decision for correcting the astigmatism in patients with cataract.

Material and methods: The study comprised 40 eyes (34 patients) that had cataract extraction with toric IOL implantation.

Results: The patients were followed up preoperatively, and from day one till 6th month postoperatively. Preoperative corneal astigmatism was from 1.00 to 5.75 dcyl. Postoperative visual acuity was 20/25 in about 65 % of the eyes, and 20/40 or better in about 85 % of the eyes. Postoperative residual astigmatism was less than 1 D.

Conclusion: Implantation of AcrySof SA60TT toric IOLs is a safe, effective and precise method for correcting astigmatism during cataract surgery.

 

Key words: phacoemulsification, toric IOL, cataract

Увод: Съвременната катарактална хирургия е в състояние да възстанови зрителната острота и да достигне пълна еметропия. Изследвания показват, че около 30 % от оперираните пациенти  за катаракта са с 1.25 D или повече астигматизъм [3, 5], който може да бъде коригиран по време на операцията с релаксиращи корнеални инцизии [6] или след факоемулсификацията – с лазерна корекция [4]. Имплантирането на торични ВОЛ дава възможност да се постигне еметропия като се избегнат някои от недостатъците на споменатите методи.

Цел: Целта на проучването е да докладваме клиничните резултати (функционални и оптични) при имплантацията на торични вътреочни лещи, за корекция на астигматизма при пациенти с катаракта.

Материал и методи: Това е едно проспективно изследване, което обхваща 40 очи (34 пациенти), с факоемулсификация и имплантирана торична вътреочна леща. Критерий за имплантацията на торична ВОЛ е наличието на повече от 1 D корнеален астигматизъм. Изключващи критерии са наличието на неправилен астигматизъм, глаукома, макулна дегенерация, увеит и др. Предоперативно на всички пациенти е направен пълен офталмологичен преглед – зрителна острота с и без корекция, корнеална топография, wavefront aberrometry, кератометрия, биометрия (имерсионна), тонометрия по Голдман, биомикроскопия и  фундоскопия. За изчислението на силата  на вътреочните лещи е използван торичният on-line калкулатор. На първия ден и на първи, трети и шести месец при всички пациенти е изследвана авторефрактометрия, зрителната острота за далеч и биомикрископия на преден очен сегмент.

Хирургична техника: Оперативните интервенции  са извършени от един хирург. Предоперативно хоризонталната ос (0° – 180°) се маркира по лимба на биомикроскоп. Интраоперативно правилната позиция на имплантираната торична леща се достига чрез вградена в окуляра на операционния микроскоп координатна мрежа. При всички оперирани пациенти е имплантирана AcrySof Toric IOL (Alcon Laboratories, Inc.) през 2.4 мм корнеален разрез.

Резултати: Тридесет и четири пациента (40 очи) бяха проследени предоперативно и от първия ден до шестия месец след операцията. Средната възраст на пациентите е 67 години. Предоперативният роговичен астигматизъм е от 1.00 до 5.75 dcyl (Фиг. 1). Постоперативната зрителна острота е 20/25 при около 65 % и 20/40 или по-добра при 85 % от очите. Остатъчният постоперативен астигматизъм е по–малък от 1 D. Около половината от пациентите бяха с <0.5 D, а 85 % бяха с <0.75 D, като величината на астигматизма не се променя за периода на наблюдение. 

Не беше намерена връзка между остатъчния астигматизъм и големината на предоперативната астигматична компонента. Биомикроскопията установи незначително изместване на астигматичната ос на  вътреочната леща за периода от 6 месеца, което ни дава основание да предвидим постоперативния зрителен резултат.


Обсъждане: Съвременната катарактална хирургия дава възможност да се достигне възможно най-добрата зрителна острота чрез една  прецизна, щадяща и сигурна хирургична интервенция. Зрителната функция след факоемулсификация се определя от сбора на аберациите предизвикани от роговицата, вътреочната леща и хирургичния разрез [2]. Възможността за интраоперативно  коригиране на астигматизма със средни и големи стойности е от особено значение за достигане на оптимален рефракгивен резултат. По време на факоемулсификацията ние можем да коригираме не само сферичната рефракция, но и наличния астигматизъм, чрез имплантация на торична вътреочна леща. Тези лещи имат торична компонента, която е локализирана върху задната повърхност. Наличието на три точки (маркери) периферно, показва цилиндричната ос и така помага за правилното позициониране (Фиг. 3). Проучвания  показват, че веднъж поставени в правилната позиция, AcrySof SA60TT торичните вътреочни лещи, показват ротационна стабилност в капсулния сак [8]. По този начин имплантацията на торични вътреочни лещи представлява един сигурен, ефективен и прецизен метод за корекция астигматизма по време на катаракталната екстракция. Макар и определена само чрез биомикроскопия, в изследването не се установи ротационна промяна повече от 10°.

В нашето проучване имаше значително подобрение на некоригираната зрителна острота и  намаляване на цилиндричната компонента следоперативно, което съвпада и с резултатите от други изследвания [1, 7].

Заключение:  Базирайки се на нашите макар и начални резултати, можем да заключим, че имплантацията AcrySof SA60TT торични вътреочни лещи е сигурен, точен и ефективен хирургичен метод за корекцията на съществуващия астигматизъм по време на  катарактална хирургия.

Книгопис:


1.Alio J, Pinero D, Tomas J et all. Vector analysis of astigmatic changes after cataract surgery with toric intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg. 2011; 37:1038-49
2.Elkady B, Alió JL, Ortiz D, Montalbán R. Corneal aberrations after microincision cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2008;34:40–45
3.Ferrer-Blasco T, Montés-Micó R, Peixoto-de-Matos SC, González-Méijome JM, Cerviño A. Prevalence of corneal astigmatism before cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2009;35:70–75
4.Gills JP. Treating astigmatism at the time of cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2002;13:2–6
5.Hoffmann PC, Hütz WW. Analysis of biometry and prevalence data for corneal astigmatism in 23,239 eyes. J Cataract Refract Surg. 2010;36:1479–1485
6.Muftuoglu O, Dao L, Cavanagh HD, McCulley JP, Bowman RW. Limbal relaxing incisions at the time of apodized diffractive multifocal intraocular lens implantation to reduce astigmatism with or without subsequent laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2010;36:456–464
7.Pineda R, Denevich S, Lee W et all. Economic evaluation of toric intraocular lens. Arch Ophthalmol. 2010;128(7):834-840
8.Zuberbuhler B, Signer T, Gale R et all. Rotational stability of the AcrySof SA60TT toric intraocular lenses: A cohort study. BMC Ophthalmology. 2008;8:8


 

4 Декември 2012

Мит ли е идеята за висока резолюция в контактологията?

Христина Групчева, Свилена Пеева, Яна Манолова

МУ – Варна, СБОБАЛ – Варна

За проучването с набиране на пациенти и анализ на данните учавстваха следните лекари, на които авторите изказват благодарност:

Доц. Парашкева Цанева, д-р Албена Теодосиева, д-р Виолета Петрова, д-р Галя Христова, д-р Димитър Столинов, д-р Елена Кръстева, д-р Жени Борисова,  д-р Петър Пантев,  д-р Росица Лолова,  д-р Саша Захариева, д-р Добрин Бояджиев, д-р Йордан Андреев, д-р Валери Шехеров

Резюме

Цел: Целта на настоящото мултицентрично проучване е анализ и съпоставка на субективната оценка на лекарте и пациентите за новата силикон-хидрогелна леща Purevision 2 HD.

Материали и методика: Проучването е с проспективен характер и е базирано на 3 различни въпросника, насочени към пациента и напасващия контактолог, на първа визита и след 14 дни. Участието в проучването е доброволно и само на пълнолетни лица със сферична рефракция и астигматизъм под 0.75 Д. Включени 104 пациенти (208 очи) от 11 центъра за напасване на контактни лещи. От тези пациенти 33% са носили силикон-хидрогелни лещи, а 40% не са носили лещи.

Резултати: По-голямата част от пациентите са били с миопия (78%).  Преобладава ежедневният режим на носене (82%). Разтворите за поддръжка са основно Renu (40%), Optifree (26%), Biotrue (8%). Незабавното „усещане” при преминаване или адаптиране (първични пациенти 40%) на Purevision 2 по отношение на обща оценка, комфорт и зрение е 5.61 (от максимална 6.00). Предварителната оценка на лекарите показва подобрение на зрителната острота при 25 (21%) очи (без промяна на диоптъра). При 87% от изследваните очи е наблюдавана отлична центрация. Първоначалната оценка на лекарите по отношение на напасването качеството на зрение и комфорт на пациента е отлична. Финалната оценка на лекарите и пациентите е преобладаващо отлична както по отношение на комфорта така и по отношение на зрението.

Заключение: Purevision 2 HD е леща, напълно отговаряща на съвременните изисквания с доказани от практиката възможности да подобри зрението, комфорта и качеството на живот на пациентите. Лещата е лесна за употреба и се манипулира без трудности, независимо от факта, че тя е изключително тънка, което я прави отлична първа възможност. Съчетаването на лещата с разтвора Biotrue е препоръчително.

Abstract

Purpose: The purpose of the study is to analyze the subjective appreciation of the new silicone-hydrogel lens Purevision 2 HD by patients and by contact lens practitioners, based on questionnaires.

Materials and methods: This prospective study was based on 3 different questionnaires, for entry, for the patient and for the practitioner. All patients were volunteers older than 18 years with spherical refractive errors and no more than 0.75 D astigmatism. Study included 104 patients (208 eyes) from 11 centers for contact lens fitting.  From the included patients 33% were prior silicone-hydrogel lenses, and 40% never tried lenses before.

Results: Most of the patients were myopic (78%).  The most popular regiment was daily  wear (82%). Contac lens care solutions were Renu (40%), Optifree (26%), Biotrue (8%). Short term evaluation of comfort and vision was excellent 5.61(maximal 6.00) for the first time wearers (40%). Immediate opinion of the practitioner was that this lens provides better visual acuity in 25 (21%) eye (without changing the dioptric power). In 87% the centration was excellent. Short term mark for fitting characteristics, comfort and vision was excellent. Final evaluation of the lens in 14 days was excellent for all evaluated lens characteristics.

Conclusions: Purevision 2 HD is a lens that fulfills all criteria for excellent comfort and vision. The lens is easy to use and manipulate, regardless of the fact that this lens is one of the thinnest silicon-hydrogel lenses. Purevision 2 HD is excellent first option and is recommended with Biotrue care system.

Контактологията направи решителна крачка напред в 21. век. Въвеждането на силикон-хидрогелните лещи допринесе за здравословното носене на контактни лещи и осигури неограничени възможности за корекция на аметропиите и терапевтичното им приложение. (1) Силикон-хидрогелните материали имат отлични възможности за кислородна преносимост, като осигуряват оптимален кислороден приток и условия за пълноценна кислородна консумация. (1)

Безспорно новите технологични решения в последните няколко години засилиха значително ролята на контактните лещи като корекционно средство. Определено едно от най-атрактивните за пациента нововъведения са лещите за  удължено и непрекъснато носене.(2) Но това ли е водещо за подобряване на качеството на живот? От практическа гледна точка най-важното качество на силикон-хидрогелните лещи е ниското водно съдържание при висока пропускливост за кислород, което ги прави най-добрите лещи за работа в съвременните условия на околната среда. Част от силикон хидрогелните лещи са с дизайн, коригиращ  аберациите, което дава по-качествено зрение, особено при екстремни условия. (3) Това е възможно, защото силикон-хидрогелните материали имат постоянно водно съдържание. (4)

За контактната леща са важни материалът и дизайнът. Качествата на материала са водещи по отношение на зрението и комфорта, а оттам и по отношение на качеството на живот и очното здраве. Силикон-хидрогелните лещи още с въвеждането си понесоха критика по отношение на висок модулус (твърдост) и повишено натрупване на липидни замърсявания. (5) От 2009 година до днес технологиите на производителите бяха насочени към създаването на по-мека леща с хидрофилна повърхност, осигуряваща високо зрение и комфорт. Паралелно с това се постигна значителен напредък в асферичния дизайн за корекция на аберациите. (6,7) Не на последно място силикон-хидрогелните лещи изискват специални разтвори, които да осигуряват оптимално взаимодействие между лещата и очната повърхност. (8)

Purevision 2 HD е нова генерация силикон-хидрогелна леща, която според производителите е комбинация от нисък модулус, изключително изтънен дизайн и оптична корекция на аберациите, осигуряваща ясно и стабилно зрение при оптимален комфорт. За този тип лещи е създаден специален разтвор Biotrue.

Тези качества могат да бъдат изпитани единствено в клиничната практика и бяха водещата идея на настоящото клинично проучване, което цели практическа оценка на качествата на тези лещи от пациентите и контактолозите.

Материал и методика

Проучването е с проспективен характер и е базирано на въпросници, насочени към пациента и напасващия контактолог, на първа визита и след 14 дни,  както следва:

Въпросник за предварителна оценка на симптомите, който включва 10 най-често срещани симптома при пациентите, носещи контактни лещи: сухота, умора, възпаление, дразнене, зачервяване, ниско зрение, замъглено зрение, заслепяване или светлинни кръгове при намалено осветление, главоболие, усещане за дискомфорт. Въпросникът тества и предхождащ опит с контактни лещи и незабавното „усещане” при поставяне на Purevision 2. (Попълва се от пациента)
Въпросник за оценка на лекотата на напасване и незабавните резултати по отношение на зрение и комфорт с Purevision 2. (Попълва се от контактолога)
Въпросник за оценка на лещите и динамиката на предидущите симптоми след 14-дневно ежедневно носене на контактните лещи. (Попълва се от пациента)
Въпросник за оценка на контролните резултати, поведението на лещата, както и на зрение и комфорт след двуседмично носене на Purevision 2. (Попълва се от контактолога)

Подборът на пациентите е както следва:

-          пациенти, заявили желание за участие в проучването;

-          пациенти със сферична рефракция (максимална стойност на астигматизъм 0.75);

-          пациенти, които ще свалят лещите ежедневно и ще ползват само разтвор Biotrue;

-          пациентите да нямат отклонения в офталмологичния статус или активно заболяване.

Проучването е мултицентрично, като всеки център е поканен да участва с 10 пациенти, от които 5 нови напасвания, и 5 пациенти, вече носили контактни лещи, като се допуска 15% отклонение от това разпределение.

Резултати

В това проспективно проучване са включени 104 пациенти (208 очи) от 11 центъра за напасване на контактни лещи. От тези пациенти 33% са носили силикон-хидрогелни лещи, а 40% не са носили лещи. Разпределението се вижда от таблица 1. По-голямата част от пациентите са били с миопия (78%) със средна стойност на дясно око -3.84 и на ляво око -3.45. Хиперметропията (22% от случаите) е със средни стойности +2.75 и 3.70 за дясно и ляво око. Преобладава ежедневният режим на носене (82%), като само 3-ма пациенти носят лещите по 1 месец, останалите ги свалят максимум на 2 седмици. Разтворите за поддръжка са основно Renu (40%), Optifree (26%), Biotrue (8%), като останалите 26% използват други разтвори или не използват постоянно един разтвор. Незабавното „усещане” при преминаване или адаптиране (първични пациенти 40%) на Purevision 2 по отношение на обща оценка, комфорт и зрение е дадено в таблица 2. Резултатите по отношение на наличието на 10-те най-често срещани симптома при пациентите, носещи контактни лещи (n = 61): сухота, умора, възпаление, дразнене, зачервяване, ниско зрение, замъглено зрение, заслепяване или светлинни кръгове при намалено осветление, главоболие, усещане за дискомфорт, са предоставени в таблица 3.

Таблица 1 Разпределение според типа меки лещи, които са носили пациентите преди включване в проучването Purevision Други силикон-хидрогелни лещи Хидрогелни меки лещи Не знаят Не са носили лещи Общо 27 20 7 8 42 104 26% 19% 7% 8% 40% 100% Таблица 2 Незабавни резултати, оценени по шестобалната скала (6 –отлично, 2 – лошо) за преминаване или адаптиране (първични пациенти 40%) на Purevision 2 по отношение на: обща оценка, комфорт и зрение. Пациенти Обща оценка Оценка на комфорта Оценка на зрението Носещи контактни лещи 5.75 5.77 5.77 Първични пациенти за контактни лещи 5.40 5.30 5.62 Средна оценка 5.61 5.58 5.71 Таблица 3 Резултати от наличието на 10-те най-често срещани симптоми при пациентите, носещи контактни лещи: сухота, умора, възпаление, дразнене, зачервяване, ниско зрение, замъглено зрение, заслепяване или светлинни кръгове при намалено осветление, главоболие, усещане за дискомфорт. Симптом Брой пациенти Процент сухота 49 80% умора 34 56% възпаление 6 10 % дразнене 13 21 % зачервяване 22 36% ниско зрение 16 26% замъглено зрение 26 43% заслепяване или светлинни кръгове при намалено осветление 10 16% главоболие 11 18% усещане за дискомфорт 31 50% Никаква симптоматика 26 43% Предварителната оценка на лекарите показва подобрение на зрителната острота изследвана със стандарна таблица на Моноайе, средно с 0.125 при 25 (21%) очи (без промяна на диоптъра). При 87% от изследваните очи е наблюдавана отлична центрация, като при останалите 12 десни и 16 леви очи центрацията е била добра. При нито едно око не е наблюдавана задоволителна или лоша центрация. По отношение на движението на лещата при 95% е наблюдавана адекватна подвижност, при 6 очи на 3-ма пациенти – недостатъчна подвижност (под 0.2 мм) и при 4 очи на 2-ма пациенти – подвижност над 6 мм. Първоначалната оценка на лекарите по отношение на напасването качеството на зрение и комфорт на пациента е дадено в таблица 4.

На проследяващата визита пациентите и лекарите дават оценка по значителен брой критерии. Оценката на пациентите по 12 специално подбрани критерия за впечатлението от лещите е дадена в таблица 5, а оценката по отношение на симптомите при носене на Purevision 2 – в таблица 6. Оценката на пациентите по отношение на ефекта на Purevision 2 върху качеството на живот е дадена в таблица 7.

Според оценката на лекарите при 91% от изследваните очи е наблюдавана отлична центрация, като при останалите 8 десни и 10 леви очи центрацията е била добра. При нито едно око не е наблюдавана задоволителна или лоша центрация. По отношение на движението на лещата при 98% е наблюдавана адекватна подвижност, при 2-те очи на един пациент – недостатъчна подвижност (под 0.2 мм) и при 3 очи на 2-ма пациенти – подвижност над 6 мм. Оценката на лекарите за поведението на лещите след поне двуседмично носене е дадена в таблица 8. Оценката на лекарите за качеството на лещите Purevision 2 е предоставена в таблица 9.

Таблица 4 Първоначална оценка на лекарите по отношение на напасването качеството на зрение и комфорт на пациента, оценено по шестобалната система (104 пациенти) Отлично Мн. добро Добро Задоволително Лошо Общо впечатление 97 (93%) 7 (7%) 0 0 0 Първоначален комфорт 86 (83%) 15 (14%) 3 (3%) 0 0 Качество на зрението 91 (87.5%) 9 (9%) 4 (3.5%) 0 0 Лекота на напасване 98 (94%) 6 (6%) 0 0 0 Таблица 5 Оценката на пациентите по 12 специално подбрани критерия за впечатлението от лещите след двуседмична употреба Отлично Мн.добро Добро Задоволително Лошо Общо впечатление 90 (86%) 10 (10%) 4 (4%) 0 0 Удовлетвореност 96 (92%) 4 (4%) 4(4%) 0 0 Избор като постоянно средство за корекция 67(64%) 26 (25%) 9 (9%) 2 (2%) 0 Впечатление от зрението 77 (74%) 15 (14%) 9 (9%) 3 (3%) 0 Впечатление от зрението нощем 77 (74%) 20 (20%) 4 (4%) 2 (2%) 1(1%) Впечатление в сравнение с предидущи лещи (61 пациенти) 44 (72%) 12 (20 %) 5 (8%) 0 0 Впечатление от боравене с тези лещи 82 (79%) 12 (11%) 7 (7%) 3 (3%) 2 (2%) Впечатление от поставянето на тези лещи 75 (72%) 20 (19%) 6 (6%) 3(3%) 0 Впечатление от свалянето на тези лещи 71 (68%) 17 (16%) 10(10%) 6(6%) 0 Общ комфорт 88 (85%) 10 (10%) 5 (4%) 1 (1%) 0 Комфорт незабавно след поставяне 94 (90%) 6(6%) 3(3%) 1(1%) 0 Комфорт след носене поне 2 седмици 91 (87%) 8(8%) 5(5%) 0 0 Комфорт през целия ден 80 (77%) 19(18%) 3(3%) 2(2%) 0 Таблица 6 Оценка по отношение на симптомите при носене на Purevision 2HD Симптом Брой пациенти Процент Сухота 15 14% Умора 5 5% Възпаление 0 0% Дразнене 3 3% Зачервяване 9 9 % Заслепяване или светлинни кръгове при намалено осветление 2 2% Главоболие 1 1% Никаква симптоматика 39 38% Таблица 7 Оценка на пациентите по отношение на ефекта на Purevision 2 HD върху качеството на живот Отлично Мн. добро Добро Средно Лошо Подходящи са за активен живот 44 42% 53 51% 7 7% 0 0 Поддържат очите в добро състояние 66 64% 29 28% 9 8% 0 0 Осигуряват много ясно зрение 71 68% 31 30% 2 2% 0 0 Осигуряват перфектно зрение 50 48% 28 28% 23 23% 1 1% 0 Намаляват заслепяването и светлинните кръгове дори и при ниски степени на осветеност 47 45% 35 34% 21 20% 1 1% 0 Предоставят продължителен комфорт 57 55% 39 38% 8 7% 0 0 Предотвратяват изсушаването на очите 44 42% 47 45% 13 13% 0 0 Поддъжат очите без зачервяване (бистри) 66 64% 31 30% 7 6% 0 0 Идеални са за първи избор на лещи 60 58% 41 39% 4 3% 0 0 Помагат на очите да се чувстват добре овлажнени 41 39% 47 45% 15 14% 2 2% 0 Помагат на очите да се чувстват отпочинали, дори и в по-късните часове на деня 44 42% 46 44% 6 6% 4 4% 4 4% Таблица 8 Оценка на лекарите за поведението на лещите Purevision 2 HD след поне двуседмично носене Отлично Мн. добро Добро Задоволително Лошо Общо впечатление 97 (93%) 7 (7%) 0 0 Качество на зрението 91 (87%) 9 (9%) 4 (4%) 0 0 Удовлетвореност на лекаря 95 (91%) 9 (9%) 0 0 0 Удовлетвореност на пациента 96 (92%) 7 (7%) 1 (1%) 0 0 Субективна оценка на зрението на пациента 91 (87%) 8 (8%) 5 (5%) 0 0 Първоначален комфорт 86 (83%) 15 (14%) 3 (3%) 0 0 Лекота на напасване 98 (94%) 6 (6%) 0 0 Таблица 9 Оценка на лекарите за качеството на лещите Purevision 2 HD на база въпросник и петстепенна оценъчна скала Отлично Мн. добро Добро Задоволително Лошо Осигуряват ясно зрение 90 (87%) 8 (8%) 6 (5%) 0 0 Осигуряват по-добро зрение 96 (82%) 4 (4%) 4(4%) 0 0 Осигуряват дълготраен комфорт 66(64%) 25 (24%) 11 (10%) 2 (2%) 0 Запазват очите здрави 77 (74%) 18 (17%) 9 (9%) 0 0 Лесни за употреба 77 (74%) 19 (18%) 4 (4%) 3 (3%) 1(1%) Намаляват отблясъците и ореолите 87 (84%) 15 (14 %) 2 (2%) 0 0 Впечатление от боравене с тези лещи 82 (79%) 12 (11%) 7 (7%) 3 (3%) 0 Предотвратяват появата на сухота 75 (72%) 20 (19%) 5 (5%) 4(4%) 0 Запазват влажността 71 (68%) 19 (18%) 9(9%) 5(5%) 0 Карат пациентите да се чувстват уверени 88 (85%) 10 (9%) 5 (5%) 1 (1%) 0 Дискусия:

Представеното проучване е най-голямото мултицентрично проучване върху поносимостта и успеха по отношение на комфорта и зрението на силикон-хидрогелните контактни лещи в България. В проучването са включени 43 нови пациенти и 63 с предишен опит с контактни лещи. Резултатите от проучването показват, че в България хидрогелните лещи са само 13%, а 15% от пациентите не знаят какви контактни лещи носят. Около ¾ от пациентите носят силикон-хидрогелни лещи. Трябва да се подчертае, че това са лоялни пациенти, които посещават един и същ контактолог и следят за очното си здраве. Тези данни вероятно се разминават с маркетинговите проучвания, където голяма част от лещите се предлагат без квалифициран лекарски преглед. Интересно е да се отбележи, че тези данни се разминават с проучването Евроленз рисърч, в което България е включена от 5 години и показва стабилен растеж на изписваните силикон-хидрогелни лещи до 40% за 2010 година. (9) Една от причините за това е вероятно включването в това проучване на широк спектър от офталмолози с по-малък контактологичен опит и практики в оптическите магазини. Безспорен обаче е фактът, че силикон-хидрогелните лещи са лещите, с които основно ще се работи в бъдеще.

Purevision 2 HD са нова генерация силион-хидрогелни лещи, които освен дизайна за корекция на аберациите притежават нисък модулус и висока хлъзгавост. Дизайнът на тези лещи позволява изтъняване, гарантиращо оптимален комфорт (фигура 1). Всички тези качества осигуряват оптимално зрение и отлична поносимост, което се вижда и от субективната оценка на пациентите непосредствено след напасване (таблица 2). Резултатите за обща оценка, оценка на комфорта и зрението са отлични независимо дали става въпрос за първични пациенти, или такива, вече носили контактни лещи. Интересното в дизайна на това проучване е опитът за идентификация на симптоматиката при пациентите, които вече носят лещи (n = 61). Данните от анкетите показват, че  сухотата (80%), умората (56%), дискомфортът (43%) и замъгляването на зрението (43%) са най-честите симптоми при пациентите носещи контактни лещи. На база анкетираните пациенти 2 седмици след употреба на Purevision 2 от сухота се оплакват само 15% от пациентите, а от умора – само 5%. (10) Тези демонстративни резултати се дължат на факта, че част от пациентите с оплаквания са носили хидрогелни лещи или силикон-хидрогелни лещи от по-стара генерация. (3)  Интересно е да се отбележи, че 15 от 16 пациенти, оплакващи се от сухота с Purevision 2 HD,  са пациенти, вече носили контактни лещи. Това позволява да се заключи, че подмяната на лещите с Purevision 2 HD носи потенциал за намаляване на сухотата при 2/3 от страдащите пациенти (фигура 2).  Вероятната причина за тези резултати е и задължителното използване на разтвора Biotrue в рамките на проучването. Този разтвор е специално създаден да поддържа оптимално pH върху очната повърхност, като запазва естествените съотношения на съставките на слъзния филм. Едно от най-важните качества на този разтвор е отстраняването на дебри от денатурирани протеини, което определено има връзка с подобряването на слъзния филм и последващ комфорт.

Фигура 1 Фотобиомикроскопия демонстрираща Purevision със съответната маркировка и по-дебел ръб (А) и Purevision 2 HD с нова маркировка и едва забележим ръб. Оптична кохерентна томография на преден сегмент демонстрираща по-голяма дебелина и по-голямо отстояние на Purevision (В) в сравнение с Purevision 2 HD с по-съвършен дизайн (Г). Лещите са постаени в дясно и ляво око на един и същ пациент с рефракция -2.0 Д сфера на всяко око.  Фигура 2 Схематично представяне на симптомите: сухота (1), умора (2), възпаление(3), дразнене (4), зачервяване (5), заслепяване (6), главоболие(7) при пациентите носили контактни лещи (синьо) и след двуседмична адаптация към Purevision 2HD (червено). Качеството на зрение е важен мотив за носене на контактни лещи. Корекцията на аберациите е хит в рефрактивните средства, но какъв е практическият ефект все още е обект на ожесточени спорове. (3, 4) В настоящото проучване при 21% от очите, носили контактни лещи, е наблюдавано подобрение с 0.125 (един ред) или повече, без промяна на диоптъра на лещата. Напасващите лекари дават отлична (87.5%) и много добра (9%) оценка на зрението непосредствено след напасване.  Тези резултати са почти идентични при лекарската оценка на качество на зрението 2 седмици след напасване. Това се потвърждава и от субективната оценка на пациентите отлично (77%) и много добро (14%) след двуседмична употреба. Впечатление прави, че пациентите са по-доволни от зрението си нощем. Интересно е да се отбележи, че 48% смятат зрението си за «перфектно».

Корекцията на аберациите навлезе масово в рефрактивната практика. Основно има два подхода – корекция на аберациите, предизвикани от самото средство за оптична корекция, и индивидуална корекция на аберациите на съответното око. Първият подход става все по-масова практика, като пионер в това отношение са Baush&Lomb, чиито проучвания показват наличието на позитивна сферична аберация при общата популация. От своя страна лещите с диоптрична стойност 5 диоптъра имат негативна сферична аберация със същата стойност. Тази негативна аберация може да се постигне и чрез създаване на асферична предна повърхност на всяка леща под 5 диоптъра. Това е философията на лещите Purevision за корекция на миопия, хиперметропия и астигматизъм. (5) Другият подход е свързан с индивидуално създадена леща за корекция на аберациите на конкретния случай. Проблемите при тези лещи са стабилизацията и реакцията със слъзния филм. За стабилизация се използват технологии, подобни при тези за торичните лещи, но слъзният филм и влиянието на клепачите остават все още съществен проблем. Настоящото пручване показва, че първият подход е с висока ефективност и наистина може да подобри качеството на живот на пациентите.

Качеството на живот обаче не е само зрение, а комплекс от фактори, осигуряващи оптимална адаптация към околната среда. Ето защо проучването адресира специален въпросник. От таблица 7 се вижда, че най-високи са изискванията на пациентите по отношение на зрението, особено зрението при променени светлинни условия, въпреки всичко 79% са съгласни (оценка отлична и много добра), че тези лещи намаляват „кръговете около светлинни източници“, т.е. подобряват контраста в условия на заслепяване, а 48% с отлична и 28% с много добра оценка се съгласяват, че зрението им е „перфектно“.  93% са съгласни, че тези лещи са подходящи за „активен живот“, а 97% смятат, че лещите са идеални за „първи лещи“.  Важно е да се отбележи, че само 8% усещат умора в късните часове, а 85% смятат, че очите им са отлично или много добре овлажнени. Това е една много добра атестация, че тази леща наистина подобрява качеството на живот.

Комфортът е много интересна субективна величина. Има становища, съобразно които комфортът не е само въпрос на перцепция от страна на очната повърхност, а и на качество на зрението. Логиката в това е, че при по-ниско зрение се извършват различни клепачни движения, които могат да доведат до промяна на усещането за лещата. Все пак водещи фактори за комфорта на лещата са качествата на материала – твърдост (модул) и хлъзгавост. Субективното усещане както на лекарите, така и на пациентите е, че тази леща е много по-мека в сравнение с други силикон-хидрогелни лещи, включително от Purevision. Това е вероятната причина за изключително високата оценка на комфорта както директно субективно, така и индиректно от контактолозите. Отличен комфорт незабавно след поставяне имат 90% от анкетираните, след двуседмично носене – 87% от анкетираните, а през целия ден – 77% от анкетираните. При това 82% боравят отлично с тези лещи, като свалянето е съпроводено с малко повече трудности.  От своя страна лекарите постигат първоначален комфорт незабавно след поставяне на Purevision 2 HD при 86% от случаите.

Не на последно място е оценката на контактолозите. Обобщението по отношение на удовлетвореността е дадено в таблица 8, като се вижда, че пълна удовлетвореност има при 91% от лекарите и 92% от пациентите, като останалите също дават положителен, но не толкова ентусиазиран отговор. Обобщената оценка на лекарите по няколко различни критерия е дадена в таблица 9, откъдето се вижда, че сухотата остава най-сериозният проблем, независимо че процентът на „сухо око“ е значително по-малък в сравнение с общоприетия. Международният съвет по сухо око докладва, че пациентите с контактни лещи имат 12 пъти по-голям риск от развитие на сухота. (11) В тази връзка Purevision 2 HD са едно възможно решение на този проблем.

В заключение може да се каже, че това мултицентрично, базирано на въпросници, проучване показва, че Purevision 2 HD е леща, напълно отговаряща на съвременните изисквания с доказани от практиката възможности да подобри зрението, комфорта и качеството на живот на пациентите. Лещата е лесна за употреба и се манипулира без трудности, независимо от факта, че тя е изключително тънка, което я прави отлична първа възможност. Контактолозите разполагат с едно отлично средство за корекция, позволяващо лесно напасване и доволни пациенти. Съчетаването на лещата с разтвора Biotrue е препоръчително. Едно от основните предимства на тази леща е високото зрение, независимо от светлинните условия. Поради ограничените възможности на очните кабинети за изследване на динамична зрителна острота специалистите е добре да обръщат внимание на пациентите за отличителните качества на този тип лещи, особено в екстремни условия, и да получават субективна обратна връзка.

Библиография:

1.       Efron N, Morgan PB, Cameron ID, Brennan NA, Goodwin M. Oxygen permeability and water content of silicone hydrogel contact lens materials. Optom Vis Sci. 2007 Apr;84(4):328-37.

2.       Bandamwar KL, Garrett Q, Cheung D, Huang J, Lee L, Ng C, Papas EB Onset time course of solution induced corneal staining.. Cont Lens Anterior Eyе. 2010 Aug;33(4):199-201. Epub 2010 Mar 15.

3.       McAlinden C, Moore JE, McGilligan VE, Moore TC. Spherical aberration and higher order aberrations with Balafilcon A (PureVision) and Comfilcon A (Biofinity) Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.2011 Apr;249(4):607-12. Epub 2010 Aug 6.

4.       Lindskoog Pettersson A, Jarkö C, Alvin A, Unsbo P, Brautaset R. Spherical aberration in contact lens wear. Cont Lens Anterior Eye. 2008 Aug;31(4):189-93. Epub 2008 Jul 7.

5.       Carney FP, Nash WL, Sentell KB. The adsorption of major tear film lipids in vitro to various silicone hydrogels over time. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008 Jan;49(1):120-4.

6.       Shen M, Wang MR, Wang J, Yuan Y, Chen F. Entire contact lens imaged in vivo and in vitro with spectral domain optical coherence tomography Eye Contact Lens. 2010 Mar;36(2):73-6.

7.       Wang J, Jiao S, Ruggeri M, Shousha MA, Chen Q. In situ visualization of tears on contact lens using ultra high resolution optical coherence tomography. Eye Contact Lens. 2009 Mar;35(2):44-9.

8.       Andrasko G, Ryen K. Corneal staining and comfort observed with traditional and silicone hydrogel lenses and multipurpose solution combinations. Optometry. 2008 Aug;79(8):444-54.

9.       Morgan Ph,  Woods C,  Tranoudis IG,  Efron N, Knajian R, Grupcheva CN et al. International contact lens prescribing in 2009. Contact Lens Spectrum 2010 Feb. 30-6.

10.    Grupcheva CN. Dry eye and contact lenses – mission impossible 2007 Eye Health Advisor  2007 1, 1-3.

11.    International dry eye workshop: The definition and classification of dry eye disease: report of definition and classification subcommittee of international dry eye workshop (2007). Ocular Surface 2007;5:75-92.

4 Декември 2012

Клинични центрове:

1. Катедра по офталмология, МУ, УМБАЛ „Александровска”, София

Доц. д-р Б. Ангелов, д-р Н. Даков, д-р А. Тошев, д-р К. Петрова

2. СБАЛОБ „Зрение”, София

Акад. д-р Пр. Гугучкова, д-р Б. Красимирова, д-р Г. Камбурова

3. Клиника по очни болести, МУ, УМБАЛ „Царица Йоанна - ИСУЛ”, София

Доц. д-р Р. Христова, д-р И. Демирчева, д-р П. Ников, д-р Е. Талацка, д-р М. Карагеоргиева, д-р К. Илиева

 

Въведение

Широката социална роля на генеричните компании е да осигурят качествени, ефикасни и безопасни медикаменти на достъпни цени. Компаниите за оригинални лекарствени продукти влагат огромни средства за откриването и проучването на формулата, което отнема и много време. Това важи също за производството и внедряването на медикаментите в практиката. Оригиналните продукти имат патентна защита от 10 г., понякога и повече, през които да покажат своята ефективност и профил на безопасност.

Генеричното лекарство е практически същата молекула, или активна съставка със същия химичен състав, както при оригиналните лекарства, но под друга търговска марка. Продуктът се въвежда на пазара след изтичането на патентния период. Основната отличителна черта е тази, че генеричните лекарства струват само малка част от стойността на оригиналния продукт.

Съществуват строго дефинирани правила, които се отнасят до разработването на генеричните продукти. Производството им е в заводи, отговарящи на изискванията на „Добрата производствена практика”. Трябва да се изпълнят много стриктно критериите за одобрение, преди да бъдат разрешени за употреба на пазара. Генеричните лекарства са обект на същото законодателно регулиране и защита, както и оригиналния лекарствен продукт - гаранция за това е „Изпълнителна агенция по лекарствата” в България.

Ролята на лекарите е да следят съответства ли реалната ефективност на ефективността на оригинала, да регистрират нежелани събития и ако установят смущаваща ефективност или наличие на нежелани събития, да уведомят фармацевтичната компания или ИАЛ.

 

Цел на наблюдението

Да се установи ефикасността и поносимостта на Latanoprost Аctavis при пациенти с първична откритоъгълна глаукома (ПОЪГ) и при пациенти с очна хипертензия (ОХ).

 

Материал и методика

Наблюдението се базира върху 93 пациента над 18 години (183 очи), разпределени в 3-те клинични центъра (Табл. 1).

 

Табл. 1. Разпределение на пациентите.

Център
Брой пациенти
Брой очи

УМБАЛ „Александровска”
30
57

СБАЛОБ „Зрение”
27
54

УМБАЛ „Царица Йоанна - ИСУЛ”


36


72

Общо
93
183

 


Разпределение на пациентите по възраст:

 

·         от 18 до 65 години - 38 пациенти (40.9%)

·         над 66 години - 55 пациенти (59.1%)

 

Разпределение на пациентите по пол:                           

 

·         жени - 56 пациенти (60.2%)

·         мъже - 37 пациенти (39.7%)

 

Разпределение на пациентите по диагноза:

 

·         ПОЪГ - 150 очи (82.0%)

·         ОХ - 33 очи (18.0%)

 

На пациентите бяха извършени следните изследвания: зрителна острота, тонометрия, пахиметрия, биомикроскопия, фундоскопия гониоскопия и компютърна периметрия (Humphrey Field Analyser, Carl Zeiss Meditec).

 

Критерии за включване

1. Първична откритоъгълна глаукома - новооткрито заболяване

2. Очна хипертензия - новооткрито заболяване

Изследваните очи да нямат придружаващи възпалителни заболявания и извършвани оперативни интервенции.

 

Дизайн на наблюдението

·               инициираща визита, на която се извършват всички изследвания, заложени в методиката,

·               контролна визита след 30 дни (± 3 дни), на която се изследва зрителна острота, биомикроскопия, тонометрия и проследяване на нежелани събития,

·               заключителна визита - 60 дни (± 3 дни) след първия преглед, на която се изследва зрителна острота, тонометрия, гониоскопия, пахиметрия, биомикроскопия, фундоскопия, компютърна периметрия, проследяване на нежелани събития като парене, сърбеж, чувство за чуждо тяло, хиперемия.

·               Период на проследяване - 2 месеца.

Не беше регистрирана негативна динамика в находката при контролна и заключителна визита, спрямо инициращата в резултатите от следните изследванията: гониоскопия, фундоскопия, пахиметрия и компютърна периметрия.

 

След 6 месеца при проследяване на пациентите при 1 мъж на 38 г., установихме потъмняване и удължаване на миглите.

 

Ефективност на лекарствения продукт

1.      Понижава ВОН спрямо изходните стойности средно с 22.0%, като при отделни пациенти до 30% и повече.

2.      Поддържа стойностите на ВОН стабилни за целия период на наблюдение.

 

Нежелани събития

1.         В границите на допустимите и описани в КХП.

2.         Поради хиперемия е отпаднал от проучването 1 пациент, а при друг е сменена терапията.

 

Заключение

1. Latanoprost Actavis е ефективен при редукцията на ВОН при пациенти с ПОЪГ и ОХ.

2. Latanoprost Actavis се понася отлично от пациентите и демонстрира ниска честота на нежелани лекарствени реакции при приложението му.

3. Съотношението полза/риск е в полза на лекарствения продукт.

4 Декември 2012

Ч. Балабанов, Д. Статева, Е. Кривошийска

Очна клиника, УМБАЛ „Д-р Георги Странски” – Плевен
FREE MUCOUS MEMBRANE GRAFTING IN CASES REQUIRE RECONSTRUCTIVE SURGERY OF SOCKET

Ch. Balabanov, D. Stateva, E. Krivoshiiska

Eye Clinic, University Hospital “Dr. Georgi Stranski” – Pleven

Резюме

Цел: Да се анализират резултатите от приложението на свободни мукозни трансплантати при случаи с контракция на конюнктивния сак.

Материал и методи: представени са двама пациенти с намален обем на конюнктивния сак в резултат на цикатрициален симблефарон и контракция, третирани хирургично със свободен устен мукозен трансплантат в Очна клиника при УМБАЛ Плевен за период от 4 години. След ексцизия на конюнктивните цикатрикси и репозиция на нормалната околна тъкан, устен мукозен трансплантат беше фиксиран върху получения дефект с резорбируеми шевове. Поставена беше очна протеза и се извърши временна блефарорафия.
Резултати: при пациент № 1, след хирургичните процедури, мукозните трансплантати зараснаха бързо с  контракция около 20-25% , а при пациент № 2, който беше с предходно химично изгаряне – около 50% и повече. При този случай се наложи извършването на 3 последователни мукозни трансплантации за период от 4 месеца. Следоперативно и при двамата пациенти се постави постоянна очна протеза и се постигна задоволителен козметичен ефект. Анализирани са етапите на хирургичната процедура.

Заключение: контрахирали конюнктивен форникс и сак могат успешно да се реконструират с помощта на свободен устен мукозен трансплантат. Тази хирургична процедура дава добри резултати от козметична гледна точка, но изисква добра хирургична квалификация.

Ключови думи: реконструктивна хирургия, контракция на форникса, конюнктивен сак, устна мукозна трансплантация

Abstract 

Aim: to evaluate outcome after application of free oral mucosal grafts in cases with contracted socket.

Material and methods: two patients with contracted sockets having both a volume deficit and severe conjunctival contracture, treated with free oral full-thickness mucosal graft in University Eye Clinic Pleven for the last 4 years, were presented. After proper excision of the conjunctival scars and repositioning of the normal surrounding tissue, oral mucosal graft was attached with resorbable sutures, prosthesis was placed in the socket and blepharorrhaphy was performed.

Results:  after the surgical procedures, mucosal grafts remained in place and healed rapidly with reduction about 20% to 25%. In the case with a previous chemical injury, reduction may reach 50% or greater. For this reason, in case 2, three consecutive grafts were performed during a period of tree months. Permanent prosthesis was successfully fitted with acceptable cosmetic effect in the both patients. The steps of the surgical procedure were analyzed.     
Conclusions: contracted conjunctival fornices and ocular socket underwent successful reconstruction using a free oral mucosal membrane graft. This surgical procedure is a good option from cosmetic point of view, but requires an experienced ophthalmic surgeon.

Key words: reconstructive surgery, fornix contraction, socket, oral mucosal transplantation 

Въведение

След енуклеация или евисцерация на окото е възможно обемът на конюнктивния сак  да намалее и да се появи проблем с поставянето и поддържането на козметичната протеза. Това се развива най-често в резултат на  контракция на конюнктивата. Форниксите се скъсяват, предимно долния, протезата се измества напред и клепачите не могат да я покрият. Постепенно тонусът на долния клепач намалява, протезата загубва опората си и поставянето и задържането й става невъзможно1-3,5,6,.  Контракция на конюнктивните форниксии може да се развие и при запазена очна ябълка, вследствие на различни очни заболявания, напр. химическо изгаряне, пемфигоид, трахома и др. и да доведе до различни козметични и функционални нарушения, включително и проблеми с носенето на протеза7,.

При случаите с по-тежка контракция на конюнктивния сак трансплантацията на устна мукоза е добра хирургична възможност8,11.

Цел

Оценка на резултатите от приложението на свободни мукозни трансплантати при случаи с контракция на конюнктивния сак.

Материал и методи

Анализирани са 2 добре документирани случаи, третирани хирургично със свободен орален мукозен трансплантат в Очна клиника при  УМБАЛ – Плевен за период от 4 години. Пациентите са работещи мъже на 46 и 47 години. Първият болен е претърпял енуклеация на лявото око преди години, след травма. Преди една година е опериран двукратно за туморовидни разраствания на конюнктивния сак, в резултат на което се е развила обширна цикатризация с изразена контракция на долния форникс и невъзможност да се задържа на място козметична очна протеза. Вторият пациент е претърпял химично изгаряне на лявото око преди 6 месеца и са започнали да се развиват множество конюнктивни цикатрикси и частични симблефарони. Извършени са 3 мукозни трансплантации за период от 4,5 месеца. Случай № 1 е проследен 15 дни, а случай № 2 – 3 години и 3 месеца. Двата са фотодокументирани.

Хирургична техника

Първична хирургична обработка: под локална анестезия се извърши ексцизия на конюнктивните цикатрикси от клепача и булба, направи се рецесия на здравите тъкани назад и се оформи подходящо за мукозната трансплантация реципиентно легло.

Мукозна трансплантация:  мукозен трансплантат с подходящи за процедурата размери в пълна дебелина беше взет от бузата при единия случай и от  долната устна – при другия, след субмукозна инфилтрационна анестезия с lidocaine 1% с 1:2000 адреналин. Трансплантатите с размер 0.5 до1 mm по-големи от реципиентния дефект бяха изрязани с електронож и ножичка. Бяха отстранени субмукозните тъкани. При вземане на трансплантата от бузата усилията бяха насочени към избягване на паротидния дуктус. Донорният дефект беше адаптиран с шевове 4-0 коприна. След опресняване на ексцизионното легло трансплантатът беше фиксиран с прекъснати шевове 7-0 коприна и 8-0 Vicryl към ръбовете на дефекта. За постигане на добър контакт бяха наложени матрачни шевове през средата на трансплантата към реципиентното легло. Поставена беше временна протеза. Беше извършена временна блефарорафия за имобилизация на клепачите. Постоперативно бяха приложени кортикостероиди и антибиотичен унгвент локално. Конците бяха свалени след 6 до 9 дни, включително и на блефарорафията.

Резултати

Пациент № 1: ИРБ, 47 г., с енуклеация на ляво око в детска възраст в резултат на травма. Вследствие на хирургични интервенции по повод разраствания на конюнктивата преди една година, е настъпила обширна цикатризация на конюнктивата на долния клепач, скъсяване на долния форникс и затруднено поддържане на козметична протеза на място [фиг.1.]. Беше направен разрез на конюнктивата на 2 mm от мигления ръб, по цялото протежение на клепача. Без да се ексцизират изцяло цикатриксите, конюнктивата беше придръпната назад и върху оформилия се дефект беше фиксиран с прекъснати шевове коприна 7-0 устен мукозен трансплантат с размери 25 x 10 mm. През средата на трансплантата и през целия клепач бяха прекарани 4 матрачни шева и бяха завързани около малки памучни тампони върху кожата, за да може трансплантата да прилепне плътно към подлежащата тъкан и да се оформи долен форникс.  Беше поставена протезата веднага след операцията и беше извършена временна блефарорафия. На 5-тия ден трансплантатът започна да прираства добре, беше витален и конците бяха свалени. На 15-тия ден долния форникс беше оформен добре, протезата лежеше на място с добър козметичен вид [фиг.2.]. Болният беше доволен и не потърси повече помощ от офталмолог.

Пациент 2: НЛЕ, 46 г., с химическо изгаряне на ляво око в, резултат на което постепенно са се развили конюнктивни цикатрикси, частични симблефарони и ентропион на двата клепача, повече на горния [фиг.3.]. Подвижността на очната ябълка беше значително ограничена. Цикатризацията постепенно напредваше и започна да се развива фиброваскуларна епикорнеална мембрана. На първия етап беше коригиран ентропиона на горния клепач. Беше ексцизиран  цикатрикса и беше присаден мукозен трансплантат, взет от долната устна с размер 2,5 x 7 mm [фиг.4]. Бяха поставени 4 матрачни шева през мукозата и клепача [фиг.5]. Трансплантатът зарастна добре, с умерена контракция и на 10-тия ден конците бяха свалени [фиг.4]. Конфигурацията на горния клепач се възстанови добре. Процесът на цикатризация продължи с развитие на симблефарон, обхващащ назалната част на долния клепач и конюнктивата [фиг.6]. На 43-тия ден симблефаронът беше ексцизиран и се присади мукоза от бузата с размети 20 x 15 mm. Трансплантатът зарасна добре на 8-мия ден с оформяне на добър долен форникс и конците бяха свалени [фиг.7]. Цикатризацията продължи назално с развитие на широка синехия от клепачния ъгъл към роговицата, водещо до притегляне на булба [фиг.8]. След 4,5 месеца от първата операция, след ексцизия на конюнктивната синехия, беше извършена трета мукозна трансплантация [фиг.8]. Два месеца по-късно мукозният трансплантат беше зараснал добре и конюнктивните форникси бяха достатъчно дълбоки, за да може да се постави козметична протеза (6 месеца след първата пластика). Постигна се задоволителен козметичен ефект [фиг.9, фиг.10]. Процесът на цикатризация беше овладян и постигнатият резултат остана постоянен в периода на наблюдение от 3 г. и 3 месеца.
Обсъждане

Цикатрициални промени в орбитната кухина могат да се явят след енуклеация или евисцерация на очната ябълка и да доведат до контракция на тъканите, скъсяване на конюнктивните форникси и различни клепачни деформации. Това води до затруднения при поставянето, а в някои случаи – и до невъзможност за носене на козметична протеза. Подобни проблеми възникват и при цикатризацията на конюнктивния сак при запазено око. При различните случаи цикатризацията е различна по степен и локализация, което налага индивидуален подход при всеки от тях2,6. Факторите, които водят до развитие на контрактура на конюнктивния сак са: травма (вкл. от химично и термично изгаряне), лошо ранево зарастване (напр. след хирургична процедура), инфекция, лъчелечение (след енуклеация), липса на конформер или протеза постоперативно и цикатризиращи конюнктивни болести10.

При вземане на решение за вида на необходимата реконструктивна интервенция хирургът трябва да отчете големината и локализацията на засегнатата конюнктива, размера на клепачната апертура, вертикалния размер на форниксите, състоянието на клепачите и на орбитната мастна тъкан10.

Най-важните зони за корекция, с цел разширяване на контрахиралия конюнктивен сак, са форниксите. Първо се ексцизират цикатриксите и срастванията, следва рецесия на конюнктивата към форниксите (най-често долния) и покриване на получения конюнктивен дефект с мукозен мембранен трансплантат. Устната мукоза от бузата или долната устна се използва успешно за тапициране на орбитната кухина и за реконструкция на конюнктивата на булба и форниксите9.

Няколко са важните момента в хода на хирургичната интервенция:

1. Трансплантатът да е по-голям от реципиентното легло.

2. Пълното отстраняване на субмукозната тъкан.

3. Плътното фиксиране на трансплантата към леглото на дефекта с матрачни шевове, прекарани в близост до форникса и затегнати на повърхността на клепачите.

4. Поставянето на конформер или протеза в конюнктивния сак.4,10

5. Временната блефарорафия. 

Протезата трябва да се сменя периодично с подходяща такава през периода на заздравяването.

Цикатризацията нормално прогресира за период от 12 месеца след травмата (инцидент или хирургия) и е желателно хирургът да изчака с реконструкцията до пълното заздравяване на тъканите. След химично изгаряне се налага по-дълго изчакване. При пациент № 2 първата мукозна пластика беше направена 6 месеца след химично изгаряне с добър резултат. Процесът на цикатризация продължи и се наложили извършването на още две мукозни пластики на нови места – на 43-тия ден и 4,5 месеца след първата пластика. След продължително локално приложение на кортизон възпалителният процес беше овладян и се постигна оформяне на добър конюнктивен сак, който да задържа добре козметична протеза. Забавянето на хирургичната интервенция при този пациент можеше да редуцира броя на реконструктивните процедури. След изгарянето не беше направена точна оценка на продължителността на заздравителния процес.

Трансплантацията на устна мукоза за корекция на изразена контракция на конюнктивния сак е безалтернативна процедура. Хирургичната техника не е много сложна, но се изисква прецизно изпълнение на детайлите й7,9,11,12.

Заключение

Значително контрахирали конюнктивни форникси или сак може успешно да се реконструират с помощта на свободен устен мукозен трансплантат. Целта е да може да се носени подходяща очна протеза и да се постигне желаният от пациентите козметичен резултат. Интервенцията технически не е много сложна, но при всеки случай се изисква индивидуална преценка и хирургичен подход, поради което от офталмохирурга се изисква добър опит и квалификация.

Книгопис

1. Зайкова, МВ. Пластические операции в офтальмологии. М., Медицина, 1969,145-160.
2. Хантова К. Хирургия на орбитата, глава 5. Под ред. на Константинов Н., Дъбов Ст. Офталмохирургия, том 2. София: Медицина и физкултура, 1984,145­­­-148.

3. Bosniak SL.Reconstruction of the anophthalmic socket: state of the art. Adv Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 1987;7:313-48.

4. Bowen Jones EJ, Nunes E. The outcome of oral mucosal grafts to the orbit: a three-and-a-half-year study. Br J Plast Surg. 2002; (2):100-4.

5. de Wet HC, Verwoerd HF. The use of free transplants in restoring orbital deformities* a revlew article. S.A. Medical Journal, 1969,162 – 165.

6. Klein M, Menneking H, Bier J. Reconstruction of the contracted ocular socket withfree full-thickness mucosa graft. Int J Oral Maxillofac Surg. 2000;(2):96-8.

7. Karesh JW, Putterman AM. Reconstruction of the partially contracted ocular socket or fornix. Arch Ophthalmol. 1988;106(4):552-6.

8. Molgat YM, Hurwitz JJ, Webb MC. Buccal mucous membrane-fat graft in the management of the contracted socket. Ophthal Plast Reconstr Surg. 1993;9(4):267-72.

9. Putterman AM, Karesh JW. A surgical technique for the successful and stable reconstruction of the totally contracted ocular socket. Ophthalmic Surg. 1988;19(3):193-201.

10. Roen JL, Stasior OG. Deformities of the anophthalmic socket. In: Stewart WB, ed. Surgery of the eyelid, orbit, and lacrimal system vol.3, AAO, 1995,128-132.

11. Tawfik HA, Raslan AO, Talib N. Surgical management of acquired socket contracture. Curr Opin Ophthalmol. 2009;20(5):406-11.

12. Tyers AG, Collin JRO. Ch.13: The anophthalmic socket. Contracted socket. In: Colour atlas of ophthalmic plastic surgery. Sec.ed. Butterworth Heinemann, Edinburgh, 2003,264-269.

19 Декември 2014

Крайни  кръвоносни капиляри в окото

                                   И.Маждракова  

 

   Резюме

   При оглед на видеозаписи на лимфографии на конюнктивата се видя, че използуваното багрило Патентблау-В освен в лимфните съдове попада и в кръвоносните съдове на конюнктивата. Освен другите находки си установи, че при кръвоносните капиляри, които стигат до лимба, стените на върха на примката им имат повишен пермеабилитет и пропускат бързо и интензивно багрилото.Подобно явление е наблюдавано при близо разположени възпалителни огнища, при новообразувани съдове, при кръвоносни съдове на лимба от носене на контактни лещи.Тук обаче няма нито една от тези причини. Поради постоянното съществуване на този феномен на видеозаписите, се прие, че повишената пропускливост на кръвоносните съдове към върха до лимба е нормално трайно състояние. Дължи се на необходимостта от тези кръвоносни капиляри да се осигуряват метаболизма на безсъдовата роговица. Със сигурност подобно е положението и в други сходни ситуации – при капилярите, достигащи до ръба на макулата в ретината и др.

    Ключови думи – капиляри, лимб, макулна дегенерация, свързана с възрастта.

             Ending  blood capillaries in the eye

                          I. Maжdrakova*

    Abstract

  When we observe  a videorecords of lymphographies of the conjunctiva, we saw, that the dye Patentblau V droped down  simultaneously in the lymphatic and blood vessels. Exept the other findings, we fixed that when the blood capillaries achieve the limbus, the walls of the loop has had increased permeability and intensivly admit the dye. Analogical phenomenos is

observed, when there is a close inflammatory focus or neovascularisation  after wearing   

of contact lenses. But we does`t find the above mentioned condition here.Because we observe this finomen very freguently on the videorecords, we considerd that the increased permeability of the blood vessels at the apex, near the limbus is a normal condition. It is due to the necessity of these blood capillaries to nourish the cornea, because there is not vessels. For sure the situation  is similar in other circumstances at the capillaries, that reaches the edge of the macula in retina and ect.

   Key words – capillaries, limbus, age related macular degeneration.

 

     Въведение.

   Кръвоносните капиляри на конюнктивата са изучавани доста подробно /1,3/, но рядко са ползвани багрила при тези наблюдение.Това обяснява „случайната”находка при направени лимфографии на конюнктивата с цел изучаване на лимфните съдове .

     Цел.

  Да се установи, дали наблюдавания повишен пермеабилитет на върха на кръвоносните капиляри, достигащи лимба се дължи на патологични промени или е нормално състояние.

     Материал и методика

   Направени са видеозаписи /видеокамери Panasonik” / при лимфографии на конюнктивните лимфни съдове на пациенти с различни очни заболявания /катаракта, глаукома и др./. Използувано бе лимфотропното багрило Патентблау В 2,5% р-р по приетия метод.

   

*Ж- A letter of the Cyrillic alphabet.It has no equivalalent in Latin alphabet.It is

pronounced as j in jardin (Fr.), and g in trangiren(Fr.)

 

 

Резултати.

     При многократно оглеждане на видеозаписите на лимфографиите направи впечатление, че използуваното лимфотропно багрило Патентблау-в прониква и в кръвоносните съдове.Често започва да дифундира извън стените както на лимфните, така и на кръвоносните съдове с различна скорост и интензивност, което беше отчитано и докладвано в други трудове.Това, което се открои от пъстрата картина на лимфографиите бе, че винаги върхът на кръвоносните капиляри, които достигат лимба и са в контакт роговицата, е с повишен пермеабилитет и багрилото дифундира най-бързо и най-интензивно от върха.Това се наблядава при всички случаи, при които е заснет лимба при лимфогрофиите.

Снимка 1./Субконюнктивно депо от патентблау-в. Крайните кръвоносни капиляри, отиващи към лимба, са изпълнени с багрило.Най-интензивна е дифузията от върха на капилярите в роговицата.Има arcus senilis/

    При флуоресцеинова ангиография на неосъдове в роговица при зайци при експеримент също се оказва, че само върхът на растящия неосъд пропуска бързо и интензивно багрилото /2/. Като се съпоставят данните от флуоресцеиновата ангиогрофия на роговичните неосъдове с ултраструктурната им характеристика се оказва, че неосъдовете пропускат обилно флуоресцеина там, където ендотелните клетки са още млади и показват недиференцирана пермеабилитетна функция с трансцелуларен пренос  на макромолекули от плазмен произход и с непълноценна базална мембрана.Когато се оформи диференцирана везикуларна транспортна система и типичните фенестри, затворени с характерна еднослойна мембрана, тогава този съд вече не пропуска  флуоресцеина /2/.

    От патофизиологията се знае, че ако кръвоносен съд минава близо до възпалително огнище, то най-близо разположената част от стената на съда повишава пермеабилитета си под влияние на растежни фактори, дифундирали от възпалената тъкан и от тази част на кръвоносния съд започват да проникват в интерстициалното пространство течности, левкоцити и др.съставки на кръвта/1/. Често там  започва да нараства неосъд в посока на възпалението.Но това повишаване на пермеабилитета на съдова стена е временно и с овладяване на възпалението неосъдът може да изчезне /апоптоза/, а пермеабилитетът се нормализира.

   При носене на контактни лещи конюнктивните съдове на лимба често започват да нарастват към роговицата и естествено от върховете на тези неосъдове багрилата също  дифундират бързо и интензивно.Но при сваляне на контактните лещи тези неосъдове търпят обратно развитие, ако са млади.

  Явно е, че и в двата случая, на повишен пермеабилитет при неосъдове и при възпаление, състоянието е временно и е възможно  да бъде променено. Не е така при

нормалните конюнктивни кръвоносни съдове, които достигат до лимба.Те трябва постоянно да осигуряват транспорта на кръвни съставки към безсъдовата роговица и обратно –на отпадни продукти от метаболизма на роговицата към кръвоносното русло .

Поради тази причина върховете на тези капиляри са много пропускливи  и то не само спрямо нормалните съставки на кръвта, но и към метални соли, лекарства и др.  

    Обсъждане

   Безсъдови тъкани в окото са роговица, леща, стъкловидно тяло, макула, а в целия организъм са още хрущяли, сухожилия, аорта и епител на кожата. Всички те съдържат някои вещества /кератан-сулфат, дерматан-сулфат, хондроитин 4/6 сулфат, хиалуронова киселина и др./, за които се приема, че не допускат навлизането на кръвоносни съдове в съответната тъкан.Все пак метаболизма на тези тъкани се осъществява от достигащите до тях кръвоносни капиляри и за да се улесви преминаването на серумни съставки и клетки от кръвта, логично е стената на капиляра на върха на примката да е свободно пропусклива за тях. Това осигурява осъществяването на нормалния метаболизъм на съответната тъкан.При предните слоеве на роговицата разбира се в този процес участвуват сълзите, при задните слоеве -  преднокамерната течност, при вътрешните слоеве на аортата – преминаващата през нея кръв и т.н., но основното изхранвани на безсъдовите тъкани в организма  се осъществява от върховете на достигащите до тях капиляри.

   По-голяманта пропускливост на върха на кръвоносните капиляри, достигащи до лимба обяснява отлагането на липиди под формата на старческа дъга /arcus senilis/ в роговицата, отлагането на органични медни отложения при пръстена на Кайзер-Флайшер, отлагане на метални соли при халкоза и сидероза, на злато при лечение със златни препарати, на кристали на пикочна киселина при подагра, на амилоид при амилоидоза и на много лекарства, които дават кератопатии.

    Като се вземе в предвид, че кръвоносните капиляри, разположени в парамакуларната зона също са крайни и трябва да изхранват безсъдовата част на макулата със сигурност имат връх с висок пермеабилитет. Естествено тук  има условия да преминават течни съставки от серума и да се получава лесно оток, да преминават групи от еритроцити, които имат вид на микрохеморагии, да се отлагат липиди, тежки метали, медикаменти и др.

И когато се прибави фактора възраст, често настъпват типичните за сенилната дегенерация на макулата патологични промени.С възрастта крайните капиляри на тялото започват да получават недостатъчно кръв, някои от тях от време на време се изпълват с кръв, а понякога остават празни, някои от тях облитерират и започват атрофичните процеси на недохранените тъкани.И ето че крайниците на възрастните хора са вече студени, функциите им са затруднени и размерите на тялото бавно намаляват.

    Същите промени настъпват сигурно при крайните капиляри край макулата.Недостатъчният приток на кръв към тези капиляри води до исхемия и недостиг на хранителни съставки.Като компенсаторна реакция от съседни капиляри започват да приминават групи от еритроцити, които проявяват таксис към хипоксични тъкани и там отдават кислорода си.Тези еритроцити могат да се върнат обратно в кръвоносното русло и тогава наблюдаваната от офталмолозите микрохеморагия изчезва. Но исхемията само временно може да бъде преодоляна от тези еритроцити. Персистиращата исхемия и недостига на хранителни вещества от своя страна водят до загиване на клетки в слоевете на ретината.А разрушената органична материя е източник на васкулогенни растежни фактори. Когато тези фактори дифундират в оточната тъкан и достигнат до запазени капиляри в парамакуларната зона, те стимулират развитието на неосъдове, които да се справят.с хипоксията и изхранването на безсъдовите слоеве на макулата.Тези неосъдове никога не могат спонтанно да изчезнат, както става при сваляне на контактни лещи или при прорастване на неосъдове след еднократно васкулогенно изгаряне на роговицата при зайци. При експериментът с роговична васкуларизация когато възстановителният процес на в роговицата след еднократно изгаряне  е завършен, всички неосъдове изчезват, макор и след дълго време.        Може да останат само някои по-едри, застаряли съдове.Но при дегенерация на макулат, свързана с възрастта първопричината за настъпилата неоваскуларизация персистира /възрастта е налице, дори напредва/.Унищожаване на неосъдове в макулата с лазер или с медикаментозно повлияване също не може да е ефикасно по подобна причина – факторите за появата им продължават да съществуват.Такива съдове могат да изчезнат, само ако цялата безсъдова тъкан на макулата се унищожи. Тогава няма тъкан, която да се нуждае от изхранване и при офталмоскопия офтамологът може да види оголената склера без съдове по нея като при старо хориоидно огнище.

     Ако приемем описаните механизми за получаване на някои от промените при макулната дегенерация свързана с възрастта, можем да се насочим и към съответно въздействие /лечение/при това тежко напоследък  зачестяващо заболяване.Още щом се появят оток и микрохеморагии може да се опита лечение с някои средства, стимулиращи кръвотворенето, за да се подобри притокът на кръв към крайните капиляри. Така напр. вит В 12 повишава броя на кръвните клетки и волумена на кръвоносните съдове, помага при алкохолна енцефалопатия, полиневрит, диабетна невропатия и др. Може би да помогне при макулната дегенерация, свързана с възрастта. Но и да не помогне, в никакъв случей няма на навреди т.е. първото правило на медицината   ще е спазено – primum non nocenter.А има и съвременни препарати като фибробластни активатори, които действуват в посока на расрастване на кръвоносни съдове.И ако възрастните хора прибягват до грейки, ръкавици и др.за да предизвикат затопляне на крайниците си и локална хиперемия, тук в очното дъно тези средства не могат да се ползват. Но може да се надяваме, че специалистите по лазерите могат да конструират лазерен апарат, с който в очното дъно температурата да достига 39-40 градуса, а не да предизвиква коагулация на белтъците.И ако с него се въздействува върху крайните капиляри на парамакуларната зона, може би ще има ефект, да се получи локална хиперемия.

   Заключение

Съвременното лечение на болестите трябва да е насочено в същата посока, в която природата е изградила компенсаторни механизми, а не да се противопоставя на тях.

 

    1. Ичев Кирил – Ултраструктурни основи на капилярния пермеабилитет- Медицина и физкултура, София, 1978

     2.Маждракова Искра –Неоваскуларизация на роговицата и кератопротезиране – Дисертация- Плевен, Висш Медицински Институт, 1987

     3.Kunitomo Noboru – Microcirculation of Human conjunctiva – 1974, Igaku Tosho Shupan LTD , Tokyo

   

 

 

 

 Сн.1. Депо от Патентблау-В подконюнктивно, кръвоносните капиляри, отиващи към лимба са изпълнени с багрило.Най-интензивна е дифузията на върха на капиляра към роговицата.Има аркус сенилис.

  

Този труд е резултат от многогодишна работа на двете авторки, които са майка и дъщеря.Проф.Маждракова е публикувала в годините няколко статии върху наблюденията си на лимфните съдове на конюнктивата в сп.”Български офталмолоичен преглед”   Обсъжданеи една в Klinische Monatsblatter fur Augenheilkunde. Д-р Демерджиева

за три години подготви и защити дисертация на тема „Сифилис и системни дерматози-

промени в конюнктивните лимфни и кръвоносни съдове”-2006.След пенсионирането на проф.Маждракова  заедно с д-р Демерджиева обобщават данните си, прибавят нови случаи, преглеждат многократно видеозаписите за неотчетени още данни. Решават да издадат настоящата монография, за да направят достояние на повече колеги интересните си находки при лимфните и кръвоносни съдове на конюнктивата.                   

19 Декември 2014

/Cone – rod  дистрофия/

Облашка М., E. Илиева, С. Мургова*, Р. Георгиев**

ГПСМП ДЛЛОЗ „Светлина“ –гр. София

*Очна клиника при МУ гр. Плевен

**МБАЛ „ Александровска“ – Очна клиника, гр. София

 

Резюме:

Cone – rod  дистрофиите (CRDs) са група наследствени заболявания, принадлежаща към пигментните тапето-ретинни дегенерации.  Състоянието засяга и двата вида фоторецептори – конусчета и пръчици, има прогресивен  ход и често води до слепота. Поради малкия брой болни  с CRD, както и поради генотипното и фенотипно разнообразие на заболяването  си позволяваме да представим един сравнително рядък казус на 34- годишен мъж с горепосочената ретинна дегенерация.

Ключови думи: тапето-ретинни дегенерации, дистрофия на конусчета и пръчици,  пигментна дегенерация, никталопия, дисхроматопсия

Summary:

Cone rod dystrophies (CRDs) (prevalence 1/40,000) are inherited retinal dystrophies that belong to the group of pigmentary retinopathies.  CRD is characterized by primary cone involvement, or, sometimes, by concomitant loss of both cones and rods.

We would like to present a rare case of a 34-year-old man with above mentioned degeneration, because of few number of patients with CRD and because of gene-typed and phenol-typed variety of the disease.

 

Key words: Tapeto-retinal degeneration,  Cone rod dystrophies, Retinitis pigmentosa, nictalopia, dischromatopsia.

 

Определение: Cone – rod  дистрофиите (CRDs) са група наследствени заболявания, принадлежаща към пигментните ретинопатии.  Състоянието засяга и двата вида фоторецептори – конусчета и пръчици, има прогресивен  ход и често води до слепота.

Описание /характеристики/: За удобство и прегледност в изложението, както и според появата и последователността на доминиращите симптоми, заболяването може да се раздели в два стадия.

 В първият стадий основният симтом е намаляване на зрителната острота, който се проявява още в първата декада на живота. Оптичната корекция с очила е незадоволителна.  Децата често имат втренчен поглед в опитите си да фокусират с парафовеоларни области от ретината, които са по-слабо увредени. Другите симптоми са нарушено цветоусещане /дисхроматопсия/ в различна степен и подчертано  абнормална свръхчувствителност към светлина /фотофобия и никтолопия/. В този начален стадий пациентите имат запазено периферно зрение и нямат трудости при придвижване.  /1,6,9 /

На този етап е важно  отдиференцирането на заболяването  от  макулните дистрофии - Stargardt, дистрофия на конусчетата и други по-редки заболявания на макулата /вж.ДД/. Вторият стадий се характеризира с прогресивна загуба на  периферно зрение и нощна слепота /хемералопия/. Симптомите настъпват  обикновено след 20-годишна възраст.  /6,9/

 Субективните оплаквания следват  логичинят ход на първична увреда на конусчетата и по-късното включване на пръчиците в патологичния процес. Според някои автори е възможна и едновременна увреда на двата вида фоторецептори. /1/ Тези случаи също се разглеждат като CRDs, макар, че имат частично припокриване с други нозологични единици /вж. ДД/.

Хистология: Хистологичните проучвания показват регионална загуба на фоторецептори и ретинен пигментен епител с акумулация на липофусцин. /8/

Честота: Средната честота на заболяването е 1/40 000, т.е. около 10 пъти по-рядко срещано от пигментния ретинит. /1, 6,9/

Асоциации: В литературата не намерихме описани системни заболявания, асоциирани с CRDs. CRDs, обаче могат да бъдат част от други синдроми /синдромна  CRD/ като Bardet-Biedl Syr,спиноцеребеларна атаксия тип 7, неврофиброматоза тип1./ 4,5,10/

Някои ектодермални заболявания включват в клиничната си картина CRD : автозомно – рецесивна амелогенезис имперфекта с CRD /Jalili Syr/, хипотрихоза с ювенилна макулна дистрофия и алопеция, spondylometaphyseal dysplasia  /1,4, 5,10,11 /

Метаболитни нарушения при които се наблюдава  CRDs са заболяването на Refsum /with phytanic acid abnormality/ и  Alport синдром. /1,4,5,10/

Генетичен профил: Не - синдромните   CRDs   са генетично хетерогенни – унаследяват се както  автозомно- доминтно така и автозомно-рецесивно и  Х-свързано. Според повечето проучвания до момента са установени  13 различни гени, свързани със  заболяването. /1,4, 5,9,10,11 /. Тези гени могат да бъдат класифицирани в няколко категории.

Към първата категория се отнасят гени, основно отговорни за CRDs.

Мутации в  CRX  / ген, кодиращ производството на протеин,  отговорен за развитието на фоторецепторите/ причинява 5-10% от автозомно-доминантната   CRD. Има съобщения за доминантна конгенитална амавроза на Leber и пигментен ретинит с късно начало, свързани с мутации в същия този ген.

Два други гена са намерени само при CRD: RIM1 /съобщен при фамилия с автозомно-доминанта CRD/ и  HRG4  /съобщен при друга фамилия с неопределен тип на унаследяване/.

Към втората категория се отнасят гени, основно отговорни за макулни дистрофии. Касае се основно за един ген ABCA4, включен в метаболизма на ретиноидите  и причиняващ  Stargardt.  Мутации в този ген са отговорни и за 30 до  60%  от случаите на  автозомно-рецесивна  CRD. Към тази категория се причисляват и мутации в  GUCA1A – ген кодиращ протеин, активиращ гуанилат-циклазата  /описан при фамилия с автозомно-доминантна CRD/, докато друг вид мутации в този ген причиняват дистрофия на конусчетата.

Към третата категория се отнасят 2 гена, основно откривани при пациенти с пигментен ритинит – RDS / доминантна  CRD / и RPGR  /Х-свързана CRD/.

Четвъртата категория включва гени, участващи в патогенезата на конгениталната амавроза на Лебер / LCA/ - RPGRIP1,  AIPL1, GUCY2D.

Все още съществуват множество засегнати локуси /описани при различини фамилии с CRD /, чийто гени остават  да бъдат клонирани и картографирани. Може би тук е мястото да отбележим и  приносът на българските учени от 2012г , установили нов локус за автозомно-доминантна CRD – 10q26. /5/

Както става ясно от гореизложените данни, множество от гените отговорни за появата на CRD са включени и в патогенетичните механизми на други ретинни дистрофии. Ясно е, че мутации в горепосочените гени причиняват тежки ретинни дистрофии, включително и CRD. Все още, обаче  не е ясно защо в някои фамилии, едни от членовете  имат пигментен ретинит или макулна дистрофия, а други със същите мутации в гените развиват CRD.

Диагноза:

Диагнозата се базира на  анамнеза,  изследване на очно дъно, данни от  електроретинограмата / ERG/ и по възможност  генетично типизиране . /1 6,9/

Офталмоскопия –  очното дъно в началния стадий  може да изглежда нормално. Най-често , обаче се установява макулопатия;  възможно е да липсват или да има слаби пигментни промени в ретинната периферия  до настъпване на напредналите стадии, при които се откриват  пигментни струпвания  тип остеокласти, изтъняване на съдовете, восъчно побледняване на ДЗН и ретинна атрофия.

Периметрия – при компютърна периметрия се установяват начални централни скотоми с единични разхвъряни периферни дефекти, последвани от обширни такива в късните стадии.

FA and FAF- демонстрират картина на различностепенна атрофична ретинопатия, започваща като макулопатия.

SD OCTпредлага визуализация на атрофичните зони

AOSLO  – неинвазивна in vivo техника, позволяваща количествено измерване на загубите на фоторецептори. /8/

ERG / full-field, multifocal/  - full-field  ERG  е ключов тест, особено за случайте без промени във фундуса в началните стадии. Показателно е първично и преимуществено засягане на фотопичните отговори и  по-късно настъпващи  скотопични промени.Значително са намалени амплитудите  на  a- и b-вълните. Мултифокалната ERG е полезна при проследяване функцията на централната ретина. /1,3/

Генетични изследвания – към настоящият момент системни молекуларни тествания не се извършват рутиннопоради изключителното генетично многообразие на заболяването. Много генетични лаборатории, обаче разполагат с  бързи и широкообхватни скрининг- техники, което  позволява търсенето на мутации в най-често засегнатите гени - ABCA4, CRX, GUC1A. Молекуларна диагноза може да бъде направена само за някои от гените, но генетичната консултация  винаги  е препоръчителна и резонна, особено с оглед  бъдещо поколение.

Пренаталната диагностика – амниоцентеза или биопсия на хорион , повдига етични въпроси и не е рутинна процедура при тези случаи.

Диференциална диагноза:

1.Пигментен ретинит /RP/ -типичен RP, RP с ранно включване на макулата, ранно начало на RP и късни стадии на RP.

От дидактична гледна точка е редно да се отбележи разликата с rod- сone  дистрофиите /пигментен ретинит/ при които  типичните първични пигментни промени  са в  пръчиците и именно тяхната увреда дава началния  симптом  - хемералопия. По-късно настъпва вторична загуба и на конусчета, отразяващо се на субективните усещания на пациента. В крайните фази клиничната картина и при двете тапето-ретинни дегенерации е еднаква, но качеството на живот и скоростта на прогресия на заболяването са различини и от съществено значение за пациентите. Клиничният ход  на CRDs  по правило е по-тежък и бърз в сравнение с  пигментния ретинит. /1,3,4,5/ Пациентите по-рано губят своята самостоятелност, поради драстично влошеното зрение.

2. Конгенитална амавроза на Лебер

3. Макулопатии  Stargardt, конусчева дистрофия

4. Стационарни заболявания на ретината като есенциална ахроматопсия – засегнати са само конусчетета, няма еволюция и промени в очното дъно.

Лечение, поддръжка и прогноза:

Днес в световен мащаб не съществува лечение, което да спре заболяването и да доведе до възстановяване на зрението.  В резултат на това зрителната прогноза е лоша. Терапевтичните мерки  целят забавяне хода на дегенерацията, третиране на усложненията и помощ на пациентите при  справяне  със социалната и психологическа страна на драстично влошеното зрение  /ако и когато те имат нужда от това/. /1,10/

Препоръчително е носенето на слънчеви очила и  при необходимост – специализирани корекционни средства за ниско зрение /телескопична корекция/.

Налице са научни  проучвания за приложението на антиоксиданти /в частност шафран/ и  интраокуларен имплант с цилиарен невротрофичен фактор при множество наследствени дегенерации, засягащи по един или друг начин функцията на фоторецепторите – пигментен ретинит, синдром на Usher type 2, конусчева дистрофия, начална  AMD. /2,7/ 

Прилага се и генна терапия при мишки  и кучета, без това за момента да е приложимо при хора.

Представяне на клиничен случай

Поради малкия брой болни  с  CRD, както и поради генотипното и фенотипно разнообразие на заболяването  си позволяваме да представим един сравнително рядък казус на 34- годишен мъж с гореописаната тапето-ретинна дегенерация.

При набирането на информацията за конкретния случай са използвани данни от клиничните офталмологични  и невроофталмологични прегледи на пациента и резултатите от нашите изследвания.

1. Офталмологичното изследване включва - анамнеза; зрителна острота и рефракция; биомикроскопия; оглед с триогледалната леща на Голдман; флуоресцеинова ангиография, FAF, ERG, цветоусещане.

2. Параклинични  изследвания.

3. Консултации с невроофталмолог, вирусолог  и консултация в очна клиника  в Хайделберг.

От анамнезата: С.К.А.,  мъж на 34г

От ранна детска възраст пациентът съобщава за проблем с цеветното виждане и изключителна чувствителност към слънчева светлина, достигаща до непоносимост. От 2006г забелязал значителни трудности при адаптация от тъмно към светло , а от 2г. – драстично влошаване на цветоусещането в сравнение с периода  1995- 2000г. С годините зрението бавно намалявало, без пациентът да си дава ясна сметка, колко точно вижда. От 2012г се появяват тъмни подвижни мътнини пред двете очи.

През всички изминали години на пациента са направени множество консултации от офталмолози и невроофталмолози. От проведените изследвания са констатирани: намалена зрителна острота с предписана оптична корекция /без практичиска употреба от пациента/; нарушено цветоусещане; ФА-промени в макула, диагностицирани като макулопатия или хориоретинит; ЕРГ – тапето-ретинна дегенерация. От консултациите с колеги -невролози и невроофталмолози  са  назначени съдоразширяващи медикаменти. Към м.март, 2013г пациентът не е наясно със състоянието си.

 

Офталмологичен статус:

Ортофория,  Ковър тест – без установъчни движения; без нистагъм

Визус за далече:

VOD=0.5 н.к

VOS=0.3 н.к

Рефракция след циклоплегия с цикложил 1%:

ДО:+2.5dsph +0.25dcyl 92

ЛО: +1.75dsph +1.0dcyl 89

Цветоусещане / Ishihara 's Test/ – нарушено

ТОД –  9 mmHg; ТОС - 11 mmHg

ПОС: без особености

ЗОС:  Оглед с триогледалната леща на Голдман - промените в двете очи са еднотипни : витреуси  с микрофибрилерна деструкция. Заден полюс – ДЗН – б.о, отонсително по-тесни съдове и макули без ясен фовеоларен рефлекс, шагренирани. В ретинните преиферии - силно раздвижен пигмент, без типични пигментни отлагания тип“ осеокласти“, екваториални друзи и дискретна  скрежовидна дегенерация.

На фиг.1 и 2 са представени офталмоскопският изглед на промените в задния полюс  и картината при автофлуоресценция; на фиг.3 и 4 е представена флуоресцеиновата ангиография.

11 Март 2014

А.Андреев, И.Боршуков, Д.Статева*, Д.Петрова, Р.Рангелова

СБАЛОБ „ДЕН“ – София,*Очна клиника – МУ Плевен

Deep Anterior Lamellar Keratoplasty. A surgical technique and preliminary clinical results

Specialized Eye Hospital “DEN” – Sofia, * Eye clinic-Medical University of Pleven

 

Резюме:

 През последните десет години съществува един постоянно нарастващ интерес към методите на ламеларната кератопластика, които позволяват да бъде третиран само увреденият слой на роговицатa Целта на настоящия доклад е да се опишат етапите и представят първите резултати от приложението на един нов   метод на  ламеларна кератопластика  – дълбока предна ламеларна кератопластика/DALK/

 За период от 18 месеца/март2012 – септември 2013/ в СБАЛОБ“ ДЕН“ – София са оперирани 5 болни/ 2 със стромална дистрофия, 3 с кератоконус/.Всички интервенции са извършени при локална анестезия от един хирург,който има значителен опит в пенетриращата кератопластика.

 Първите резултати от прилагането на дълбоката предна ламеларна каратопластика/“big bubble” техника/ показват, че методът е успешна алтернатива и има редица предимства пред перфоративната кератопластика в случаите, при които десцеметовата мембрана и ендотела не са увредени.Методът е много сложен и се  изискват значителни усилия за овладяването му дори от опитни корнеални хирурзи.

 

 

 

Over the last ten years there has been an increasing interest in lamellar keratoplasty methods which allow treatment only of the damaged layer of the cornea.

The aim of this report is to describe the stages and to present the first results of the application of a new method for lamellar keratoplasty – deep anterior lamellar keratoplasty (DALK).

During an 18-month period (March 2012 – September 2013) in Eye Clinic “Den” – Sofia 5 patients had surgery (2 with stromal dystrophy and 3 with keratoconus). All interventions were performed under local anesthesia by a single surgeon with significant experience in penetrating keratoplasty.

The first results of the application of deep anterior lamellar keratoplasty (“big bubble” technique) show that the method is a successful alternative and has a number of advantages over penetrating keratoplasty in cases with intact Descemet’s membrane and endothelium. The method is very complex and requires a significant amount of effort to be mastered even by experienced corneal surgeons.

Key words: DALK, lamellar keratoplasty,  penetrating keratoplasty

                                                                     

 

Пенетриращата кератопластика  по – вече от 100 години  е средство на избор за лечение на дефинитивните увреждания на роговицата, водещи до загуба на нейната прозрачност/26/.

През последните десет години съществува един постоянно нарастващ интерес към методите на ламеларната кератопластика, които позволяват да бъде третиран само увреденият слой на роговицатa/1,2,4,5,6,9,10,11,15.16,17,19,20,21,22,24/

 При дълбоката предна ламеларна кератопластика/DALK**/, увредените предни слоеве на стромата  се отстраняват и заменят с нов трансплантат, докато задните слоева на роговицата /десцеметова мембрана и ендотел/ остават интактни. Това е прави успешна алтернатива на пенетриращата кератопластика при лечението на напреднал кератоконус и предни форми на роговична дистрофии./7,8,18,23,26/

Показанията за DALK са: кератоконус, стромални дистрофии на роговицата, повърхностни и стромални роговични мътнини,ектазии след рефрактивна хирургия и др.Казано по друг начин: показани са всички увреждания, при които ендотела и десцеметовата мембрана са интактни. /3,7,8,14,26,27/

Целта на настоящия доклад е да се опишат етапите и представят първите резултати от приложението на един нов   метод на  ламеларна кератопластика   дълбока предна ламеларна кератопластика/DALK/

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ

За период от 18 месеца/март2012 – септември 2013/ в СБАЛОБ“ ДЕН“ – София са оперирани 5 болни/ 2 със стромална дистрофия, 3 с кератоконус/.Всички интервенции са извършени при локална анестезия от един хирург,който има значителен опит в пенетриращата кератопластика.

 

ХИРУРГИЧНА ТЕХНИКА

Хирургичната процедура е извършена според така наречената  “big bubble” техника на Anwar/1,2/ и поради дидактични причини е представена в четири етапа.

 

Първи етап

Роговицата на реципиента се трепанира на 80% от своята дебелина със 7мм или 7,25мм вакуум трепан на Hessburg-Barron (Katena, Denville, NJ ) или мануален трепан/Morya/. Пахиметрията на роговицата в мястото на трепанацията е определена предоперативно. В случаите със стромална дистрофия, трепанираният слой се отстранява с кресцент нож. При кератоконус това рядко  се прави, защото често дебелината на роговицата в централната част е на санитарния минимум. фиг.1

Фиг.1. Трепаниране на стромата


ОФТАЛМ РЕВЮ >>>>
31 Януари 2014

Катедра по офталмология, Детско очно отделение, УМБАЛ “Александровска” – МФ, София 


РЕЗЮМЕ

     Представят се резултати от проведен клинико-генеалогичен анализ на 18 пациенти – пробанди с аниридия, които са се обучавали в Училище за зрително увредени – София. Осемнадесетте пробанди произхождат от 15 семейства на 15 родословия. Общият брой на болните с аниридия е 34 души, на възраст от 6 г. до 46 г. При 13 пробанди (72,2 %) заболяването е фамилно изявено [при 11 – автозомно-доминантно (АД) и при 2 – автозомно-рецесивно (АР)]. При 5 пробанди (27,8 %) заболяването е спорадично. Освен аниридията, при конкретни болни бяха установени и други увреждания, както очни, така също и общи. 

     Вътрефамилното, както и междуфамилното проучване на фенотипа при конкретни болни потвърди наличието на широк клинико-генетичен полиморфизъм на организмово ниво при разглежданите пациенти с аниридия. 

Ключови думи: вродена аниридия, генеалогичен анализ, фенотип-генотип корелации




GENEALOGICAL ANALISIS OF PATIENTS WITH CONGENITAL BILATERAL ANIRIDIA 


Popova 

Department of Ophthalmology, Children ocular compartment

University Hospital "Alexandrovska" – Medical Faculty, Sofia 



ABSTRACT

     Presents the results of a clinical and genealogical analysis of 18 patients - probands with Aniridia, who have been trained in school for visually impaired - Sofia. Eighteen probands come from 15 families of 15 pedigrees. The total number of patients with Aniridia is 34, aged from 6 to 46 years. In 13 probands (72.2%) the disease is manifested family [in 11 - autosomal dominant (AD) and 2 - autosomal recessive       (AR)]. At 5 probands ( 27.8% ) the disease is sporadic. Aniridia except in specific patients identified other disabilities, eye, as well as general.

     Intrafamilial and interfamilial study of phenotype in specific patients confirmed the presence of a broad clinical and genetic polymorphism in Aniridia of organismal level.

Keywords: Congenital Aniridia, genealogical analysis, genotype - phenotype correlations  



ГЕНЕАЛОГИЧЕН АНАЛИЗ НА ПАЦИЕНТИ С ДВУСТРАННА ВРОДЕНА АНИРИДИЯ  


А. Попова 

Катедра по офталмология, Детско очно отделение, УМБАЛ “Александровска” – МФ, София  



     Въведение

     Генеалогичният метод е основен и класически метод в медицинската генетика, респективно в офталмогенетиката. Този метод дава възможност за ранна клинико-генетична оценка на фенотипа при индивиди с вродена, наследствена или предполагаемо наследствена патология, включително на очите, както и за своевременна диференциална диагностика, особено в случаите когато се касае за известен фенотип. 

     Огромният брой на описаните наследствени заболявания при човека (Autosomal, X-linked, Y-linked, mitohondrial) е много голям (22 166) и непрекъснато се увеличава, непрекъснато нарастваброя на новите описани случаи (OMIM, january 2014). Нараства и навлизането на нови технологии за ранна диагностика, включително на молекулярно ниво, както и възможността от ефективно лечение на фенотипа на някои от наследствените заболявания, наложиха преоценка на клиничната диагноза при редица отдавна известни наследствени заболявания. 

     Вродената аниридия е предимно двустранна, моногенно детерминирана, изолирана очна патология, с водеща клинична проява тотална липса на ирисова диафрагма и предимно автозомно-доминантен тип на унаследяване. Днес някои автори отнасят аниридията към т.н. микроделеционни синдроми. Вече са известни и молекулярно-генетичните основи на някои от клиничните форми и вариантите със синдромната (обща ) увреда при пациенти с вродена аниридия. 


     Цел 

       Целта на настоящото проучване е, да се установи съществува ли възможност за отдиференциране на клинично ниво на болните с вродена аниридия, която показва конкретен тип на унаследяване. 


     Материал 

       Деца, обучаващи се в Училище за зрително увредени, София и техни кръвни родственици. 


     Методи 

      Проведен бе клинико-генеалогичен анализ по общоприетия в медицинската генетика методика [1, 9, 10, 13, 15, 32 – 34, 38, 52, 53, 64]. Хипотезата за наследственост бе тестувана с помощта на 19 генетико-математически методи [1,11], включени в програма за компютърна обработка [6]. По показания е провеждан цитогенетичен анализ [6].


     Обобщени резултати 

      Осемнадесетте пробанди, на възраст от 6г. до 18г., произхождат от 15 семейства на 15 родословия, като чрез генеалогичния анализ са обхванати общо 611 техни кръвни родственици. При 13 пробанди (72,2 %) заболяването е фамилно (при 11 пробанди – АД, а при 2 пробанди – АР). При 5 пробанди (27,8 %) заболяването е спорадично, като при 2 от пробандите е доказана изолатна обстановка, родителите отказват кръвно родство (АР?), при един пробанд се прие, че се касае за нововъзникнала АД мутация, а при 2-ма пробанди се прие, че се касае за фенокопия. При 28 болни (82,3 %) заболяването е АД, при 4 болни (11,8 %) – АР, при двама болни се касае за фенокопия (5,9 %). Общият брой на болните с аниридия е 34, които са на възраст от 6г. до 46 г. Разпределението по пол не показа статистическа достоверност (р < 0,001). Цитогенетичен анализ бе проведен при пробандите с аниридия, асоциирана с общи увреждания, като не бяха констатирани отклонения от нормата при нито един от тях. 

     При отделните болни с аниридия бяха установени следните асоциации: очни – птоза на клепачите (32,4 %), нистагъм (100 %), микрокорнеи (10,2 %), микрофталм (88,2 %), мегалокорнеи (2,9 %),  корнеа плана (2,9 %), кератопатия (5,8 %), сферофакия ( 2,9 %),  централни точковидни катаракти (58,8 %), колобоми на лещите (35,3 %), сублуксация на лещите (11,7 %), хипоплазия на макулите (100 %), атрофични промени в папилата (хипоплазия?) на зрителния нерв ( 10,2 %), вторична глаукома (26,5 %), миопия над 6 диоптъра (8,8 %), хиперметропия над 6 диоптъра (2,9 %), страбизъм (47,0 %), ниско зрение (100 %); общи: спазмус нутанс (2,9 %), обезитас (2,9 %), изоставане в растежа (2,9 %), вродена луксация на тазобедрените стави (2,9 %), частична синдактилия на пръстите на едната ръка (2,9 %), дислалия (2,9 %), пес планум (2,9 %), аномалии в растежа на зъбите – двойна горна зъбна редица (2,9 %). Не бяха констатирани статистически достоверни различия  в спектъра и честотата на отделните фенотипни изяви при болните с АД и на тези с АР начин на унаследяване на заболяването (р < 0,01), както и при сравнението им със спорадичните случаи на аниридия. Хипоплазията на ретината и на зрителния нерв при пробаните с аниридия е причина за ниското им зрение на по-добре виждащото око с оптимална корекция (от 0,09 до 0,001), а вторичната глаукома е причина за едноочното или двуочното им ниско зрение или за абсолютна слепота, при конкретни болни.

     При вътрефамилното изследване на болните с аниридия бяха установени в 4 родословия вътрефамилни корелации по отделните фенотипни изяви, освен аниридията (3 родословия са с АД и едно родословие е с АР унаследяване), а в 6 родословия бяха констатирани вътрефамилни дискорелации (всички са с АД унаследяване). Вътрефамилните дискорелации в родословията с АД унаследяване са главно в степента на клиничната експресия на отделните фенотипни стигми и се дължат, най-вероятно, на различната възраст на пациентите (деца-родители). Между някои от болните от конкретно родословие съществуват едновременно както вътрефамилни корелации, така също и вътрефамилни дискорелации по отделни фенотипни изяви, освен аниридията, виж Фиг.1 и Фиг.2.  

     При междуфамилното изследване на болните бяха установени при 4 родословия междуфамилни дискорелации по отделни фенотипни изяви, освен аниридията , а в 6 родословия съществуват както междуфамилни дискорелации по отделни фенотипни изяви, така също и междуфамилни корелации между някои от болните, виж Фиг.1, 2. 


    


  Обсъждане 

    Генеалогичният метод, създаден от Ф. Галтон в края на ХІХ-ти век [52], бе въведен  в клиничната практика през ХХ-ти век, първоначално от офталмолози [4, 31 – 33, 53, 64], а по-късно и от други специалисти [47, 52]. До днес този метод се прилага в медицинската клинична практика и спомогна за изучаването както на клиничния, така също и на клинико-генетичния полиморфизъм (КГП) на наследствената патология при човека, включително и тази на очите, включително и на аниридията [1 – 28, 31 –  39, 41 – 64]. 

     Генеалогичният метод спомогна за изучаването както на клиничния полиморфизъм, така също и на КГП на очната патология, водеща до слепота, на организмово ниво, включително и у нас [4 – 8, 11, 15, 31 – 33, 47, 50 –  53, 55, 64]. 

     Аниридията е рядка очна патология, с честота 1: 61000 ÷ 1: 96000 новородени [52]. Oт времето на първото и описание, от Barratta (1819), до днес, аниридията е обект на насочено изучаване в различни аспекти – клиничен, генетичен, клинико-генетичен от различни автори, включително и у нас [1 –28, 31 – 39, 41 – 60, 62 – 64]. Огромният брой на описаните наследствени заболявания при човека днес (общо 22 140), както и непрекъснатото нарастване на новите описани случаи [OMIM, 25 november 2013], а също така и навлизането на нови технологии за ранна диагностика, включително и за аниридията [19, 29, 30, 35, 40, 50 – 52, 56], включително на молекулярно ниво, както и възможността от ефективно лечение на фенотипа на някои от наследствените заболявания [52], наложиха преоценка на клиничната диагноза при редица отдавна известни наследствени заболявания. 

    Първото родословно изучаване на вродената двустранна аниридия е проведено от Guitbier през 1837 г. [цит. по  M.V. Kwitko, 1973], а у нас от К. Пашев [4], които доказаха АД и унаследяване.  

     Днес е известно, че изолираната вродена аниридия е хетерогенно заболяване [5, 6, 8, 11, 13, 14, 16, 22 – 24], което се отличава с богат КГП на организмово ниво [6, 8], което е характерно и за изследвания от нас контингент. Аниридията е част от фенотипа на редица синдроми (Wilms tumor-aniridia syndrome, WAGR syndrome, WAGRO syndrome, Gillespie syndrome или др.) [20, 21, 28, 36, 41, 43, 52, 59]. Освен това характерно за аниридията е  и широк полиморфизъм на молекулярно ниво [17, 22 – 24, 27, 37, 43 – 46, 48, 58, 59, 60]. 

     Някои автори отнасят аниридията към т.н. микроделеционни синдроми [23 –  25, 29, 52]. Вече са известни молекулярно-генетичните основи на някои клинични форми на аниридията – изолирана или асоцииирана с общи увреждания [17 – 24, 26 – 30, 35 – 37, 41, 43, 44 – 46, 50, 58 – 60], което позволява пренаталната и диагностика [24]. Вероятно поради високата цена на изследванията все още молекулярно-генетичните изследвания на пациенти с аниридия се прилагат рядко в ежедневната практика [24]. 

     Един бъдещ екзомен анализ би отговорил, може би, на въпросите и предположенията ни, дали при разглеждания от нас контингент вътрефамилните различия, както и междуфамилните прилики се дължат на хетерогенност или са обусловени от КГП на молекулярно ниво,  или се касае за нова КГ форма или за КГ вариант на аниридия (АД или АР).  

                                  

     


 Изводи 

При разглеждания контингент от болни аниридията е във висок процент (72,2 %)фамилна патология. 

Както при фамилните случаи (АД, АР), така също и при спорадичните случаи аниридията не е самостоятелен менделиращ признак. 

Аниридията е мултиструктурно, синдромно увреждане, което в цялостния си фенотип се съпътства от други очни и/или общи увреждания (т.н. от нас аниридия-синдром или аниридия+ синдром), независимо от клиничната  форма, както и от типа на унаследяване (АД, АР). 

Заболяването е хетерогенно (АД, АР) и се характеризира с богат клинико-генетичен полиморфизъм на организмово ниво.  

 

    Заключение 

     Оставена без своевременно лечение на усложненията (глаукома, кератопатия), аниридията, независимо от клинико-генетичната си форма [аниридия-синдром (АД, АР, спорадичнна) или аниридия+синдром (WAGR, WAGRO, Gillespie или др.)] аниридията води до невъзвратима, тежка загуба на зрителните функции до слепота. 

     Познаването на клинико-генетичния полиморфизъм при аниридията е от съществено значение както за ранна точна и пълна КГ диагноза, така също и за своевременното медико-генетично консултиране, а така също и за ранната профилактика и прогнозата на усложненията и (глаукома, кератопатия) и дефинитивната загуба на зрителни функции.


     Литература 

Абаджиев, М. Клинико-генетични методи в лекарската практика. С., ЦНМИ, 1973, 101 с. 

Аветисов, Э.С., Е.И. Ковалевский, А.В. Хватова. Руководство по детской офтальмологии. Москва, Медицина, 1987.  

Никова, М. Телескопична корекция при слабозрящи. Канд. Дис., София, 1988. 

Пашев, К. Офталмологични изследвания върху наследствеността у нас. Държавна печатница, София, 1943 г. 

Попова, А. Хетерогенност при аниридията. Първа научна конференция на северозападното офталмологично дружество, 18. Х. 1991 г., Плевен (публ. в сп. БОП, год. ХLIV, бр. 2, с. 20 – 25, 2000). 

Попова, А. Клинико-генетични форми и варианти на детската очна патология, водеща до слепота. Канд. Дис., София, 1994. 

Попова, А., Р. Тинчева, Е. Симеонов. Клинични проблеми и офталмогенетични аспекти при някои наследствени заболявания на очите при деца. Х-ти Конгрес на БДО, Варна 13-16.Х.2011. www.ophthalmreview.mylivepage.com - Find More Sites - Similarsites.com.  

Попова, А. Факторът време в диагностиката на някои наследствени заболявания при деца. Х-ти Конгрес на БДО, Варна13-16.Х.2011.  www. ophthalmreview. mylivepage.com - Find More Sites - Similarsites.com.  

Тончева, Д. Медицинска генетика в постгеномната ера. Геномна медицина, Изд. Симелпрес, 2010, 882 с.  

Тончева, Д.  Медицинска генетика в клиничната практика. Ръководство за лекари и студенти.  Сиела, 1999. 

Филипов, Е. Наследствените и вродените заболявания на окото в етиологията на детската срлепота и тяхната профилактика. Канд. Дис. София, 1979. 

Филипов, Е. Н. Основи на офталмогенетиката. В кн. Клинична офталмология, под ред. на Л. Луков, М. Ф., 1985, София.

Харпер, П. Практическое медико-генетическое консультирование. Москва, медицина, 1984.  

Хлебникова, О.В., А.В. Хватова. Актуальные направления развития офтальмогенетики и их практическое значение.  HYPERLINK http://www.ophthalmogenetics.ru/‎ www.ophthalmogenetics.ru/‎ 

Цонева, М. Медикогенетична консултация. М.Ф., София, 1984.

Цонева, М. Справочник на наследствените болести и предразположения. М.Ф., София, 1988, 354с.

Azuma N, Yamaguchi Y, Handa H, Hayakawa M, Kanai A, Yamada M. Missense mutation in the alternative splice region of the PAX6 gene in eye anomalies. Am J Hum Genet. 1999;65:656–63.  

Azuma N, Yamaguchi Y, Handa H, Tadokoro K, Asaka A, Kawase E, Yamada M. Mutations of the PAX6 gene detected in patients with a variety of optic-nerve malformations. Am J Hum Genet. 2003;72:1565–70. 

Brandt JD, Casuso LA, Budenz DL. Markedly increased central corneal thickness: an unrecognized finding in congenital aniridia. Am J Ophthalmol. 2004;137:348–50.   

Brémond-Gignac D, Crolla JA, Copin H, Guichet A, Bonneau D, Taine L, Lacombe D, Baumann C, Benzacken B, Verloes A. Combination of WAGR and Potocki-Shaffer contiguous deletion syndromes in a patient with an 11p11.2-p14 deletion. Eur J Hum Genet. 2005a;13:409. 

Brémond-Gignac D, Gérard-Blanluet M, Copin H., Bitoun P, Baumann C, Crolla JA, Benzacken B, Verloes A. Three patients with hallucal polydactyly and WAGR syndrome, including discordant expression of Wilms tumor in MZ twins. Am J Med Genet A. 2005b;134:422–5. 

Chavarria-Soley G, Michels-Rautenstrauss K, Caliebe A, Kautza M, Mardin C, Rautenstrauss B. Novel CYP1B1 and known PAX6 mutations in anterior segment dysgenesis (ASD). J Glaucoma. 2006;15:499–504. 

Churchill AJ, Booth AP, Anwar R, Markham AF. PAX 6 is normal in most cases of Peters' anomaly. Eye. 1998;12(Pt 2):299–303. 

Churchill AJ, Hanson IM, Markham AF. Prenatal diagnosis of aniridia. Ophthalmology. 2000;107:1153–6. 

Crolla JA, van Heyningen V. Frequent chromosome aberrations revealed by molecular cytogenetic studies in patients with aniridia. Am J Hum Genet. 2002;71:1138–49.  

Dansault A, David G, Schwartz C, Jaliffa C, Vieira V, de la Houssaye G, Bigot K, Catin F, Tattu L, Chopin C, Halimi P, Roche O, Van Regemorter N, Munier F, Schorderet D, Dufier JL, Marsac C, Ricquier D, Menasche M, Penfornis A, Abitbol M. Three new PAX6 mutations including one causing an unusual ophthalmic phenotype associated with neurodevelopmental abnormalities. Mol Vis. 2007;213:511–23. 

Ellison-Wright Z, Heyman I, Frampton I, Rubia K, Chitnis X, Ellison-Wright I, Williams SC, Suckling J, Simmons A, Bullmore E. Heterozygous PAX6 mutation, adult brain structure and fronto-striato-thalamic function in a human family. Eur J Neurosci. 2004;19:1505–12. 

Fischbach BV, Trout KL, Lewis J, Luis CA, Sika M. WAGR syndrome: a clinical review of 54 cases. Pediatrics. 2005;116:984–8. 

Database of Chromosomal Imbalance and Phenotype in Humans using Ensembl Resources (http://decipher.sanger.ac.uk/). 

Direct Genomic Value (http://projects.tcag.ca/variation/).  

Duane, T., Ed. Jaeger. Clinical Ophthalmology, 1988. 

Franceschetti, A.J. Pediatric ophthalmology, vol. 1, 2, 1965.

François, J. L’hérédité in ophthalmology. Paris, Masson, 1958.

Goldberg, M.F. Genetic and metabolic eye disease. Boston, 1974. 4, 784-793 (2003). 

Graw, J. The genetic and molecular basis of congenital eye defects. Nature Rev. Genet. 4, 876-888 (2003). 

Gronskov K, Olsen JH, Sand A, Pedersen W, Carlsen N, Bak Jylling AM, Lyngbye T, Brondum-Nielsen K, Rosenberg T. Population-based risk estimates of Wilms tumor in sporadic aniridia. A comprehensive mutation screening procedure of PAX6 identifies 80% of mutations in aniridia. Hum Genet. 2001;109:11–8.  

Gronskov K, Rosenberg T, Sand A, Brondum-Nielsen K. Mutational analysis of PAX6: 16 novel mutations including 5 missense mutations with a mild aniridia phenotype. Eur J Hum Genet. 1999;7:274–86. 

Harley, R.D. Pediatric Ophthalmology. Second Edition,1983.  

Harley, R.D., L.B. Nelson, S.E.Otilsky. Harley's pediatric ophthalmology. Lippincott Williams & Wilkins, 2005, 587 pp.  

International Standards for Cytogenomic Arrays ( HYPERLINK http://iscaconsortium.org/ http://iscaconsortium.org/..). 

Kokotas H, Petersen MB. Clinical and molecular aspects of aniridia. Clin Genet. 2010 May;77(5):409-20.  

Kwitko, M.L. Glaucoma In Infants AND Children. Appleton-Century-Crofts, Meredith corporation, New York, 1973.

Lee H, Khan R, O'Keefe M. Aniridia: current pathology and management. Acta Ophthalmol. 2008 Nov; 86(7):708-15. 

Lim HT, Seo EJ, Kim GH, Ahn H, Lee HJ, Shin KH, Lee JK, Yoo HW. Comparison between aniridia with and without PAX6 mutations: clinical and molecular analysis in 14 Korean patients with aniridia. Ophthalmology. 2012 Jun;119(6):1258-64. 

 Malandrini, A., Mari, F., Palmeri, S., Gambelli, S., Berti, G., Bruttini, M., Bardelli, A. M., Williamson, K., van Heyningen, V., Renieri, A. PAX6 mutation in a family with aniridia, congenital ptosis, and mental retardation. Clin. Genet. 60: 151-154, 2001. 

McCulley TJ, Mayer K, Dahr SS, Simpson J, Holland EJ. Aniridia and optic nerve hypoplasia. Eye. 2005;19:762–4. 

Mc Kussick, V.A. Mendelian inheritance in man. Catalogs of autosomal recessive and autosomal dominant and X-linked phenotype. 6-th ed., Baltimore, London, Johns Hopkins Univers. Press,1982, 975 pp.  

Negishi K, Azuma N, Yamada M. Various phenotypic expressions of familial aniridia with a PAX6 mutation. Br J Ophthalmol. 1999;83:991–2. 

Nelson J, Flaherty M, Grattan-Smith P. Gillespie syndrome: a report of two further cases. Am J Med Genet. 1997;71:134–8. 

Nelson LB, Spaeth GL, Nowinski TS, Margo CE, Jackson L. Aniridia. A review. Surv Ophthalmol. 1984;28:621–42. 

Okamoto F, Nakano S, Okamoto C, Hommura S, Oshika T. Ultrasound biomicroscopic findings in aniridia. Am J Ophthalmol. 2004;137:858–62. 

OMIM, 11 Janjuary 2014 [On line Mendelian Inheritance in Man ( HYPERLINK http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim)]. 

Sorsby, A. Ophthalmic genetics. Second edition, London, 1970. 

Tiller AM, Odenthal MT, Verbraak FD, Gortzak-Moorstein N. The influence of keratoplasty on visual prognosis in aniridia: a historical review of one large family. Cornea. 2003;22:105–10. 

Traboulsi, E. I. Malformations of the anterior segment of the eye. In: Traboulsi, E. I. (ed.): Genetic Diseases of the Eye. New York: Oxford Univ. Press 1998:81-88. 

Traboulsi EI. A Compendium of Inherited Disorders and the Eye. New York, NY: Oxford University Press, Inc; 2006: 22-25. 

Tsai JH, Freeman JM, Chan CC, Schwartz GS, Derby EA, Petersen MR, Holland EJ. A progressive anterior fibrosis syndrome in patients with postsurgical congenital aniridia. Am J Ophthalmol. 2005;140:1075–9. 

Tzoulaki I, White IMS, Hanson IM. PAX6 mutations: genotype-phenotype correlations. BMC Genetics. 2005;6:27–39.

Valenzuela A, Cline RA. Ocular and nonocular findings in patients with aniridia. Can J Ophthalmol. 2004;39:632–8. 

Vincent MC, Pujo AL, Olivier D, Calvas P. Screening for PAX6 gene mutations is consistent with haploinsufficiency as the main mechanism leading to various ocular defects. Eur J Hum Genet. 2003;11:163–9. 

VSX1 Gene. OMIM, 2013.

Whitson JT, Liang C, Godfrey DG, Petroll WM, Cavanagh HD, Patel D, Fellman RL, Starita RJ. Central corneal thickness in patients with congenital aniridia. Eye Contact Lens. 2005;31:221–4. 

Willcock C, Grigg J, Wilson M, Tam P, Billson F, Jamieson R. Congenital iris ectropion as an indicator of variant aniridia. Br J Ophthalmol. 2006;90:658–9. 

Waardenburg, P. J., A. Franceschetti, D. Klein. Genetics and ophthalmology, I-II. Blackwell Scientific Publication. Ltd. Oxford Royal van Gorcum, Publisher Assen, Netherlands, 1961; 1963.


28 Януари 2014

Ямболиева Зл.¹, Сивкова Н.¹, Маринов В.¹

 

¹Университетска Очна Клиника, УМБАЛ „Свети Георги” - ЕАД гр.Пловдив

 

 

 

RARE CASE OF UVEAL MALIGNANT MELANOMA

IN A 2 YEARS AND 7 MONTHS OLD CHILD

 

 

Yambolieva Zl ¹, Sivkova N.¹, Marinov V.¹

 

      ¹ University Eye Clinic, University Hospital “St.Geogre”- Plovdiv

 

 

 

Въведение: Малигненият меланом на увеята (MM) е най-честият първичен злокачествен интрабулбарен тумор в зряла възраст. Може да се наблюдава във всички възрасти, но преди пубертета е изключително рядък /3,5,6,8,9,11/.

Цел: Да представим клиничен случай на дете на 2 години и 7 месеца с хистологично доказан ММ на увеята.

Материал и методи: Клиничен случай и литературна справка.

Резултати: При екстериоризирал ММ енуклеацията на засегнатото око не е достатъчна.

Заключение: Преживяемостта и качеството на живот са функция на комплексната грижа на интердисциплинарните специалисти и близките на детето.

 

Ключови думи: първичен интрабулбарен тумор, малигнен меланом на увеята, дете, енуклеация.

 

Abstract

 

Introduction: Uveal malignant melanoma (MM) is the most common primary intraocular tumor in all age groups, but before puberty is exclusively rare. /3,5,6,8,9,11/.

Aim: To present a clinical case of a 2 years and 7 months old boy with histologically proved uveal malignant melanoma.

Material and methods: Clinical case report and literature reference.

Results: In case of exteriorized MM enucleation of the affected eye is not enough.

Conclusions: Survival and quality of life depend on the close collaboration of the interdisciplinary specialists and child’s relatives.

 

Key words: primary intraocular tumor, uveal malignant melanoma, child, enucleation.

 

Въведение: Най-често срещаният злокачествен тумор на ретината в детска възраст е ретинобластомът. /2,3/ Малигненият меланом  (ММ) на увеята е най-честият първичен злокачествен вътреочен тумор в зряла възраст. Може да се наблюдава във всички възрасти, но преди пубертета е изключително рядък /3,5,6,8,9,11/.

 

Анамнестични данни: Касае се за момченце, родено доносено от първа нормално протекла бременност и раждане чрез цезарово сечение. Фамилна анамнеза - необременена. От края на първия месец след раждането майката забелязала, че лявото око е с по-голям размер, а лявата зеница сивее. От приложената медицинска документация: На двумесечна възраст детето е прегледано от очен лекар в гр. Пловдив – изказано е предположение за  меланоцитоза /4,8,10/. След проведените  многократни консултации с офталмолози от страната и чужбина е предложена енуклеация, която родителите отказват. На едногодишна възраст – данни за вторична глаукома на ляво око. От Bscan на ляво око: голяма плътна интрабулбарна маса със средна към висока ехогенност и равномерна вътрешна структура. На ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) през м. април 2010 г. е установена интрабулбарна туморна формация (6-8 мм) в ляв булб, дислоцираща оптичния нерв /7/. От последващия  ЯМР след една година -  данни за нарастване (10-11 мм) на описаната туморна формация. На 2г. 6м. възраст детето е пролежало в Детска клиника на УМБАЛСв.Георги– Пловдив с диагноза: Tu oculi sin. Naevus Otta. Насочено е за преценка за оперативно лечение  на ляво око. Същото е болезнено и със сълзене от около месец по данни на родителите /1, 7, 8, 9,10, 11/.         

                                                                 

На 14.06.2011 г. детето на възраст 2 години и 7 месеца постъпва в Клиниката по очни болести при УМБАЛ”Свети Георги”- ЕАД гр. Пловдив.

Обективно:

 

Дясно око:

 

VOD – не може да се изследва поради възрастта на детето.

► Роговица – прозрачна.

► Предна камера – в норма, с бистро съдържимо.

► Ирис -  запазени структури.

► Зеница – кръгла, центрирана, реагира на светлина.

► Леща – с нормална структура, прозрачна.

► Стъкловидно тяло – просветлява се.

► Очно дъно – витална папила, макула, ретина, съдове - без патологични промени.

 

Ляво око:

 

►  VOS - не може да се изследва поради възрастта на детето.

► Булбова конюнктива – пигментирана туморна формация, с данни за екстериоризирал вътреочен  тумор предимно в долната част.

Булб в буфталм, изпълнен с пигментиран тумор, назад не се оглежда.  


С настоящата тема д-р. Анани Тошев
спечели първа награда на конкурса за млад специалист
" Проф. Стоимен Дъбов " на конференцията на Софийския
клон на БДО - ноември 2013



Нова система за определяне стадия на структурните изменения при първична откритоъгълна глаукома базиранa на морфометричен анализ на диска на зрителния нерв извършен с Хайделберг ретинен томограф II (версия 3.1.2)


А. Тошев

Катедра по офталмология, МУ, УМБАЛ ,,Александровска“, София


New system for stage determination of the structural changes in primary open-angle glaucoma based on morphometric analysis of the optic disk performed by Heidelberg Retina Tomograph II (version 3.1.2)

A. Toshev

Department of Ophthalmology, Medical University, Alexandrovska Hospital, Sofia


Резюме

Цел: Да се определи диагностичната точност на топографските параметри (ТП) на диска на зрителния нерв (ДЗН) при откриване на първична откритоъгълна глаукома (ПОЪГ). Да се разработи система за определяне стадия на структурните изменения при ПОЪГ като се използват глобални и секторни ТП на ДЗН получени с помощта на Хайделберг ретинен томограф (HRT) II.

Материал и методи: Изследвани са общо 178 очи на 107 лица (на средна възраст 61±10 г.) като от тях 39 са мъже (70 очи) и съответно 68 са жени (108 очи). Пациентите са разпределени в две групи както следва: здрави доброволци и пациенти с начална ПОЪГ според класификацията на Hodapp-Parrish-Anderson. При всички извършихме пълен офталмологичен преглед, стандартна компютърна периметрия (SITA standard 30-2) и изследване с HRT II (3.1.2).

Резултати: ТП на ДЗН с най-високи диагностични възможности са: показателя измерващ форма на екскавацията, вертикално отношение на екскавация /ДЗН, площно отношение на невроретинален пръстен (НРП)/ДЗН, площ на НРП и обем на НРП. Разработи се система за определяне стадия на структурните изменения при ПОЪГ базирана на глобални и секторни ТП на ДЗН, получени при изследване с HRT II. Тя включва четири отделни стадия - начален, развит, напреднал и терминален като всеки от тях се характеризира с интервал от стойности на избрани ТП.

Изводи: Предложената комбинирана система за класифициране на промените при ПОЪГ отразява едновременно степента и локализацията на дефектите в ДЗН, както и наличието на някои рискови фактори за прогресия на заболяването. Възможността за приложението ѝ при оценка на глаукомната прогресия се определя от наличието на стандартизирани критерии.

Ключови думи: първична откритоъгълна глаукома, Хайделберг ретинен томограф II, система за определяне на стадия, топографски параметри.


Abstract

Purpose: Assessment of the diagnostic accuracy of the topographic parameters (TP) of optic nerve head (ONH) in primary open-angle glaucoma (POAG) discrimination. To establish staging system of glaucomatous structural damage based on global and sectorial TPs of ONH obtained by Heidelberg retina tomograph (HRT) II.

Material and methods: 178 eyes of 107 patients (mean age 61±10), 39 (70 eyes) men and 68 (108 eyes) women were examined. They were separated in two groups: healthy volunteers and POAG patients at early stage of the disease according to the Hodapp-Parrish-Anderson classification. We performed comprehensive ophthalmic examination, standard automated perimetry (SITA standard 30-2) and examination with HRT II (3.1.2).

Results: The TPs of ONH which have highest diagnostic value are: cup shape measure, vertical cup/disc ratio, rim/disc area ratio, rim area and rim volume. The staging system of glaucomatous structural damage based on global and sectorial TPs of ONH obtained by HRT II was established. It consists of four different stages: early, developed, advanced and terminal. Each of them is characterized by the interval of the chosen TP values.

Conclusion: The proposed combined glaucoma staging system presents both the degree and the localization of the ONH defects together with some disease progression risk factors. The presence of standardized criteria allows its use in glaucoma progression follow-up.

 Keywords: primary open-angle glaucoma, Heidelberg retina tomograph II, staging system, topographic parameters.



Въведение

Глаукомата има различна прогноза и лечение в различните стадии на заболяването [23]. Ето защо е много важно да се извършва своевременно класифициране на структурните и функционалните промени при всеки конкретен пациент с цел оптимизиране неговота терапия по отношение на цена и ефективност. Освен това определянето на стадия на глаукомния процес има важно значение и за по-правилно планиране и разпределение на ограничените ресурси, които са предназначени за засегнатите от това заболяване пациенти.

Глаукомата е преди всичко една оптична невропатия, поради което е съвсем естествено оценката на диска на зрителния нерв (ДЗН) да е от съществено значение в диагностиката, групирането и проследяването на заболяването. Освен това в достъпната литература има достатъчно доказателства за това, че при по-голям процент от индивидите с глаукома, структурните промени в ДЗН и слоя на ретинните нервни влакна (СРНВ) предхождат появата на най-ранните периметрични дефекти [2, 7]. Тези факти са основна причина за разработването на голям брой системи за класифициране на глаукомните структурни промени [20].

Хайделберг ретинната томография (конфокална лазер-сканираща офталмоскопия) е един доказан метод за диагностика и проследяване на структурните глаукомни промени на база морфометричен анализ на ДЗН [8, 9]. Този анализ е базиран на генерираните при изследването количествени данни за редица топографски параметри (ТП) [11]. Тези данни могат по-нататък да се използват и за създаването на една практически лесно приложима и клинично ориентирана система за степенуване на глаукомните изменения. 

В последните препоръки на European Glaucoma Society (EGS) за определяне на глаукомния стадий е заложена единствено функционална система, при която се използват данните от стандартната автоматизирана периметрия [6]. Липсата на адекватна система за категоризиране на структурните изменения в ДЗН, базирана на точни количествени параметри оправдава бъдещите усилия за нейното разработване. Такава е необходима на клиницистите офталмолози, за да могат по-бързо и лесно да правят точна прогноза при глаукома и да определят правилния лечебен подход. Този въпрос е предмет на настоящата научна разработка.



Цел

Да се определи диагностичната точност на ТП на ДЗН при откриване на първична откритоъгълна глаукома (ПОЪГ). Да се разработи система за определяне стадия на структурните изменения при ПОЪГ като се използват някои глобални и секторни ТП на ДЗН, получени с помощта на HRT II.


Материал и методи

В настоящото клинично проучване са включени общо 178 очи на 107 лица (на средна възраст 61±10 г.) като от тях 39 са мъже (70 очи) и съответно 68 са жени (108 очи). Пациентите са разпределени в две групи както следва: една контролна група от здрави доброволци и една група пациенти с начална ПОЪГ според функционалната класификация на Hodapp-Parrish-Anderson (H-P-A) [7] (Табл. 1).


Tабл. 1. Основни характеристики на пациентите по групи.

                           Характеристики

ГрупипациентиочимъжеженивъзрастI група

(здрави доброволци)

34

65

11

23

56±13

II група

(I начален стадий на ПОЪГ)

73

113

28

45

66±10

Общо

107

178

39

68

61±10


Включващите критерии за пациентите с ПОЪГ отговарят на изискванията, посочени в последните препоръки на EGS (2008 г.): начало на заболяването след 35 г.; асимптоматично протичане до появата на дефекти в зрителното поле; повишено ВОН ˃ 21mmHg без лечение (установено при построяване дневна крива на ВОН); характерни за глаукома придобити изменения в ДЗН и/или СРНВ (дифузни или локални дефекти); обичайно установими глаукомен тип дефекти в зрителното поле, кореспондиращи с тези в ДЗН; открит преднокамерен ъгъл при гониоскопия.

Като здрави доброволци са подбрани хора без очна патология и без данни за общи заболявания и/или употреба на лекарства, имащи отражение върху зрението. Основните критерии за здрав доброволец са три: витален ДЗН (Е ˂ 0.5 ПД при липса на асиметрия), нормална компютърна периметрия (Glaucoma Hemifield Test – within normal limits, P ˃ 0.05 за MD и PSD), ВОН ˂ 21mmHg на двете очи.

Изключващи критерии: максимална коригирана зрителна острота ≤ 20/40; сферични рефрактивни нарушения ˃ 5 dpt аметропия и цилиндър ˃ 2.5 dpt; наличие на заболявания на прозрачните пречупващи очни структури, ретината, зрителния нерв (различни от ПОЪГ) както и съпътстваща неврологична патология, които могат да предизвикат промени в зрителното поле; изключени са също състояния като наклонени дискове, друзи на папилата, колобома и дупка (pit) на ДЗН, които предизвикват периметрични дефекти и затрудняват оценката на ДЗН; вътреочни операции в последните три месеца; изключени са всички очи с площ на папилата извън интервала 1.6 - 2.8 mm2.

При всички включени пациенти е проведен пълен офталмологичен преглед, включващ: изследване на рефракция, определяне на максимална зрителна острота, биомикроскопия, контактна ултразвукова пахиметрия, тонометрия по Goldmann, индиректна гониоскопия, индиректна фундусбиомикроскопия с 90 dpt леща. При стандартизирани условия се направи САП като се използва програмата SITA Standard 30-2 на HFA II М745 (Carl Zeiss Meditec, Dublin, California, USA). В клиничното пручване се включиха само достоверни периметрични изследвания - загуба на фиксация, фалшиво позитивни и фалшиво негативни резултати < 25%. На всеки пациент се направиха по две последователни компютърни периметрии с необходимата оптична корекция за близо, за да се потвърди периметричната находка и да се избегне ефекта на научаване. Сканирането на ДЗН се извърши при стандартизирани условия и умерена медикаментозна мидриаза като за целта се използва Глаукомния модул на апарат HRT II (Heidelberg Engineering GmbH, Dossenheim, Germany) със софтуерна версия 3.1.2. Хайделберг ретинната томография се извърши от двама опитни оператори (Б. Д. А. и А. П. Т.) като в клиничното проучване са включени само изследвания с високо качество (SD ≤ 30µm), добре центрирани папили и без значими артефакти.

Обработката на получените резултати се направи със софтуерна версия 17.0 на статистически пакет SPSS (SPSS, Inc, Ghicago, IL, USA). Извърши се ROC (Receiver Operating Characteristic - приемно-операционна характеристика) анализ, който е широко застъпен в медицинската наука за определяне диагностичната точност на различни показатели и методи. Тази статистическа методика се използва най-вече при параметрични променливи - в нашия случай това са ТП на ДЗН, като обобщено изразява тяхната диагностична точност чрез показателя AUROC (Area Under the Receiver Operating Characteristic Curve - площ под кривата на приемно-операционна характеристика).

Резултати

Данните за всички изследвани от нас показатели се подложиха на Колмогоров-Смирнов тест и се установи, че тяхното разпределение е нормално (p ˂ 0.001). 

Резултатите от направения ROC анализ са представени на Таблица 2, чрез съответната стойност на AUROC за всеки от изследваните глобални ТП на ДЗН.

Табл. 2. AUROC за изследваните глобални ТП на ДЗН.

Показател

AUROC

SE

p

95% CI

LB

UB

disc area [mm2]

0.528

0.041

0.500

0.447

0.609

cup area [mm2]

0.701

0.034

<0.001

0.634

0.767

rim area [mm2]

0.711

0.033

<0.001

0.647

0.776

cup/disc area ratio

0.714

0.033

<0.001

0.650

0.778

rim/disc area ratio

0.714

0.033

<0.001

0.650

0.778

cup volume [mm3]

0.645

0.037

<0.001

0.572

0.717

rim volume [mm3]

0.706

0.033

<0.001

0.642

0.770

mean cup depth [mm]

0.626

0.039

0.002

0.550

0.702

maximum cup depth [mm]

0.517

0.042

0.677

0.435

0.599

height variation contour [mm]

0.599

0.037

0.018

0.526

0.671

cup shape measure

0.778

0.031

<0.001

0.716

0.839

mean RNFL thickness [mm]

0.709

0.034

<0.001

0.642

0.776

RNFL cross sectional area [mm2]

0.708

0.035

<0.001

0.640

0.776

horizontal cup/disk ratio

0.656

0.036

<0.001

0.585

0.727

vertical cup/disk ratio

0.721

0.033

<0.001

0.656

0.785

reference height [mm]

0.530

0.040

0.474

0.451

0.608

SE - standard error (стандартна грешка); CI - confidence interval (доверителен интервал); LB - lower bound (горна граница); UB - upper bound (долна граница).


Направения статистически анализ показа, че ТП cup shape measure има статистически достоверно (p < 0.001), най-висока AUROC, респ., най-висока диагностична точност (Фиг. 1).








 SHAPE  \* MERGEFORMAT 

Фиг. 1. ROC крива на показателя с най-висока диагностична точност - cup shape measure.


На Фигура 2 са изобразени заедно ROC кривите на показателите - площ НРП (rim area), обем на НРП (rim volume) и площното отношение НРП/ДЗН (rim/disk area ratio), които се отличават с висока и относително сходна диагностична точност.


 SHAPE  \* MERGEFORMAT 

Фиг. 2. ROC криви на показателите - площ НРП, обем на НРП и площното отношение НРП/ДЗН.


Колкото стойността на AUROC е по-близо до 1, толкова е по-висока диагностичната стойност на изследвания показател, а колкото тя е по-близо до 0.5 - тази способност намалява. Като имаме предвид това уточнение, можем да заключим, че показателите площ на ДЗН, височина на референтната равнина и максимална дълбочина на екскавацията нямат практическа стойност в диагностиката на ПОЪГ.

Получените резултати от ROC анализа се взеха предвид при разработването на новата комбинирана система за определяне стадия на глаукомните изменения в ДЗН. Тя включва четири отделни стадия: I-ви стадий - ранен (I-st stage - early), II-ри стадий - развит (II-nd stage - moderate), III-ти стадий - напреднал (III-th stage - advanced), IV-ти стадий - терминален (IV-th stage - terminal). Всеки от тях се характеризира с определен интервал от стойности на четири ТП: площ на НРП (Rim area), обем на НРП (Rim volume), площно отношение НРП/ДЗН (Rim/disk area ratio) и показателят, измерващ формата на екскавацията (Cup shape measure). Тези показатели са избрани поради техните високи диагностични възможности. Конкретните стойности на тези четири ТП се вземат от стандартната разпечатка на всяко базово изследване с HRT II.

Вторият съществен елемент е отразяване разположението нa локални дефекти в НРП - ако има такива, като за целта се използват данните от някои секторни ТП на ДЗН: площ и обем на НРП в горнотемпоралната (Rim area ST, Rim volume ST) долнотемпоралната (Rim area IT, Rim volume IT), горноназалната (Rim area SN, Rim volume SN) и долноназалната (Rim area IN, Rim volume IN) част на ДЗН. Когато измерената стойност на някой от тези секторни показатели е статистически значимо извън границите на нормата, която е автоматично определена от HRT II, тогава това се отбелязва с букви (показващи локализацията на увредения сектор) след номера на стадия, например: I стадий ГТ (stage I ST) или III стадий ГТ/ДТ (stage III ST/IT) и т.н.

От гледна точка на клиничната практика е важно да се отбележи локализацията на секторните промени в ДЗН преди всичко в първите два стадия на комбинираната класификационна система. В този смисъл ние сме приели това като задължителен елемент при оценката им, докато при трети и четвърти стадий записването на увредените сектори има пожелателен характер.

Последният елемент от така конструираната система има за цел да отрази наличието или отсъствието на два съществени рискови фактора, които имат отношение към появата и прогресирането на глаукомния процес. Това са β - зоната на перипапиларна атрофия (ППА) и цепковидните хеморагии на ДЗН. Изследването на папилата с HRT II позволява не само да се установи наличието на β - зона на ППА, но и да се определи нейната площ. Освен това чрез Хайделберг ретинна томография може да се визуализират и документират цепковидните хеморагии на ДЗН, което на практика е сравнително рядко поради непостоянния им характер. Отбелязването на тези два фактора става като се добави един „+“, когато някой от тях или и двата присъстват едновременно на т. нар. карта на отражението (reflectance map) при изследване с HRT II. Ако вземем по-горните примери и предположим, че при първия от тях няма, а при втория има налична изразена β - зона на ППА - то конкретният запис ще изглежда по следния начин: I стадий ГТ– ( stage I ST– ) и III стадий ГТ/ДТ+ (stage III ST/IT+) и т.н. Когато тези рискови фактори липсват, може да се постави знак „–“ или да не се постави такъв - според предпочитанията на всеки офталмолог като във втория случай той се подразбира.

Включването на тези рискови фактори при определяне на глаукомния стадий има голям клиничен смисъл, защото показва каква е тенденцията за прогресия на установените дефекти в ДЗН. Тази информация по-нататък се използва при избора на правилен терапевтичен подход.

Предложената система е наречена комбинирана, защото отразява едновременно дифузните и локалните изменения като използва данните от глобалните и секторните ТП на ДЗН. Друг съществен момент е съвместната употреба на структурни показатели и рискови фактори с цел извършването на по-пълна оценка на състоянието, определянето на стадия на структурните поражения и тяхната тенденция към прогресия. В този смисъл комбинирането на познанията за морфологията на папилата в норма и при глаукома, заедно със съвременните възможности за нейния количествен топографски анализ и документиране, осигурени при изследване с HRT II са още един повод настоящата система да носи името комбинирана. В цялостен вид тя е представена на Фигура 3.

Тази комбинирана система за класификация на глаукомната невропатия е предназначена да допълва и улеснява ежедневната клинична практика. Нейното приложение е бързо и лесно като се основава на топографските характеристики на ДЗН установени още при първото му изследване с HRT II.

Важно практическо уточнение е, че когато измерените стойности на два или повече ТП попаднат в границите на определен стадий, това е достатъчно условие, за да се отнесе целия зрителен нерв към него. Макар и много рядко, но се случва стойностите на четирите използвани показателя да се разпределят два по два в съседни стадии. В такъв случай се взема предвид и големината на ДЗН като се процедира по следния начин - когато се касае за диск с малка площ го класифицираме в по-напреднал стадий, а когато неговата площ е голяма - обратно избираме по-ранния стадий.


Фиг. 3. Комбинирана система за определяне стадия на глаукомните изменения в ДЗН.



нормален ДЗН


Rim area (mm2) ˃ 1.31

Rim volume (mm3) ˃ 0.30

Rim/disc area ratio ˃ 0.75

Cup shape measure ˂ -0.15



I-ви стадий - Ранен


Rim area (mm2) 1.31 – 1.20

Rim volume (mm3) 0.30 – 0.21

Rim/disc area ratio 0.75 – 0.55

Cup shape measure -0.15 – -0.12




II-ри стадий - Развит


Rim area (mm2) 1.20 – 0.80

Rim volume (mm3) 0.21 – 0.14

Rim/disc area ratio 0.55 – 0.35

Cup shape measure -0.12 – -0.07




III-ти стадий - Напреднал


Rim area (mm2) 0.80 – 0.40

Rim volume (mm3) 0.14 – 0.07

Rim/disc area ratio 0.35 – 0.25

Cup shape measure -0.07 – -0.03




IV-ти стадий - Терминален


Rim area (mm2) 0.40 – 0.00

Rim volume (mm3) 0.07 – 0.00

Rim/disc area ratio 0.25 – 0.10

Cup shape measure -0.03 ˃

 


Като второстепенен критерий в случаи на еквивалентно разпределение може допълнително да се използва наличието или липсата на рисковите фактори – β - зоната на ППА и цепковидна хеморагия на папилата. Съвсем логично е, когато някой от тях присъства да се предпочете по-напредналия стадий и обратно.

Обсъждане

Системите за класифициране на глаукомните промени еволюират в различни аспекти с увеличаване на познанието за структурата на ДЗН. Един от дискутабилните въпроси е свързан с оптималния брой стадии, които една клинична система трябва да има, за да отразява максимално точно динамиката на глаукомния процес. Тук е в сила правилото, че колкото е по-голям броят на стадиите, толкова е по-висока чувствителността при отчитане на настъпващите промени. Когато, обаче, стадиите са прекалено много и близки по между си - трудно се установяват границите между тях и се загубва смисъла на степенуването. В такива случаи може да се установи влошаване на даден пациент, например от 20 до 25 стадий, а всъщност това да е резултат от вариациите в самия метод на изследване. При обратния вариант, когато броят на стадиите е прекалено малък, например 3, съответната система няма необходимата чувствителност да открива клинично сигнификантни промени. Това може да се разбира двупосочно т.е. от една страна могат да се подценят съществени промени, а от друга да се надценят клинично незначими изменения. Вземането на решение за броя стадии на дадена класификационна система преди всичко зависи от нейната цел - дали тя е ориентирана за употреба в ежедневната офталмологична практика или е предназначена за използване основно в клиничните проучвания. При първия случай са въведени понятията - клинично значимо разделяне и клинично значими групи. В този смисъл можем да кажем, че функционалната система на H-P-A е толкова широко възприета, защото разделя пациентите с глаукома в три клинично значими групи и това разделение е свързано с прогнозата на заболяването и терапевтичния подход. Предложената от нас система също е ориентирана към клиничната практика като, обаче, се състои от четири стадия. От гледна точка на стадиите, двете системи се различават по това, че в нашата фигурира един допълнителен стадий. В него е предвидено да попаднат случаите с ранни предпериметрични промени. Разбира се, за да се докаже тази наша хипотеза е необходимо да се установи наличието на съответна корелация между стадиите на тези две системи, чрез бъдещи изследвания.

Най-широко използваната система за количествено класифициране на глаукомните изменения в ДЗН е създадена през 1960 г. от Armaly [1]. Тя се основава на измененията във вертикалното отношение екскавация/ДЗН - един от ТП с висока диагностична точност, която обаче, не е достатъчна за целите на ранната диагностика. При комбинираното използване на няколко ТП, техните сумарни диагностични възможности са по-големи от тези на индивидуалните показатели. Това наблюдение стои в основата на разработения от Schulz et al., специален метод за 60 секундна оценка на резултатите от изследване с HRT II [17]. Като се имат предвид тези факти е целесъобразно да се използват няколко ТП вместо един както е в нашия случай.

Еволюцията на структурните класификационни системи е свързана с изместване на фокуса от измерване големината на екскавацията към изследване особеностите на НРП [10, 16]. Всъщност тази промяна е наложена след осъзнаването на факта, че според големината на ДЗН варира и големината на нормалната екскавация.

В своята система Richardson et al., за първи път обръщат внимание на глобалните и секторните изменения в НРП [16]. Тази концепция е разработенa много по-детайлно в класификацията предложена от J. Jonas [10] Този подход впоследствие се превръща в един своеобразен стандарт, който е възприет и в разработването на предложената от нас система. Едновременното отчитане на дифузните и локалните дефекти позволява да се определи подтипа на развиващата се глаукомна невропатия, което допълнително подпомага проследяването на патологичния процес [13, 14].

Дълъг период от време е бил необходим, за да се осъзнае необходимостта от отчитане големината на ДЗН, когато неговите ТП се използват за откриване и класифициране на глаукомните дефекти. Системите на Spaeth и Brussini са примери за различни начини на коригиране влиянието на големината на ДЗН [3, 19]. В първия случай поради наличието на относително голям брой стадии (10 стадия) има възможност при малките дискове номера на стадия да се увеличи с 1, а при големите съответно да се намали с 1 [19]. Във втория случай е въведено разпределяне на папилите според големината на техния вертикален диаметър в три групи: малки, средни и големи. Може да се твърди, обаче, че тази корекция е частична и има отношение по-скоро към определяне на критериите за нормален диск, тъй като тя практически не се взема предвид при проследяване на измененията в НРП [3]. Разработената от нас система не отразява директно големината на ДЗН, тъй като в някаква степен тя е автоматично отчетена предварително при самото изследване с HRT II. В тази връзка всеки изследван ТП е съпроводен със статистически граници на нормата, които са адаптирани към конкретната големина на ДЗН. Освен това ние сме подбрали повече показатели, базирани на особеностите на НРП, които се повлияват в по-малка степен от размера на ДЗН в сравнение с тези на екскавацията. Единствения случай, в който големината на ДЗН се използва директно при определяне стадия на глаукомните изменения е, когато стойностите на четирите ТП на новата система се разпределят два по два в съседни стадии. При този вариант, за да се избере правилния стадий се използва частично подхода предложен от Spaeth - при малък диск се избира по-напредналия стадий и обратно.

В последните години се натрупаха достатъчно данни, доказващи голямото значение на β - зоната на ППА и цепковидните хеморагии на папилата като предвестници на глаукомната прогресия [4, 12, 15, 18, 21, 22]. От друга страна изследването на ДЗН с HRT II позволява тяхното установяване и документиране. Съчетанието на тези факти с нашата цел - да разработим максимално полезна класификационна система, ни подтикна да намерим начин да отчетем тяхното наличие. Включването на РФ в система за степенуване на патоморфологични изменения не е нов подход в областта на глаукомата - такава идея е прокарана в смесената структурно-функционална класификация на Richardson [16]. В тази връзка може да се каже, че включването на РФ е взаимствано по-скоро от класификацията на заболяването - Ретинопатия на недоносените, където освен степенуване на патологичния процес са отразени и промените в хода и калибъра на съдовете (т. нар. „+“ болест), които са своеобразен РФ за неговата прогресия [5].

Валидирането на предложената система върху различни популации е предмет на бъдещи разработки. Това, обаче, е задължителено условие преди нейното широко използване в ежедневната клинична практика, каквото е първоначалното ѝ предназначение.


Изводи

Данните от морфометричния анализ на ДЗН, извършен с помощта на HRT II могат да се използват за ранна диагностика, определяне на стадия и проследяване на ПОЪГ. Диагностичната точност на нито един от изследваните ТП не е достатъчно висока, за да позволи неговото самостоятелно използване при диагностициране на ПОЪГ.

Предложената клинична система за класифициране на промените при ПОЪГ отразява едновременно степента и локализацията на дефектите в ДЗН, както и наличието на някои рискови фактори за прогресия на заболяването. Възможността за приложението ѝ при оценка на глаукомната прогресия се определя от наличието на стандартизирани критерии.


Литература:

Armaly MF: The optic cup in the normal eye. I. Cup width, depth, vessel displacement, ocular tension and outflow facility. Am J Ophthalmol 1969; 68:401-7.

Bowd C, Zangwill LM, Medeiros FA, et al. Confocal scanning laser ophthalmoscopy classifiers and stereophotograph evaluation for prediction of visual field abnormalities in glaucoma-suspect eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004; 45(7):2255-62.

Brusini P, Zeppieri M, Tosoni C, et al. Optic disc damage staging system. J 

С настоящата тема д-р. Анани Тошевспечели първа награда на конкурса за млад специалист" Проф. ...С настоящата тема д-р. Анани Тошев
спечели първа награда на конкурса за млад специалист
" Проф. Стоимен Дъбов " на конференцията на Софийския
клон на БДО - ноември 2013 



Нова система за определяне стадия на структурните изменения при първична откритоъгълна глаукома базиранa на морфометричен анализ на диска на зрителния нерв извършен с Хайделберг ретинен томограф II (версия 3.1.2)


А. Тошев

Катедра по офталмология, МУ, УМБАЛ ,,Александровска“, София


New system for stage determination of the structural changes in primary open-angle glaucoma based on morphometric analysis of the optic disk performed by Heidelberg Retina Tomograph II (version 3.1.2)

A. Toshev

Department of Ophthalmology, Medical University, Alexandrovska Hospital, Sofia


Резюме

Цел: Да се определи диагностичната точност на топографските параметри (ТП) на диска на зрителния нерв (ДЗН) при откриване на първична откритоъгълна глаукома (ПОЪГ). Да се разработи система за определяне стадия на структурните изменения при ПОЪГ като се използват глобални и секторни ТП на ДЗН получени с помощта на Хайделберг ретинен томограф (HRT) II.

Материал и методи: Изследвани са общо 178 очи на 107 лица (на средна възраст 61±10 г.) като от тях 39 са мъже (70 очи) и съответно 68 са жени (108 очи). Пациентите са разпределени в две групи както следва: здрави доброволци и пациенти с начална ПОЪГ според класификацията на Hodapp-Parrish-Anderson. При всички извършихме пълен офталмологичен преглед, стандартна компютърна периметрия (SITA standard 30-2) и изследване с HRT II (3.1.2).

Резултати: ТП на ДЗН с най-високи диагностични възможности са: показателя измерващ форма на екскавацията, вертикално отношение на екскавация /ДЗН, площно отношение на невроретинален пръстен (НРП)/ДЗН, площ на НРП и обем на НРП. Разработи се система за определяне стадия на структурните изменения при ПОЪГ базирана на глобални и секторни ТП на ДЗН, получени при изследване с HRT II. Тя включва четири отделни стадия - начален, развит, напреднал и терминален като всеки от тях се характеризира с интервал от стойности на избрани ТП.

Изводи: Предложената комбинирана система за класифициране на промените при ПОЪГ отразява едновременно степента и локализацията на дефектите в ДЗН, както и наличието на някои рискови фактори за прогресия на заболяването. Възможността за приложението ѝ при оценка на глаукомната прогресия се определя от наличието на стандартизирани критерии.

Ключови думи: първична откритоъгълна глаукома, Хайделберг ретинен томограф II, система за определяне на стадия, топографски параметри.


Abstract

Purpose: Assessment of the diagnostic accuracy of the topographic parameters (TP) of optic nerve head (ONH) in primary open-angle glaucoma (POAG) discrimination. To establish staging system of glaucomatous structural damage based on global and sectorial TPs of ONH obtained by Heidelberg retina tomograph (HRT) II.

Material and methods: 178 eyes of 107 patients (mean age 61±10), 39 (70 eyes) men and 68 (108 eyes) women were examined. They were separated in two groups: healthy volunteers and POAG patients at early stage of the disease according to the Hodapp-Parrish-Anderson classification. We performed comprehensive ophthalmic examination, standard automated perimetry (SITA standard 30-2) and examination with HRT II (3.1.2).

Results: The TPs of ONH which have highest diagnostic value are: cup shape measure, vertical cup/disc ratio, rim/disc area ratio, rim area and rim volume. The staging system of glaucomatous structural damage based on global and sectorial TPs of ONH obtained by HRT II was established. It consists of four different stages: early, developed, advanced and terminal. Each of them is characterized by the interval of the chosen TP values.

Conclusion: The proposed combined glaucoma staging system presents both the degree and the localization of the ONH defects together with some disease progression risk factors. The presence of standardized criteria allows its use in glaucoma progression follow-up.

 Keywords: primary open-angle glaucoma, Heidelberg retina tomograph II, staging system, topographic parameters.



Въведение

Глаукомата има различна прогноза и лечение в различните стадии на заболяването [23]. Ето защо е много важно да се извършва своевременно класифициране на структурните и функционалните промени при всеки конкретен пациент с цел оптимизиране неговота терапия по отношение на цена и ефективност. Освен това определянето на стадия на глаукомния процес има важно значение и за по-правилно планиране и разпределение на ограничените ресурси, които са предназначени за засегнатите от това заболяване пациенти.

Глаукомата е преди всичко една оптична невропатия, поради което е съвсем естествено оценката на диска на зрителния нерв (ДЗН) да е от съществено значение в диагностиката, групирането и проследяването на заболяването. Освен това в достъпната литература има достатъчно доказателства за това, че при по-голям процент от индивидите с глаукома, структурните промени в ДЗН и слоя на ретинните нервни влакна (СРНВ) предхождат появата на най-ранните периметрични дефекти [2, 7]. Тези факти са основна причина за разработването на голям брой системи за класифициране на глаукомните структурни промени [20].

Хайделберг ретинната томография (конфокална лазер-сканираща офталмоскопия) е един доказан метод за диагностика и проследяване на структурните глаукомни промени на база морфометричен анализ на ДЗН [8, 9]. Този анализ е базиран на генерираните при изследването количествени данни за редица топографски параметри (ТП) [11]. Тези данни могат по-нататък да се използват и за създаването на една практически лесно приложима и клинично ориентирана система за степенуване на глаукомните изменения. 

В последните препоръки на European Glaucoma Society (EGS) за определяне на глаукомния стадий е заложена единствено функционална система, при която се използват данните от стандартната автоматизирана периметрия [6]. Липсата на адекватна система за категоризиране на структурните изменения в ДЗН, базирана на точни количествени параметри оправдава бъдещите усилия за нейното разработване. Такава е необходима на клиницистите офталмолози, за да могат по-бързо и лесно да правят точна прогноза при глаукома и да определят правилния лечебен подход. Този въпрос е предмет на настоящата научна разработка.



Цел

Да се определи диагностичната точност на ТП на ДЗН при откриване на първична откритоъгълна глаукома (ПОЪГ). Да се разработи система за определяне стадия на структурните изменения при ПОЪГ като се използват някои глобални и секторни ТП на ДЗН, получени с помощта на HRT II.


Материал и методи

В настоящото клинично проучване са включени общо 178 очи на 107 лица (на средна възраст 61±10 г.) като от тях 39 са мъже (70 очи) и съответно 68 са жени (108 очи). Пациентите са разпределени в две групи както следва: една контролна група от здрави доброволци и една група пациенти с начална ПОЪГ според функционалната класификация на Hodapp-Parrish-Anderson (H-P-A) [7] (Табл. 1).


Tабл. 1. Основни характеристики на пациентите по групи.

                           Характеристики

ГрупипациентиочимъжеженивъзрастI група

(здрави доброволци)

34

65

11

23

56±13

II група

(I начален стадий на ПОЪГ)

73

113

28

45

66±10

Общо

107

178

39

68

61±10


Включващите критерии за пациентите с ПОЪГ отговарят на изискванията, посочени в последните препоръки на EGS (2008 г.): начало на заболяването след 35 г.; асимптоматично протичане до появата на дефекти в зрителното поле; повишено ВОН ˃ 21mmHg без лечение (установено при построяване дневна крива на ВОН); характерни за глаукома придобити изменения в ДЗН и/или СРНВ (дифузни или локални дефекти); обичайно установими глаукомен тип дефекти в зрителното поле, кореспондиращи с тези в ДЗН; открит преднокамерен ъгъл при гониоскопия.

Като здрави доброволци са подбрани хора без очна патология и без данни за общи заболявания и/или употреба на лекарства, имащи отражение върху зрението. Основните критерии за здрав доброволец са три: витален ДЗН (Е ˂ 0.5 ПД при липса на асиметрия), нормална компютърна периметрия (Glaucoma Hemifield Test – within normal limits, P ˃ 0.05 за MD и PSD), ВОН ˂ 21mmHg на двете очи.

Изключващи критерии: максимална коригирана зрителна острота ≤ 20/40; сферични рефрактивни нарушения ˃ 5 dpt аметропия и цилиндър ˃ 2.5 dpt; наличие на заболявания на прозрачните пречупващи очни структури, ретината, зрителния нерв (различни от ПОЪГ) както и съпътстваща неврологична патология, които могат да предизвикат промени в зрителното поле; изключени са също състояния като наклонени дискове, друзи на папилата, колобома и дупка (pit) на ДЗН, които предизвикват периметрични дефекти и затрудняват оценката на ДЗН; вътреочни операции в последните три месеца; изключени са всички очи с площ на папилата извън интервала 1.6 - 2.8 mm2.

При всички включени пациенти е проведен пълен офталмологичен преглед, включващ: изследване на рефракция, определяне на максимална зрителна острота, биомикроскопия, контактна ултразвукова пахиметрия, тонометрия по Goldmann, индиректна гониоскопия, индиректна фундусбиомикроскопия с 90 dpt леща. При стандартизирани условия се направи САП като се използва програмата SITA Standard 30-2 на HFA II М745 (Carl Zeiss Meditec, Dublin, California, USA). В клиничното пручване се включиха само достоверни периметрични изследвания - загуба на фиксация, фалшиво позитивни и фалшиво негативни резултати < 25%. На всеки пациент се направиха по две последователни компютърни периметрии с необходимата оптична корекция за близо, за да се потвърди периметричната находка и да се избегне ефекта на научаване. Сканирането на ДЗН се извърши при стандартизирани условия и умерена медикаментозна мидриаза като за целта се използва Глаукомния модул на апарат HRT II (Heidelberg Engineering GmbH, Dossenheim, Germany) със софтуерна версия 3.1.2. Хайделберг ретинната томография се извърши от двама опитни оператори (Б. Д. А. и А. П. Т.) като в клиничното проучване са включени само изследвания с високо качество (SD ≤ 30µm), добре центрирани папили и без значими артефакти.

Обработката на получените резултати се направи със софтуерна версия 17.0 на статистически пакет SPSS (SPSS, Inc, Ghicago, IL, USA). Извърши се ROC (Receiver Operating Characteristic - приемно-операционна характеристика) анализ, който е широко застъпен в медицинската наука за определяне диагностичната точност на различни показатели и методи. Тази статистическа методика се използва най-вече при параметрични променливи - в нашия случай това са ТП на ДЗН, като обобщено изразява тяхната диагностична точност чрез показателя AUROC (Area Under the Receiver Operating Characteristic Curve - площ под кривата на приемно-операционна характеристика).

Резултати

Данните за всички изследвани от нас показатели се подложиха на Колмогоров-Смирнов тест и се установи, че тяхното разпределение е нормално (p ˂ 0.001). 

Резултатите от направения ROC анализ са представени на Таблица 2, чрез съответната стойност на AUROC за всеки от изследваните глобални ТП на ДЗН.

Табл. 2. AUROC за изследваните глобални ТП на ДЗН.

Показател

AUROC

SE

p

95% CI

LB

UB

disc area [mm2]

0.528

0.041

0.500

0.447

0.609

cup area [mm2]

0.701

0.034

<0.001

0.634

0.767

rim area [mm2]

0.711

0.033

<0.001

0.647

0.776

cup/disc area ratio

0.714

0.033

<0.001

0.650

0.778

rim/disc area ratio

0.714

0.033

<0.001

0.650

0.778

cup volume [mm3]

0.645

0.037

<0.001

0.572

0.717

rim volume [mm3]

0.706

0.033

<0.001

0.642

0.770

mean cup depth [mm]

0.626

0.039

0.002

0.550

0.702

maximum cup depth [mm]

0.517

0.042

0.677

0.435

0.599

height variation contour [mm]

0.599

0.037

0.018

0.526

0.671

cup shape measure

0.778

0.031

<0.001

0.716

0.839

mean RNFL thickness [mm]

0.709

0.034

<0.001

0.642

0.776

RNFL cross sectional area [mm2]

0.708

0.035

<0.001

0.640

0.776

horizontal cup/disk ratio

0.656

0.036

<0.001

0.585

0.727

vertical cup/disk ratio

0.721

0.033

<0.001

0.656

0.785

reference height [mm]

0.530

0.040

0.474

0.451

0.608

SE - standard error (стандартна грешка); CI - confidence interval (доверителен интервал); LB - lower bound (горна граница); UB - upper bound (долна граница).


Направения статистически анализ показа, че ТП cup shape measure има статистически достоверно (p < 0.001), най-висока AUROC, респ., най-висока диагностична точност (Фиг. 1).








 SHAPE  \* MERGEFORMAT 

Фиг. 1. ROC крива на показателя с най-висока диагностична точност - cup shape measure.


На Фигура 2 са изобразени заедно ROC кривите на показателите - площ НРП (rim area), обем на НРП (rim volume) и площното отношение НРП/ДЗН (rim/disk area ratio), които се отличават с висока и относително сходна диагностична точност.


 SHAPE  \* MERGEFORMAT 

Фиг. 2. ROC криви на показателите - площ НРП, обем на НРП и площното отношение НРП/ДЗН.


Колкото стойността на AUROC е по-близо до 1, толкова е по-висока диагностичната стойност на изследвания показател, а колкото тя е по-близо до 0.5 - тази способност намалява. Като имаме предвид това уточнение, можем да заключим, че показателите площ на ДЗН, височина на референтната равнина и максимална дълбочина на екскавацията нямат практическа стойност в диагностиката на ПОЪГ.

Получените резултати от ROC анализа се взеха предвид при разработването на новата комбинирана система за определяне стадия на глаукомните изменения в ДЗН. Тя включва четири отделни стадия: I-ви стадий - ранен (I-st stage - early), II-ри стадий - развит (II-nd stage - moderate), III-ти стадий - напреднал (III-th stage - advanced), IV-ти стадий - терминален (IV-th stage - terminal). Всеки от тях се характеризира с определен интервал от стойности на четири ТП: площ на НРП (Rim area), обем на НРП (Rim volume), площно отношение НРП/ДЗН (Rim/disk area ratio) и показателят, измерващ формата на екскавацията (Cup shape measure). Тези показатели са избрани поради техните високи диагностични възможности. Конкретните стойности на тези четири ТП се вземат от стандартната разпечатка на всяко базово изследване с HRT II.

Вторият съществен елемент е отразяване разположението нa локални дефекти в НРП - ако има такива, като за целта се използват данните от някои секторни ТП на ДЗН: площ и обем на НРП в горнотемпоралната (Rim area ST, Rim volume ST) долнотемпоралната (Rim area IT, Rim volume IT), горноназалната (Rim area SN, Rim volume SN) и долноназалната (Rim area IN, Rim volume IN) част на ДЗН. Когато измерената стойност на някой от тези секторни показатели е статистически значимо извън границите на нормата, която е автоматично определена от HRT II, тогава това се отбелязва с букви (показващи локализацията на увредения сектор) след номера на стадия, например: I стадий ГТ (stage I ST) или III стадий ГТ/ДТ (stage III ST/IT) и т.н.

От гледна точка на клиничната практика е важно да се отбележи локализацията на секторните промени в ДЗН преди всичко в първите два стадия на комбинираната класификационна система. В този смисъл ние сме приели това като задължителен елемент при оценката им, докато при трети и четвърти стадий записването на увредените сектори има пожелателен характер.

Последният елемент от така конструираната система има за цел да отрази наличието или отсъствието на два съществени рискови фактора, които имат отношение към появата и прогресирането на глаукомния процес. Това са β - зоната на перипапиларна атрофия (ППА) и цепковидните хеморагии на ДЗН. Изследването на папилата с HRT II позволява не само да се установи наличието на β - зона на ППА, но и да се определи нейната площ. Освен това чрез Хайделберг ретинна томография може да се визуализират и документират цепковидните хеморагии на ДЗН, което на практика е сравнително рядко поради непостоянния им характер. Отбелязването на тези два фактора става като се добави един „+“, когато някой от тях или и двата присъстват едновременно на т. нар. карта на отражението (reflectance map) при изследване с HRT II. Ако вземем по-горните примери и предположим, че при първия от тях няма, а при втория има налична изразена β - зона на ППА - то конкретният запис ще изглежда по следния начин: I стадий ГТ– ( stage I ST– ) и III стадий ГТ/ДТ+ (stage III ST/IT+) и т.н. Когато тези рискови фактори липсват, може да се постави знак „–“ или да не се постави такъв - според предпочитанията на всеки офталмолог като във втория случай той се подразбира.

Включването на тези рискови фактори при определяне на глаукомния стадий има голям клиничен смисъл, защото показва каква е тенденцията за прогресия на установените дефекти в ДЗН. Тази информация по-нататък се използва при избора на правилен терапевтичен подход.

Предложената система е наречена комбинирана, защото отразява едновременно дифузните и локалните изменения като използва данните от глобалните и секторните ТП на ДЗН. Друг съществен момент е съвместната употреба на структурни показатели и рискови фактори с цел извършването на по-пълна оценка на състоянието, определянето на стадия на структурните поражения и тяхната тенденция към прогресия. В този смисъл комбинирането на познанията за морфологията на папилата в норма и при глаукома, заедно със съвременните възможности за нейния количествен топографски анализ и документиране, осигурени при изследване с HRT II са още един повод настоящата система да носи името комбинирана. В цялостен вид тя е представена на Фигура 3.

Тази комбинирана система за класификация на глаукомната невропатия е предназначена да допълва и улеснява ежедневната клинична практика. Нейното приложение е бързо и лесно като се основава на топографските характеристики на ДЗН установени още при първото му изследване с HRT II.

Важно практическо уточнение е, че когато измерените стойности на два или повече ТП попаднат в границите на определен стадий, това е достатъчно условие, за да се отнесе целия зрителен нерв към него. Макар и много рядко, но се случва стойностите на четирите използвани показателя да се разпределят два по два в съседни стадии. В такъв случай се взема предвид и големината на ДЗН като се процедира по следния начин - когато се касае за диск с малка площ го класифицираме в по-напреднал стадий, а когато неговата площ е голяма - обратно избираме по-ранния стадий.


Фиг. 3. Комбинирана система за определяне стадия на глаукомните изменения в ДЗН.



нормален ДЗН


Rim area (mm2) ˃ 1.31

Rim volume (mm3) ˃ 0.30

Rim/disc area ratio ˃ 0.75

Cup shape measure ˂ -0.15



I-ви стадий - Ранен


Rim area (mm2) 1.31 – 1.20

Rim volume (mm3) 0.30 – 0.21

Rim/disc area ratio 0.75 – 0.55

Cup shape measure -0.15 – -0.12




II-ри стадий - Развит


Rim area (mm2) 1.20 – 0.80

Rim volume (mm3) 0.21 – 0.14

Rim/disc area ratio 0.55 – 0.35

Cup shape measure -0.12 – -0.07




III-ти стадий - Напреднал


Rim area (mm2) 0.80 – 0.40

Rim volume (mm3) 0.14 – 0.07

Rim/disc area ratio 0.35 – 0.25

Cup shape measure -0.07 – -0.03




IV-ти стадий - Терминален


Rim area (mm2) 0.40 – 0.00

Rim volume (mm3) 0.07 – 0.00

Rim/disc area ratio 0.25 – 0.10

Cup shape measure -0.03 ˃

 


Като второстепенен критерий в случаи на еквивалентно разпределение може допълнително да се използва наличието или липсата на рисковите фактори – β - зоната на ППА и цепковидна хеморагия на папилата. Съвсем логично е, когато някой от тях присъства да се предпочете по-напредналия стадий и обратно.

Обсъждане

Системите за класифициране на глаукомните промени еволюират в различни аспекти с увеличаване на познанието за структурата на ДЗН. Един от дискутабилните въпроси е свързан с оптималния брой стадии, които една клинична система трябва да има, за да отразява максимално точно динамиката на глаукомния процес. Тук е в сила правилото, че колкото е по-голям броят на стадиите, толкова е по-висока чувствителността при отчитане на настъпващите промени. Когато, обаче, стадиите са прекалено много и близки по между си - трудно се установяват границите между тях и се загубва смисъла на степенуването. В такива случаи може да се установи влошаване на даден пациент, например от 20 до 25 стадий, а всъщност това да е резултат от вариациите в самия метод на изследване. При обратния вариант, когато броят на стадиите е прекалено малък, например 3, съответната система няма необходимата чувствителност да открива клинично сигнификантни промени. Това може да се разбира двупосочно т.е. от една страна могат да се подценят съществени промени, а от друга да се надценят клинично незначими изменения. Вземането на решение за броя стадии на дадена класификационна система преди всичко зависи от нейната цел - дали тя е ориентирана за употреба в ежедневната офталмологична практика или е предназначена за използване основно в клиничните проучвания. При първия случай са въведени понятията - клинично значимо разделяне и клинично значими групи. В този смисъл можем да кажем, че функционалната система на H-P-A е толкова широко възприета, защото разделя пациентите с глаукома в три клинично значими групи и това разделение е свързано с прогнозата на заболяването и терапевтичния подход. Предложената от нас система също е ориентирана към клиничната практика като, обаче, се състои от четири стадия. От гледна точка на стадиите, двете системи се различават по това, че в нашата фигурира един допълнителен стадий. В него е предвидено да попаднат случаите с ранни предпериметрични промени. Разбира се, за да се докаже тази наша хипотеза е необходимо да се установи наличието на съответна корелация между стадиите на тези две системи, чрез бъдещи изследвания.

Най-широко използваната система за количествено класифициране на глаукомните изменения в ДЗН е създадена през 1960 г. от Armaly [1]. Тя се основава на измененията във вертикалното отношение екскавация/ДЗН - един от ТП с висока диагностична точност, която обаче, не е достатъчна за целите на ранната диагностика. При комбинираното използване на няколко ТП, техните сумарни диагностични възможности са по-големи от тези на индивидуалните показатели. Това наблюдение стои в основата на разработения от Schulz et al., специален метод за 60 секундна оценка на резултатите от изследване с HRT II [17]. Като се имат предвид тези факти е целесъобразно да се използват няколко ТП вместо един както е в нашия случай.

Еволюцията на структурните класификационни системи е свързана с изместване на фокуса от измерване големината на екскавацията към изследване особеностите на НРП [10, 16]. Всъщност тази промяна е наложена след осъзнаването на факта, че според големината на ДЗН варира и големината на нормалната екскавация.

В своята система Richardson et al., за първи път обръщат внимание на глобалните и секторните изменения в НРП [16]. Тази концепция е разработенa много по-детайлно в класификацията предложена от J. Jonas [10] Този подход впоследствие се превръща в един своеобразен стандарт, който е възприет и в разработването на предложената от нас система. Едновременното отчитане на дифузните и локалните дефекти позволява да се определи подтипа на развиващата се глаукомна невропатия, което допълнително подпомага проследяването на патологичния процес [13, 14].

Дълъг период от време е бил необходим, за да се осъзнае необходимостта от отчитане големината на ДЗН, когато неговите ТП се използват за откриване и класифициране на глаукомните дефекти. Системите на Spaeth и Brussini са примери за различни начини на коригиране влиянието на големината на ДЗН [3, 19]. В първия случай поради наличието на относително голям брой стадии (10 стадия) има възможност при малките дискове номера на стадия да се увеличи с 1, а при големите съответно да се намали с 1 [19]. Във втория случай е въведено разпределяне на папилите според големината на техния вертикален диаметър в три групи: малки, средни и големи. Може да се твърди, обаче, че тази корекция е частична и има отношение по-скоро към определяне на критериите за нормален диск, тъй като тя практически не се взема предвид при проследяване на измененията в НРП [3]. Разработената от нас система не отразява директно големината на ДЗН, тъй като в някаква степен тя е автоматично отчетена предварително при самото изследване с HRT II. В тази връзка всеки изследван ТП е съпроводен със статистически граници на нормата, които са адаптирани към конкретната големина на ДЗН. Освен това ние сме подбрали повече показатели, базирани на особеностите на НРП, които се повлияват в по-малка степен от размера на ДЗН в сравнение с тези на екскавацията. Единствения случай, в който големината на ДЗН се използва директно при определяне стадия на глаукомните изменения е, когато стойностите на четирите ТП на новата система се разпределят два по два в съседни стадии. При този вариант, за да се избере правилния стадий се използва частично подхода предложен от Spaeth - при малък диск се избира по-напредналия стадий и обратно.

В последните години се натрупаха достатъчно данни, доказващи голямото значение на β - зоната на ППА и цепковидните хеморагии на папилата като предвестници на глаукомната прогресия [4, 12, 15, 18, 21, 22]. От друга страна изследването на ДЗН с HRT II позволява тяхното установяване и документиране. Съчетанието на тези факти с нашата цел - да разработим максимално полезна класификационна система, ни подтикна да намерим начин да отчетем тяхното наличие. Включването на РФ в система за степенуване на патоморфологични изменения не е нов подход в областта на глаукомата - такава идея е прокарана в смесената структурно-функционална класификация на Richardson [16]. В тази връзка може да се каже, че включването на РФ е взаимствано по-скоро от класификацията на заболяването - Ретинопатия на недоносените, където освен степенуване на патологичния процес са отразени и промените в хода и калибъра на съдовете (т. нар. „+“ болест), които са своеобразен РФ за неговата прогресия [5].

Валидирането на предложената система върху различни популации е предмет на бъдещи разработки. Това, обаче, е задължителено условие преди нейното широко използване в ежедневната клинична практика, каквото е първоначалното ѝ предназначение.


Изводи

Данните от морфометричния анализ на ДЗН, извършен с помощта на HRT II могат да се използват за ранна диагностика, определяне на стадия и проследяване на ПОЪГ. Диагностичната точност на нито един от изследваните ТП не е достатъчно висока, за да позволи неговото самостоятелно използване при диагностициране на ПОЪГ.

Предложената клинична система за класифициране на промените при ПОЪГ отразява едновременно степента и локализацията на дефектите в ДЗН, както и наличието на някои рискови фактори за прогресия на заболяването. Възможността за приложението ѝ при оценка на глаукомната прогресия се определя от наличието на стандартизирани критерии.


Литература:

Armaly MF: The optic cup in the normal eye. I. Cup width, depth, vessel displacement, ocular tension and outflow facility. Am J Ophthalmol 1969; 68:401-7.

Bowd C, Zangwill LM, Medeiros FA, et al. Confocal scanning laser ophthalmoscopy classifiers and stereophotograph evaluation for prediction of visual field abnormalities in glaucoma-suspect eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004; 45(7):2255-62.

Brusini P, Zeppieri M, Tosoni C, et al. Optic disc damage staging system. J Glaucoma 2010; 19:442-9.

Cho BJ, Park KH. Topographic correlation between β-zone parapapillary atrophy and retinal nerve fiber layer defect. Ophthalmology. 2013 Mar; 120(3):528-34.

Davitt BV, Wallace DK. Plus disease. Surv Ophthalmol 2009 Nov-Dec; 54(6):663-70.

European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. Savona, Italy, IIIrd Edn, 2008 ( HYPERLINK "http://www.eugs.org" www.eugs.org).

Feiner L, Piltz-Seymour JR. Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study: a summary of results to date. Curr Opin Ophthalmol 2003; 14:106-11.

Ferreras A, Pablo LE, Pajarín AB, et al. Diagnostic ability of the Heidelberg Retina Tomograph 3 for glaucoma. Am J Ophthalmol 2008 Feb; 145(2):354-359.

Iliev ME, Meyenberg A, Garweg JG. Morphometric assessment of normal, suspect and glaucomatous optic discs with Stratus OCT and HRT II. Eye (Lond) 2006 Nov; 20(11):1288-99.

Jonas JB, Gusek GC, Naumann GO: Optic disc morphometry in chronic primary open-angle glaucoma. II. Correlation of the intrapapillary morphometric data to visual field indices. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1988; 226:531-8.

Kuroyedov AV, Golubev SYu, Shafranov GV. [Morphometric criteria optic nerve head and possibilities of modern laser diagnostics equipment]. Glaucoma 2005; 2:7-18.

Lee EJ, Kim TW, Weinreb RN. β-Zone parapapillary atrophy and the rate of retinal nerve fiber layer thinning in glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011 Jun 22; 52(7):4422-7.

Nicolela MT, Drance SM. Various glaucomatous optic nerve head appearences: clinical correlations. Ophthalmology 1996; 103:640-9.

Omodaka K, Nakazawa T, Otomo T, et al. Correlation between morphology of optic disc determined by Heidelberg Retina Tomograph II and visual function in eyes with open-angle glaucoma. Clin Ophthalmol 2010; 4:765-772.

Prata TS, De Moraes CG, Teng CC. Factors affecting rates of visual field progression in glaucoma patients with optic disc hemorrhage. Ophthalmology 2010 Jan; 117(1):24-9. 

Richardson KT. Glaucoma and glaucoma suspects, In Richardson KT, eds. Glaucoma: Conceptions of a Disease, Pathogenesis, Diagnosis, Therapy. Philadelphia, WB Saunders, 1978, p 2-6.

Schulz S, Mardin CY,  Diller M, et al. Improvement of Glaucoma Classification based on HRT using a Multi Parameter Analysis and the Relationship to Spectralis RNFL Thickness Measurements. ARVO - abstracts 2011, Fort Lauderdale, Florida.

See JL, Nicolela MT, Chauhan BC. Rates of neuroretinal rim and peripapillary atrophy area change: a comparative study of glaucoma patients and normal controls. Ophthalmol 2009; 116:840-7.

Spaeth GL, Henderer J, Steinmann W: The disc damage likelihood scale: its use in the diagnosis and management of glaucoma. Highlights Ophthalmol 2003; 31:4-16.

Spaeth GL, Lopes JF, Junk AK et al. Systems for staging the amount of optic nerve damage in glaucoma: a critical review and new material. Surv Ophthalmol 2006 Jul-Aug; 51(4):293-315.

Teng CC, De Moraes CG, Prata TS, et al. Beta-Zone parapapillary atrophy and the velocity of glaucoma progression. Ophthalmology 2010 May; 117(5):909-15.

Teng CC, De Moraes CG, Prata TS, et al. The region of largest β-zone parapapillary atrophy area predicts the location of most rapid visual field progression. Ophthalmology 2011 Dec; 118(12):2409-13.

Traverso CE, Walt JG, Kelly SP, et al. Direct costs of glaucoma and severity of the disease: a multinational long term study of resource utilisation in Europe. Br J Ophthalmol 2005; 89:1245-9.



Настоящото проучване е частично финансирано от МУ-София по договор № 15-Д/2013 г., проект № 24-Д/2013 г.

This study is partly funded from Medical University, Sofia - contract № 15-D/2013, project № 24-D/2013.